Loading...

17 października 2018

11 min.

Program szczepień ochronnych, czyli szczepienia dla dzieci w Polsce

Do­kład­ny ka­len­darz obo­wiąz­ko­wych i za­le­ca­nych (płat­nych) szcze­pień dla dzie­ci na 2022 rok.

Alicja Jaczewska

W ko­lej­nym ar­ty­ku­le z cy­klu o szcze­pie­niach chcia­ła­bym Wam tro­chę przy­bli­żyć Pro­gram Szcze­pień Ochron­nych w Pol­sce (PSO), zwa­ny po­tocz­nie ka­len­da­rzem szcze­pień oraz prze­my­cić tro­chę szcze­pion­ko­wej (bo nie­im­mu­no­lo­gicz­nej, tę już ma­cie!) wie­dzy.

Po­zwo­lę so­bie za­cząć od zu­peł­nych pod­staw, czy­li po­dzia­łu szcze­pień. A w za­sa­dzie dwóch naj­waż­niej­szych – na obo­wiąz­ko­we i za­le­ca­ne oraz żywe i za­bi­te.

Ka­len­darz szcze­pień

Szcze­pie­nia obo­wiąz­ko­we

Szcze­pie­nia obo­wiąz­ko­we to ta­kie, na któ­re dziec­ko trze­ba za­szcze­pić oraz, któ­re otrzy­mu­je ono za dar­mo w ra­mach PSO.

Szcze­pie­nia obo­wiąz­ko­we w Pol­sce to szcze­pie­nia prze­ciw­ko:

  • gruź­li­cy (BCG)*,
  • wi­ru­so­we­mu za­pa­le­niu wą­tro­by typu B (WZW B),
  • bło­ni­cy (DTP) D od dy­ph­te­ria,
  • tęż­co­wi (DTP) T od te­ta­nus,
  • krztu­ś­co­wi (DTP) P od per­tus­sis,
  • in­wa­zyj­nej cho­ro­bie pneu­mo­ko­ko­wej (PCV 10) – od 2017 roku,
  • ostre­mu na­gmin­ne­mu po­ra­że­niu dzie­cię­ce­mu (po­lio) zwa­ne­mu też cho­ro­bą, He­ine­go-Me­di­na,
  • in­wa­zyj­nym za­ka­że­niom Ha­emo­phi­lus in­flu­en­zae typu b (Hib),
  • od­rze (MMR)* M od me­asles,
  • świn­ce (MMR)* M od mumps,
  • ró­życz­ce (MMR)* R od ru­bel­la,
  • in­fek­cjom ro­ta­wi­ru­so­wym* (od 2021 roku).

Szcze­pie­nia za­le­ca­ne

Szcze­pie­nia za­le­ca­ne to ta­kie, któ­re nie są obo­wiąz­ko­we i za­zwy­czaj są do­dat­ko­wo płat­ne (nie do­ty­czy szcze­pie­nie prze­ciw­ko Co­vid-19) – może to być szcze­pie­nie prze­ciw­ko cho­ro­bie, któ­rej pod­sta­wo­wy ka­len­darz szcze­pień nie obej­mu­je lub inna for­ma szcze­pion­ki, np. szcze­pie­nia sko­ja­rzo­ne (typu 5w1, 6w1).

Szcze­pie­nia za­le­ca­ne to szcze­pie­nia prze­ciw­ko:

  • in­wa­zyj­nej cho­ro­bie me­nin­go­ko­ko­wej,
  • in­wa­zyj­nej cho­ro­bie pneu­mo­ko­ko­wej (PCV 13),
  • ospie wietrz­nej (dar­mo­wa dla dzie­ci uczęsz­cza­ją­cych do żłob­ków lub klu­bi­ków)*,
  • wi­ru­so­we­mu za­pa­le­niu wą­tro­by typu A (WZW A),
  • gry­pie se­zo­no­wej,
  • za­ka­że­niom wi­ru­sem bro­daw­cza­ka ludz­kie­go (HPV),
  • klesz­czo­we­mu za­pa­le­niu mó­zgu,
  • CO­VID-19,
  • szcze­pie­nia dla do­ro­słych bę­dą­ce kon­ty­nu­acją szcze­pień obo­wiąz­ko­wych u dzie­ci (np. prze­ciw­ko krztu­ś­co­wi),
  • oraz te za­le­ca­ne głów­nie po­dróż­nym (prze­ciw­ko cho­le­rze, du­ro­wi brzusz­ne­mu, żół­tej go­rącz­ce*).

