Loading...

5 maja 2017

9 min.

Najczęstsze odchylenia w USG połówkowym cz. 2

W dru­gim od­cin­ku z cy­klu „Naj­częst­sze od­chy­le­nia w USG po­łów­ko­wym”: hi­per­echo­ge­nicz­ne je­li­ta, po­sze­rze­nie ko­mór bocz­nych w mó­zgu i po­sze­rze­nie ukła­du kie­li­cho­wo-mied­nicz­ko­we­go ne­rek.

Nicole Sochacki-Wójcicka

Mamaginekolog

Przed prze­czy­ta­niem tego ar­ty­ku­łu za­chę­cam Was do za­po­zna­nia się z pierw­szą czę­ścią, w któ­rej wy­ja­śni­łam dla­cze­go dość czę­sto po USG mamy po­dej­rze­nia nie­pra­wi­dło­wo­ści, któ­re nie mają prze­ło­że­nia na roz­wój dziec­ka i co to zna­czy, że dia­gno­za USG „nie jest pew­na”. Opi­sa­łam w nim też jak in­ter­pre­to­wać: ogni­sko hi­per­echo­gen­ne w ser­dusz­ku pło­du, pę­po­wi­nę dwu­na­czy­nio­wą oraz tor­bie­le splo­tów na­czy­niów­ko­wych w mó­zgu.

Dziś opi­szę Wam ko­lej­ne czę­ste od­chy­le­nia od nor­my w ob­ra­zie USG po­łów­ko­we­go. Po­now­nie są to in­for­ma­cje, któ­re spę­dza­ją sen z po­wiek przy­szłych ro­dzi­ców, a czę­sto ten stres nie jest do koń­ca po­trzeb­ny, w szcze­gól­no­ści dla przy­szłej mamy, dla któ­rej spo­kój w cią­ży uwa­żam za prio­ry­tet.

Hi­per­echo­ge­nicz­ne je­li­ta

Za­zwy­czaj w USG je­li­ta pło­du są po­śred­niej echo­ge­nicz­no­ści – ale co to w ogó­le jest ta echo­ge­nicz­ność? Ob­raz USG jest prze­two­rzo­ny na ska­lę od bia­łe­go do czar­ne­go. Pły­ny w USG są zu­peł­nie czar­ne – dla­te­go dzie­ciąt­ko na ob­ra­zie ma czar­ne oto­cze­nie, to jest płyn owo­dnio­wy. Na­to­miast tkan­ki są mniej lub bar­dziej sza­re i bia­łe.

Bia­łe to zna­czy hi­per­echo­gen­ne – pra­wi­dło­wo hi­per­echo­gen­ne, po­win­ny być ko­ści i skó­ra dziec­ka. Zda­rza­ją się ta­kie sy­tu­acje, kie­dy w in­nych na­rzą­dach znaj­du­je­my hi­per­echo­gen­ne, czy­li bia­łe struk­tu­ry.

Ko­lej­nym, co do czę­sto­ści na­rzą­dem, któ­ry może „świe­cić na bia­ło” są je­li­ta. Zda­rza się to mniej wię­cej 1:200 ciąż. Dzie­je się tak w wie­lu róż­nych sy­tu­acjach – i jak zo­ba­czy­my bia­łe je­li­ta nig­dy nie mamy pew­no­ści z ja­kie­go po­wo­du w da­nej cią­ży ta­kie są.

Przy­czy­ny hi­per­echo­ge­ni­czo­ści je­lit

  • Naj­częst­szą przy­czy­ną hi­per­echo­gen­nych je­lit będą krwa­wie­nia do pły­nu owo­dnio­we­go. Wte­dy dzie­ciąt­ko, któ­re nor­mal­nie po­ły­ka czy­sty płyn owo­dnio­wy, po­ły­ka też krwin­ki i dają one ob­jaw ja­snych je­lit. Wbrew po­zo­rom nie jest to po­waż­ny pro­blem i jest to „naj­lep­sza wer­sja”. Czę­ściej dzie­je się tak u ko­biet, któ­re w I try­me­trze mia­ły krwia­ki pod­ko­smów­ko­we lub krwa­wie­nia z dróg rod­nych.

