Alergia pokarmowa u niemowląt

Alergia pokarmowa u niemowląt

Alergia pokarmowa u niemowląt jest chyba drugim po kolkach „brzuszkowym” problemem najczęściej spędzającym rodzicom sen z powiek. Jednocześnie mam wrażenie, że jest to jedna z częściej nadrozpoznawanych przyczyn dolegliwości u dzieci, co skutkuje niepotrzebnym wprowadzaniem restrykcyjnych diet u mam, przestawianiem dziecka na mieszanki mleczne o wysokim stopniu hydrolizy lub (o zgrozo!) rezygnacją z karmienia piersią. Dlatego postaram się przybliżyć Wam parę faktów i jednocześnie obalić kilka mitów o alergiach u niemowląt.

 

Zacznijmy od podstaw. Czym jest alergia pokarmowa?

Jest to nieprawidłowa reakcja układu immunologicznego, która pojawia się w krótkim czasie od spożycia pokarmu zawierającego dany alergen. Alergie często bywają mylone z nietolerancjami pokarmowymi ze względu na podobne objawy ze strony przewodu pokarmowego, jednak mechanizm występowania tych objawów jest różny. Dodatkowo – w przypadku nietolerancji, małe ilości pokarmów zazwyczaj nie powodują objawów, natomiast w przypadku alergii, nawet najmniejsza ilość alergenu może wywołać reakcję.

Ogólnie alergie i nietolerancje należą do grupy nadwrażliwości pokarmowych – pozwolę sobie przytoczyć ten podział, bo być może pomoże trochę w zrozumieniu problemu.

Nadwrażliwość pokarmową dzielimy na:

  1. Nadwrażliwość niealergiczną (bez udziału mechanizmów immunologicznych)

– do tej grupy będą należały zaburzenia enzymatyczne (np. brak enzymu laktazy powodujący nietolerancję laktozy), nadwrażliwość na histaminę, nadwrażliwość na dodatki do żywności czy tzw. zatrucia pokarmowe – spowodowane obecnością bakterii i ich toksyn w pokarmie.

  1. Nadwrażliwość alergiczną (alergia pokarmowa)

zależną od przeciwciał IgE – charakteryzuje się szybkim i zwykle gwałtownym początkiem objawów, zwykle do 2 godzin od spożycia alergenu. Jest wywołana wiązaniem się alergenu z przeciwciałami IgE w błonie przewodu pokarmowego co powoduje uwolnienie substancji takich jak np. histamina, co z kolei wywołuje objawy ze strony przewodu pokarmowego, skóry, układu oddechowego czy krążenia. To w tym mechanizmie dochodzi do anafilaksji i groźnych objawów jakie kojarzą nam się z użądleniem pszczoły czy zjedzeniem orzeszków przez Jennifer Lopez w filmie „Sposób na teściową”,

niezależną od przeciwciał IgE – tutaj objawy zazwyczaj występują później i są to głównie zapalenia jelit wywołane białkiem pokarmowym,

–  mieszaną – zachodzą oba powyższe mechanizmy – przykładem może być atopowe zapalenie skóry (AZS).

 

W przypadku niemowląt, alergie pokarmowe najczęściej mają postać zapalenia jelit występującego w mechanizmie IgE-niezależnym i na tym rodzaju alergii skupi się ten artykuł.

Ze względu na bardziej gwałtowny przebieg alergii IgE-zależnych i ryzyko groźnych rekacji anafilaktycznych schemat postępowania jest troszkę inny i powinien być zawsze indywidualnie ustalany z lekarzem.

 

Warto pamiętać, że alergię pokarmową może wywołać każdy pokarm, ale u dzieci za 90% reakcji alergicznych odpowiadają:

  • mleko krowie
  • jajko
  • orzeszki ziemne i inne orzechy
  • ryby i skorupiaki
  • soja
  • gluten

Co ważne – u dziecka uczulonego na dany pokarm, objawy mogą występować po spożyciu innego pokarmu, zawierającego alergeny o podobnej budowie. Są to tak zwane reakcje krzyżowe, np.:

dziecko uczulone na krewetki może reagować na kraba, uczulone na mleko krowie reagować na mleko kozie, uczulone na orzechy włoskie reagować na inne orzechy.

 

Kto może zachorować na alergię pokarmową?

