Urazy łokcia u dzieci – co warto o nich wiedzieć?

Jako ortopeda pracuję w jednej z warszawskich klinik ortopedycznych i medycyny sportowej. Mimo że głównie zajmuję się ortopedią dorosłych, to często moimi pacjentami są też dzieci. Przyjmuję je na ostrym dyżurze ortopedycznym, dlatego zaopatrywanie i leczenie urazów oraz złamań jest dla mnie codziennością. Jestem też tatą dwóch dziewczynek i dobrze wiem, że nie zawsze udaje nam się uchronić nasze aktywne szkraby przed różnego rodzaju urazami.

Najczęstsze urazy

Tematem artykułu jest uraz łokcia u dzieci, chciałbym żebyście po jego przeczytaniu przede wszystkim wiedzieli, jak się zachować i co robić przed wizytą u lekarza.

A należy pamiętać, że uraz u dziecka może zdarzyć się dosłownie wszędzie: na placu zabaw, podczas jazdy na rowerze, a także podczas zwykłych zabaw w domu z rodzicami lub rodzeństwem.

Urazy stawu łokciowego u dzieci są jednymi z najczęstszych przyczyn zgłaszania małych pacjentów na ostry dyżur urazowo-ortopedyczny. Aż 20% urazów u dzieci to złamania, dlatego nie można lekceważyć takich sytuacji. Najbardziej powszechnym jest złamanie nadkłykciowe kości ramiennej. Stanowią one 14-16% wszystkich złamań dziecięcych.

• Największą liczbę tych uszkodzeń spotykamy u dzieci w wieku od 6-8 lat, chociaż nie brak na oddziałach urazowych dzieci w 1. roku życia.
• Urazy łokcia doznawane są 2-krotnie częściej przez chłopców niż u dziewczynki, w wieku przedszkolnym.
• Spotyka się także, aczkolwiek rzadziej, złamania nadkłykciowe u noworodków powstałe w czasie akcji porodowej.

Stłuczenie, złamanie, podwichnięcie

Kiedy taki pacjent trafia do nas, pod uwagę branych jest kilka diagnoz, które są najbardziej prawdopodobne: stłuczenie łokcia, złamanie nadkłykciowe kości ramiennej, podwichnięcie głowy kości promieniowej. Pierwszą rzeczą, którą oceniam to unerwienie i ukrwienie kończyny, a następnie zadaję pytanie o mechanizm urazu, czyli jak to się stało?

Następnie przechodzę do badania: zakresu ruchomości, miejsc bólowych podczas dotyku i różnych specjalistycznych testów. Niestety najczęściej dziecko nie pamięta jak to się stało, a rodzic akurat wtedy się odwrócił i nie widział samego urazu. Jeżeli znamy mechanizm urazu, to rzeczywiście jestem w stanie szybciej podjąć odpowiednie decyzje medyczne.

Oczywiście po kilku latach pracy na SORze ortopedycznym jestem też w stanie ocenić czy uraz jest poważny czy nie, samym badaniem i obserwacją pacjenta. Jednak nadal nie zapominajmy, że kluczowe i pomocne jest przede wszystkim zdjęcia RTG. Wszystko dlatego, że pacjenci pediatryczni potrafią zaskoczyć. Czasem wydaje się, że uraz nie jest poważny, a potem obraz RTG pokazuje złamanie. Innym razem gdy zakładamy, że na pewno jest złamanie, często na zdjęciach rentgenowskich okazuje się, że tego złamania nie ma i jest to tylko stłuczenie.

Jakie są objawy złamania?

Niestety często u naszych maluchów nie występują bardzo charakterystyczne objawy złamania i dlatego tacy pacjenci trafiają do nas później. Nie jestem zwolennikiem „biegania” do lekarza z każdym stłuczeniem dziecka, ale należy być wyczulonym na to, że często złamanie z zewnątrz nie do końca musi wyglądać tak, jak sobie to wyobrażamy.

Może pojawić się mały obrzęk i dziecko zgłasza, że łokieć po prostu boli. Jeżeli opiekun widział moment urazu, a w przypadku łokcia to bardzo ważne, to należy zwrócić uwagę, czy dziecko spadło na wyciągniętą czy wyprostowaną rękę, czy ręka była zgięta w łokciu czy może zostało pociągnięte za wyprostowaną rękę?

To są podstawowe informacje, które mogą być kluczowe w stawianiu diagnozy przez lekarza. Jeżeli ból nie ustępuje po dłuższej chwili, to wtedy może być to alarmujący sygnał, aby skonsultować to z ortopedą.

Obejrzyjcie rękę dziecka czy pojawił się obrzęk i zaczerwienienie? Dobrym pomysłem jest czasowe unieruchomienie ręki zgiętej w łokciu w temblaku lub chuście, przyłożenie zimnego okładu i po takim wstępnym zaopatrzeniu jedziecie do szpitala.

Złamanie nadkłykciowe kości ramiennej i co dalej? 

Na podstawie zdjęcia RTG jesteśmy w stanie postawić diagnozę i wdrożyć leczenie. Jeśli nie doszło do złamania, to wtedy zalecam zimne okłady, oszczędzanie ręki i temblak przez kilka dni. Jednak jeżeli doszło do poważniejszego urazu, to na podstawie RTG określam stopień złamania wg uznanej skali. Na moją ocenę stopnia złamania wpływ ma przede wszystkim stopień przemieszczenia odłamów kostnych. Zdarzają się złamania nieprzemieszczone, które leczymy tylko unieruchomieniem, ale i przemieszczone, czyli takie które wymagają nastawienia i stabilizacji – leczenia operacyjnego.

