Hipercholesterolemia

Medycznie
6 maja 2020
Nicole

Hipercholesterolemia, czyli wysokie stężenie cholesterolu we krwi - jest problemem, który dotyka bardzo wielu osób, może trudno w to uwierzyć ale za wysoki cholesterol ma ponad połowa dorosłych Polaków! Na całe nieszczęście wysokiego stężenia cholesterolu przeważnie nie widać i długo nie daje żadnych objawów. A dlaczego nieszczęście? Dlatego, że wysokie stężenie cholesterolu powoduje odkładanie się blaszek miażdżycowych w naczyniach, czyli sprzyja powstawaniu miażdżycy. Miażdżyca pewnie kojarzy Wam się z chorobą serca, słusznie, bo tak jest bardzo często, ale blaszki miażdżycowe mogą pojawić się też w tętnicach nóg, tętnicach szyi i odpowiednio powodować trudności z chodzeniem, udary. 

Całą opowieść o wysokim cholesterolu zacznijmy od podziału, jest on dość ważny, bo niestety nie zawsze mamy wpływ na tą chorobę i czasem to geny decydują za nas!

Podział hipercholesterolemii wygląda następująco:

1) Hipercholesterolemia pierwotna, czyli taka którą dziedziczymy po swoich przodkach 

- Monogenowa - hipercholesterolemia rodzinna jest chorobą genetyczną, może być tzw. homozygotyczna- choroba rzadka, występuje u 1 osoby na milion i jest związana z naprawdę bardzo wysokimi stężeniami cholesterolu i rozwojem miażdżycy już we wczesnym dzieciństwie. U większości pacjentów objawy choroby wieńcowej występują przed 20 rokiem życia, a przed ukończeniem 30 roku życia część pacjentów niestety umiera. W tej postaci poza wywiadem rodzinnym, badaniami stężenia cholesterolu należy wykonać badania genetyczne.

Drugą jest postać heterozygotyczna która jest częstsza, w Polsce dotyczy 1/250 osób, tu stężenia cholesterolu są niższe i miażdżyca też pojawia się później, ale wcześniej niż w populacji osób bez formy dziedzicznej. Rozpoznanie choroby najczęściej opiera się na podstawie objawów (duże stężenie cholesterolu LDL, wczesny rozwój miażdżycy, czasem żółtaki lub rąbek starczy rogówki poniżej 45 roku życia- występujące u chorego i jego bliskich krewnych) a bardziej wyników badań. 

- Wielogenowa - to postać zdecydowanie najczęstsza.  Wysokie stężenie cholesterolu wynika z genów, ale też z nieprawidłowego odżywiania. Choroba wiążę się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej.

2) Hipercholesterolemia wtórna - wynikającą z innych chorób: występuje w niedoczynności tarczycy, zespole nerczycowym, przewlekłej niewydolności nerek, chorobach wątroby, zespole Cushinga, anoreksji, a także po niektórych lekach: sterydach, progestagenach, tiazydowych lekach moczopędnych, lekach stosowanych w leczeniu HIV.

Czy cholesterol w organizmie jest czymś złym? Oczywiście że nie, lipoproteiny które zbudowane są z różnych cholesteroli (m.in. LDL-lipoproteina o małej gęstości, HDL-lipoproteina o dużej gęstości, IDL-lipoproteina o pośredniej gęstości, VLDL-lipoproteina o bardzo małej gęstości), fosfolipidów, trójglicerydów, pełnią masę pożytecznych i potrzebnych organizmowi funkcji!  Lipoproteiny transportują we krwi lipidy (tłuszcze) do tkanek, gdzie służą one do produkcji hormonów, kwasów żółciowych i jako źródło energii. Problem pojawia się jak cholesterolu jest więcej niż organizm wykorzystuje na własne potrzeby. Lipoproteiny takie jak na przykład LDL, czyli ten który potocznie nazywamy „złym cholesterolem” mają zdolność zatrzymywania się w ścianach naszych tętnic, a następnie poprzez złożony proces, odkładania się w niej lipidów i tworzenia blaszki miażdżycowej. Przy stałym wysokim stężeniu cholesterolu we krwi proces ten postępuje, w ścianie zatrzymują się kolejne cząsteczki i taka blaszka latami rośnie i rośnie zatykając naczynie. Czasem taka blaszka pęka, wówczas powstaje na niej skrzep krwi który całkowicie zamyka naczynie i jeśli sytuacja ma miejsce w naczyniach naszego serca (a tam blaszki uwielbiają się tworzyć) to mamy zawał serca. Nie wiem czy kiedyś widzieliście taką blaszkę miażdżycową w naczyniu? Blaszka jest tak twarda ze przypomina kość!