Do czynników ryzyka wystąpienia alergii pokarmowej należą:

  • alergia w rodzinie (rodzice, rodzeństwo)
  • nasilone atopowe zapalenie skóry w pierwszych 3 miesiącach życia
  • wiek – im młodsze dziecko, tym większe ryzyko alergii (oczywiście, typowo objawy pojawiają się po pierwszym miesiącu życia, ale częściej alergia pojawia się u takiego 1-2 miesięcznego dziecka niż u np. 10 miesięcznego)

 

Kiedy podejrzewać u dziecka alergię?

Alergia pokarmowa u niemowląt może mieć bardzo niespecyficzne objawy, ale do najczęstszych i najbardziej typowych należą: krew w stolcu (!), zmiany skórne, brak przyrostu masy ciała, biegunka, wymioty, ból brzucha, rzadziej zaparcie. Wbrew pozorom zielona kupa albo taka ze śluzem wcale nie musi oznaczać alergii! W zasadzie u dzieci wszystkie kolory stolca są prawidłowe z wyjątkiem trzech – białego (jasnego), czarnego i czerwonego.

Właśnie w związku z brakiem specyficzności objawów, tak często za ich przyczynę uznaje się alergię. Bardzo często rozpoznanie alergii pokarmowej stawia się u dzieci z kolką – wówczas biedne mamy rezygnują z kolejnych produktów, dziecko dalej płacze, a one kończą na gotowanym indyku z ryżem i zaczynają wyglądać jak cień człowieka. Drugim często mylonym z alergią problemem jest trądzik niemowlęcy, który najczęściej ustępuje samoistnie około 2-3 miesiąca życia. I jak mama ma pecha, może się to nałożyć czasowo z wprowadzeniem diety eliminacyjnej i już wszyscy są przekonani, że to była alergia. Podobnie jest z łojotokowym zapaleniem skóry, które w pierwszym roku życia występuje statystycznie częściej niż atopowe. Dlatego też tak ważne jest aby trzymać się zasad rozpoznawania alergii pokarmowej.

 

Jak powinno się rozpoznawać alergię pokarmową?

Standardem jest próba eliminacji i prowokacji. Testy alergiczne u małych dzieci często wychodzą ujemne, gdyż jak wspomniałam na początku – w zdecydowanej większości alergia ma tu mechanizm IgE – niezależny, a więc nie wykryjemy specyficznych IgE. Choć traktujemy to badanie jako badanie pomocnicze. Co ważne – stwierdzenie specyficznych przeciwciał IgE przeciwko danemu antygenowi nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem alergii – dodatkowo muszą występować objawy kliniczne. Inne badania – wykrywanie IgG, biorezonans czy transformacja blastyczna limfocytów nie są wiarygodne i nie są ujęte w żadnych standardach. (Są za to świetnym źródłem zarobku dla laboratoriów i prywatnych placówek.)

Jak zatem powinien wyglądać taki test? Przede wszystkim powinien odbywać się w uzgodnieniu z pediatrą. Po pierwsze dlatego, żeby kontrolował co, kiedy i jak zmieniamy, zadecydował o kontynuacji bądź przerwaniu diety oraz o tym w jakich warunkach ma odbyć się prowokacja. A po drugie – po dodatniej próbie może zapisać w dokumentacji rozpoznanie, dzięki czemu (w razie konieczności) mieszanki dla dzieci z alergią będą wypisywane z refundacją.
Ale do rzeczy. Zacznę od prostszej opcji – dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym.* Ponieważ mieszanki mleczne (w większości) są wytwarzane z mleka krowiego i inne antygeny nie powinny się w nich znajdować, w tej grupie dzieci podejrzewamy alergię na białko mleka krowiego (BMK).  Dlatego też u takiego dziecka powinniśmy wprowadzić mieszankę o wysokim stopniu hydrolizy na okres 2-4 tygodni (tak długą mogą utrzymywać się antygeny w organizmie).

Jeśli poprawa nie nastąpi:

  • w wyjątkowych przypadkach (podejrzenia bardzo silnej alergii) lekarz może zadecydować o skierowaniu dziecka do gastrologa bądź alergologa i włączeniu mieszanki elementarnej
  • ale najczęściej oznacza to, że alergia na BMK nie była przyczyną dolegliwości i należy wrócić do zwykłej mieszanki.

