Badanie narządów płciowych zewnętrznych u dzieci

Jest taka zasada, że lekarz orzeka o stanie zdrowia, zaleca badania dodatkowe i leczenie, wydaje zaświadczenia czy kieruje do szpitala/specjalisty na podstawie osobistego zbadania dziecka/pacjenta (o czym bardzo często lekarze w social mediach przypominają).

W przypadku narządów płciowych najważniejsza jest zgoda na badanie. Generalnie jest tak, że zgłoszenie się z dzieckiem do lekarza stanowi zgodę domniemaną. Jeżeli więc pacjent nie zgłasza sprzeciwu, badanie może się prawnie odbyć i może je przeprowadzić każdy lekarz.

Wyjątek stanowi sytuacja, w której podejrzewamy, że mogło dojść przestępstwa w postaci molestowania seksualnego, wtedy badanie powinien przeprowadzić: u dziewczynek- ginekolog, a u chłopców chirurg dziecięcy we współpracy z ginekologiem.

Pomimo, że zgoda jest domniemana, to w przypadku tak intymnej części ciała powinniśmy jednak: po pierwsze wytłumaczyć (o ile dziecko jest w stanie to zrozumieć to dziecku, a jeśli jest za małe – to rodzicowi) jak będzie to badanie wyglądać i co będziemy badać, następnie jednak jestem za tym aby pacjenta spytać czy wyraża na to zgodę.

Jeśli nie wyraża, to zapewniam Was, że nikt nie będzie 13-latka siłą trzymał do badania okolicy krocza. Ja wtedy tłumaczę dlaczego to badanie jest istotne i jeśli chłopiec/rodzic zauważy cokolwiek niepokojącego w danej okolicy to powinien to lekarzowi zgłosić.

W trakcie badania, najlepiej jeśli dziecku towarzyszy bliska osoba dorosła, w miarę możliwości wskazana przez dziecko. Jeśli w trakcie badania w gabinecie są inne osoby takie jak pielęgniarki czy studenci – zarówno pacjent jak i rodzic powinni wyrazić na to zgodę.

Noworodki i niemowlęta

Pierwszej oceny dokonuje neonatolog do 12 h po porodzie – identyfikuje płeć dziecka i sprawdza drożność odbytu, a także obecność przetok zewnętrznych (przetoki to takie połączenie narządów wewnętrznych między sobą – przetoka wewnętrzna, lub ze skórą- przetoka zewnętrzna, będące wynikiem procesów patologicznych, urazów lub w niektórych sytuacjach wykonane celowo).

Nieprawidłowe narządy płciowe zewnętrzne u noworodka stanowią objaw alarmowy. Najczęstszą patologią takich nieprawidłowości jest wrodzony przerost nadnerczy (WPN, nadnercza produkują nadmiar androgenów, czyli męskich hormonów płciowych), a w 75% dodatkowo dochodzi do zespołu utraty soli i zaburzeń elektrolitowych u dziecka, które stanowią stan zagrożenia zdrowia i życia. W kierunku WPN wykonuje się badanie przesiewowe razem z badaniem na wrodzoną niedoczynność tarczycy, fenyloketonurię i mukowiscydozę.

U noworodków płci żeńskiej zdarza się, że po porodzie występują upławy lub niewielkie krwawienie z dróg rodnych. U rodziców wzbudza to wiele niepokoju. I ciężko się dziwić. Jest to jednak fizjologiczna reakcja organizmu na nagły spadek hormonów ciążowych, które przez 9 miesięcy oddziaływały na dziecko.

U dziewczynek możemy mieć też do czynienia z synechią czyli sklejeniem warg sromowych mniejszych. Istnieje wtedy ryzyko upośledzenia wypływu moczu i nawracających stanów zapalnych w tej okolicy w tym zakażeń układu moczowego. Analogicznie u chłopców podobne powikłania można zaobserwować, gdy występuje stulejka znacznego stopnia.

Na tym etapie nie powinny występować żadne cechy sugerujące rozpoczynające się dojrzewanie – powiększenie jąder/prącia, występowanie owłosienia łonowego, ciemne zabarwienie moszny i warg sromowych będą więc objawami nieprawidłowymi wymagającymi konsultacji z endokrynologiem.