Szcze­pion­ki żywe

Do szcze­pio­nek ży­wych na­le­żą te ozna­czo­ne gwiazd­ką, czy­li prze­ciw­ko gruź­li­cy, od­rze, świn­ce, ró­życz­ce, ospie wietrz­nej, ro­ta­wi­ru­som czy żół­tej go­rącz­ce.

Szcze­pion­ki za­bi­te

War­to wie­dzieć, że szcze­pion­ki „za­bi­te” czę­sto za­wie­ra­ją na­wet nie tyle za­bi­te bak­te­rie czy wi­ru­sy, co same ich frag­men­ty. Nie wiem na ile pa­mię­ta­cie bu­do­wę ko­mór­ki bak­te­rii albo wi­ru­so­wych kap­sy­dów, ale po­rów­nu­jąc to do czło­wie­ka, moż­na by po­wie­dzieć, że to same uszy albo opusz­ki pal­ców. Niby ma­lut­ki frag­ment, a jed­nak da się po nim czło­wie­ka zi­den­ty­fi­ko­wać.

Po­dob­nie jest z frag­men­ta­mi drob­no­ustro­jów. (Nie będę się za­głę­biać w opi­sa­ne już w „pod­sta­wach im­mu­no­lo­gii” me­cha­ni­zmy roz­po­zna­wa­nia an­ty­ge­nów). I tak jak mar­twy czło­wiek nie bar­dzo jest w sta­nie za­ata­ko­wać ży­we­go, a tym bar­dziej jego od­cię­te ucho nie zro­bi ni­ko­mu krzyw­dy (może poza strasz­ny­mi wspo­mnie­nia­mi – układ im­mu­no­lo­gicz­ny też pa­mię­ta z czym się ze­tknął!), tak nie­ży­wy pa­to­gen a tym bar­dziej frag­ment bło­ny ko­mór­ko­wej bak­te­rii czy biał­ka kap­sy­du wi­ru­sa nie jest w sta­nie cho­ro­by wy­wo­łać.

Czy szcze­pion­ki żywe mogą wy­wo­łać cho­ro­bę?

Ge­ne­ral­nie nie. Za­war­te w szcze­pion­kach wi­ru­sy (albo bak­te­ria w przy­pad­ku gruź­li­cy) są ate­nu­owa­ne, czy­li po­zba­wio­ne wi­ru­lent­no­ści czy­li zdol­no­ści do wy­wo­ła­nia cho­ro­by za­kaź­nej.

Na­to­miast drob­no­ustro­je te mają wszyst­kie inne ce­chy, łącz­nie ze zdol­no­ścią na­mna­ża­nia dzię­ki cze­mu ide­al­nie uda­ją praw­dzi­we pa­to­ge­ny i wy­wo­łu­ją sil­niej­szą i trwal­szą od­po­wiedź im­mu­no­lo­gicz­ną (są bar­dziej im­mu­no­gen­ne). Dla­te­go przy szcze­pie­niu szcze­pion­ka­mi ży­wy­mi za­zwy­czaj nie jest wy­ma­ga­ne wie­lo­krot­ne po­wta­rza­nie da­wek jak to ma miej­sce przy szcze­pion­kach za­bi­tych.

Co z moż­li­wo­ścią dal­sze­go roz­prze­strze­nia­nia się ta­kie­go pa­to­ge­nu? W przy­pad­ku gruź­li­cy jest to dość pro­ste. No­wo­ro­dek nie prąt­ku­je. A na­wet gdy­by prąt­ko­wał, nie był­by w sta­nie ni­ko­go za­ka­zić – małe dzie­ci mają zbyt sła­by od­ruch kasz­lo­wy, żeby wy­kasz­leć z sie­bie plwo­ci­nę (tu cie­ka­wost­ka! Z tego wła­śnie po­wo­du źró­dłem gruź­li­cy są za­zwy­czaj do­ro­śli, nig­dy małe dzie­ci). A co z wi­ru­sa­mi? Ist­nie­je teo­re­tycz­ne ry­zy­ko prze­nie­sie­nia ży­we­go wi­ru­sa na oso­bę trze­cią, ale moż­na po­wie­dzieć, że w prak­ty­ce jest nie­sły­cha­nie rzad­ko spo­ty­ka­ne.