Jeśli poprawa nastąpi, powinno się ponownie wprowadzić do diety dany alergen (próba prowokacji).

  • jeśli zaobserwujemy nawrót objawów – jest to potwierdzenie rozpoznania alergii na BMK. Wówczas kontynuujemy karmienie mieszanką o wysokim stopniu hydrolizy przez 6 miesięcy lub zgodnie z zaleceniem lekarza.
  • jeśli objawy nie nawrócą – oznacza to, iż ich przyczyną nie była alergia na BMK.

Co jest bardzo istotne – u dzieci z podejrzeniem alergii NIGDY nie zamieniamy zwykłej mieszanki na mieszankę HA (hipoalergiczną) gdyż zawiera ona białka mleka krowiego i nie służy do leczenia alergii. Do czego zatem służy? Jedynym wskazaniem do ich stosowania jest karmienie dzieci z grup ryzyka wystąpienia alergii (alergia w rodzinie) zanim wystąpią jakiekolwiek objawy. Piszę o tym, gdyż jest to bardzo częsty błąd popełniany nawet przez lekarzy, natomiast stanowiska ekspertów i wytyczne są w tym aspekcie bezwzględne.

 

*Wymienione rodzaje mieszanek mlecznych (mlek modyfikowanych)

  • mieszanka podstawowa (mleko początkowe lub następne)
  • mieszanka o nieznacznym stopniu hydrolizy – mleko HA – białka mleka krowiego są w nich „pocięte” na mniejsze fragmenty
  • mieszanka o znacznym stopniu hydrolizy – hydrolizaty kazeiny lub białek serwatkowych, dostępne wyłącznie na receptę – białka mleka są w nich „pocięte” na bardzo małe fragmenty, co praktycznie pozbawia je właściwości alergizujących
  • mieszanka elementarna – białka mleka są tu „pocięte” na pojedyncze aminokwasy, dostępne wyłącznie na receptę

 

A jak to wygląda u dzieci karmionych piersią? Alergen należy wykluczyć z diety mamy. Ponieważ mamy nie żywią się tylko mlekiem, winnych alergenów może być więcej. Z czego zatem zrezygnować? Na pewno nie ze wszystkiego naraz! Jeśli mama zauważy ewidentny związek spożytego pokarmu z objawami – wtedy zaczynamy od tego najbardziej podejrzanego produkt. Zazwyczaj jednak zaczyna się od pojedynczej eliminacji najczęstszych alergenów, również na 2-4 tygodnie.

A zatem najpierw mama powinna wyeliminować CAŁKOWICIE ze swojej diety produkty zawierające BMK. Najczęstszym błędem na tym etapie jest rezygnacja z mleka i jogurtów. No, może jeszcze sera. Tymczasem masło, drożdżówki, kajzerki, słodycze – to wszystko ma w składzie mleko. Czasem uzasadniona jest również rezygnacja z mięsa wołowego. Nie zaleca się zamiany mleka krowiego na mleko kozie, gdyż zawiera ono podobne białka, które mogą dać reakcję krzyżową i również powodować objawy. Co ważne – mamy pozostające na diecie bezmlecznej powinny skorzystać z konsultacji dietetycznej i muszą pamiętać o suplementacji wapnia!
Pod tym linkiem znajdziecie kilka wskazówek co do diety bezmlecznej:
https://pediatria.mp.pl/zywienie/84026,dieta-bezmleczna

Gdy po 2 tygodniach takiej diety nastąpi poprawa i objawy ustąpią – podobnie jak w przypadku mieszanek, należy wykonać próbę prowokacji poprzez ponowne wprowadzenie BMK do diety mamy na okres 1 tygodnia.

  • jeśli w wyniku tej próby objawy nawrócą – jest to potwierdzenie rozpoznania alergii na BMK. Wówczas mama powinna kontynuować dietę bezmleczną przez min. 6 miesięcy lub zgodnie z zaleceniem lekarza.
  • Jeśli objawy nie nawrócą – oznacza to, że ich przyczyną nie była alergia na BMK.

