Nie każdą chorobę leczy się operacyjnie, ale też nie każdą operację przeprowadza chirurg. Jest całe grono lekarzy operujących choroby dzieci. Podstawowym lekarzem jest chirurg dziecięcy, czyli chirurg, który operuje osoby do 18. roku życia.
Jednak czasem potrzebni są bardziej wyspecjalizowani lekarze, tacy jak: ortopeda, neurochirurg, laryngolog, okulista, chirurg plastyk, chirurg szczękowy i wielu, wielu innych. Wiele tych specjalizacji u dzieci nie jest tak wyraźnie rozgraniczonych jak u dorosłych i tę samą operację może w jednym szpitalu przeprowadzać chirurg dziecięcy, a w innym np. laryngolog. Jak się w tym wszystkim nie pogubić?
Pamiętajcie, że poniższy tekst jest o sytuacjach, w których mamy czas i zdrowiu dziecka bezpośrednio nic nie grozi (dotyczy tzw. operacji planowych). Jest bardzo wiele objawów, które wymagają natychmiastowego lub szybkiego działania, i w których nie wolno nam czekać na wizytę u lekarza rodzinnego czy w poradni specjalistycznej. Wtedy do dyspozycji mamy NPL (Nocną i Świąteczną Pomoc Lekarską), SOR (Szpitalne Oddziały Ratunkowe) i Pogotowie Ratunkowe.
Do takich chorób należą poważne urazy, duże rany, ból jądra, nagły i silny ból np. brzucha i wiele innych. Wtedy część opisanych procedur będzie przyspieszona. Ale nie martwice się – lekarze wezmą wszystkie okoliczności pod uwagę i dołożą wszelkich starań, aby pomimo pośpiechu zabieg był maksymalnie bezpieczny.
Skierowanie
Skierowanie to zarówno papier, który daje Wam wstęp do określonego specjalisty, ale także pierwsze stwierdzenie problemu ze wskazaniem osoby, która pomoże go rozwiązać. Są dwa rodzaje skierowań: do poradni i do szpitala. Każde z nich może być planowe lub przyspieszone (tzw. CITO = pilnie).
Skierowanie do poradni najłatwiej dostać od lekarza rodzinnego lub pediatry, który na stałe zajmuje się Waszym dzieckiem. Skierowanie to wysyła dziecko z jego problemem do określonego specjalisty, który może chorobę dalej leczyć lub uznać, że wymaga operacji.
Ze skierowaniem do poradni trzeba zgłosić się do rejestracji poradni. Można zająć sobie miejsce telefonicznie, ale zgodnie z prawem dopiero przyniesienie papierowego skierowania ostatecznie potwierdza rezerwację terminu. Na doniesienie skierowania w formie papierowej są zwykle 2 tygodnie.
Kiedy choroba wymaga operacji, chirurg z poradni wystawia skierowanie do szpitala, które niejako kwalifikuje Wasze dziecko do operacji. Skierowanie wydane przez chirurga specjalistę w jednej poradni jest ważne na terenie całej Polski i wybór szpitala należy do Was. Z takim skierowaniem trzeba umówić termin zabiegu. Sposób w jaki można to zrobić będzie zależał od szpitala.
W niektórych szpitalach należy się zgłosić do tzw. Izby Przyjęć (czasem zwanej Planową Izbą Przyjęć), w której umawiamy się na termin operacji. W wielu poradniach przyszpitalnych, żeby ułatwić pacjentom życie, poradnia może (niejako z automatu i za Was) zapisać Wasze dziecko na termin operacji.
W innych rodzice sami umawiają termin zabiegu (telefonicznie bądź osobiście) w sekretariacie oddziału, w którym operowane będzie dziecko. O to, w jaki sposób należy się umówić, warto podpytać specjalistę, który wystawia Wam skierowanie.
Poza skierowaniem do szpitala, chirurg może zlecić wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych (np. z krwi) lub badań obrazowych (np. USG), które będą niezbędne do operacji. Są choroby, w których warto zaczekać z operacją, aż dziecko podrośnie, ale są też takie, w których nie należy zwlekać – pytajcie o to w poradni. W momencie wyznaczenia terminu operacji większość szpitali daje kartkę – informator z potrzebnymi telefonami i informacjami, co trzeba mieć i gdzie iść w dniu przyjęcia na operację.