Objawy:

Nie ma jakiś szczególnych objawów wysokiego cholesterolu. U niektórych osób, z postacią rodzinną można zauważyć tzw. żółtaki umiejscawiające się na ścięgnach Achillesa i na palcach rąk (obecnie rzadko spotykane). Można też zaobserwować kępki żółte na powiekach, (chociaż one też nie zawsze związane są z wysokim cholesterolem), lub tzw. rąbek starczy rogówki. Objawy te wynikają z nadmiernego gromadzenia się cholesterolu w tkankach. 

Pozostałe objawy to raczej powikłania wysokiego stężenia cholesterolu wynikające np. z miażdżycy, czyli bóle nóg spowodowane trudniejszym przepływem krwi przez blaszki miażdżycowe w naczyniach, bóle w klatce piersiowej wynikające z „zatkanych” naczyń wieńcowych serca itp. 

Jak rozpoznać chorobę?

Żeby rozpoznać hipercholesterolemię trzeba wykonać badanie krwi. Takie badanie powinny wykonać osoby niezależnie od wieku z: objawami choroby wieńcowej, z miażdżycą w tętnicach wieńcowych w sercu, w tętnicach szyjnych, chorzy na cukrzycę (też cukrzycę ciężarnych), przewlekłą chorobę nerek, nadciśnienie tętnicze, otyłość, przewlekłe autoimmunologiczne choroby zapalne (RZS,toczeń,łuszczyca). Także osoby, które wiedzą, że w ich rodzinach jest problem wysokiego cholesterolu, lub których członkowie rodzin w młodym wieku przebyli zawał serca lub udar mózgu. 

Badanie cholesterolu obowiązkowo powinni wykonać mężczyźni po 40 roku życia i kobiety po 50 roku życia lub po menopauzie.

Normy cholesterolu zmieniały się na przestrzeni lat, dlaczego? Dlatego, że obecnie walczymy z epidemią otyłości, siedzącym trybem życia, śmieciowym nic nie wartym jedzeniem. Wszystkie te czynniki i jeszcze wiele wiele innych sprawiają, że cholesterol przyrasta szybciej, przybywa chorych z miażdżycą naczyń i jej powikłaniami. A to nakazuje intensyfikować leczenie i obniżać pożądane stężenia cholesterolu aby jak najlepiej chronić ludzi przed negatywnym skutkiem hipercholesterolemii.

W laboratorium możemy oznaczyć:

  • Cholesterol całkowity - cholesterol całkowity jest niezbędny do obliczenia ryzyka za pomocą skali SCORE (ryzyka sercowo-naczyniowego o którym przeczytacie za chwile), pożądane stężenie to poniżej 190mg/dl.
  • Cholesterol HDL - zwany też „dobrym cholesterolem” jego stężenie powinno być powyżej 45mg/dl. A co, jeśli jest go za dużo? Najprawdopodobniej stężenie HDL powyżej 90mg/dl (2,3mmol/l) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym!!! Ale do 90mg/dl jest pożądane i wiąże się z mniejszym ryzykiem zachorowania na choroby sercowo-naczyniowe.  Udowodniono również, że niskie stężenie HDL nawet przy niskim stężeniu LDL wiąże się z większą śmiertelnością pacjentów, u których rozpoznano chorobę wieńcową. 
  • Trójglicerydy - są podstawowym składnikiem tkanki tłuszczowe i źródłem energii. Jednak zbyt wysokie stężenie trójglicerydów zwiększa ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, a bardzo wysokie stężenie trójglicerydów może spowodować zapalenie trzustki. Pożądane stężenie trójgliceryd we krwi to <150mg/dl.
  • Apolipoproteina B - oznaczenie apoB może być wykorzystane alternatywnie do stężenia LDL w szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Parametr ten jest szczególnie istotny w osób z wysokim stężeniem trójglicerydów, cukrzycą, otyłością, zespołem metabolicznym lub małym stężeniem LDL. ApoB może być oznaczone zamiast nie-HDL. Cel terapeutyczny to <100mg/dl w umiarkowanym ryzyku a <85mg/dl w bardzo dużym ryzyku.
  • Nie-HDL - wyraża stężenie wszystkich lipoprotein zawierających tzw. apoB, czyli. VLDL, LDL, IDL, LDL i chylomikronów. Czyli parametr ten patrzy jakby szerzej na cholesterol niż samo oznaczenie LDL. Oznaczenie tego parametru jest szczególnie ważne u osób z wysokim stężeniem trójglicerydów, cukrzycą, otyłością lub małym stężeniem LDL. Cel terapeutyczny jaki chcemy osiągnąć to stężenie <130mg/dl w umiarkowanym ryzyku, a <85mg/dl w grupie bardzo dużego ryzyka wyliczonego w SCORE.
  • Cholesterol LDL - docelowe stężenia cholesterolu są różne i zaraz wyjaśnię Wam, dlaczego tak się dzieje. Norma cholesterolu LDL, czyli tego którego pacjenci nazywają „złym” zależy od tzw. ryzyka sercowo naczyniowego. Najczęściej pacjenci jak dostają wynik z laboratorium myślą, że mają dobry LDL, po przy wyniku nie ma żadnej strzałki (a przy wszystkich innych wynikach zawsze są strzałki w górę lub w dół jak coś jest „nie tak”). W cholesterolu LDL wynik jest opisowy, a to do jakiego ryzyka sercowo naczyniowego należycie najlepiej objaśni Wam lekarz na podstawie karty ryzyka SCORE dla polskiej populacji. Polska należy do krajów, w których stosujemy kartę dużego ryzyka, ponieważ niestety umieralność z powodu chorób sercowo-naczyniowych w naszym kraju jest nadal znaczna. W podobnej sytuacji jest też Litwa, Łotwa, Estonia, Czechy, Słowacja, ale też Turcja, Węgry, Albania. Ryzyko sercowo-naczyniowe zależy od wieku, płci, ciśnienia tętniczego krwi, stężenia cholesterolu całkowitego i tego czy jesteśmy palaczami czy nie. Najsilniej na ryzyko wpływa chyba wiek, bo im dłużej żyjemy tym czas w jakim byliśmy narażeni na przykład na złą dietę, na brak sportu, stres jest dłuższy.  Jeśli macie chwilę czasu, w pogadance „Hipercholesterolemia” zapisanej na profilu @mamaginekolog.medycznie na Instagramie możecie zobaczyć, jak wygląda taka karta ryzyka.

Stężenie cholesterolu LDL i wynik w skali ryzyka SCORE decyduje o dalszym postępowaniu. Osobom z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, a nawet podwyższonym stężeniem cholesterolu najpierw proponuje się zmianę stylu życia, czyli sport, utratę masy ciała i dietę. A na przykład osoby z nieco podwyższonym cholesterolem a wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym od pierwszej wizyty mogą otrzymać już leki. Do osób, które mają bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe należą osoby po zawale, udarze, z wykrytą miażdżycą w naczyniach szyjnych, z cukrzycą powikłaną neuropatią, retinopatią, mikroalbuminurią (czyli chorobą nerwów objawiającą się zaburzeniami czucia, cukrzycową chorobą oczu, czy chorobą nerek).  Tak naprawdę im większe ryzyko tym intensywniejsze powinno być dalsze postępowanie. 

 

Cele leczenia to stężenie LDL wynoszące odpowiednio:

  • Bardzo duże ryzyko sercowo naczyniowe obniżenie o 50% od wartości wyjściowej i docelowo <55mg/dl (1,4mmol/l),
  • duże ryzyko obniżenie o 50% od wartości wyjściowej i docelowo <70mg/dl (<1,8),
  • w umiarkowanym ryzyku <100mg/dl (<2,6) q
  • w małym ryzyku <116mg/dl (<3,0).
  • Dodatkowo, jeśli chory na przykład wcześniej miał zawał, a w ciągu 2 lat po nim wystąpiło jakieś kolejne zdarzenie ze strony układu sercowo-naczyniowego- kolejny zawał, udar itp. to docelowy cholesterol LDL wynosi <40mg/dl (<1,0).

