Covid-19 u dzieci

Mamaginekolog dla dzieci
Medycznie
23 marca 2020
Nicole

Koronawirus u dzieci.

Na początku chciałabym napisać, że jest to dla mnie zdecydowanie najtrudniejszy artykuł do napisania. Dlaczego? Bo przed jego napisaniem nie mogłam w pełni i wyczerpująco zapoznać się z danymi, zaleceniami, publikacjami, podręcznikami. Nie dlatego, że mi się nie chciało, czy nie miałam czasu. Ale dlatego, że koronawirus (SARS-Cov-2) i choroba którą wywołuje (Covid-19) nadal nie są dobrze poznane a dane ich dotyczące wciąż są ograniczone. Z dnia na dzień przybywa nowych doniesień i publikacji (średnio 13/dzień) i z dnia na dzień zmienia się nasza wiedza w tym zakresie. Dlatego też, jest duża szansa, że to, co napiszę teraz za kilka tygodni nie będzie już aktualne. Ponadto dostępne dotychczas publikacje pochodzą głównie z Chin – nie udało mi się dotrzeć jeszcze do rzetelnych opracowań europejskich.
Mimo wszystko chciałabym jednak spróbować choć troszkę przybliżyć Wam problem Covid-19 u dzieci. Może choć odrobinę Was to uspokoi. A może wzmoże czujność.

Zacznijmy od statystyk. Czy dzieci chorują? Tak. Czy chorują często? Raczej nie. Dlaczego raczej?  Potwierdzone przypadki u dzieci stanowią na świecie mały procent (1-2%) ogólnie rozpoznanych zakażeń. Ale musimy też pamiętać, że dużo osób, w tym też dzieci może przechodzić zakażenie koronawirusem bezobjawowo i wówczas nie mają wykonywanych testów.

Na dzień 10.03.2020 mniej niż 1% przypadków Covid-19 stwierdzonych w Chinach stanowiły dzieci.

We Włoszech na dzień 17.03.2020 dzieci <18 r.ż. stanowiły 1,2% potwierdzonych zakażeń, i w tej grupie wiekowej nie odnotowano zgonów. (JAMA Infographic - Adapted from the COVID-19 Task Force of the Department of Infectious Diseases and the IT Service Instituto Superiore di Sanità.)

W medRxiv (BMJ Yale) ukazał się również artykuł (który nadal jednak czeka na recenzje - peer review) „Epidemiology and Transmission of COVID-19 in Shenzhen China: Analysis of 391 cases and 1,286 of their close contacts”, w którym badano 391 osób z potwierdzonym Covid-19 oraz 1286, które miały z nimi bliski kontakt. Stwierdzili oni bardzo zbliżone wskaźniki zakażenia u dzieci (7,4%) i u dorosłych (7,9%) co oznaczałoby, że dzieci wcale nie zakażają się rzadziej, jednak wobec mniej nasilonych objawów lub przebiegu bezobjawowego zakażenie jest u niech rzadziej stwierdzane. Ale jak pisałam wcześniej, publikacja jest jeszcze przed recenzją i ostatecznym zatwierdzeniem.

Jeśli chodzi o objawy choroby, to myślę, że wszyscy kojarzą już „triadę” najbardziej charakterystycznych objawów u dorosłych, czyli gorączka, kaszel i duszność. Jak pokazują dotychczasowe publikacje, u dzieci mogą być one mniej charakterystyczne. Postaram się Wam omówić kilka dostępnych dotychczas prac, które skupiały się na przebiegu Covid-19 u dzieci.

W Pediatric Pulmonology 05.03.2020 opublikowano pracę „Clinical and CT features in pediatric patients with COVID‐19 infection: Different points from adults”, której celem było porównanie charakterystycznych cech klinicznych, laboratoryjnych oraz w obrazie TK między dorosłymi i dziećmi. Na przestrzeni 23.01-08.02.2020 retrospektywnej analizie poddano 20 dzieci z rozpoznanym Covid-19 hospitalizowanych w Szpitalu Dziecięcym w Wuhan w wieku od 1 dnia do 14 lat i 7 miesięcy. 7/20 (35%) z nich miało wcześniej stwierdzoną wrodzoną lub współistniejącą chorobę. Do najczęstszych objawów należały: kaszel (13/20 65% dzieci) i gorączka (12/20 60% dzieci). Inne obserwowane objawy to: biegunka (3/20 15%), wydzielina w nosie (3/20 15%), ból gardła (1/20 5%), zmęczenie (1/20 5%), wymioty (2/20 10%), przyspieszony oddech (2/20 10%). Większość dzieci (16/20) miała stwierdzone zmiany w tomografii płuc podobne do tych stwierdzanych u dorosłych i zazwyczaj nie były nasilone. Choć w tej grupie było 3 noworodków, to u żadnego z nich nie stwierdzono zmian w płucach. Ze względu na wcześniejsze nie stwierdzenie transmisji wertykalnej (przez łożysko od matki), autorzy sugerowali, że należy powtórzenie przebadać te dzieci celem wykluczenia ewentualnego wyniku fałszywie dodatniego na obecność koronawirusa. W tej grupie dzieci przechodziły infekcję raczej łagodnie.