Przykład: Rodzice 3 letniego Jasia zauważają guzek/wybrzuszenie w okolicy prawej pachwiny. Konsultują się ze swoim lekarzem rodzinnym, który podejrzewając przepuklinę, daje im skierowanie do poradni chirurgicznej. Tam chirurg dziecięcy potwierdza to rozpoznanie (czasem potrzebne są dodatkowe badania np. USG) i daje skierowanie do szpitala na oddział chirurgii dziecięcej. Rodzice zapisują dziecko na operację do wybranego szpitala.
Wybór szpitala
Przed wyborem szpitala warto dowiedzieć się jak najwięcej. Szczególnie pytajcie o termin operacji, długości pobytu w szpitalu, konieczne dokumenty, doświadczenie zespołu w leczeniu danej choroby i warunki lokalowe.
Termin operacji, czyli data, do której trzeba czekać na operację w danym szpitalu, może być bardzo różny w różnych szpitalach – od kilku tygodni do nawet kilku lat! Są szpitale, które wyznaczają konkretną datę, a są takie, które określają go w przybliżeniu np. określają tydzień, w którym operacja ma się odbyć.
Kolejność zapisów determinuje tzw. kolejka NFZ, jednak czasem można termin planowej operacji przyspieszyć, deklarując możliwość przyjechania z dzieckiem z dnia na dzień (na wezwanie/na telefon) lub dzwoniąc do oddziału z pytaniem czy jakieś terminy się nie zwolniły po dzieciach, które zrezygnowały lub zostały zdyskwalifikowane z operacji.
Niektóre szpitale oferują wykonywanie procedur chirurgicznych z hospitalizacją w trybie jednego dnia, co oznacza, że „małe” operacje (przepuklin, wodniaków, zmian skórnych, niektóre operacje uszu i inne) mogą być wykonane bez konieczności zostawania w szpitalu na noc. Do szpitala przychodzi się rano w dniu operacji i tego samego dnia, po kilkugodzinnej obserwacji na oddziale, wychodzi się do domu. Operacje w trybie „jednego dnia” nie dotyczą osób, które mają daleko do szpitala (np. > 100 km lub ponad 1 godz. dojazdu), dzieci najmniejszych (zwykle granicą jest rok), dzieci zakwalifikowanych do długich i ryzykowniejszych operacji, a także tych obciążonych chorobami układowymi lub z przeciwwskazaniami do takiego trybu. Są szpitale, które nie operują w ramach takiego trybu, i w których każda hospitalizacja musi być kilkudniowa.
Przed wyborem określonego szpitala, zwłaszcza jeśli pobyt ma być kilkudniowy, warto dowiedzieć się o warunki pobytu rodzica z dzieckiem na oddziale. W niektórych miejscach rodzice dostają leżankę (często otrzymaną od WOŚP lub innej fundacji) i pościel, a w innych muszą zadbać o to sami.
Kwalifikacja
Kwalifikacja do planowego zabiegu to ponowne sprawdzenie czy dziecko musi być operowane (czy ma wskazania do operacji?), a z drugiej strony czy nie ma powodów, dla których nie powinno być operowane (czy ma przeciwwskazania?). Umawiając termin zabiegu zapytajcie o przebieg kwalifikacji.
Kwalifikacja jest zazwyczaj dwuetapowa. Najpierw dziecko jest badane przez chirurga, który sprawdza powyższe wskazania i przeciwwskazania do operacji. Jest to też moment na wyjaśnienie wszelkich wątpliwości i zadanie pytań odnoście sposobu operacji (rodzaj cięcia, technika klasyczna czy np. laparoskopowa, rodzaj szwów na skórze itp.). Wtedy też rodzice (i dzieci powyżej 16. roku życia) podpisują zgodę na operację.
Następnie pacjent kwalifikowany jest przez anestezjologa (czasem odbywa się to wcześniej w poradni anestezjologicznej), który decyduje czy i jak znieczulić dziecko, tu szczególnie warto zapytać o rodzaj znieczulenia (ogólne z/bez intubacji, przewodowe, łączone); po rozmowie z anestezjologiem rodzice (i dziecko >16 r.ż.) podpisują zgodę na znieczulenie.