Co natomiast zrobić jeśli nie obserwujemy poprawy po zastosowaniu diety? Po pierwsze i najważniejsze – mama ma wrócić do spożywania wyeliminowanego pokarmu! Bo skoro nie on jest winowajcą to nie ma podstaw do dalszego jego unikania. Jednocześnie można spróbować wyeliminować kolejny alergen w schemacie opisanym powyżej (najczęściej jajko – tutaj wskazówki odnośnie diety bez jaj https://pediatria.mp.pl/zywienie/84200,dieta-z-wykluczeniem-jaj) i pomyśleć o konsultacji alergologa/gastrologa dziecięcego. I pamiętajcie, proszę, żeby w razie braku poprawy wracać do danego produktu. Gdyż najczęstszym błędem jest dokładanie kolejnych pokarmów do listy zabronionych aż w końcu mama nie może jeść nic.

Tutaj chciałabym wtrącić jeszcze jedną uwagę – alergia na białko mleka krowiego nie ma nic wspólnego z laktozą. Laktoza jest cukrem a białko mleka krowiego, jak sama nazwa wskazuje jest… białkiem. Dlatego przy podejrzeniu alergii na BMK nie stosuje się diety bez laktozy! Co więcej, przy nietolerancji laktozy – dieta bezlaktozowa u mamy też nie ma sensu, bowiem laktoza jest stałym składnikiem mleka kobiecego i znajduje się w nim niezależnie od tego, co je mama. Dlatego u niemowląt karmionych piersią z podejrzeniem nietolerancji laktozy należy zastosować enzym laktazę, a u tych karmionych mieszanką – wybrać produkt pozbawiony laktozy.

Czy taką dietę należy stosować do końca życia?

Nie zawsze! Większość dzieci z alergii wyrasta. Np wśród niemowląt z alergią na BMK, ok. 19% nabywa tolerancję do końca 1. r.ż., 42% do końca 8. r.ż. A 79% do końca 16. r.ż. Dlatego po pewnym czasie (zazwyczaj 9-12 m.ż.) lekarz zaleci ponowną prowokację. W zależności od rodzaju alergii taka prowokacja może odbyć się w warunkach domowych lub w szpitalu – powinno się to uzgodnić z lekarzem. Jeśli po takiej prowokacji objawy nie nawracają, stopniowo zwiększa się ilość alergenu w diecie. W przypadku nawrotu objawów, lekarz może zalecić przedłużenie diety eliminacyjnej a w niektórych przypadkach odczulanie.

 

Czy niemowlę z alergią pokarmową musi być pod opieką alergologa?

Niekoniecznie. Dobry pediatra powinien sobie poradzić z typowymi przypadkami alergii IgE-niezależnej o łagodnym przebiegu. Natomiast w razie problemów diagnostycznych czy z leczeniem, nasilonych, przewlekających się objawów może skierować dziecko do alergologa bądź gastrologa dziecięcego.

 

Na koniec chciałabym jeszcze raz podkreślić, że dziecko z „brzuszkowymi” bądź skórnymi problemami powinno być pod opieką pediatry i decyzja o przejściu na dietę powinna być wspólną decyzją rodziców i lekarza. Prowadzenie diety „na własną rękę” może być ryzykowne albo błędne. Dlatego wszelkie wątpliwości zgłaszajcie swoim pediatrom!

 

A na zupełny koniec i na pocieszenie wszystkim mamom na dietach bezmlecznych, które cierpią z powodu braku słodyczy. Ciastka Oreo nie zawierają mleka w składzie! (Lidlowe Neo niestety mają serwatkę a Orito z Biedry białka mleka…) Nie wiem co to jest to białe w środku, ale można to jeść mając ssaka uczulonego na BMK. Smacznego!

 

 

42 komentarze

  1. Witam.
    A co w przypadku gdzie dziecko jest karmione piersią ale dostaje też trochę mm? Syn ma 8 miesięcy i prawdopodobnie ma uczulenie na BMK, ja oczywiście jestem na diecie bez mlecznej oraz nie jem jaj ale syn do kaszki dostaje trochę mm (mleko następne). Głównym powodem dla którego dosypuje mu mm do kaszki jest to że przestał przybierać na wadze i wszędzie gdzie mogę “dokładam” mu troszkę kalorii. Czy lepiej odłożyć całkowicie mm? Są to ilości 1-2 miarę do kaszki ponieważ syn samego mm ani kaszki na nim nie chce jeść więc je kaszke z owocami z dodatkiem małej ilości mm.