Stężenie LDL w laboratorium najczęściej nie jest oznaczane bezpośrednio z krwi, ale jest wyliczane z tak zwanego wzoru Freidewalda na podstawie stężeń cholesterolu całkowitego, HDL i trójglicerydów. Wzoru tego nie można zastosować u osób z bardzo wysokim (>400mg/dl) stężeniem trójglicerydów-wówczas LDL należy oznaczyć bezpośrednio z krwi. 

Myślę, że to dobry moment by wspomnieć o profilaktyce. Zaproponowano stałe cele, które mają pomagać w zapobieganiu chorobom sercowo naczyniowym. Te cele to:

  • unikanie tytoniu w jakiejkolwiek postaci
  • zdrowa zbilansowana dieta z ograniczeniem tłuszczów nasyconych (to właśnie one podnoszą LDL), z uwzględnieniem spożycia produktów z pełnego ziarna, warzyw, owoców i ryb. Dieta naprawdę ma ogromny wpływ na nasze zdrowie. Wpływa nie tylko na masę ciała, ale właśnie na stężenie lipidów we krwi, na ciśnienie tętnicze, na stężenie glukozy.  Więc samą dietą możemy zapobiegać lub spowalniać rozwój nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, miażdżycy i jeszcze wielu innych. Redukcję cholesterolu możemy wspomagać ograniczeniem spożywanych kalorii w tym ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych (czerwone mięso, tłuszcz mleczny) ale też oleju palmowego czy oleju kokosowego. Ograniczenie a najlepiej całkowite wyeliminowanie tłuszczów trans które zawarte są między innymi w gotowych produktach cukierniczych. Dietę trzeba wzbogacić o wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega 3 i omega 6. Najlepsze „kardiologicznie” są założenia diety śródziemnomorskiej i diety DASH (częściej wykorzystywana w leczeniu nadciśnienia tętniczego) więc warto o tych dietach więcej poczytać! W badaniach epidemiologicznych udowodniono, że stosowanie diety śródziemnomorskiej wiąże się ze zmniejszoną zapadalnością na choroby serca. 

I jeszcze odwieczny spór co z jajkami? Jaja stanowią bardzo wartościowy składnik pożywienia. Nie należy z nimi przesadzać, ale jedno jajko dziennie, lub 3 jajka raz w tygodniu na niedzielne śniadanie nikomu krzywdy nie zrobią!

  • aktywność fizyczna -3,5-7 godzin umiarkowanej aktywności fizycznej tygodniowo, lub 30-60 minut dziennie. Szczególnie polecane są ćwiczenia aerobowe (czyli np. szybkie chodzenie, bieganie, jazda na rowerze, na rolkach, pływanie) ponieważ wpływają one na zwiększenie stężenia cholesterolu HDL we krwi. 
  • masa ciała z BMI wyliczonym między 20 a 25 kg/m2 i obwodem pasa poniżej 94cm u mężczyzn i poniżej 80cm u kobiet. Redukcja masy ciała w nieznacznym stopniu wpływa na spadek cholesterolu całkowitego i LDL, ale w znaczący sposób przyczynia się do zmniejszenia stężenia trójglicerydów i zwiększenia insulinowrażliwości tkanek. Osoby z wysokim stężeniem trójglicerydów powinny przede wszystkim wyeliminować alkohol oraz nadmiar węglowodanów z diety, ponieważ właśnie te produkty znacząco podnoszą stężenie trójglicerydów we krwi. Redukcja masy ciała sprzyja też wzrostowi dobrego cholesterolu, czyli HDL.

 

Żywność funkcjonalna i suplementy diety

Czy możemy czymś się wspomagać co jeszcze nie jest lekiem lub „chemią” jak czasem mówią pacjenci? Możemy, zarówno suplementy diety jak i żywność funkcjonalna mają swoje miejsce w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 

Fitosterole

Na etapie zmiany stylu życia można stosować fitosterole roślinne są one zawarte w „margarynach na cholesterol” oraz w olejach roślinnych, owocach, zbożach, strączkach. Spożywanie 2g fitosteroli dziennie pozwala obniżyć stężenie cholesterolu całkowitego i LDL o 7-10%. Fitosterole można stosować u pacjentów z umiarkowanym i małym ryzykiem wg. SCORE, którzy jeszcze nie kwalifikują się do włączenia leków. Mogą stosować je też dodatkowo, wspomagająco do leczenia farmakologicznego osoby z dużym ryzykiem, osoby nietolerujące statyn oraz dorośli i dzieci (po 6 roku życia) z hipercholesterolemią rodzinną. Działanie fitosteroli roślinnych polega na konkurowaniu z cholesterolem w procesie wchłaniania w jelitach. 