W przy­pad­ku ospy wietrz­nej – na 16 mi­lio­nów da­wek opi­sa­no tyl­ko 3 ta­kie przy­pad­ki, przy czym w każ­dym z nich oso­ba szcze­pio­na roz­wi­nę­ła naj­pierw wy­syp­kę pę­che­rzy­ko­wą. Dla­te­go cią­ża czy im­mu­no­su­pre­sja u osób w oto­cze­niu nie jest prze­ciw­ska­za­niem do szcze­pie­nia na ospę, gdyż za­ka­że­nie dzi­kim wi­ru­sem u dziec­ka by­ło­by dla tych osób dużo groź­niej­sze. Trze­ba jed­nak pa­mię­tać, aby w ra­zie wy­stą­pie­nia wy­syp­ki pę­che­rzy­ko­wej po szcze­pie­niu dziec­ko izo­lo­wać. Je­śli zmia­ny skór­ne nie wy­stę­pu­ją izo­la­cja nie jest po­trzeb­na.

Szcze­pie­nie prze­ciw­ko ro­ta­wi­ru­som

Je­śli cho­dzi o ro­ta­wi­ru­sy, mogą być wy­da­la­ne z ka­łem przez dziec­ko za­szcze­pio­ne, a na­si­le­nie zja­wi­ska za­le­ży od pre­pa­ra­tu (w Pol­sce do­stęp­ne są 2 Ro­ta­rix i Ro­ta­Teq). W przy­pad­ku Ro­ta­Te­qu wy­da­la­nie wi­ru­sa z ka­łem stwier­dzo­no o 9% dzie­ci po po­da­niu 1. daw­ki, po ko­lej­nych jesz­cze rza­dziej. Nie po­twier­dzo­no na­to­miast prze­nie­sie­nia za­ka­że­nia na oso­by z oto­cze­nia.

Przy szcze­pie­niu Ro­ta­ri­xem, wi­rus jest wy­da­la­ny przez 25% dzie­ci po pierw­szej daw­ce (po dru­giej rza­dziej), ze szczy­tem wy­da­la­nia w 7. do­bie po szcze­pie­niu. W po­je­dyn­czych przy­pad­kach stwier­dzo­no prze­nie­sie­nie wi­ru­sa na oso­by z oto­cze­nia, jed­nak żad­na z nich nie roz­wi­nę­ła ob­ja­wów nie­ży­tu żo­łąd­ko­wo-je­li­to­we­go. Dla­te­go, choć może i na wy­rost, po szcze­pie­niu na ro­ta­wi­ru­sa za­le­ca się za­cho­wa­nie szcze­gól­nych za­sad hi­gie­ny, zwłasz­cza przy zmia­nie pie­lu­szek.

Odra, świn­ka i ró­życz­ka

Po­dob­nie spra­wa wy­glą­da je­śli cho­dzi o odrę, świn­kę i ró­życz­kę. Stwier­dzo­no wy­da­la­nie się wi­ru­sów do gar­dła dziec­ka mię­dzy 7. a 28. dniem po szcze­pie­niu, jed­nak nie udo­ku­men­to­wa­no ich trans­mi­sji na oso­by z oto­cze­nia. Trze­ba też pa­mię­tać, że na­wet je­śli oso­ba szcze­pio­na wy­da­la ta­kie­go wi­ru­sa – to jest on rów­nież ate­nu­owa­ny, a więc po­zba­wio­ny zja­dli­wo­ści.

Ale może wróć­my do te­ma­tu…

Po­ni­żej przed­sta­wiam ak­tu­al­ny (2021) sche­mat szcze­pień obo­wiąz­ko­wych.

Dla­cze­go nasz ka­len­darz wy­glą­da wła­śnie tak, a w in­nych kra­jach in­a­czej?

Jest to kwe­stia epi­de­mio­lo­gii i oczy­wi­ście fi­nan­sów. De­cy­zja o do­łą­cze­niu bądź re­zy­gna­cji z da­ne­go szcze­pie­nia jest za­wsze po­dej­mo­wa­na na pod­sta­wie da­nych o za­cho­ro­wal­no­ści na da­nym te­re­nie ale też po­ten­cjal­nych ko­rzy­ści fi­nan­so­wych z ogra­ni­cze­nia za­cho­ro­wań (po­rów­na­nie kosz­tów sa­mych szcze­pień i le­cze­nia ewen­tu­al­nych po­wi­kłań szcze­pień z kosz­ta­mi le­cze­nia osób, któ­re za­cho­ru­ją).

