Poród VBAC – poród drogami natury po cięciu cesarskim

Zacznijmy od tego, że szansa na poród drogami natury po cięciu cesarskim wynosi od 60 do 80%, i jest on zależny przede wszystkim od przebiegu obecnej ciąży i wskazań do poprzedniego cięcia cesarskiego.

Cesarskie cięcie – ryzyko

Na przestrzeni ostatnich lat notujemy wzrost odsetka porodów drogą cięcia cesarskiego – w Polsce to ponad 40%. Jednocześnie dane pokazują, że odsetek cięć cesarskich powyżej 20%, w krajach o wysokim rozwoju socjoekonomicznym, nie wiąże się już ze zmniejszeniem umieralności okołoporodowej matek i ich dzieci.

Co więcej, nie powinniśmy zapominać, że cięcie cesarskie to nadal operacja, która jest związana z dziesięciokrotnie wyższym ryzykiem krwotoku poporodowego oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych. 

Należy też dodać, że wraz z każdym kolejnym cięciem cesarskim rośnie ryzyko nieprawidłowej implantacji łożyska, pod postacią łożyska przodującego i wrastającego, a także możliwość wystąpienia takiego powikłania, jak ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim, która jest obarczona dużym ryzykiem dla matki.

W przypadku współwystępowania łożyska przodującego ryzyko jego wrastania w mięsień macicy rośnie od 3% w przypadku pacjentek po jednym cięciu cesarskim, do 61% u pacjentek po czterech cięciach cesarskich. 

Wiemy też, że poród drogą cięcia cesarskiego jest mniej korzystny dla dziecka, częściej dochodzi do zaburzeń oddychania, wystąpienia astmy, alergii i cukrzycy typu 1.

Biorąc pod uwagę negatywne konsekwencje cięcia cesarskiego, zarówno dla matki jak i dziecka, należy dołożyć wszelkich starań, aby zmniejszyć ilość cięć cesarskich, zwłaszcza w grupie zdrowych kobiet z ciążą o przebiegu fizjologicznym.

Co to jest VBAC?

To poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim. VBAC wiąże się oczywiście z ryzykiem dla matki i dziecka, np. pod postacią rozejścia się mięśnia macicy w trakcie porodu, jednak musimy zaznaczyć, że ryzyko powikłań przy powtórnym cięciu cesarskim jest większe.

Największym ryzykiem okołoporodowym TOLAC zarówno dla kobiety rodzącej, jak i jej dziecka jest nieudana próba porodu pochwowego z koniecznością wykonania śródporodowego cięcia cesarskiego w trybie nagłym. 

Kwalifikacja do kolejnego cięcia cesarskiego

Kwalifikacja do kolejnego cięcia cesarskiego jest zależna od wskazań, jakie wystąpiły w pierwszej ciąży, tzn. z jakiego powodu odbył się poród operacyjny.

W przypadku wskazań pozapołożniczych, np. okulistycznych, kardiologicznych czy też neurologicznych (bardzo prawdopodobne, że dana choroba przewlekła nadal trwa) konieczna jest konsultacja z lekarzem leczącym daną jednostkę chorobową np. niewydolność serca czy też stożek rogówki.

Na jej podstawie podejmowana jest decyzja, czy w danym momencie istnieją przeciwwskazania do porodu drogami natury.

Szanse na poród VBAC

Z dobrych wiadomości, aż 90% kobiet z cięciem cesarskim w wywiadzie jest kandydatkami do próby VBAC. W sytuacji, gdy cięcie cesarskie odbyło się w trakcie porodu, z powodu wskazań nagłych, bardzo prawdopodobne jest, że w kolejnej ciąży można podjąć próbę porodu siłami natury.

Pamiętaj też, że wskazania do operacji takie jak: zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu, wypadnięcie pępowiny czy też nieprawidłowe położenia płodu nie muszą powtórzyć się w następnej ciąży.

Gdy poród operacyjny odbył się z powodu braku postępu porodu, Twój ginekolog powinien przeanalizować sytuację i określić czy jest szansa, aby następnym razem mógł udać się poród naturalny.

Kiedy poród VBAC jest możliwy?

Rekomendacje Polskiego Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników wskazują, jakie warunki pozwalają zakwalifikować pacjentkę do próby porodu siłami natury po cięciu cesarskim.

Czas porodu/ termin indukcji

Określony jest czas, do kiedy powinien odbyć się taki poród samoistny, lub kiedy powinien zostać wyznaczony termin indukcji porodu. Poród po cięciu cesarskim najlepiej, by odbył się przed planowanym terminem porodu, czyli skończonym 40. tygodniem ciąży.

Masa płodu, ciąża pojedyncza, odstęp czasowy

Czynniki zwiększające szanse na poród drogami natury oraz zmniejszające ryzyko rozejścia się blizny po cięciu cesarskim, to np. szacowana masa płodu poniżej 4000 g, ciąża pojedyncza, czy też odstęp czasowy od poprzedniego cięcia cesarskiego powyżej 12 miesięcy. 

Szansa VBAC zwiększa się wraz ze wzrostem pacjentki 

Mniejszą szansę powodzenia TOLAC (próba porodu po przebytym cięciu cesarskim) mają pacjentki z BMI ≥ 30 kg/m2 (BMI, body mass index; indeks masy ciała) w porównaniu z pacjentkami z prawidłową masą ciała.

Ocena blizny po CC

Ważnym aspektem jest także ocena blizny po cięciu cesarskim przed zajściem w kolejną ciążę. W sytuacji gdy mamy duży ubytek w bliźnie w USG TV (transwaginalne) przed ciążą (grubość mięśniówki macicy w okolicy blizny poniżej 2 mm), to ryzyko pęknięcia mięśnia macicy w trakcie porodu jest większe i wówczas nie jest rekomendowany poród siłami natury.

U około 25–27% pacjentek po cięciu cesarskim, które nie rodziły wcześniej drogami natury, TOLAC zakończy się cięciem cesarskim. U pacjentek, które rodziły w przeszłości drogą pochwową, odsetek nieudanego TOLAC jest znacznie niższy (10–15%).

Poród drogami natury po cięciu cesarskim jest możliwy i dawne powiedzenie „once a cesarean, always a cesarean” (pol. „raz cięcie cesarskie, zawsze cięcie cesarskie”) nie ma już racji bytu. Jednak podczas takiego porodu konieczne jest stałe monitorowanie rodzącej oraz ciągły nadzór kardiotokograficzny płodu. 

Czynniki zwiększające szanse na VBAC: 

• poród pochwowy w wywiadzie, 
• samoistnie rozpoczęty poród,
• szacowana masa płodu < 4000 g,
• znieczulanie zewnątrzoponowe, 
• wiek ciąży 37.–40. tydzień ciąży, 
• nieprawidłowe położenie płodu jako wskazanie poprzedniego cięcia,
• BMI < 30 kg/m2.

Źródła:

• Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników
• Vaginal Birth After Cesarean Delivery Patricia J. Habak;Martha Kole. May 11, 2022.
• ACOG: Vaginal Birth After Cesarean Delivery, 02.2019
• Poród drogą pochwową po cięciu cesarskim — kwalifikacja, wyniki i powikłania
• Wojciech Rokita1, Jakub Młodawski2 Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2018