Kwalifikacja powinna mieć miejsce najpóźniej dzień przed operacją. Jeśli operacja jest w trybie jednodniowym kwalifikacja wymaga dodatkowego przyjścia do szpitala. Wtedy też trzeba mieć ze sobą całą dokumentację medyczną dziecka i ewentualne badania zlecone wcześniej w poradni (ale są też oddziały, które do operacji obarczonych niewielkim ryzykiem nie wymagają żadnych badań).
Często wymagane są różnego rodzaju ankiety, które trzeba wcześniej wypełnić i podpisać. Tu też trzeba poinformować o wszelkich chorobach i uczuleniach dziecka, a także o lekach które bierze. Pamiętajcie też, że lekarze podczas kwalifikacji mogą zalecić dodatkowe badania i inne konsultacje lekarskie, które mogą wymagać przesunięcia terminu zabiegu.
Dziecko do operacji musi być absolutnie zdrowe, tzn. nie mieć żadnej infekcji (w tym mieć wyleczone zęby, bo próchnica zwiększa ryzyko powikłań!). Zazwyczaj wymagany jest przynajmniej dwutygodniowy okres od zakończenia leczenia infekcji lub ostatniej dawki antybiotyku. Nie zapominajcie też o tym, że sam kontakt z chorobą zakaźną (np. ospą wietrzną) może być groźny i wymaga przesunięcia terminu operacji do czasu, aż będziemy absolutnie pewni, że dziecko na tę chorobę nie zachoruje (przez tzw. okres wylęgania).
Jeśli chodzi o szczepienia dzieci, to zdecydowanie nie należy z nich rezygnować (sprawdź aktualny Program Szczepień Ochronnych) Wymagany jest natomiast minimalny odstęp od szczepienia do operacji, różny w zależności od rodzaju szczepienia (zapytajcie o to w poradni lub lekarza rodzinnego).
W większości szpitali wymagane są zaświadczenia od innych lekarzy specjalistów jeśli dziecko jest pod ich stałą opieką, np. zaświadczenia od kardiologia, że dziecko ma wadę serca i wymaga specjalnego przygotowania do operacji (albo, że wada dziecka nie jest istotna dla przebiegu operacji i znieczulenia) lub zaświadczenia od stomatologa, że nie ma ognisk próchnicy.
Przygotowanie do operacji
Przed samą operacją rzadko jest wymagane szczególne przygotowanie np. specjalnymi ćwiczeniami, dietą lub lekami. Jeśli jednak będzie to konieczne to zostaniecie o tym poinformowani w poradni lub podczas kwalifikacji.
Bardzo ważną rzeczą przed operacją jest pozostawienie dziecka na czczo przez odpowiedni czas. I tak po wypiciu klarownych, niegazowanych płynów (takich jak woda lub herbata, ale nie gęsty sok) wystarczą 2 godziny. Niemowlęta i małe dzieci po karmieniu pokarmem mamy muszą odczekać 4 godziny. A po karmieniu pokarmem sztucznym lub po „dorosłym” jedzeniu musi upłynąć 6 godzin. (Te okresy mogą się różnić w niektórych szpitalach, ale na kwalifikacji powinno być to jednoznacznie powiedziane przez anestezjologa).
Rano w dniu operacji (zwykle już na oddziale chirurgicznym) okolica, w której ma być cięcie skóry powinna zostać umyta. Można to zrobić zwykłym mydłem lub specjalnym mydłem chirurgicznym. Czasem możecie być poproszeni o usunięcie włosów ze skóry w miejscu gdzie będzie cięcie skóry, jednak nie jest to standardowa procedura i nie róbcie tego bez wcześniejszych zaleceń (jeśli już to preferuje się cięcie włosów lub laserową depilację, a nie golenie, np. maszynką jednorazową). Często trzeba dziecko przebrać w piżamkę szpitalną.