Wczesne dzieciństwo – okres przed dojrzewaniem (przedpokwitaniowy)

Do 8. roku życia u dziewczynek i 9. roku życia u chłopców nie spodziewamy się żadnych cech dojrzewania. Gonady (czyli jajniki u dziewczynek i jądra u chłopców) są uśpione. W badaniu narządów płciowych zewnętrznych oznacza to że zabarwienie śluzówek przedsionka pochwy i błony dziewiczej jest bladoróżowe, a skóra okolicy łonowej ma kolor zbliżony do skóry pozostałych okolic. U chłopców objętość jąder jest niewielka <4ml a moszna ma ten sam kolor co skóra pozostałych okolic.

Do częstych patologii tego wieku obejmujących tę okolicę są u dziewczynek przewlekłe stany zapalne przedsionka pochwy, a u chłopców wodniaki jąder, przepukliny pachwinowe schodzące do moszny i stulejka. Rzadziej występuje przedwczesne pojawienia się owłosienia łonowego, powiększenie narządów płciowych, zmiana zabarwienia skóry moszny czy warg sromowych. Przewlekłe zaparcia mogą prowadzić do uszkodzeń odbytu i krwawień.

Okres dojrzewania

U dziewczynek cechy dojrzewania powinny pojawić się między 8. a 13. rokiem życia, natomiast u chłopców między 9. a 14. rokiem życia. Do obiektywnej oceny postępu i zaawansowania dojrzewania stosujemy pięciostopniową skalę Tannera. U dziewczynek ocenia ona rozwój piersi oraz owłosienia łonowego, natomiast u chłopców powiększenie jąder i prącia oraz owłosienie łonowe. Zaburzenia dojrzewania są wskazaniem do diagnostyki hormonalnej.

Kiedy dyżurowałam w Nocnej i Świątecznej Pomocy Lekarskiej (tzw. NPL lub NŚPL) to rodzice przedszkolaków i dzieci starszych za każdym razem byli zdziwieni (a co za tym idzie dzieci też) kiedy prosiłam o zdjęcie bielizny do badania, abym mogła ocenić okolicę krocza. U niemowląt zaglądanie w pieluchę wydaje się dość naturalne więc z takimi pacjentami problemu nigdy nie było. Natomiast rodzice „starszaków” nie do końca wiedzieli co też sobie wymyśliłam, aby badać narządy płciowe jak dziecko przyszło z gorączką.

Tutaj dużą zaletą (w mojej opinii) NPL-ów czy oddziału szpitalnego jest fakt, że nie miałam nigdy ograniczeń czasowych na pacjenta, czyli mogłam spędzić z nim tyle czasu ile uważałam za potrzebne, najwyżej później kładłam się spać…

W POZ nie jest tak łatwo, 15-20 min na pacjenta pediatrycznego to bardzo niewiele. Bywa, że lekarze są zmuszeni rezygnować z niektórych części badania, albo lekarze nie chcą wprowadzać w zakłopotanie nastoletnich pacjentów. W takich momentach w głowie zawsze odzywa się głos profesora Kliniki Hematologii i Onkologii Dziecięcej naszego szpitala, który na wykładzie dla studentów kierunku lekarskiego na V roku opowiadał historię nastoletniego chłopca, który przychodził z różnymi niespecyficznymi objawami: infekcyjnymi, osłabieniem itp. do swojej pediatry – młodej pani doktor. Ona nie chcąc zawstydzać dojrzewającego chłopca nie badała mu okolicy krocza. A chłopiec na każdą kolejną wizytę zakładał coraz bardziej skate’owskie spodnie… Taka była moda. Po pewnym czasie jednak okazało się, że chłopiec miał nowotwór jądra. Rosnący guz nie mieścił się w węższe spodnie. Za każdym razem jak chce darować jakiemuś chłopcu to badanie to mam przed oczami ten obraz.  Nie robię tego badania ze złośliwości, a wyłącznie mając na względzie zdrowie i bezpieczeństwo pacjentów.

Autor artykułu – lek. Monika Milczarek – profil na Instagramie @pediatric_mama