Angina

Mamaginekolog dla dzieci
Medycznie
29 listopada 2019
Nicole

Czy zapalenie gardła = angina?

I tak i nie. Anginą nazywamy faktycznie każde zapalenie gardła i migdałków podniebiennych. Jednak w mowie potocznej zwykło się tym mianem nazywać anginę paciorkowcową czyli ostre zapalenia gardła i migdałków podniebiennych wywołane przez paciorkowce ß-hemolizujące grupy A – i na tej chorobie chciałabym się głównie skupić.

Może zacznę od tego, że zapalenie gardła jest bardzo częstą chorobą – zarówno u dorosłych jak i u dzieci. Jednak w aż 85% jest to infekcja wirusowa. A skoro wirusowa, to niewymagająca leczenia antybiotykiem. Dodatkowo, najczęściej jest to element choroby przeziębieniowej, a więc będzie wywoływane przez te same wirusy, które powodują przeziębienie – rynowirusy, koronawirusy, adenowirusy. W tych przypadkach zapaleniu gardła będą też towarzyszyły inne objawy takie jak kaszel, katar, chrypka, czasem zapalenie spojówek czy biegunka. Istnieją też wirusy, które typowo mogą atakować migdałki podniebienne i błonę śluzową gardła, a tym samym dawać podobne do anginy paciorkowcowej objawy – silny ból gardła czy gorączkę. Te wirusy to Ebstein-Barr wirus (EBV) powodujący mononukleozę zakaźną, wirus opryszczki pospolitej (HSV), który przy pierwotnym zakażeniu może wywoływać opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i gardła oraz wirusy Coxsackie i enterowirusy powodujące tzw. herpanginę. I o tyle o ile w przypadku dwóch ostatnich chorób typowe zmiany znajdywane w jamie ustnej i gardle to pęcherzyki, które schodząc mogą tworzyć owrzodzenia (w przypadku HSV zajęte mogą być też dziąsła), co odróżnia je w pewnym stopniu od anginy, to w mononukleozie zakaźnej obraz gardła i migdałków może łudząco przypominać ten w anginie. Co prawda w mononukleozie występują często inne objawy pozwalające na jej odróżnienie od anginy (jak powiększenie wątroby i śledziony, zapalenie spojówek, wysypka), to jednak obraz może być bardzo mylący.

 

 

Dobrze, przejdźmy zatem do tych bakteryjnych zapaleń gardła. Stanowią one u dorosłych tylko 5-10% wszystkich zapaleń.  U dzieci troszkę więcej, bo 15-30%, ale to nadal dużo mniej niż wirusy. W zdecydowanej większości jest to właśnie Streptococcus pyogenes czyli paciorkowiec  ß-hemolizujący grupy A.

 

Jak objawia się taka „prawdziwa” angina? Przede wszystkim objawy pojawiają się nagle, w odróżnieniu od przeziębienia, w którym mogą narastać przez kilka dni. Chorego nagle dopada bardzo silny, ostry ból gardła. Taki, który uniemożliwia połykanie. Bólowi gardła towarzyszy gorączka, zazwyczaj wysoka. Mogą się również pojawić bóle mięśni i stawów, nudności czy wymioty. Przy tym wszystkim nie występują katar i kaszel. Dodatkowo to, co wyczuje lekarz w trakcie badania (a często i sami pacjenci) to powiększone i bolesne węzły chłonne szyjne przednie. Czasem bolesne do tego stopnia, że ograniczają ruchomość szyi.

 

Jak rozpoznać anginę paciorkowcową? Podstawą jest oczywiście dokładnie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe. Są jednak sytuacje, w których rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego wcale nie jest oczywiste a odróżnienie zapalenia gardła wirusowego od bakteryjnego trudne. Na szczęście opracowana została specjalna skala, która pomaga lekarzowi w ocenie prawdopodobieństwa występowania zakażenia paciorkowcem. Wg tej skali pacjent otrzymuje punkty, a ilość punktów mówi o tym jak bardzo prawdopodobne jest to, że infekcja jest bakteryjna, a co za tym idzie – jak dalej postąpić z pacjentem. Jest to skala Centora obecnie używana w modyfikacji Mc Isaaca

 

Objaw/cecha Punkty
Temperatura ciała >38°C 1
Brak kaszlu 1
Powiększone węzły chłonne szyjne przednie 1
Wysięk na migdałkach i ich obrzęk 1
Wiek 3-14 lat 1
Wiek 15-44 lata 0
Wiek >45 lat -1

 

Jeśli pacjent otrzymał 0-1 punkt, prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego jest mniejsze niż 10%, diagnostyka bakteriologiczna jest niepotrzebna i zaleca się leczenie objawowe.