Im bo­gat­szy kraj, tym wię­cej szcze­pień może re­fun­do­wać, na­wet prze­ciw­ko tym cho­ro­bom, któ­re nie są aż tak czę­ste (np. me­nin­go­ko­ki są re­fun­do­wa­ne w An­glii, ale u nas mimo próśb i wnio­sków Mi­ni­ster­stwa Zdro­wia nie stać na fi­nan­so­wa­nie tego szcze­pie­nia). Oczy­wi­ście, w na­szym ka­len­da­rzu wy­stę­pu­ją cho­ro­by, któ­rych obec­nie jest mało, lub wca­le – jak np. bło­ni­ca, któ­rej nie od­no­to­wa­no w Pol­sce od 2001 roku.

Jed­nak wo­bec cią­głe­go wy­stę­po­wa­nia tej cho­ro­by na świe­cie nie­moż­li­wa jest póki co re­zy­gna­cja z tego szcze­pie­nia o czym świad­czą 2 przy­pad­ki tej cho­ro­by, któ­re wy­stą­pi­ły u nie­zasz­cze­pio­nych dzie­ci: 6-lat­ka w Hisz­pa­nii (2015 – był to pierw­szy przy­pa­dek w tym kra­ju od 27 lat) i 3-lat­ka w Bel­gii (2016 rok) – oba nie­ste­ty za­koń­czo­ne śmier­cią.

I te­raz w za­leż­no­ści od tego czy zde­cy­du­je­my się na szcze­pie­nia bez­płat­ne czy sko­ja­rzo­ne 5 w 1 (DTaP, Hib, po­lio), 6 w 1(DTaP, Hib, po­lio, WZW B) sche­mat ten bę­dzie się tro­chę róż­nił.


Za­sad­ni­cza róż­ni­ca mię­dzy nimi jest w kom­po­nen­cie krztu­ś­co­wej – wszyst­kie szcze­pion­ki sko­ja­rzo­ne typu 5w1 i 6w1 za­wie­ra­ją krztu­siec ace­lu­lar­ny (za­zna­czo­ny w skró­tach jako aP – acel­lu­lar per­tus­sis), wów­czas gdy te „pod­sta­wo­we” mają krztu­siec peł­no­ko­mór­ko­wy.

Co to ozna­cza w prak­ty­ce? Przede wszyst­kim róż­nią się im­mu­no­gen­no­ścią, któ­ra jest lep­sza w przy­pad­ku kom­po­nen­ty peł­no­ko­mór­ko­wej (po­nie­waż bar­dziej przy­po­mi­na praw­dzi­wą bak­te­rię. Wer­sja ace­lu­lar­na, jako mniej im­mu­no­gen­na wy­ma­ga­ła­by teo­re­tycz­nie więk­szej ilo­ści da­wek dla uzy­ska­nia po­dob­nej od­po­wie­dzi im­mu­no­lo­gicz­nej.

I choć nasz ka­len­darz szcze­pień jest tak skon­stru­owa­ny, że tych da­wek krztu­ś­ca jest dość spo­ro, to jed­nak sto­so­wa­nie co­raz sze­rzej szcze­pio­nek ace­lu­lar­nych (w nie­któ­rych kra­jach w ogó­le zre­zy­gno­wa­no z peł­no­ko­mór­ko­wych) wraz ze zmniej­sze­niem wy­szcze­pial­no­ści (co­raz więk­szą licz­bą dzie­ci nie­szcze­pio­nych) uzna­je się za jed­ne z przy­czyn po­wro­tu krztu­ś­ca.

Zwłasz­cza, że ba­da­nia po­ka­zu­ją, iż od­por­ność u osób, któ­re otrzy­ma­ły szcze­pion­kę peł­no­ko­mór­ko­wą utrzy­mu­je się kil­ka lat dłu­żej. No wła­śnie – a jaka jest wła­ści­wie róż­ni­ca mię­dzy szcze­pie­nia­mi tymi bez­płat­ny­mi a sko­ja­rzo­ny­mi?

Wbrew po­zo­rom nie tyl­ko w licz­bie wstrzyk­nięć i kosz­cie. Nie moż­na też po­wie­dzieć, że jed­ne są lep­sze a inne gor­sze. Te szcze­pion­ki są róż­ne i każ­da ma swo­je plu­sy i mi­nu­sy.