Krwa­wie­nia mogą też być pierw­szym ob­ja­wem nie­wy­dol­no­ści ło­ży­ska – i dla­te­go wie­my, że dzie­ci, któ­re mają hi­per­echo­gen­ne je­li­ta nie­co czę­ściej mają w póź­niej­szej w cią­ży roz­po­zna­ną hi­po­tro­fię pło­du (czy­li gor­sze wzra­sta­nie we­wnątrz­ma­cicz­ne) niż dzie­ci, któ­re nie mają hi­per­echo­gen­nych je­lit. Choć więk­szość dzie­ci z hi­per­echo­gen­ny­mi je­li­ta­mi bę­dzie ro­sło pra­wi­dło­wo, ale war­to u tych ko­biet za­pla­no­wać do­dat­ko­we ba­da­nia USG oce­nia­ją­ce wzra­sta­nie dzie­ciąt­ka – na tak zwa­ny wszel­ki wy­pa­dek.

  • Ko­lej­ny­mi przy­czy­na­mi hi­per­echo­gen­nych je­lit mogą być in­fek­cje – przede wszyst­kim mu­si­my u mamy wy­klu­czyć cy­to­me­ga­lię (CMV) oraz tok­so­pla­zmo­zę. Nie są to czę­ste przy­czy­ny, ale zde­cy­do­wa­nie war­to o nich pa­mię­tać. Naj­czę­ściej wy­star­czy zro­bić ba­da­nia prze­ciw­ciał dla tych cho­rób z krwi mat­ki. Cza­sa­mi, je­że­li mamy rów­nież inne wska­za­nia – za­le­ca się dia­gno­stycz­ną am­nio­punk­cję roz­sze­rzo­ną o oce­nę tych drob­no­ustro­jów.

Wy­klu­cze­nie tych dwóch cho­rób, przy roz­po­zna­niu hi­per­echo­gen­nych je­lit, jest bar­dzo waż­ne, po­nie­waż je­że­li in­fek­cja by się po­twier­dzi­ła – to mamy obec­nie me­to­dy, aby obie te cho­ro­by le­czyć już w trak­cie cią­ży, zna­czą­co po­pra­wia­jąc ro­ko­wa­nie dla no­wo­rod­ka.

  • Na­stęp­ny­mi przy­czy­na­mi hi­per­echo­gen­nych je­lit mogą być wady ge­ne­tycz­ne – spo­ra­dycz­nie ta­kie wady jak ze­spół Do­wna czy ze­spół Edward­sa mogą jako je­den z wie­lu ob­ja­wów ma­ni­fe­sto­wać się „bia­ły­mi” je­li­ta­mi. Inną, dość czę­stą wadą w na­szej pol­skiej po­pu­la­cji jest mu­ko­wi­scy­do­za – jest to mu­ta­cja ge­no­wa, któ­ra po na­ro­dze­niu dziec­ka ob­ja­wia się czę­sty­mi in­fek­cja­mi gór­nych dróg od­de­cho­wych, ale może rów­nież po­wo­do­wać inne ob­ja­wy ta­kie jak nie­droż­ność je­lit. Szan­se, że dzie­ciąt­ko, któ­re w trak­cie cią­ży mia­ło hi­per­echo­gen­ne je­li­ta po po­ro­dzie bę­dzie mia­ło roz­po­zna­ną mu­ko­wi­scy­do­zę są bar­dzo małe, jed­nak za­wsze war­to o tym pa­mię­tać. W pol­skich wa­run­kach każ­dy no­wo­ro­dek ma w pierw­szych do­bach ży­cia ro­bio­ne ba­da­nie w kie­run­ku mu­ko­wi­scy­do­zy z krwi z pię­ty – ale w in­nych kra­jach, gdzie to ba­da­nie nie jest ru­ty­no­we war­to pe­dia­trom o tym przy­po­mnieć – po­now­nie na wszel­ki wy­pa­dek.

Naj­waż­niej­sze do pod­kre­śle­nia przy opi­sy­wa­niu Wam czym są „hi­per­echo­gen­ne je­li­ta” w USG – jest to, że za­zwy­czaj jest to po pro­stu ob­raz USG, wy­ni­ka­ją­cy z czę­sto nie­wia­do­mych czyn­ni­ków i nie ma­ją­cy żad­ne­go prze­ło­że­nia na po­gor­sze­nie sta­nu dziec­ka lub funk­cję tra­wien­ną tych je­lit po po­ro­dzie.

Po­sze­rze­nie ko­mór bocz­nych w mó­zgu

Mózg czło­wie­ka roz­wi­ja się w czasz­ce – to każ­dy wie. Ale nie każ­dy już wie, że na­sze mó­zgi są za­nu­rzo­ne w pły­nie. Czym młod­szy jest za­ro­dek tym ma sto­sun­ko­wo wię­cej pły­nu mó­zgo­wo-rdze­nio­we­go w sto­sun­ku do sa­mej tkan­ki mó­zgo­wej.

