Bezdechy u dzieci

Mamaginekolog dla dzieci
20 listopada 2019
Nicole

#pierwszapomoc

Zacznijmy od podstaw. Czym są bezdechy?

Jest to ograniczenie przepływu przez drogi oddechowe, które może występować nawet u zdrowych osób np. we śnie – wówczas trwa zazwyczaj do 15 s, nie powoduje innych objawów i nie wymaga interwencji. U noworodka bezdechem nazywa się zatrzymanie oddechu na min. 20 s lub krócej jeśli towarzyszą mu dodatkowe objawy takie jak spadek czynności serca (<100 uderzeń/min) i/lub spadek saturacji (zmniejszenie utlenowania krwi - mierzone za pomocą urządzenia zwanego pulsoksymetrem).

Przyczyny bezdechów różnią się w zależności od tego z jakim typem mamy do czynienia. A główne typy są 3 - obturacyjny, centralny i mieszany. Ich występowanie będzie różne w zależności od wieku pacjenta.

  1. centralny – związany z nieprawidłową czynnością ośrodka oddechowego w mózgu
  2. obturacyjny – spowodowany niedrożnością dróg oddechowych
  3. mieszany – gdy niedrożność dróg oddechowych poprzedza zatrzymanie czynności ośrodka oddechowego w mózgu.

Dodatkowo mówi się jeszcze o bezdechu afektywnym potocznie zwanym „zanoszeniem się” – napady polegają na wystąpieniu bezdechu, utraty przytomności, obniżeniu napięcia mięśniowego a to wszystko pod wpływem działania niekorzystnych bodźców.

Bezdechy centralne najczęściej występują u noworodków a ich przyczyną w tym wypadku jest niecałkowite wykształcenie mechanizmów regulujących rytm oddychania, a więc jak się domyślacie, będą zdecydowanie częściej występować u wcześniaków. Ogólnie bezdechy występują u 1 na 100 żywo urodzonych noworodków, przy czym Im wcześniej dziecko jest urodzone, tym większe ich ryzyko. Oczywiście, w tej grupie wiekowej mogą być też inne przyczyny bezdechów, m.in. zakażenia, niedotlenienie okołoporodowe, wrodzone choroby metaboliczne, niewłaściwa temperatura otoczenia, podawanie matce leków z grupy opioidów lub dużych dawek preparatów magnezu bezpośrednio przed porodem, stosowanie w leczeniu noworodka leków powodujących ograniczenie czynności ośrodka oddechowego w mózgu, krwawienia wewnątrzczaszkowe, martwicze zapalenie jelit. Jednak najczęściej przyczyną jest niedojrzałość ośrodka oddechowego w mózgu i u większości dzieci bezdechy ustępują wraz z dojrzewaniem układu nerwowego. Powinno to nastąpić do 44. tygodni licząc od daty ostatniej miesiączki, bowiem ocenia się, że mniej więcej do tego czasu ośrodek oddechowy jest w pełni dojrzały.

Jeśli chodzi o postępowanie z noworodkiem z bezdechem to zazwyczaj będzie ono spoczywało na personelu medycznym oddziału neonatologii. Dlaczego? Bezdechy u noworodków oddychających samodzielnie najczęściej występują w pierwszych 2–3 dniach życia. U dzieci, które z różnych przyczyn wymagały respiratora bezdechy najczęściej obserwuje się w pierwszym tygodniu od zakończenia sztucznej wentylacji. Czyli najprawdopodobniej wystąpią one jeszcze w szpitalu.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami w czasie pobytu na oddziale noworodkowym monitorowane (tętno i saturacja) w kierunku bezdechów powinny być wszystkie dzieci urodzone przed ukończeniem 35. tygodnia ciąży. Leczenia wymagają te noworodki, u których stwierdza się bardzo częste lub długie epizody bezdechu, epizody bezdechu z towarzyszącym zwolnieniem czynności serca i spadkiem saturacji (wysycenie hemoglobiny tlenem <90%) lub jeżeli dziecko z powodu bezdechu wymaga sztucznego oddechu. Lekiem stosowanym w leczeniu bezdechów centralnych jest kofeina podawana raz na dobę dożylnie lub doustnie. (Kofeina stymuluje ośrodek oddechowego, zwiększa siłę skurczu przepony oraz napięcie mięśni w jamie ustnej i gardle (dzięki czemu się nie zapadają). Jeśli u noworodka podejrzewa się komponentę obturacyjną, wówczas stosuje się CPAP – aparat utrzymujący dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych.

Natomiast to, co leży również po stronie rodziców to unikanie czynników, które mogą prowokować lub nasilać występowanie bezdechów, czyli: utrzymanie stałej, właściwej temperatury otoczenia (duże wahania temperatury sprzyjają występowaniu bezdechów), układanie dziecka w pozycji, w której unikniemy przed nadmiernego przygięcia lub odgięcia głowy oraz utrzymanie drożności nosa.