Przed operacjami zwykle zakładane jest wkłucie do żyły (tzw. Venflon), przez które podawane będą kroplówki (m.in. żeby zminimalizować straty wynikające z bycia na czczo) i inne leki – np. znieczulające lub przeciwbólowe. Dzieci dostają także tzw. premedykację – są to leki potocznie nazywane „głupim Jasiem”, które pozwalają na uspokojenie się i zmniejszają stres związany z operacją.
U najmniejszych dzieci podaje się czopki, u starszych syropy, a u dzieci dużych – tak jak u dorosłych – tabletki. Przed niektórymi operacjami podaje się również antybiotyki lub inne leki stosownie do zaleceń i wytycznych odnoście zaplanowanej operacji.
Kolejność zabiegów determinuje tzw. plan operacyjny, czyli harmonogram pracy i kolejność operacji danego dnia. Plan jest układany wcześniej przez lekarzy i bierze pod uwagą wiek dzieci, ich obciążenia i rozległość operacji.
Możecie zapytać swojego lekarza prowadzącego w oddziale, które Wasze dziecko jest „w planie”, żeby dowiedzieć się, o której godzinie można spodziewać się wezwania na blok operacyjny. Pamiętajcie jednak, że plan operacji może się w każdej chwili zmienić z przyczyn losowych (np. przedłużenia się poprzedniego zabiegu).
Operacja
Operacja odbywa się na sali operacyjnej, która mieści się na bloku operacyjnym. Blok operacyjny to specjalna część (zwykle inny oddział) szpitala wydzielona do operacji, w której panują określone zasady szczególnej czystości, dlatego też wejście rodziców na blok jest zazwyczaj zakazane. Rodzice przed wejściem na blok przekazują dziecko w ręce anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej, którzy będą dziecko znieczulać.
Wstęp do znieczulenia (indukcja) w niektórych szpitalach, które mają do tego warunki, może odbywać się przy rodzicach. Następnie dziecko przewożone jest na salę operacyjną, gdzie kontynuowane jest znieczulenie i przeprowadza się całą operację.
W operację Twojego dziecka zaangażowany będzie cały zespół ludzi: chirurg-operator, jego asysta (pomagający mu chirurg/chirurdzy) i pielęgniarki-instrumentariuszki, anestezjolog współpracujący z pielęgniarką anestezjologiczną, salowi i personel pomocniczy. Minimum 7 osób!
Czas trwania operacji może być bardzo różny, ponieważ zależy od rodzaju operacji, sprawności całego zespołu operującego, anatomii operowanego (budowy dziecka) i ewentualnych powikłań. Po operacji pacjent jest budzony (kończy się znieczulenie) i przewożony na salę pooperacyjną (często nazywaną POPem), gdzie jest obserwowany w pierwszym, najbardziej newralgicznym czasie po operacji.
Po dużych operacjach lub w przypadku powikłań pacjent może być zawieziony z sali operacyjnej na oddział intensywnej terapii (inaczej OIT lub OIOM), wtedy zwykle nie jest budzony i może pozostawać zaintubowany.
Po pobycie na sali pooperacyjnej dziecko wraca do rodziców na oddział chirurgiczny, gdzie zwykle wprowadza się pojenie a następnie karmienie, a także podaje się leki przeciwbólowe, kroplówki i inne potrzebne medykamenty. W przypadku większości operacji dzieci mogą pić niedługo po ich zakończeniu – ale są dwa warunki, muszą to być niewielkie porcje klarownych płynów (najlepiej mieć niegazowaną zwykłą wodę) i muszą mieć na to ochotę. Jeśli będą pojone na siłę lub za szybko mogą wymiotować.
Przed podaniem dziecku czegoś do picia lub jedzenia warto zapytać pielęgniarkę lub lekarza czy to już dobry moment.
Po większych operacjach dziecko może mieć założony cewnik do pęcherza do odprowadzenia moczu, cewniki przeciwbólowe w okolicy rany lub w okolicy kręgosłupa, a także dreny w brzuchu, klatce piersiowej lub okolicy rany; wszystkie te dodatkowe rurki usuwa się w trakcie pobytu w szpitalu, gdy przestają już być potrzebne.
W hospitalizacji w „trybie jednego dnia” po kilku godzinach obserwacji na oddziale chirurgicznym, przy braku niepokojących objawów i powikłań pooperacyjnych oraz przy dobrym stanie dziecka i miejsca operowanego, lekarz dyżurny decyduje o możliwości wyjścia do domu i wręcza kartę informacyjną leczenia szpitalnego czyli tzw. wypis.