Pod­czas USG ge­ne­tycz­ne­go, czy­li po­mię­dzy 11. a 13. ty­go­dniem cią­ży, płyn zaj­mu­je oko­ło po­ło­wę ob­ję­to­ści czasz­ki i jest to nor­ma, choć wte­dy się tego tak na­praw­dę nie mie­rzy tyl­ko oce­nia na tak zwa­ne oko.

Jed­nak już w USG po­łów­ko­wym, czy­li oko­ło 20. – 22. ty­go­dnia – nor­my pra­wi­dło­wej ilo­ści pły­nu mó­zgo­wo-rdze­nio­we­go są ści­słe okre­ślo­ne.

Płyn ru­ty­no­wo mie­rzy­my w trzech miej­scach – zbior­czo na­zy­wa się te prze­strze­nie ko­mo­ra­mi mó­zgu. I ko­mór tak na­praw­dę jest wię­cej. Te, któ­re mie­rzy­my u każ­de­go dziec­ka to ko­mo­ry tyl­ne bocz­ne lewa i pra­wa oraz tak zwa­ny zbior­nik wiel­ki (ci­ster­na ma­gna, CM) w tyl­nej dol­nej czę­ści czasz­ki.

Nor­ma wszyst­kich tych trzech zbior­ni­ków od 18. ty­go­dnia cią­ży do koń­ca cią­ży jest – nie wię­cej niż 10 mm pły­nu w każ­dym z nich. Je­że­li prze­strze­nie te są więk­sze – fa­cho­wo na­zy­wa się to wen­tri­ku­lo­me­ga­lią, wy­róż­nia­my:

  • ła­god­ną wen­tri­ku­lo­me­ga­lię – ko­mo­ry tyl­ne bocz­ne mó­zgu pło­du  > 10 mm – 12 mm,
  • po­śred­nią wen­tri­ku­lo­me­ga­lię – ko­mo­ry tyl­ne bocz­ne mó­zgu pło­du > 12 mm – 15 mm,
  • cięż­ką wen­tri­ku­lo­me­ga­lię – ko­mo­ry tyl­ne bocz­ne mó­zgu pło­du po­wy­żej 15 mm.

Wen­tri­ku­lo­me­ga­lie wy­stę­pu­ją albo jed­no­stron­nie albo obu­stron­nie, mogą, ale nie mu­szą być sy­me­trycz­ne, jako mia­ro­daj­ny bie­rze­my pod uwa­gę po­miar naj­więk­szej ko­mo­ry. Mo­że­my też mieć izo­lo­wa­ne po­sze­rze­nie zbior­ni­ka wiel­kie­go (CM) – zda­rza się to jed­nak dość rzad­ko.

Czę­stość wy­stę­po­wa­nie tego od­chy­le­nia w USG to oko­ło 1% ciąż. Zde­cy­do­wa­nie czę­ściej wy­stę­pu­je to u chłop­ców niż u dziew­czy­nek – i rów­nież u chłop­ców ro­ko­wa­nie jest uważ­ne za nie­co lep­sze. Na­wet się cza­sa­mi uwa­ża, że nor­my dla chłop­ców po­win­ny być nie­co szer­sze.

Po­nad 90% dzie­ci z wen­tri­ku­lo­me­ga­lią ła­god­ną i po­śred­nią czy­li do 15 mm – roz­wi­ja się zu­peł­nie pra­wi­dło­wo po po­ro­dzie. Nie­ste­ty, ro­ko­wa­nie przy cięż­kiej wen­tri­ku­lo­me­ga­lii jest dużo gor­sze i więk­szość dzie­ci ma po­waż­ne za­bu­rze­nia roz­wo­jo­we.

War­to jed­nak pod­kre­ślić, że cięż­ka wen­tri­ku­lo­me­ga­lia zda­rza się na­praw­dę rzad­ko – oso­bi­ście prze 6 lat pra­cy wi­dzia­łam 5 ta­kich przy­pad­ków, a ła­god­ną wen­tri­ku­lo­me­ga­lię wi­dzę co naj­mniej raz na dwa ty­go­dnie.

Ja­kie mogą być przy­czy­ny tego od­chy­le­nia od nor­my?

Sy­tu­acja jest dość po­dob­na jak przy hi­per­echo­gen­nych je­li­tach – za­zwy­czaj nie zna­my przy­czy­ny. Jed­nak mu­si­my wy­klu­czyć in­fek­cje – cy­to­me­ga­lię, tok­so­pla­zmo­zę – oraz war­to zro­bić ba­da­nia w kie­run­ku kiły, par­wo­wi­ru­sa B19 i ró­życz­ki.