Jeśli zauważycie, że Wasze dzieciątko ma bezdech, który faktycznie długo trwa (pamiętajcie, że noworodki oddychają bardzo nieregularnie – szybko, szybko, szybko, szybko, przerwa/wolno itd.), to takie dziecko wymaga stymulacji dotykowej. Zazwyczaj wystarcza samo wzięcie na ręce, dmuchnięcie w twarz. Czasem potrzebny jest bardziej zdecydowany dotyk, najlepiej po pleckach lub podeszwach stóp. A jeśli to nie pomaga, w warunkach szpitalnych należy zawołać personel medyczny a w warunkach domowych należy wykonać 5 oddechów ratowniczych i kontynuować resuscytację krążeniowo-oddechową wg schematu.

Co ważne, dzieci, u których obserwowano bezdechy w okresie noworodkowym nie wymagają żadnego leczenia ani opieki poradni specjalistycznych. Tzw. materacyki bezdechów powinny być stosowane tylko na wyraźne zalecenie neonatologa. (Pisałam o tym w artykule "Jak zmniejszyć ryzyko śmierci łóżeczkowej?")

Pomijając noworodki, u dzieci najczęściej występuje bezdech obturacyjny. W tym przypadku wspomniana wyżej przeszkoda w drogach oddechowych występuje przede wszystkim w górnych drogach oddechowych – u dzieci są to najczęściej przerośnięte migdałki. Do bezdechu dochodzi też wskutek rozluźnienia (relaksacji) mięśni tylnej ściany gardła i podniebienia miękkiego. Dlatego najczęściej będzie on występował w nocy. W związku z tym objawami bezdechu obturacyjnego będą: chrapanie, skłonność do zasypiania w dziwnych,  nienaturalnych pozycjach, senność w ciągu dnia a nawet zaburzenia koncentracji czy zachowania. Warto jednak mieć świadomość, że bezdech obturacyjny można obserwować podczas snu u 1–3% zdrowych dzieci.

Bezdechy mieszane występują najczęściej u dzieci z nieprawidłową kontrolą oddychania, zazwyczaj w okresach przebudzeń lub zasypiania.

 

Jak postępować z dzieckiem, które ma bezdech?

Przede wszystkim zachować spokój, nie panikować i starać się zwrócić uwagę na zegarek. Wiem, że to trudne, ale dość ważne, ponieważ krótkotrwałe bezdechy (krótsze niż 15 s) nie wymagają żadnej interwencji. Co innego jeśli poza nagłym zatrzymaniem oddychania pojawiają się też inne objawy: sinica (dziecko robi się sine/fioletowe) i zwiotczenie – wtedy wymaga natychmiastowej reakcji. Po pierwsze szybko wyciągamy dziecko z łóżeczka, obracamy buzią do dołu, upewniamy się, że nosek i buźka są drożne, klepiemy maluszka po pleckach, możemy nim BARDZO DELIKATNIE potrząść z naciskiem na delikatnie. Jeśli to nie pomaga wzywamy pogotowie, a do czasu jego przyjazdu, jeżeli dziecko nie oddycha zaczynamy normalnie oddechy ratownicze. U małych dzieci (wtedy, kiedy jesteśmy w stanie) metodą usta–nos–usta, czyli naszymi ustami obejmujemy naraz usta i nos dziecka.

Teraz chciałabym przejść do bezdechów afektywnych. Musicie wiedzieć, że najczęściej zaczynają się między 6. a 18. miesiącem życia, rzadko kiedy po 2. rż. Jako ciekawostkę napiszę, że nie udokumentowano napadu afektywnego bezdechu, występującego po raz pierwszy w wieku powyżej 4,5 lat. Natomiast mogą pojawić się już u noworodków – nawet u 7% dzieci napady afektywnego bezdechu pojawiają się już w 1. miesiącu życia. U większości ( 90% dzieci) napady ustępują do końca 6. rż., przy czym zazwyczaj są sporadyczne na początku występowania, po kilku miesiącach zdarzają się częściej, a następnie znowu rzadziej. U większości dzieci z bezdechem afektywnym występuje przynajmniej 1 napad w tygodniu.

Choć może się to wydawać skomplikowane, to napady afektywnego bezdechu można podzielić na 2 duże grupy - tzw. sine i blade. Mają one inny mechanizm występowania i troszkę inne przyczyny. Dodatkowo w każdej z tych grup można dodatkowo wyróżnić napady proste (bez drgawek) i powikłane, którym towarzyszą drgawki.