Oczywiście w pozostałych przypadkach dziecko zostaje na oddziale na noc, a czasem na kilka dni. W większości oddziałów rodzic może zostać z dzieckiem. Pamiętajcie też, że dziecko po operacji nie powinno być odwiedzane przez dużą ilość osób (im mniej, tym lepiej, bo mniejsze ryzyko zakażeń). Warto zapytać o odpowiednią dietę, ćwiczenia (szybkie wstanie z łóżka jest często najlepszym wyjściem, choć po niektórych operacjach zaleca się leżenie), zmiany opatrunków lub o ewentualne pomoce.
Co po operacji?
Przed powrotem do domu przeczytajcie dokładnie zalecenia, które są zamieszczone na każdym wypisie. Jeśli czegoś nie wiecie, nie rozumiecie – dopytajcie. W domu musicie mieć podstawowe leki przeciwbólowe tj. paracetamol i ibuprofen, a także wszystkie te leki, które są zalecone w wypisie. Po większości operacji można korzystać z fotelików i pasów bezpieczeństwa w samochodzie.
Warto podczas pobytu w szpitalu zapisać dziecko na kontrolę po operacji w poradni przyszpitalnej (jeśli to ta sama poradnia, która dawała skierowanie do szpitala nie jest wymagane ponowne skierowanie). Jeśli dziecko jest po operacji ortopedycznej może wymagać ortezy lub kul, albo innego sprzętu rehabilitacyjnego, na który możecie otrzymać odpowiednie zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne (rodzaj recepty na sprzęt).
Każda procedura medyczna, a szczególnie operacja, niesie za sobą pewne ryzyko. Te zdarzenia niepożądane są nazywane powikłaniami. Części z nich można przeciwdziałać, np. utrzymywanie odpowiedniego czasu bycia na czczo przed operacją zmniejsza ryzyko bardzo poważnego powikłania jakim jest zachłystowe zapalenie płuc.
Niestety, na część powikłań nikt nie ma wpływu i nie wiemy dlaczego u niektórych pacjentów one się pojawiają, a u innych nie. Powikłania mogą być ogólne (dotyczące całego organizmu), lub zlokalizowane np. w miejscu rany. Co więc ma niepokoić po operacji? Wszystko to, co nie jest typowe dla zdrowego dziecka.
Pamiętajmy, że operacja to ingerencja w organizm i rodzaj kontrolowanego urazu, dlatego odporność dziecka po operacji spada. Stąd większe ryzyko np. gorączki spowodowanej infekcją. Kolejną grupą powikłań są zakażenia rany pooperacyjnej – dlatego tak ważna jest jej odpowiednia pielęgnacja – utrzymywanie opatrunków w czystości i ich zmiana zgodnie z zaleceniami. Pojawienie się zaczerwienienia, obrzęku, zwiększonego ucieplenia lub wycieku z rany to objawy, które wymagają przyspieszenia kontroli.
Po każdej operacji wymagana jest kontrola w poradni. Pierwsza z nich zwykle odbywa się po ok. tygodniu (kilku-kilkunastu dniach – informację znajdziecie w wypisie) i jest to kontrola gojenia rany, wtedy też często zdejmuje się szwy. Kolejne kontrole wyznacza lekarz z poradni i okresy pomiędzy tymi wizytami będą coraz dłuższe. W przypadku powikłań ilość i częstość wizyt rośnie, a czasem trzeba wrócić do szpitala. Jedną z przyczyn powrotu może być nawrót choroby, na szczęście jest to rzadkie powikłanie.
Uśmiech jest ważny
Na zakończenie: pamiętajcie, że w cały opisany przez mnie proces jest zaangażowanych bardzo wiele osób, które robią wszystko żeby był on i dla Was i dla Waszego dziecka jak najbezpieczniejszy i najmniej stresujący. Wasz uśmiech wiele dla nas znaczy i bardzo umila pracę.
Autor artykułu: lek. Krzysztof Adamus – specjalista chirurgii dziecięcej.
Emila Malczewska