Spo­ra­dycz­nie wen­tri­ku­lo­me­ga­lia może być jed­nym z wie­lu ob­ja­wów wad chro­mo­so­mal­nych, jed­nak rzad­ko kie­dy bę­dzie je­dy­nym ob­ja­wem. Wen­tri­ku­lo­me­ga­lia może wy­stę­po­wać w ze­spo­le Do­wna oraz wie­lu in­nych wa­dach ge­ne­tycz­nych – za­leż­nie od tego ja­kie było ry­zy­ko w I try­me­strze do roz­wa­że­nia jest am­nio­punk­cja ge­ne­tycz­na.

Je­że­li na­to­miast ry­zy­ko wad chro­mo­so­mal­nych w I try­me­strze było bar­dzo ni­skie, a wen­tri­ku­lo­me­ga­lia jest je­dy­nym od­chy­le­niem w USG to za­zwy­czaj się od dia­gno­sty­ki ge­ne­tycz­nej od­stę­pu­je.

Je­że­li mamy na­ra­sta­ją­cą wen­tri­ku­lo­me­ga­lię wte­dy co­raz praw­do­po­dob­niej­sze są wady mó­zgu lub guzy. W ta­kich sy­tu­acjach wska­za­ne jest wy­ko­na­nie re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go pło­du (fe­tal MRI). Jest to bez­piecz­ne ba­da­nie mimo tego co po­tocz­nie się uwa­ża. Je­że­li na­to­miast przez całą dru­gą po­ło­wę cią­ży wen­tri­ku­lo­me­ga­lia nie na­ra­sta to praw­do­po­do­bień­stwo wad wro­dzo­nych mó­zgo­wia jest bar­dzo małe.

Naj­waż­niej­sze jest, aby roz­po­zna­jąc wen­tri­ku­lo­me­ga­lię za­pew­nić ko­bie­cie ko­lej­ne do­kład­ne ba­da­nia USG, w od­stę­pach naj­wy­żej raz na 4 ty­go­dnie, aby oce­nić czy ob­raz mó­zgu jest sta­bil­ny – czy­li czy ko­mo­ry nie sta­ją się co­raz więk­sze. Pra­wi­dło­wo w cią­ży sta­ją się co­raz mniej­sze mimo tego, że mózg bar­dzo dy­na­micz­nie ro­śnie.

Po­sze­rze­nie ukła­du kie­li­cho­wo-mied­nicz­ko­we­go ne­rek

Już od koń­ca I try­me­stru dzie­ciąt­ko za­czy­na pro­du­ko­wać mocz w ner­kach. Mocz po­wsta­je z pły­nu owo­dnio­we­go, któ­re dziec­ko po­ły­ka, na­stęp­nie jest wchła­nia­ny do krwi w żo­łąd­ku oraz je­li­tach i fil­tro­wa­ny w ner­kach. Ner­ki, mó­wiąc bar­dzo skró­to­wo, skła­da­ją się z ukła­du kłę­busz­ko­we­go – czy­li tej czę­ści, któ­ra mocz pro­du­ku­je oraz z ukła­du kie­li­cho­wo-mied­nicz­ko­we­go, któ­ry mocz od­bie­ra od kłę­busz­ków.

Pra­wi­dło­wo w ner­kach nie ma za­sto­ju i mocz od razu od­pły­wa z kie­li­chów ner­ko­wych przez mied­nicz­kę ner­ko­wą do mo­czo­wo­du. Mo­czo­wo­dy mamy dwa – oba ucho­dzą w pę­che­rzu mo­czo­wym i cew­ką mo­czo­wą – mocz jest wy­da­la­ny do pły­nu owo­dnio­we­go. Ten sam mocz dziec­ko po­now­nie po­ły­ka – i taki cykl trwa do koń­ca cią­ży.