W publikacji z NEJM – The New England Journal of Medicine (12.03.2020) „Detection of Covid-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China” opisano 366 dzieci do 16. roku życia które były hospitalizowane w szpitalach w Wuhan z powodu infekcji dróg oddechowych w okresie 7-15.02.2020. (Tutaj też chciałam zwrócić Waszą uwagę, że kolejnym problemem jest to, że nie wszystko jest publikowane natychmiast, a więc nie trafia od razu do szerszego grona. Co ciekawe, jak na świat nauki - 2 miesiące to wcale nie tak dużo jak na okres od zbierania do publikacji danych. SARS-Cov-2 był wykryty u 6-tki z tych dzieci, a więc obserwacje dotyczą tak naprawdę niewielkiej grupy. Były to dzieci w wieku od 1-7 lat, i wszystkie były dotychczas zdrowe. Objawy jakie prezentowały to: gorączka >39,0 st.C i kaszel, któ®e występowały u całej szóstki oraz wymioty obserwowane u 4 z 6 dzieci. 4 z 6 dzieci miało potwierdzone radiologicznie zapalenie płuc przy użyciu tomografii komputerowej (TK), 1 z nich wymagało przyjęcia na oddział intensywnej terapii i było leczone immunoglobulinami. Natomiast wszystkie dzieci dostawały leki przeciwwirusowe, antybiotyki i leczenie wspomagające. Wszystkie dzieci wyzdrowiały i były wypisane ze szpitala po 5-13 dniach.

W tym samym czasopiśmie 18.03.2020 ukazało się badanie „SARS-CoV-2 Infection in Children”, które obejmowało już 171 dzieci z rozpoznanym zakażeniem (na 1391 badanych w okresie od 28.01 do 26.02.2020). Średnia wieku tych dzieci to 6,7 lat. 27 z nich (15,8%) nie miało żadnych objawów klinicznych, u 33 (19,3%) rozpoznano infekcję górnych dróg oddechowych a u 111 (64,9%) zapalenie płuc przy czym 12 (7%) nie miało objawów klinicznych natomiast w badaniach radiologicznych stwierdzono u nich cechy zapalenia płuc. Jeśli chodzi o objawy kliniczne to tylko 41,5% dzieci w trakcie infekcji miało gorączkę przy czym tylko u 16 dzieci (9,4%) przekroczyła on 39,0 stopni. Najczęstszym objawem był kaszel 83 (48,5% dzieci), następnie zaczerwienione gardło 79 (46,2%), wspomniana gorączka, biegunka 15 (8,8%), zmęczenie 13 (7,6%), nieżyt nosa 13 (7,6%), wymioty 11 (6,4%), niedrożność nosa 9 (5,3%). Dodatkowo przy przyjęciu tych dzieci do szpitala występowały przyspieszony oddech (49 – 28,7%) i częstość bicia serca (72 – 42,1%) a 4 dzieci (2,3%) miało obniżoną saturację - wysycenie krwi tlenem <92%.  

Troje z chorych dzieci wymagało intensywnej terapii i wspomagania oddechowego. Całą trójka miała choroby współistniejące (wodonercze, białaczkę w trakcie chemioterapii podtrzymującej oraz wgłobienie). Na dzień 08.03.2020 zmarło tylko 1 dziecko (10 miesięczne niemowlę z wgłobieniem i niewydolnością wielonarządową zmarło 4 tygodnie po przyjęciu do szpitala), 21 pacjentów w stanie stabilnym przebywało na zwykłych szpitalnych salach (nie OIOM) a 149 dzieci wypisano do domu. Autorzy tego badania stwierdzili, że większość dzieci przechodziła zakażenie w sposób łagodniejszy niż dorośli i nierzadkie były zakażenia bezobjawowe.

W Pediatrics ukazała się też pre-publikacja (już po recenzjach ale jeszcze przed ostateczną edycją) badania na 2143 pediatrycznych pacjentach z Covid-19 zgłoszonych w całych Chinach w dniach 16.01-08.02.2020. „Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China”. 

Średnia wieku wynosiła 7 lat (2-13lat), 731 (34,1%) z tych dzieci miało chorobę potwierdzoną badaniami laboratoryjnymi, u 1412 (65,9%) chorobę podejrzewano na podstawie objawów klinicznych i wywiadu w kierunku narażenia na zakażenie. Przebieg choroby podzielono na 5 grup w zależności od nasilenia objawów:
1. Bezobjawowy: w tej grupie były dzieci bez żadnych objawów, które miały dodatni wynik testu w kierunku koronawirusa

2. Łagodny: objawy ostrej infekcji górnych dróg oddechowych takie jak: gorączka, zmęczenie, bóle mięśni, kaszel, ból gardła, katar i kichanie. W badaniu przedmiotowym stwierdzano czerwone gardło i brak zmian osłuchowych. U niektórych pacjentów nie obserwowano gorączki a część dzieci miała jedynie objawy z przewodu pokarmowego (biegunka, wymioty, nudności, ból brzucha).