Sine napady afektywnego bezdechu

Zdecydowanie częstsze (60% chorych dzieci) są napady sine. W ich przypadku napad występuje po zadziałaniu określonego bodźca, niezmiernie rzadko samoistnie. Najczęściej (72% przypadków) jest to złość lub frustracja, rzadziej ból lub inne czynniki i nigdy nie występują podczas snu.

Taki napad wygląda w ten sposób, że po krótkim okresie nasilonego płaczu dochodzi do zatrzymania oddechu w fazie wydechu, dziecko robi się sine - początkowo wokół ust, dziecko staje się wiotkie i na krótki czas traci przytomność. Mniej więcej połowa dzieci od razu odzyskuje przytomność i nie prezentuje żadnych innych niepokojących objawów. Druga połowa zapada w sen, który rzadko trwa dłużej niż godzinę. Napady te występują najczęściej u 2-latków, czyli teoretycznie w wieku, w którym dziecko nie radzi sobie dobrze z trudnymi emocjami, choć nie tłumaczy to występowania napadów u małych niemowląt lub dzieci starszych.

Rokowanie w napadach sinych jest bardzo dobre, ponieważ dotychczas nie stwierdzono, aby powtarzające się utraty przytomności przyczyniały się do uszkodzenia mózgu. Czyli napady kiedyś mijają i można o nich zapomnieć.

Blade napady afektywnego bezdechu

Te napady wyglądają inaczej – w ich przypadku dziecko przed nagłą utratą przytomności może w ogóle nie płakać albo płacz może być o niewielkim nasileniu; dziecko nie robi się sine, a blade. Ta bladość pojawia się przed napadem i utrzymuje się podczas utraty przytomności. Tutaj czynnikiem wyzwalającym najczęściej jest ból, rzadziej być złość lub strach. Takim czynnikiem może być też widok krwi.

Co ciekawe, w ich przebiegu obserwuje się asystolię (czyli zatrzymanie czynności elektrycznej i skurczowej serca), która trwa od 1 do kilkunastu sekund. Postuluje się, że ich występowanie ma związek z zaburzeniami autonomicznego układu nerwowego i u 15% dzieci z napadami bladymi w wieku dorosłym mogą występować omdlenia.

Powikłane napady afektywnego bezdechu

Jeśli napad afektywnego bezdechu przedłuża się, może dojść do drgawek albo nawet prężeń. Mówimy wtedy o napadzie bezdechu afektywnego powikłanym. Zakłada się, że im dłużej dziecko jest nieprzytomności, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju drgawek. A jeżeli utrata przytomności przedłuża się jeszcze bardziej, występują uogólnione prężenia. Rzadko kiedy występuje bezwiedne oddanie moczu występuje rzadko i to wyłącznie u dzieci z tonicznymi prężeniami.

Dziecko z napadami powikłanymi często trafi na konsultację do neurologa ze względu na podobieństwo do napadów padaczkowych. Dla takiego lekarza kluczowym będzie zebranie dokładnego wywiadu. Dlatego ważne jest, żebyście Wy jako rodzice postarali się jak najdokładniej zapamiętać okoliczności napadu, a jeśli dziecko było w żłobku/przedszkolu czy pod opieką niani – dowiedzieć się jak wyglądało całe zdarzenie.

Postępowanie w napadach afektywnego bezdechu - zarówno sinych, jak i bladych – wymaga przede wszystkim zachowania spokoju i cierpliwości. Może to być trudne, bo podobnie jak w przypadku drgawek gorączkowych często to, co widzi rodzic wygląda przerażająco. O ile nie doszło jeszcze do utraty przytomności, trzeba spróbować uspokoić dziecko. Czas jest najlepszym lekarstwem. W przypadku maluszków można dmuchnąć w twarz, w przypadku dzieci starszych sprawdza się czasem spryskanie twarzy zimną wodą. Oczywiście, najlepiej byłoby zapobiegać sytuacjom prowokującym napady, jednak z uwagi na wiek, w którym najczęściej występuje to zaburzenie jest niemal niemożliwe.

W przypadku napadów bladych u niektórych dzieci istnieją wskazania do włączenia leczenia (atropina), jednak są to konkretne przypadki a leczenie zaleca lekarz – nie powinno się go stosować na własną rękę.

Jeśli opisane wyżej metody nie skutkują i nie skracają napadu to tak jak i w poprzednich przypadkach traktujemy je jak pacjenta, który nie oddycha i rozpoczynamy oddechy ratownicze.

Podsumowując – bezdechy najczęściej ustępują samoistnie, czasem konieczne jest wykonanie niewielkich manewrów, które przywracają dziecku oddech, rzadko kiedy konieczne jest podjęcie bardziej specjalistycznych działań. W ich przypadku należy przede wszystkim zachować spokój i często wystarczy poczekać. Zarówno aż ten konkretny epizod minie jak i ogólnie, aż dziecko z nich wyrośnie.