Monakolina

Kolejna substancją naturalną zatwierdzoną do wspomagania diety w hipercholesterolemii jest monakolina z wyciągu czerwonego ryżu.  Monakolina która od stuleci była stosowana w Chinach jako barwnik i wzmacniacz smaku jest tak naprawdę statyną roślinną więc osoby nietolerujące statyn mogą też nie tolerować monakoliny. Niemniej jednak jest skuteczna, ponieważ w badaniach obserwowano zmniejszenie stężenia cholesterolu o 20%. Można rozważyć jej stosowanie w grupie osób, które mają podwyższone stężenie cholesterolu, i umiarkowane ryzyko, ale nie kwalifikują się jeszcze do leczenia statyną. 

Nutraceutyki

Do nutraceutyków poza monakoliną należą również: wyciąg z korzenia berberysu, czyli bereberyna, bergamotka zawierająca wyciągi z pomarańczy, polikonazole z wosku z trzciny cukrowej lub kiełków pszenicy. Jednak wiele z tych substancji wymaga dalszych badań potwierdzających skuteczność. Najważniejsze byście zrozumieli że nutraceutyki nie zastąpią statyn, one mogą być stosowane w zasadzie profilaktycznie u osób, które mają zmienić styl życia, ale nie kwalifikują się jeszcze do leczenia farmakologicznego. Jeśli są wskazania do leczenia hipercholesterolemii to należy ją leczyć a nie na siłę chwytać się kolejnych substancji naturalnych które niestety nie obniżą nam cholesterolu do bezpiecznego stężenia. Owszem trochę go obniżą, ale nie na tyle by wyhamować proces tworzenia blaszki miażdżycowej. Również u osób, które mają już jakąś przeszłość kardiologiczną lub naczyniową (lekarze nazywają to profilaktyką wtórna) są wskazania do leczenia statynami, bo na podstawie badań wiemy że jest blaszką miażdżycową, i ona po zawale nagle w magiczny sposób nie znika. Dlatego w profilaktyce wtórnej trzeba koniecznie stosować leczenie by zapobiegać dalszemu przerastaniu blaszki.  Owszem można wspomóc takie leczenie naturalnymi substancjami, ale na pewno nie może to być jedyne leczenie. Niestety są osoby, które z różnych względów odmawiają przyjmowania statyn (o czym opowiem Wam przy satynach), lub rzadziej osoby, które statyn nie tolerują, więc szczególnie dla tych pierwszych nutraceutyki często pozostają jedynym leczeniem. Moje zdanie jest takie że lepiej obniżyć cholesterol o te 10-20% niż nie obniżać go w ogóle. Inna sprawa, że spora część osób które powinny stosować leki obniżające cholesterol a przez swoje obawy przed tym leczeniem tego nie robi niestety po jakimś czasie ląduje na „R” kardiologicznej z zawałem.

Kwasy tłuszczowe z grupy omega-3

Spożywanie ryb minimum 2 razy w tygodniu i pokarmów roślinnych bogatych w nienasycone kwasy tłuszczowe np. orzechów włoskich, pestki dyni, awokado, szpinak, jarmuż, brukselka, strączki -  owszem wiąże się z obniżeniem ryzyka sercowo-naczyniowego, ale nie ma praktycznie wpływu na przemiany tłuszczów w organizmie. Dlatego dostępne są preparaty z kwasami omega 3, zalecane przede wszystkim dla pacjentów z hipertrójglicerydemią. Są bezpieczne i nie wykazują istotnych interakcji. U osób, które przewlekle stosują przeciwzakrzepowo aspirynę lub Klopidogrel mogą zwiększać skłonność do krwawień. 