Złamanie nadkłykciowe dzielimy ze względu na mechanizm urazu.

• Złamanie wyprostne, które jest zdecydowanie częstsze i powstaje w wyniku upadku na wyciągniętą, wyprostowaną kończynę, czyli np. upadek na trampolinie lub upadek z drabinki na placu zabaw.
• Znacznie rzadsze jest złamanie zgięciowe, które stanowi około 15% złamań nadkłykciowych i jest spowodowane upadkiem na zgięta rękę.

Leczenie złamania

Po ustalaniu stopnia złamania przystępujemy do wyboru leczenia, najczęściej jest to leczenie nieoperacyjne, czyli założenie łuski gipsowej sięgającej od ręki do co najmniej połowy ramienia, ustawiającej łokieć w kącie prostym. Gips zalecam na 3-4 tygodnie. Obecnie mamy do dyspozycji wiele rodzajów gipsów od tych najbardziej typowych, mineralnych po te nowoczesne hmcast, w których się można kąpać i pływać.

Po 7-10 dniach proponuję wizytę kontrolną, na której sprawdzam czy nie ma żądnych otarć, czy stan unieruchomienia jest dobry, czy na kontrolnym zdjęciu RTG złamanie nie uległo przemieszczeniu.

Na ostatniej wizycie – po 3-4 tygodniach – oceniam zdjęcie RTG i jeżeli kość jest zrośnięta zdejmuję pacjentowi gips i sprawdzam dolegliwości bólowe oraz zakres ruchomości. Jeśli od razu po zdjęciu gipsu zakres nie jest pełny, wtedy zalecam rehabilitację.

Warto pamiętać, że dzieci najczęściej dochodzą do pełnej sprawności już po kilku dniach. Łokieć jest stawem, który nie lubi długiego unieruchomienia, ponieważ jednym z powikłań takiego leczenia jest stałe ograniczenie zakresu ruchu i ciężka rehabilitacja z niepewnym sukcesem. Dlatego stosujemy gips maksymalnie do 4 tygodni od urazu.

Kiedy operacja jest konieczna?

W przypadku złamań, które wymagają nastawienia i leczenia operacyjnego, postępowanie jest inne. Unieruchamiamy kończynę w opatrunku gipsowym tymczasowym i zaczynamy organizować salę operacyjną i zespół operacyjny. Oczywiście dziecko dostaje również leki przeciwbólowe.

W zależności od stopnia przemieszczenia, czasami operacja jest konieczna w trybie pilnym, tego samego dnia. Dotyczy to sytuacji, kiedy występuje ryzyko uszkodzenia nerwów i naczyń przez odłamy kostne. Jednak najczęściej operację można wykonać na spokojnie w czasie kilku następnych dni.

Operacja polega na nastawieniu złamania w znieczuleniu i ustabilizowaniu go za pomocą kilku drutów. Ręka jest też unieruchamiana w gipsie. Druty należy usunąć w gabinecie zabiegowym po około 4 tygodniach i jest to procedura całkowicie niebolesna. Wtedy też, jeżeli na RTG kość jest zrośnięta zdejmujemy gips i pacjent rozpoczyna rehabilitację.

Podwichnięcie głowy kości promieniowej

Drugi problem dotyczący łokcia u dzieci, to podwichnięcie głowy kości promieniowej.

• W tym przypadku pacjentami są najczęściej młodsze dzieci w wieku od roku do 4 lat.
• Mechanizm uszkodzenia polega na gwałtownym pociągnięciu przedramienia ku górze przez osobę trzymającą dziecko za rękę.
• Inną nazwą jest łokieć piastunki.

Z mojego doświadczenia wynika, że najczęściej do tego urazu dochodzi podczas zabawy ze starszym rodzeństwem tańcach z dorosłymi, albo przy przeskakiwaniu kałuży, gdy rodzice trzymają dziecko za ręce i bawią się w „raz, dwa trzy, hop”.

Obraz kliniczny jest typowy – małe dziecko krzyczy i płacze, skarżąc się na ból łokcia z przodu, chociaż najczęściej nie jest w stanie określić dokładnego miejsca. Mały pacjent nie chce używać ręki, wykonuje wszystkie czynności jedną ręką. W badaniu nie stwierdza się żadnych widocznych zewnętrznie zmian; obrzęku, zniekształcenia, zasinienia. Próby ruchów biernych wywołują protesty małego pacjenta.

Obowiązujące w każdym urazie kończyny badanie radiologiczne w tych przypadkach nie wnosi nic szczególnego i można je pominąć bez szkody dla dziecka. Jednak w przypadkach niejasnego mechanizmu urazu, badanie RTG staje się koniecznym uzupełnieniem badania klinicznego.

Leczenie podwichnięcia

Leczenie polega na próbie nastawienia. To często uzyskuje spektakularny efekt, ponieważ dziecko przy wielkiemu zdumieniu rodziców od razu po nastawieniu zaczyna bezbólowo ruszać rączką. Kończynę pozostawiamy na temblaku. Tak długo jak to określi samo dziecko, jednak zwykle po 3-6 godzinach, a nawet wcześniej wyjmuje rączkę z temblaka. Rokowanie jest dobre, chociaż niestety zdarzają się nawroty.

Autorem artykułu jest lek. Tomasz Szymański – ortopeda, @ortopeda.szymanski