Jeśli pacjent otrzymał 2-3 punkty,  prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego wynosi 10-28%, zaleca się wykonanie szybkiego testu na obecność antygenu paciorkowca (tzw. strep-test) lub gdy jest niedostępny posiewu wymazu z gardła; decyzja o ewentualnej antybiotykoterapii powinna być zależna od wyniku badania.

 

Jeśli pacjent otrzymał 4-5 punktów, prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego wynosi 51-53%, nadal zaleca się wykonanie badania bakteriologicznego (strep-test lub posiew) celem podjęcia decyzji o leczeniu; wyjątkiem są pacjenci o bardzo nasilonych objawach – u nich można włączyć antybiotyk empirycznie.

 

Niestety, różnie to bywa z dostępnością strep-testów i są zdecydowanie za rzadko wykonywane. Z kolei na wynik posiewu czeka się kilka dni, co również często zniechęca lekarzy do ich pobierania. Dlatego też, nie tylko w Polsce ale i na świecie, zapalenie gardła jest jedną z najczęstszych przyczyn nadużywania antybiotyków.

 

Jak wygląda wykonanie szybkiego testu na paciorkowca? Lekarz przy pomocy wymazówki (przypominającej nieco dłuższy patyczek do ucha) pobiera materiał z migdałków po czym miesza go z odczynnikami a następnie powstałą mieszaninę wylewa na płytkę przypominającą test ciążowy lub wkłada do komory analizatora, po czym odczytuje wynik. Cały proces trwa ok. 5  minut.

 

W tym miejscu chciałabym jeszcze wspomnieć o szkarlatynie/płonicy czyli paciorkowcowym zapaleniu gardła z towarzyszącą wysypką.

Szkarlatyna jest wywoływana przez tą samą bakterię, co angina. Dlaczego zatem raz chorujemy nadrobnoplamista szkarlatynę a raz tylko na na anginę? Jest to kwestia toksyczności bakterii, czyli zdolności do wytwarzania toksyn. Paciorkowiec ten wytwarza toksynę erytrogenną, która powoduje wystąpienie wysypki. Objawy szkarlatyny są takie same jak anginy, ale dodatkowo występuje wysypka* właśnie, zmiany na języku (początkowo język jest obłożony białym nalotem z widocznymi tylko brodawkami – truskawkowy, następnie dochodzi do złuszczania i odmłodzenia języka, robi się żywoczerwony – malinowy).  Po kilku  dniach od ustąpenia wysypki dochodzi do złuszczania naskórka z opuszków palców. *wysypka w szkarlatynie jest drobnoplamista, przypominająca uderzenie szczotką, może zlewać się w zgięciach kończyn i na tułowiu, na twarzy występuje rumień z wyjątkiem okolicy ust i nosa (trójkąt Fiłatowa), dodatkowo może występować wzmożona kruchość naczyń, głównie w zgięciach (linie Pastii). Szkarlatynę rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego a leczy tak samo jak anginę paciorkowcową.

No dobrze, ale zakładając, że Wasze dziecko miało to nieszczęście i faktycznie zachorowało na anginę paciorkowcową – co dalej? Lekarz zleci antybiotyk, najprawdopodobniej fenoksymetylpenicylinę, która jest lekiem 1 rzutu w leczeniu paciorkowców. I tutaj ciekawostka, ale bardzo ważna! Antybiotykoterapia w anginie nie tylko ma za zadanie wyleczyć pacjenta. Prawdą jest, że skraca czas trwania objawów o 1-2 dni, ale ponieważ jest to choroba samoograniczająca się, to minęłaby i bez antybiotyku. To dlaczego stosujemy antybiotyk i to aż przez 10 dni? Po pierwsze dlatego, że nawet ten jeden dzień krótszej męczarni robi różnicę ;). Po drugie antybiotykoterapia zmniejsza zakaźność. Pacjent przestaje być zakaźny już po 24 h skutecznej antybiotykoterapii, wówczas gdy nieleczony zakaża jeszcze 7 dni po ustąpieniu objawów. (okres wylęgania anginy to 12h-4dni od kontaktu z osobą zakaźną). Po trzecie antybiotykoterapia zmniejsza ryzyko wystąpienia niektórych powikłań anginy paciorkowcowej, przede wszystkim gorączki reumatycznej, ale i miejscowych powikłań ropnych. Dlatego tak ważne jest stosowanie leku przez cały zalecony czas, nawet jeśli poczujecie się lepiej już po 2 dniach! Poza tym wcześniejsze zakończenie leczenia grozi niestety nawrotem, a kto by chciał przechodzić to wszystko od nowa?