  2. Barbara Kordzikowska

    Mój synek też jest uczulony na MBK … Czy można jeść takie produkty które w składzie mają “może zawierać mleko” karmiac piersią?… Nawet na przyprawie Bazylia jest taka informacja… :/

  3. Niby powinien sobie poradzić (ten dobry pediatra) a w praktyce wysyłka do alergologa mówiąc ze nie może przepisywać refundacji na mleko (mimo ewidentnych objawow alergii) bez notatki od specjalisty. tak wiec piękny świat pięknym światem a NFZ enefzetem… i rodzice się tułają prywatnie bo terminy kosmiczne. Nic mi ten artykuł nie dał poza utwierdzeniem ze dobrego pediatrę ze świecą szukać… sama dziecka z problemami nie ulecze.

    • Dokładnie! Ja po trzech miesiacach dowiedzialam się, że mleko jest refundowane. A przez dietę mam bardzo mało pokarmu. Tak mi się wydaje przynajmniej, że właśnie z tego powodu. Więc mleka potrzebujemy dużo, ale oczywiście nikt nie wspomniał o refundacji. Idziemy niedługo do alergologa. Niech nam to wszystko rozjaśni…

  4. Czy śluz w kupce 2 miesięcznego szkraba karmionego tylko piersią jest oznaka alergii ? Moja pediatra tak twierdzi, ale jedyne co zauważyłam, ze może to powodować są pomidory. Dzidzia robi kupkę raz na 4 dni regularnie( co pediatra również powiedziała, ze jest jak najbardziej normalne ) pomidory odstawiłam, fakt jest lepiej, czy próbować do nich wracać ?

  5. To pytanie nasuwa mi się samo – skoro w jednym z artykulow Mamy Ginekolog jest obalony mit diety mamy karmiacej to dlaczego tutaj mowimy o eliminacji pokarmow i specjalnej diecie Mamy podczas karmienia? Czy to oznacza ze jednak dieta Mamy ma znaczacy wplyw na Dzidziusia? Pozdrawiam

    • Alergeny przenikają do krwi, przecież jest to wyjasnione w artykule

    • Do krwi, z której powstaje mleko, przenikają alergeny: dzieci, które nie mają alergii jest zdecydowanie więcej niż tych uczulonych na coś, dlatego dopóki dziecko nie ma alergii na jakiś składnik diety mamy, można jeść absolutnie wszystko 🙂 wykluczanie zaczyna się w momencie, kiedy dziecko jest na coś uczulone. Wiele mam na dietę zwala winę za kolki i z tego powodu przestaje coś jeść, a kolki u dzieci są spowodowane zupełnie czymś innym i nie jest to wcale podstawą do odstawiania pokarmów – kolki są też częstsze niż alergie i niektórzy rodzice mylą te dwie rzeczy, dlatego walczy się z mitem diety matki karmiącej, bo do niedawna myślano, że każdy ból brzuszka to na pewno wina jakiegoś składnika diety mamy 🙂

    • To samo mnie męczy:( pierwszego dzidziutka miałam w czasach kiedy mamy mogly jeść, kurczaka, marchewke, pietruszke i ziemniako na parze. O słodkim można było pomarzyć. Za 4 msc będę mieć drugie dziecko i nie wiem już sama co mogę jeść. Obala się teraz mit o tym, że to co jemy ma wpływ na dzidziusia a jednak alergia pokarmowa jakby sama temu przeczy. Pomocy 🙁

      • Chodzi glownie o to że alergeny owszem przechodzą do mleka matki, czosnek i różnorodne jedzenie ma wpływ na smak mleka co jest pozytywne bo dziecko od małego uczy się różnych smaków. Jednak kapusta kiszona, grochówka czy modny hummus nie wpłyną na samopoczucie (kolki) Twojego maluszka. Truskawki czy inme owoce z pestkami nie zapchaja Twoich kanalikow. Wazne zeby Twoja dieta byla zbilansowana i zdrowa – glownie dla Twojego samopoczucia. Myślę że jedzenie 2 tabliczek czekolady czy paczki chipsów dziennie nie będzie rozsądne nawet gdybyś ta piersi a nie karmiła.

