Refluks żołądkowo-przełykowy u niemowląt

Mam wrażenie, że nazwa „refluks” jest nadużywana. Ale nie ma w tym nic dziwnego. W praktyce, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci, które nie potrafią jeszcze werbalizować swoich dolegliwości, jednoznaczne odróżnienie refluksu od choroby refluksowej nie jest takie proste. Ale dla porządku pozwolę sobie przytoczyć definicje.

Sam refluks żołądkowo-przełykowy (gastroesophageal reflux – GER), można powiedzieć, jest fizjologicznym zjawiskiem polegającym się na mimowolnym i nieświadomym cofaniu się treści żołądkowej do przełyku.

Jeśli owa treść pojawia się w jamie ustnej albo wypływa z niej mówimy o regurgitacjach (potocznie zwanych ulewaniami). Refluksowi mogą też towarzyszyć wymioty, które różnią się od ulewań tym, że jest to czynne wyrzucanie treści pokarmowej z towarzyszącym odruchem wymiotnym (skoordynowanym ruchem jelita cienkiego, żołądka, przełyku i przepony, który prowadzi do gwałtownego wydalenia treści żołądka przez usta).

Jeśli refluksowi towarzyszą objawy kliniczne, dolegliwości i powikłania upośledzające codzienne funkcjonowanie, mówimy o chorobie refluksowej przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD).

Objawy refluksu u dzieci

Do typowych objawów choroby refluksowej należą ból/pieczenie za mostkiem, ból w nadbrzuszu, trudności w połykaniu, zapalenie przełyku, które u maluszków mogą objawiać się po prostu płaczem, niepokojem, rozdrażnieniem, trudnościami w karmieniu, odgięciowym ułożeniem czy ograniczeniem przyrostów masy ciała.

Dodatkowo u dzieci z GERD mogą występować objawy z układu oddechowego – chrypka, kaszel, nawracające obturacje czy zaostrzenia astmy, ale też nawracające infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych – w tym OZUŚ czy zapalenie płuc.

Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia GERD u dzieci należą:

• wcześniactwo,
• otyłość,
• mózgowe porażenie dziecięce,
• wrodzone wady przewodu pokarmowego,
• znaczne skrzywienia kręgosłupa,
• mukowiscydoza.

Ciekawostka! Czasami objawy w chorobie refluksowej u niemowląt (lub starszych dzieci z zaburzeniami neurologicznymi) mogą mieć bardzo nasilony charakter i przybierać formę napadowych zachowań (najczęściej ruchów w obrębie szyi) rozpoznawanych nierzadko jako napady padaczkowe! Mowa tu o zespole Sandifera.

Najprawdopodobniej ruchy te są związane z bólem pojawiającym się w trakcie cofania kwaśnej treści żoądkowej do przełyku.

Regurgitacje

Są one najczęstszym zaburzeniem rozwojowym u niemowląt i uznaje się je za wariant normy rozwojowej. Występują bowiem u 1/4 wszystkich niemowląt a częściej niż raz dziennie u około połowy (41-67%) niemowląt do ukończenia 4. miesiąca życia, kiedy to mówimy o szczycie ich występowania. U 90% dzieci ustępują do końca pierwszego roku życia.

Jak rozpoznać chorobę refluksową u dzieci?

Jak można się domyśleć z definicji, zarówno refluks jak i regurgitacje nie wymagają w zasadzie diagnostyki ani leczenia. Nawet jeśli dziecko ulewa często, niezależnie od tego czy bezpośrednio po posiłku, czy nawet 1,5 godziny po, oczywiście, jeśli poza tym nie ma innych niepokojących objawów. Inaczej jest w przypadku choroby refluksowej.

Skąd macie wiedzieć jak je odróżnić a co za tym idzie, kiedy Wasze dziecko powinno mieć poszerzoną diagnostykę albo wdrożone leczenie?

Nad diagnostyką i ewentualnym leczeniem zarówno rodzice jak i lekarze powinni się zastanowić wtedy, kiedy u dziecka wystąpią objawy alarmujące.

Do objawów alarmowych należą:

• przewlekła biegunka,
• napięcie ciemiączka/ szybki przyrost obwodu głowy,
• mało-/wielkogłowie,
• drgawki,
• apatia, ból i niepokój,
• trudności w oddawaniu moczu,
• spadek masy ciała,
• zaburzenia połykania,
• zachłyśnięcia,
• niedokrwistość,
• forsowne wymioty z domieszką krwi lub treścią żółciową,
• początek wymiotów >6. m.ż. lub utrzymywanie się powyżej 12.-18. m.ż.