Je­że­li na któ­rym­kol­wiek eta­pie od­pły­wu mo­czu jest ja­kaś prze­szko­da lub dys­funk­cja, to mocz za­czy­na się zbie­rać w ner­kach – mó­wi­my wte­dy o po­sze­rze­niu ukła­du kie­li­cho­wo-mied­nicz­ko­we­go. Dzie­je się tak dużo czę­ściej u chłop­ców, bo mają oni nie­co dłuż­sze dro­gi od­pły­wu mo­czu oraz cień­szą cew­kę mo­czo­wą. Za­zwy­czaj mied­nicz­ki ner­ko­we u pło­dów w po­ło­wie cią­ży mają oko­ło 2-3 mm sze­ro­ko­ści. Na oko wi­dać wte­dy, że ner­ki są pra­wi­dło­we i tego się na­wet za­zwy­czaj nie mie­rzy. Je­że­li jed­nak wi­dzi­my płyn – przy­po­mi­nam, że płyn jest czar­ny w USG – w środ­ko­wej czę­ści ne­rek to mamy jako le­ka­rze obo­wią­zek go zmie­rzyć.

I tu za­czy­na­ją się małe scho­dy – po­nie­waż nor­my są bar­dzo róż­ne. To, co jed­ne­mu le­ka­rzo­wi może wy­dać się w gra­ni­cach nor­my, u in­ne­go może być przy­czy­ną alar­mu. Wszyst­ko za­le­ży od tego z ja­kich pod­ręcz­ni­ków lub kur­sów le­karz się uczył i ja­kich norm uży­wa.

Część le­ka­rzy za po­sze­rze­nie ukła­du kie­li­cho­wo-mied­nicz­ko­we­go uwa­ża już sze­ro­kość 4 mm – tak też mówi nam naj­więk­sze źró­dło wie­dzy pa­cjen­tów, czy­li Wi­ki­pe­dia. Nie śmie­ję się, bo ta­kie nor­my po­da­je też kil­ka fa­cho­wych pod­ręcz­ni­ków. Mnie oso­bi­ście w Lon­dy­nie, u na­praw­dę wiel­kie­go prof. Ni­co­la­ide­sa uczo­no, że ta nor­ma to 6 mm w po­ło­wie cią­ży, a 8 mm w trze­cim try­me­strze. Jak­by nie było – praw­dzi­wie mar­twią­ce są po­sze­rze­nia ukła­du kie­li­cho­wo-mied­nicz­ko­we­go po­wy­żej 10-15 mm.

Za­zwy­czaj świad­czą one o wa­dzie ukła­du mo­czo­we­go i wy­ma­ga­ją in­ter­wen­cji, cza­sa­mi na­wet w po­sta­ci we­wnątrz­ma­cicz­ne­go od­bar­cza­nia ne­rek (po­tocz­nie mó­wiąc na­kłu­wa­nia ne­rek). Każ­de po­sze­rze­nie ukła­du kie­li­cho­wo mied­nicz­ko­we­go, po­dob­nie jak dwa po­wy­żej opi­sa­ne od­chy­le­nia w USG, wy­ma­ga­ją dal­szej ob­ser­wa­cji – czy się nie po­gar­sza­ją.

War­to tu jed­nak pod­kre­ślić, że przy tym od­chy­le­niu wraz z wra­sta­niem dziec­ka wy­miar ilo­ści pły­nu w ner­kach ma pra­wo się nie­znacz­nie zwięk­szać oko­ło 1 mm na mie­siąc – czym dziec­ko jest więk­sze tym wię­cej mo­czu pro­du­ku­je. Po­sze­rze­nie ukła­du kie­li­cho­wo-mied­nicz­ko­we­go może rów­nież być ob­ja­wem wad ge­ne­tycz­nych np. ze­spo­łu Do­wna – jed­nak z wszyst­kich wy­żej opi­sa­nych od­chy­leń jest naj­mniej zna­czą­cym mar­ke­rem. Po­dob­nie jak przy in­nych od­chy­le­niach mu­si­my brać pod uwa­gę cały ob­raz dziec­ka oraz ry­zy­ko wad chro­mo­so­mal­nych ob­li­czo­ne w pierw­szym try­me­strze.

Zda­ję so­bie spra­wę, że ten tekst jest dość trud­ny i fa­cho­wy. Jed­nak pi­sa­łam go z my­ślą o ro­dzi­cach, któ­rzy spo­tka­li się z ta­ki­mi wa­da­mi, by:

  • do­wie­dzie­li się cze­goś wię­cej niż z Wi­ki­pe­dii,
  • ode­tchnę­li, że praw­do­po­dob­nie wca­le nie jest tak źle.
Ostatnia aktualizacja: 31.08.2021
badania w ciążyciążajelitamózgnerkiUSGwentrikulomegalia

5 maja 2017

9 min.

ZOBACZ RÓWNIEŻ

ul. Algierska 19W, 03-977 Warszawa. KRS 0000950016, NIP 5252678750, BDO 000108449
© © 2022 Roger Publishing Wójciccy Spółka komandytowa