 

Leczenie farmakologiczne

Niestety, jeśli dieta i zmiana stylu życia okazały się nieskuteczne trzeba włączyć leczenie farmakologiczne.

Statyny

To leki pierwszego wyboru, zmniejszają tworzenie cholesterolu w wątrobie.  Najsilniej działają na obniżenie cholesterolu LDL, przy czym siła działania zależy od dawki. Ponadto obniżają do 20% trójglicerydy i zwiększają do 10% stężenie HDL. Statyny to jedne z lepiej przebadanych leków, ilość prac naukowych dotycząca statyn jest naprawdę duża. W wielu główny wniosek- statyny obniżają liczbę zgonów z powodu chorób sercowo naczyniowych- zawałów i udarów.  Przeciwwskazane są w czynnych chorobach wątroby, gdzie aktywność aminotransferaz, czyli enzymów wątrobowych ALT/AST w surowicy przekracza 3 × górna granicę normy oraz w ciąży, i w trakcie karmienie piersią. Leki obniżające stężenie cholesterolu nie powinny być również stosowane w okresie starań o ciążę. 

Działań niepożądanych jest kilka i dotyczą naprawdę małej grupy osób. 

  • zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy- rzeczywiście w badaniach potwierdzono że szczególnie pacjenci leczeni wysokimi dawkami statyny mają zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń tolerancji glukozy i cukrzycy. Ryzyko jest też większe u osób w podeszłym wieku, otyłych lub z insulinoopornością. Jednak na podstawie wielu obserwacji udowodniono że mimo to pozytywny wpływ statyn na ryzyko zgonu znacznie przewyższa ryzyko wystąpienia cukrzycy. 
  • wzrost aktywności enzymów wątrobowych ALT lub AST- dotyczy 0,5–2% leczonych, zależy od dawki leku, i zwykle wraca do wartości wyjściowej po zmniejszeniu dawki. Jednak, gdy do wyników dochodzą też objawy i cechy świadczące o uszkodzeniu wątroby wtedy statynę trzeba odstawić.
  • ból mięśni - bóle mięśni występują częściej, bo nawet u 10–15% przyjmujących statynę, jeśli znacząco nie wzrasta stężenie kinazy keratynowej, czyli CK, zazwyczaj nie odstawia się statyny
  • miopatia - objawia się bolesnością, osłabieniem mięśni oraz dużym wzrostem aktywności kinazy kreatynowej >10 × górna granica normy, dotyczy <0,2% przyjmujących statynę, wynikiem miopatii może być zapalenie mięśni a następnie rabdomioliza czyli najpoważniejsze powikłanie oznaczające ostry rozpad mięśni z niewydolnością nerek. Czasem by uniknąć dolegliwości mięśniowych (głównie bólu) a jednoczesnej obniżać stężenie LDL u niektórych pacjentów można stosować alternatywne dawkowanie na przykład co drugi dzień lub 2x w tygodniu.

Statyny różnią się między sobą. Na ich działania niepożądane może mieć wpływ też metabolizowanie, czyli mówiąc prościej rozkładanie w wątrobie. Leki metabolizowane są przez tzw. cytochromy. Wiele statyn metabolizowanych jest przez cytochrom CYP450. Wiele innych leków również jest metabolizowanych przez ten cytochrom, przez co mogą wchodzić w interakcje ze statynami i nasilać bóle mięśniowe. 

Przez CYP450 nie jest metabolizowana PRAWASTATYNA, ROZUWASTATYNA I PITAWASTATYNA, czyli to są statyny które wchodzą w mniejszą liczbę interakcji lekowych. 

Dlaczego piszę o powikłaniach? Po pierwsze dlatego byście zrozumieli, że one są naprawdę rzadkie. Osobiście nigdy nie widziałam rabdomiolizy, a dosłownie kilku pacjentom odstawiłam statynę z uwagi na narastanie CK. A z moich kardiologicznych pacjentów praktycznie każdy przyjmuje statynę, często w bardzo wysokich dawkach, bo np. po zawale pacjent otrzymuje 80mg atorwastatyny gdzie taka normalna dawka „na mieście” to 20mg. 