 

Poza antybiotykiem można, a nawet trzeba stosować leki objawowe – przeciwgorączkowe/przeciwbólowe – i nie ma co ich dziecku żałować, miejscowe preparaty na błonę śluzową gardła i przede wszystkim prawidłowe nawodnienie – trzeba dużo pić. Jeśli chodzi o jedzenie, najlepiej żeby pacjent jadł to, co jest w stanie zjeść. Wiem, że są szkoły, które każą jeść lody albo takie, które wręcz tego zabraniają. Lody nie zaszkodzą, teoretycznie mogą zmniejszać obrzęk, ale też nie jest pewne, że pomogą. U każdego sprawdzi się co innego – jednemu łatwiej będzie przełknąć ciepłe drugiemu zimne, a trzeciemu... letnie.

 

Niestety, nawet przy zastosowaniu antybiotyku trzeba pamiętać, że nadal jest pewne ryzyko wystąpienia niektórych powikłań. Do powikłań anginy należą m.in:

 

  • powikłania ropne (wczesne) – ropień okołogardłowy, ropne zapalenie węzłów chłonnych szyjnych, ropne zapalenie ucha środkowego i/lub wyrostka sutkowatego, ropne zapalenie zatok przynosowych – raczej rzadkie przy stosowaniu antybiotykoterapii
  • gorączka reumatyczna
  • popaciorkowcowe reaktywne zapalenie stawów
  • popaciorkowcowe kłebuszkowe zapalenie nerek (KZN)
  • autoimmunizacyjne zaburzenia neuropsychiatryczne związane z zakażeniem paciorkowcami (PANDAS)

W związku z możliwością wystąpienia popaciorkowcowego KZN jest grupa lekarzy, która zaleca rutynowe badanie ogólne moczu 2-3 tygodnie po przechorowaniu anginy czy szkarlatyny. Druga grupa twierdzi, że nie jest to konieczne dopóki nie ma objawów klinicznych zwłaszcza, że część KZN przebiega bezobjawowo, a więc nie wymaga leczenia. Tak naprawdę nie ma oficjalnych wytycznych, które by to ustalały, dlatego też żadne z tych podejść nie jest błędem. Jeśli chodzi natomiast o ropień okołomigdałkowy, to to co powinno zaniepokoić pacjenta albo rodzica to nawrót albo nasilenie bólu występującego jednostronnie, asymetria łuków podniebiennych i/lub migdałków, szczękościsk lub trudność w otwarciu buzi oraz kluskowata mowa. W razie podejrzenie ropnia trzeba go opróżnić – nakłuć lub naciąć (najczęściej najpierw się nakłuwa aby sprawdzić obecność ropy i w razie potwierdzenia nacina). Nie jest to zabieg przyjemny ale u dzieci z reguły wykonywany w nieczuleniu. Daje natomiast dużą ulgę i zmniejszenie nasilenia bólu.

Na koniec powiem jeszcze kilka słów o nawracających zapaleniach migdałków podniebiennych i wskazaniach do ewentualnego ich usunięcia.

 

Jeśli chodzi o wskazania do tonsilektomii (wycięcia migdałków podniebiennych) to nie są one jasno określone, mogą się różnić między ośrodkami. Wydaje się, że korzyść z tego zabiegu (pozytywny bilans zysków do strat) mają pacjenci z ciężką postacią nawracającego zapalenia migdałków tzn.:

 

  • min. 7 x w ciągu ostatniego roku
  • min. 5 x w ciągu ostatnich 2 lat
  • min. 3 x w ciągu ostatnich 3 lat.

 

Poza tym wskazanie do usunięcia migdałków podniebiennych (z powodu ich przerostu) mogą stanowić: zaburzenia oddychania w czasie snu, zaburzenie mowy (mowa bełkotliwa), rzadziej zaburzenia połykania i oddychania. Wskazania związane z chorobami zapalnymi topoza nawracającymi anginami: przewlekłe zapalenie migdałków, nawracający ropień okołomigdałkowy, rzadko choroby ogólnoustrojowe związane z infekcją paciorkowcową. 

To chyba na tyle, mam nadzieję, że choć trochę przybliżyłam Wam problem „prawdziwej” anginy.