Jeśli u Waszego dziecka nie występują powyższe objawy i poza tym, że ulewa – rozwija się zupełnie prawidłowo musicie uzbroić się w cierpliwość (oraz zapas ulewajek i ubranek na zmianę). Jeśli ulewania Waszego dziecka bardzo Was stresują i koniecznie chcecie coś z tym zrobić, lekarz może zalecić Wam kilka rzeczy.

Jak zapobiegać ulewaniu?

Po pierwsze – nie przekarmiaj dziecka. Jeśli dziecko jest karmione piersią, to należy je kontynuować. Ewentualnie można zdecydować się na zagęszczanie pokarmu. Trzeba jednak pamiętać, że zagęszczacze mogą sprzyjać rozwojowi otyłości. I najlepiej gdyby ich wprowadzenie ustalić z pediatrą. Nie zaleca się natomiast pozycjonowania, masaży, probiotyków, prebiotyków czy mieszanek ziołowych.

Jeśli objawy u dziecka utrzymują się, powyższe sposoby nie przyniosły żadnego efektu i ulewania u dziecka nadal Was niepokoją, ważne aby koniecznie porozmawiać ze swoim pediatrą – może on zadecydować o kolejnych krokach postępowania takich jak np. próbna dieta bez białka mleka krowiego (w razie poprawy koniecznie należy wykonać próbę prowokacji) lub włączenie leczenia hamującego wydzielanie kwasu solnego w żołądku.

Jednak chciałabym w tym miejscu zauważyć, że włączenie leczenia inhibitorami pompy protonowej powinno być bardzo dobrze przemyślane i stosowane tylko wtedy kiedy mamy bardzo silne podejrzenie już choroby refluksowej, gdyż ich przewlekłe stoswanie wiąże się z działaniami niepożądanymi. Co więcej, takie leczenie nie powinno trwać nigdy dłużej niż 4-8 tyg.

W razie wątpliwości czy niepowodzenia powyższych, pediatra może skierować dziecko do gastroenterologa celem poszerzenia diagnostyki.

Diagnostyka

USG, choć bardzo popularne, nie jest rekomendowane w diagnostyce refluksu i choroby
refluksowej przełyku. Najbardziej dostępnym a jednocześnie dość wiarygodnym badaniem jest pH-metria.

Badanie polega na założeniu przez nos sondy do przełyku (jej położenie potwierdza się w RTG) i 24-godzinnym pomiarze pH. Pozwala ona na rozpoznanie kwaśnego refluksu. Niestety, u małych niemowląt i wcześniaków, które są często karmione, które mogą mieć refluks słabo kwaśny a nawet zasadowy ma ograniczoną przydatność.

Znacznie szerszym badaniem jest pHimpedancja, która pozwala na szerszą diagnostykę, bo również na odróżnienie refluksu kwaśnego i alkalicznego. Mogłaby być podstawowym badaniem, gdyby nie fakt, że w naszym kraju dostępna jest wyłącznie w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności. Samo badanie jest podobne technicznie do pHmetrii.

Podobnie w diagnostyce samej choroby refluksowej nie rekomenduje się RTG kontrastowego przełyku (tzw. pasaż) czy gastroskopii. Chyba, że podejrzewamy też inną chorobę i badania te mają na celu jej wykluczenie, czyli diagnostykę różnicową.

Leczenie

Co jeśli na podstawie całokształtu klinicznego i wyników ewentualnych badań dodatkowych Wasze dziecko ma rozpoznaną chorobę refluksową i wskazania do leczenia? Najpewniej zostanie mu zalecone leczenie farmakologiczne hamujące wydzielanie kwasu solnego – w polskich warunkach podstawą leczenia są wspomniane wcześniej inhibitory pompy protonowej.

Lekarz zaleci Wam dokładną dawkę oraz czas przyjmowania. Inne leki jak alginiany, których działanie polega na tworzeniu bariery ochronnej zapobiegającej cofaniu się treści z żołądka do przełyku, u dzieci mają ograniczone zastosowanie pomimo ich popularności na polskim rynku.

Natomiast zalecenia dotyczące leczenia GERD u dzieci absolutnie nie uwzględniają trimebutyny – równie popularnej, ale w przeciwieństwie do alginianów, które mają jakiekolwiek badania dotyczące swojej skuteczności, nieposiadającej dowodów na to, że działa. Niewątpliwie jednak ma działania niepożądane, w związku z czym nie powinna być stosowna.

Podsumowując – większość ulewających dzieci jest zdrowa i nie wymaga jakichkolwiek interwencji. W razie wątpliwości najlepiej skonsultować się z pediatrą, który pomoże Wam je rozwiać i gdy trzeba zaleci odpowiednie postępowanie.

Źródło:

2018 NASPGHAN-ESPGHAN Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guideline oraz wykładu dr hab. n. med. Andrei Horvath wygłoszonego w trakcie konferencji Jesień Pediatryczna 2018.