Dodatkowo mam wrażenie, że ze statynami jest podobnie jak ze szczepionkami u dzieci. Pełno jest straszących nimi osób, opowiadających przedziwne historie, dlatego też tak wiele jest mitów związanych z tym leczeniem. Zrobiono nawet badanie, w którym potwierdzono, że część dolegliwości bierze się ze złego nastawiania do statyn. W badaniu pacjenci, którzy wiedzieli, że biorą statynę częściej odczuwali bóle mięśniowe, a gdy nie wiedzieli że biorą statynę nie zgłaszali żadnych dolegliwości. Jeżeli lekarz decyduje się na przepisanie Wam statyny to nie dlatego że chce Wam zrobić krzywdę, przeciwnie chce uchronić Was przed negatywnym skutkiem jakim jest tworzenie blaszki miażdżycowej.

Kolejną najczęstszą obawą pacjentów związana ze statynami to czy będą musieli je przyjmować do końca życia? Hipercholesterolemia w najczęstszej wielogenowej postaci spowodowana jest genami (na które absolutnie nie mamy wpływu) i złymi nawykami żywieniowymi. I niestety nawet żyjąc o „liściu sałaty” nadal możemy mieć za wysoki cholesterol. Oczywiście po wprowadzeniu diety profil lipidowy poprawia się, często też pozwala na opóźnienie włączenia leczenia. Tylko rzeczywistość jest brutalna i większości z nas nie udaje się przez długi czas utrzymać restrykcyjnej ubogocholesterolowej diety. Dlatego, jeśli lekarz decyduje się na włączenie statyny, bo widzi że dieta nie przynosi efektów to najczęściej taki lek trzeba przyjmować do końca życia. W postaciach wtórych, czyli już po zawale, po udarze lek tak samo trzeba będzie brać do końca życia.

Pacjenci niechętnie godzą się na to „do końca życia” i czasem robi sobie „próby na przerwanie”. Mają idealny cholesterol na leku, stwierdzają że już są zdrowi, odstawiają lek na przykład na 6 miesięcy. I co się okazuje po 6 miesiącach? Okazuje się, że wartości cholesterolu wróciły do stanu sprzed leczenia, lub nawet są wyższe.  

 

Ezetymib 

To kolejny lek, obecny dość od niedawna na rynku, stosowany głównie w skojarzeniu ze statyną, ale też sam u pacjentów nietolerujących statyn. Ezetymib hamuje wchłanianie cholesterolu w jelicie przez co zmniejsza ilość cholesterolu która dotrze do wątroby a następnie do krwi. Ezetymib stosowany samodzielnie bez statyny zmniejsza stężenie LDL o 15-20%, ale już dodatnie ezetymibu do statyny u pacjentów, którzy nie osiągnęli celu terapeutycznego na samej statynie powoduje spadek o dodatkowe 21-27%.  Ezetymib można łączyć też z innymi lekami obniżającymi cholesterol na przykład z lekami wiążącymi kwasy żółciowe czy inhibitorami PCSK9. Ezetymib nie ma też żadnych poważnych działań niepożądanych i jest dobrze tolerowany przez pacjentów.

Leki wiążące kwasy żółciowe

Kwasy żółciowe są syntetyzowane w wątrobie z cholesterolu następnie uwalnianie do jelit, po czym ponownie powracają do wątroby. Leki wiążące kwasy żółciowe, czyli cholestyramina (niedostępna w Polsce) i kolesewelam, jak sama ich nazwa mówi wiążą kwasy żółciowe uniemożliwiając im ponowne wchłonięcie do wątroby. Pozbawiona kwasów żółciowych wątroba syntetyzuje ich więcej z zapasów cholesterolu co ostatecznie w wyniku różnych procesów skutkuje zmniejszeniem stężenia krążącego LDL o około 18-25%. Ostrożnie należy stosować je u pacjentów z wysokim stężeniem trójglicerydów, ponieważ udowodniono, że leki te wykazują działanie zwiększające ich stężenie.

Leki wiążące kwasy żółciowe stosuje się, gdy statyny są przeciwwskazane lub nietolerowanie, oraz razem ze statynami, gdy te skutecznie nie obniżają cholesterolu. Działania niepożądane są z przewodu pokarmowego- wzdęcia, zaparcia, nudności. Leki te działając miejscowo w przewodzie pokarmowym wchodzą w interakcje z innymi lekami, dlatego należy je przyjmować 4 godziny przed lekami lub godzinę po nich. 