Z dru­giej stro­ny, szcze­pion­ki ace­lu­lar­ne rza­dziej dają nie­po­żą­da­ne od­czy­ny po­szcze­pien­ne (NOP) w tym te za­li­cza­ne do po­waż­nych czy cięż­kich NOP (jak np. epi­zod hi­po­to­nicz­no hi­po­re­ak­tyw­ny).

Szcze­pie­nia sko­ja­rzo­ne

Co do ar­gu­men­tu „kto to wi­dział tyle na­raz w jed­nej szcze­pion­ce?!” w od­nie­sie­niu do szcze­pień sko­ja­rzo­nych, po­zwo­lę so­bie się z nim nie zgo­dzić. Mia­no­wi­ce, szcze­pie­nia pod­sta­wo­we też nie są do koń­ca po­je­dyn­cze, bo­wiem bło­ni­cę, tę­żec i krztu­siec szcze­pi­my ra­zem, więc teo­re­tycz­nie jest to szcze­pion­ka sko­ja­rzo­na.

Poza tym sam peł­no­ko­mór­ko­wy krztu­siec to po­nad 3 ty­sią­ce an­ty­ge­nów, wów­czas gdy wer­sja ace­lu­lar­na ma ich tyl­ko kil­ka (1–5 : wśród nich za­wsze wy­stę­pu­je tok­so­id krztu­ś­co­wy, a oprócz tego mogą się znaj­do­wać: he­ma­glu­ty­ni­na włó­kien­ko­wa, biał­ka fim­brii (aglu­ty­no­ge­ny) oraz per­tak­ty­na (biał­ko po­cho­dzą­ce z bło­ny ko­mór­ko­wej bak­te­rii). Czy­li suma sum­ma­rum szcze­pion­ki sko­ja­rzo­ne za­wie­ra­ją mniej an­ty­ge­nów niż te pod­sta­wo­we. Poza tym, sza­cu­je się, że na­wet gdy­by cały ka­len­darz szcze­pień po­dać dziec­ku na­raz, w od­po­wiedź na te szcze­pie­nia za­an­ga­żo­wa­ne by­ło­by je­dy­nie oko­ło 2% na­sze­go ukła­du od­por­no­ścio­we­go, więc zde­cy­do­wa­nie po­da­nie jed­nej szcze­pion­ki, choć­by sko­ja­rzo­nej, a na­wet 2 czy 3 nie spo­wo­du­je jego prze­cią­że­nia.

Po­nad­to war­to za­uwa­żyć, że każ­da szcze­pion­ka wy­ma­ga pew­nych ad­ju­wan­tów i kon­ser­wan­tów – je­śli po­da­je­my je jako 3 od­dziel­ne szcze­pion­ki, znaj­dą się one w każ­dej strzy­kaw­ce, po­dob­nie 3 ukłu­cia to 3 moż­li­we miej­sco­we NOPy.

Do­dat­ko­wo na­le­ży pa­mię­tać o tym, że szcze­pion­ki sko­ja­rzo­ne są za­re­je­stro­wa­ne (w za­leż­no­ści od pro­du­cen­ta) tyl­ko do koń­ca 2. (Pen­ta­xim, He­xa­ci­ma) lub 3. (In­fan­rix IPV Hib, In­fan­rix Hexa) roku ży­cia – po­tem nie moż­na ich sto­so­wać. Może to mieć zna­cze­nie je­śli z ja­kie­go­kol­wiek po­wo­du szcze­pie­nia się opóź­nią – na­le­ży uwa­żać, aby nie prze­ga­pić mo­men­tu na szcze­pie­nie pla­no­we w 16-18 mie­sią­cu ży­cia. Je­śli tak się sta­nie – sche­mat na­le­ży do­koń­czyć in­nym pre­pa­ra­tem – może to jed­nak mieć wpływ na uzy­ska­nie osta­tecz­nej od­por­no­ści.