3. Umiarkowany: z zapaleniem płuc, częstą gorączką i kaszlem – pczątkowo suchym, następnie mokrym. U niektórych dzieci stwierdzano świszczący oddech, ale bez wyraźnej duszności. W badaniu przedmiotowym stwierdzano zmiany osłuchowe. U niektórych pacjentów bez zmian osłuchowych zapalenie płuc rozpoznano na podstawie zmian w TK.

4. Ciężki: Wczesnym objawom takim jak gorączka i kaszel mogły towarzyszyć dolegliwości z przewodu pokarmowego (biegunka) a w ciągu tygodnia obserwowano pogorszenie stanu dziecka i pojawienie się objawów duszności oraz obniżenie saturacji (wysycenia krwi tlenem) <92%.

5. Krytyczny: Możliwa szybka progresja do zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), niewydolności oddechowej, wstrząsu, encefalopatii, uszkodzenia mięśnia sercowego, zaburzeń krzepnięcia czy ostrego uszkodzenia nerek.


94 pacjentów (4,4%) przechodziło infekcję bezobjawowo (były to wyłącznie dzieci z potwierdzonym testem – w grupie z podejrzeniem  postawionym na podstawie objawów nie mogło być pacjentów bezobjawowych). 1091 (50,9%) miało przebieg umiarkowany (315 w grupie z potwierdzonym zakażeniem i 776 w grupie podejrzanej). Umiarkowany przebieg stwierdzono u 831 pacjentów (300 potwierdzonych, 531 podejrzanych), ciężki u 112 (18 potwierdzonych i 94 podejrzanych) a krytyczny u 13 (3 potwierdzonych, 10 podejrzanych). 2 badanych pacjentów nie zakwalifikowano do żadnej z grup. Wśród dzieci w stanie krytycznym największą grupę stanowiły niemowlęta (7/13 – 53,8%).

W tej grupie wiekowej 10,6% dzieci miało przebieg ciężki lub krytyczny. W pozostałych grupach wiekowych było to odpowiednio: w grupie 1-5 lat 7,3% , 6-10 lat 4,2%, 11-15 lat 4,1% i >15 lat 3,0%. Autorzy tego badania również wysunęli wnioski o tym, że dzieci chorują raczej łagodniej od dorosłych, przy czym zwrócili uwagę, że najbardziej zagrożoną gorszym przebiegiem grupą były niemowlęta. Niestety, w badaniu tym nie analizowano historii pacjentów i ich ewentualnych chorób współistniejących co jest pewnym istotnym ograniczeniem.

 

No dobrze, ale co z tego wynika dla nas – rodziców?

Dzieci ulegają zakażeniu. Możliwe, że z podobną częstością jak dorośli jednak zazwyczaj chorują łagodniej lub mogą w ogóle nie rozwinąć objawów choroby. Prawdopodobnie jak i w przypadku dorosłych – dzieci z współistniejącymi chorobami mogą mieć gorszy przebieg choroby. 

W związku z tym łagodniejszym i bezobjawowym chorowaniem tak często mówi się, że dzieci są „roznosicielami” koronowirusa i tak ważne jest aby izolować je od osób starszych oraz aby stosowały się do tych samych zasad bezpieczeństwa co dorośli – zostawały w domu i myły często ręce. Zwłaszcza to ostatnie jest trudne do osiągnięcia u najmłodszych, ale tu jest nasza rola – rodziców, abyśmy tego pilnowali.

No dobrze, a co zrobić jeśli Wasze dziecko zachoruje? Bo jak widzimy nie jest tak łatwo odróżnić infekcję koronawirusową u dziecka od innych infekcji. Przede wszystkim zachować spokój. Jeśli objawy nie są bardzo nasilone, leczyć jak przy innych infekcjach dróg oddechowych. Możecie podawać dziecku ibuprofen w razie gorączki. Aktualnie, mimo wcześniejszych podejrzeń, nie ma dowodów na to aby pogarszał przebieg Covid-19. Izolujcie chore dziecko z infekcją dróg oddechowych od zdrowych osób, zwłaszcza starszych. Skonsultujcie się z lekarzem POZ poprzez teleporadę – lekarz określi czy dziecko wymaga zbadania. A jeśli podejrzewacie, że Wasza pociecha może mieć koronawirusa najlepiej zadzwońcie na infolinię sanepidu. Natomiast przypominam, że obecnie pacjenci z łagodnym przebiegiem nie są obligatoryjnie hospitalizowani i mogą być izolowani w warunkach domowych.

Linki do omawianych publikacji:

Autor artykułu: Alicja Jaczewska