Inhibitory PCSK9

To najnowocześniejsze niedawno wprowadzone leki obniżające cholesterol. Należą do nich przeciwciała monoklonalne ewolokumab i alirokumab. Stosowane są w ciężkiej hipercholesterolemii, głównie rodzinnej, razem ze statyną, a także u chorych u których cholesterol nie obniżył się mimo leczenia statyną i ezetymibem. Leki te są bardzo skuteczne, według badań obniżają stężenie cholesterolu LDL o 60%!!!  Lek ten podawany jest co 2 tygodnie lub raz w miesiącu we wstrzyknięcia podskórnych. Jest dość drogi, dlatego zaleca się go określonym grupom pacjentów. Lek, ponieważ podawany jest w zastrzyku nie wchodzi w interakcje z lekami podawanymi doustnie. Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych należą swędzenie w miejscu wstrzyknięcia oraz objawy grypopodobne. Ponieważ leki te są nowe nadal trwają jeszcze różne badania naukowe określające skuteczność i tolerancję leczenia.

Fibraty 

To leki stosowane przede wszystkim w celu obniżenia stężenia trójglicerydów. Mogą być stosowane same lub łącznie ze satyną. Stężenie trójglicerydów zmniejszają nawet do 50%, obniżają również cholesterol LDL do 20% i wykazują wpływ zwiększający stężenie cholesterolu HDL. Są lekami dobrze tolerowanymi, do głównych działań niepożądanych należą zaburzenia żołądkowo-jelitowe i wysypki skórne. 

 

Hipercholesterolemia u kobiet

Leczenie hipercholesterolemii u kobiet nie różni się jakoś znacząco, jak u mężczyzn. Kiedyś domniemywano, że być może terapia u kobiet powinna przebiegać inaczej. Wynikało to z niepełnych danych, ponieważ w badaniach naukowych mężczyźni stanowili większość a kobiety niecałe 30%. Obecnie wiemy, że kobiety odnoszą takie same korzyści z terapii statynami jak mężczyźni. Oczywiście leków obniżających cholesterol nie należy stosować u kobiet planujących ciążę, podczas ciąży oraz w okresie karmienia piersią. Jedynie u pacjentek z ciężką postacią hipercholesterolemii rodzinnej można rozważyć stosowanie leków wiążących kwasy żółciowe, ponieważ nie są one wchłaniane z przewodu pokarmowego wiec nie maja możliwości oddziaływać na dziecko. 

 

Jak monitorować leczenie hipercholesterolemii?

  • po rozpoczęciu leczenia, kontrolny lipidogram należy oznaczyć po 4-12 tygodniach (najlepiej po około 8 tygodniach)
  • tak samo po zmianie dawki leku należy kontrolnie oznaczyć stężenie lipidów po 4-12 tyg. (optymalnie po 8 tygodniach)
  • przed leczeniem należy oznaczyć aktywność enzymów wątrobowych (ALT), a następnie skontrolować badania po 8-12 tygodniach leczenia, lub po zwiększeniu dawki leku
  • przed leczeniem należy skontrolować aktywność kinazy keratynowej CK,
  • należy rozważyć rutynowe kontrolne hemoglobiny glikowanej i glukozy, u osób które mogą być zagrożone rozwojem cukrzycy w trakcie terapii statyną np. osoby otyłe, w podeszłym wieku, z zespołem metabolicznym, insulinoopornością.

Mam nadzieje, że po przeczytaniu tego artykułu Wasze nastawienie do choroby której nie widać, a jest tylko w badaniach nieco się zmieniło. Hipercholesterolemia niestety jest przez pacjentów bagatelizowana i niezbyt chętnie leczona. Dopiero jak pojawią się jej powikłania zaczyna się intensywne szukanie skutecznego leczenia. Oczywiście jak w wielu chorobach tu też bardzo ważna jest profilaktyka - dieta, redukcja masy ciała, aktywność fizyczna korzystnie wpłyną na stężenie cholesterolu w organizmie i opóźnią rozwój miażdżycy naczyń.

 

Piśmiennictwo:

1)2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)

2)Interna Szczeklika 2019



Autor artykułu - lek. Karolina Zych-Rozpędowska
Instagram - @kiedys_zmienie_nick