A więc pod­su­mo­wu­jąc:

Ce­cha\\Szcze­pie­nia

Pod­sta­wo­we

Sko­ja­rzo­ne

Lep­sza im­mu­no­gen­ność

+

Mniej­szy koszt

+

Mniej skład­ni­ków

+

Mniej­sze ry­zy­ko NOP

+

Mniej­sza ilość wkłuć

+

Moż­li­wość prze­su­nięć ostat­niej daw­ki

+

Wy­bór nie jest pro­sty, sama dłu­go się za­sta­na­wia­łam, któ­rym sche­ma­tem szcze­pić syn­ka. Osta­tecz­nie zwy­cię­żył ar­gu­ment ilo­ści wkłuć, po­nie­waż do­dat­ko­wo Ra­fał do­stał jesz­cze 4 inne szcze­pion­ki (pneu­mo­ko­ki, ro­ta­wi­ru­sy i 2 ro­dza­je me­nin­go­ko­ków), więc stwier­dzi­łam, że 7 róż­nych szcze­pio­nek przy­pa­da­ją­cych na jed­ną wi­zy­tę szcze­pien­ną to dużo. A gdy­by chcieć je roz­dzie­lić na po­szcze­gól­ne wi­zy­ty, w jego pierw­szym pół­ro­czu mu­sie­li­by­śmy być w przy­chod­ni nie­mal­że co ty­dzień.

Ale oczy­wi­ście, na jed­nej wi­zy­cie moż­na po­dać kil­ka szcze­pień (może nie 7…) jed­nak na­le­ży za­dbać, aby w mia­rę moż­li­wo­ści po­da­ne były w inne oko­li­ce.

Gdzie szcze­pi­my dzie­ci?

Mniej wię­cej do roku dzie­ci szcze­pi się w nóż­kę (z wy­jąt­kiem BCG), po­tem, kie­dy dziec­ko za­cznie cho­dzić moż­na za­cząć szcze­pić w ra­mię.

A co z prze­rwa­mi mię­dzy szcze­pie­nia­mi?

To ko­lej­ne py­ta­nie, któ­re czę­sto od Was do­sta­ję. Prze­rwa mię­dzy dwo­ma róż­ny­mi szcze­pion­ka­mi – w przy­pad­ku gdy choć jed­na ze szcze­pio­nek jest za­bi­ta – do­wol­na, w przy­pad­ku dwóch szcze­pio­nek ży­wych to min. 4 ty­go­dnie.

Na­to­miast bar­dzo na­le­ży uwa­żać na prze­rwy mię­dzy 2 daw­ka­mi tej sa­mej szcze­pion­ki – po­win­ny być zgod­ne z za­le­ce­niem pro­du­cen­ta. Nig­dy nie na­le­ży ich skra­cać, na­to­miast w ra­zie po­trze­by (np. cho­ro­by dziec­ka, cza­so­we­go prze­ciw­ska­za­nia do szcze­pień, bra­ku ter­mi­nu w przy­chod­ni) moż­na wy­dłu­żyć – nie zmniej­szy to ich osta­tecz­nej sku­tecz­no­ści, ale opóź­ni uzy­ska­nie od­por­no­ści przez dziec­ko, dla­te­go de­cy­zja o wy­dłu­że­niu prze­rwy nig­dy nie po­win­na być zbyt po­chop­na.

Za­py­taj, je­śli in­te­re­su­je Cię kon­kret­ny pre­pa­rat

Chcia­ła­bym jesz­cze kil­ka słów na­pi­sać o sa­mych pre­pa­ra­tach. O ile de­cy­du­je­my się na szcze­pie­nia sko­ja­rzo­ne – sami mo­że­my wy­brać jaki pre­pa­rat dziec­ko otrzy­ma. A co w przy­pad­ku szcze­pień z sa­ne­pi­du? Tu nie­ste­ty bywa róż­nie. Przy­chod­nia ma taki pre­pa­rat jaki do­star­czy sa­ne­pid, a sa­ne­pid taki jaki wy­gra prze­targ. Dla­te­go je­śli chce­cie wie­dzieć za wcza­su co otrzy­ma dziec­ko (np. po to aby wcze­śniej za­po­znać się z ChPL) moż­na za­wsze za­py­tać w trak­cie re­je­stra­cji albo le­ka­rza na pa­tro­na­żu, czy ja­kiejś wcze­śniej­szej wi­zy­cie o to czym aku­rat dys­po­nu­je przy­chod­nia.

Ostatnia aktualizacja: 31.10.2021
meningokokiodrapneumokokirotawirusyszczepionki

17 października 2018

11 min.

ZOBACZ RÓWNIEŻ

ul. Algierska 19W, 03-977 Warszawa. KRS 0000950016, NIP 5252678750, BDO 000108449
© © 2022 Roger Publishing Wójciccy Spółka komandytowa