  6. A ja mam sytuacje chyba całkiem z księżyca.
    Nie stosuje żadnej diety, syna karmie piersią i mm bez laktozy, bo tak zadecydował lekarz i jak tu teraz stwierdzić czy ma on tą nietolerancje na laktozę, jeśli ja go karmię, ale na diecie bez laktozowej nie jestem..

  7. Częste pytanie to: u nas kp, chce zaobserwować czy mleko powoduje objawy. W jakim czasie od spozycia przeze mnie mleka objawy pojawią się u dziecka. Jednakowo częste to: ile czasu spożyty alergen utrzymuje się w mleku matki. Może zrobić edit?

  8. Ciekawy artykuł, rzeczowy. Dokładnie – dieta eliminacyjna pozwoliła nam na rozpoznanie alergii. Testy niestety potwierdziły. W naszej diecie od ponad roku nie ma bmk (brak reakcji na mieso wolowe) i jaj (krzyżowa reakcja na mieso kurze w tym wypadku wystepuje). Prowokacja niestety sie nie powiodła. Walczymy z przyswajaniem żelaza. Mleko zastępcze odrzucone, kontynuujemy kp- ze względu na alergie pewnie do samoodstawienia, po roku wprowadzone mleko roslinne.

  9. Brak diety matki karmiącej np. z powodu kolek to coś zupełnie innego niż dieta z powodu alergii pokarmowej co wiele matek myli. Jak najbardziej alergeny przenikają a brak diety zakłada że np kolki i tak będą z powodu dojrzałości układu pokarmowego a to zupełnie dwie inne rzeczy. A jak to jest z tym śluzem w kupie?

  10. Proszę o poradę corka ma 3 miesiace karmie ja piersia i mm ha, starszy syn mial skaze bialkowa.Córcia od samego początku ma problem z brzuszkim bardzo duzo gazów i bardzo duzo kupek glownie wodnistych.Krew i mocz w normie zrobilam kal, ph stolca 6 i ciala redukujace 0,5 .Czy to moze byc problem zwiazany z gazami i nietolerowac laktozy?

    • Nietolerancja laktozy, czyli cukru występującego w mleku.
      Uczulenie na mleko krowie, to uczulenie na białka mleka krowiego.
      Totalnie dwie różne sprawy.

  11. Wykryłam drobną nieścisłość w artykule, a mianowicie: mieszanki o znacznym stopniu hydrolizy są dostępne w aptekach BEZ recepty, jest ich nawet kilka. pozdrawiam

  12. Hej 🙂 super artykuł 🙂 Mam tylko jedno pytanie. W artykule jest napisane “Gdy po 2 tygodniach takiej diety nastąpi poprawa i objawy ustąpią – podobnie jak w przypadku mieszanek, należy wykonać próbę prowokacji poprzez ponowne wprowadzenie BMK do diety mamy na okres 1 tygodnia.” Czyli dobrze rozumiem, że po 2 tygodniach ścisłej diety w organiźnie mamy i dziecka nie ma już alergenu? Kiedyś słyszałam, że alergen utrzymuje się w organizmie nawet do 6 tygodni.

    Pozdrawiam 🙂

  13. Nicole! Proszę a raczej błagam. Napiszcie cos o atopowym zapaleniu skory. Walczymy z tym od paru miesiecy. Córka niedługo będzie miała 14 mce. Panel pokarmoey wykazał mleko, żółtko, ziemniaki, dorsza. Zalecenia lekarza zyrtec, emolient, maść z antybiotykiem, steryd w maści i odstawić córkę od piersi. Bummmm. Dziękuję. A i mleko HA podawać. Skora w miejjcach gdzie był steryd ekstremalnie cienka.
    Walnelam tym wszystkim w kat i przeszłam na ziololeczniczwo. Podaje córce od trzech tygodni oleje i smaruje ją masłem shea. Poprawa jest. Ale jak to bywa z naturalnymi metodami powoli pomaga. Kapie córkę w płatkach owisianych i to jedynie łagodzi świad. Inaczej potrafi płakać cala noc. Napiszcie proszę cos w tym temacie bo pozostajecie ostatnimi lekarzami którym ufam.

  14. Witam, czy mogłabyś podać źródła twojej wiedzy, coś co moglbym doczytac. W szczególności chodzi mi o wprowadzony podział na początku artykułu.

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*