Choroba menigokokowa i szczepienia ochronne

Mamaginekolog dla dzieci
12 sierpnia 2019
Nicole

Meningokoki – u niektórych ta nazwa sieje strach, dla innych nic nie znaczy. Ja się meningokoków boję. Jako mama i jako lekarz. Dlaczego? Bo potrafią zabić zanim się zorientujemy, że to z nimi mamy do czynienia.

Zastanawiałam się długo czy to ostatnie zdanie nie jest za ostre, jak na początek artykułu. Ale dochodzę do wniosku, że jest po prostu prawdziwe. Zacznijmy od podstaw.

Czym są meningokoki? 

Są to bakterie, dwoinki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, po łacinie Neisseria meningitidis. Jest to różnorodna grupa składająca się z 12 serotypów, ale groźnych dla człowieka jest 5: A, B, C, W 135 i Y. Ich jedynym rezerwuarem jest człowiek (chory lub nosiciel) i przenoszą się one między ludźmi drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt. Mogą wywoływać różne choroby (m.in. zapalenie stawów, spojówek, mięśnia sercowego), ale przede wszystkim wywołują inwazyjną chorobę meningokokową – czyli posocznicę (tzw. sepsę) i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Myślę, że nikomu nie trzeba tłumaczyć, że te choroby są groźne. Ale nie wiem czy każdy zdaje sobie sprawę z tego jak bardzo. Niestety, sepsa meningokokowa może przebiegać pod postacią piorunującej posocznicy meningokokowej – jej przebieg w skrócie można opisać tak, że rano dziecko jest zdrowe, w południe pierwszy raz gorączkuje, a wieczorem już nie żyje. Niemożliwe? A jednak. To są przypadki, w których odpowiednia diagnoza i włączenie leczenia na czas są niezwykle trudne ze względu na to, jak szybko wszystko przebiega. I powiem Wam, że jest to koszmar każdego dyżuranta pediatrii. Żeby czegoś takiego nie przeoczyć.

Jak dochodzi do zakażenia?

Meningokoki przenoszą się drogą kropelkową, ich jedynym rezerwuarem jest człowiek. Może to być osoba chora lub bezobjawowy nosiciel (meningokoki kolonizują jamę nosowo-gardłową). Okres wylęgania choroby to 2-10 dni (na ogół 3-4).

Jak dokładnie objawia się inwazyjna choroba meningokokowa?

Objawy choroby meningokokowej mogą być związane z rozwijającą się sepsą (gorączka, plamica, wstrząs), albo zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR - światłowstręt, sztywność karku, gorączka, ból głowy, drgawki, zaburzenia świadomości, przeczulica). Często jedno współistnieje z drugim, a objawy się mieszają. Natomiast we wczesnej fazie choroby objawy mogą być nie do odróżnienia od innych infekcji typowych dla dzieci (gorączka, bóle mięśni, nudności, wymioty, rozdrażnienie).

Ale od początku. Zazwyczaj mamy zupełnie zdrowe dziecko, u którego pojawia się nagle gorączka, czasem dreszcze czy bóle mięśni. Po 4-6 godzinach często obserwuje się przejściową poprawę, która niejako maskuje nagłe pogarszanie się stanu ogólnego. Na tym etapie ciężko rozróżnić chorobę meningokokową od jakiejkolwiek innej choroby. Następnie może pojawić się wysypka (na początku nie zawsze są to od razu wybroczyny) i plamica – wybroczyny właśnie. Wybroczyny są to purpurowe (czerwone, czasem fioletowe) drobne plamy, które nie bledną pod uciskiem:


 
Czasem wyglądają dość niepozornie – dosłownie kilka drobnych kropek, czasem mogą się zlewać w rozległe zmiany krwotoczne. Bardzo niepokojące jest szybkie narastanie ilości zmian (warto zaznaczyć sobie zauważone zmiany długopisem, aby wiedzieć czy to „stare” czy już „nowe”. Ich obecność jest charakterystyczna dla zakażenia meningokokowego, dlatego tak ważna jest obserwacja skóry gorączkującego dziecka. Dodam, że mogą pojawić się wszędzie – np. w pachwinach, lub na podeszwach stóp - dlatego nie dziwcie się, że lekarz badając gorączkujące dziecko będzie je chciał rozebrać do golaska.

Może pojawić się też przeczulica skóry (dziecko nie chce być dotykane, albo zgłasza, że nawet delikatny dotyk boli, piecze lub jest nieprzyjemny – niemowlęta mogą po prostu płakać przy dotyku – bardzo charakterystyczny jest płacz, który nasila się przy przytulaniu).

Do objawów dość szybko mogą dołączyć zaburzenia świadomości, światłowstręt, sztywność karku u dzieci starszych (jest to jeden z tzw. objawów oponowych), a u maluszków tętnienie i uwypuklenie ciemiączka.

W związku z zaburzeniem ukrwienia kończyn mogą być one zimne, nawet sine, a powrót kapilarny (czas po jakim uciśnięta płytka paznokciowa z białej znów się zaróżawia) wydłużony >3s. Te zaburzenia ukrwienia mogą prowadzić do martwicy – jednego z powikłań sepsy meningokokowej, która może wymagać amputacji kończyny. Innymi częstymi powikłaniami są powikłania neurologiczne (padaczka, głuchota, wodogłowie, porażenia ruchowe oraz upośledzenie rozwoju umysłowego).

Przebieg choroby podsumowuje mniej więcej poniższy schemat (źródło: Siewert B., Stryczyńska-Kazubska J. Wysocki J.: Inwazyjna choroba meningokokowa, Med Dypl 2017; 3)

Objawy początkowe – 4-6 h

  • Objawy infekcji górnych dróg oddechowych
  • Gorączka
  • Nudności, wymioty
  • Rozdrażnienie, złe samopoczucie
  • Bóle mięśni

Sepsa – 7-10 h

  • Ból kończyn lub stawów
  • Ochłodzenie dystalnych części ciała
  • Wydłużenie powrotu kapilarnego >3 sekund
  • Zmiana koloru skóry
  • Wysypka (wybroczynowa)
  • Wstrząs (Spadek ciśnienia krwi, przyspieszone bicie serca, przyspieszony oddech, zmniejszone oddawanie moczu, wzmożone pragnienie, zaburzenia świadomości)

ZOMR

  • Bóle głowy
  • Przeczulica skórna
  • Objawy oponowe
  • Światłowstręt
  • Zaburzenia świadomości, drgawki
  • Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (u niemowląt może to być wypukłe ciemię)
  • Ogniskowe objawy neurologiczne

Oczywiście, izolowane wystąpienie wyżej wymienionych objawów nie zawsze będzie związane z chorobą meningokokową. Np. u gorączkującego i wymiotującego dziecka bardziej prawdopodobna jest infekcja rotawirusowa niż meningokokowa. Co więcej, u niektórych dzieci po wymiotach, w związku ze wzrostem ciśnienia w górnych partiach ciała w trakcie wymiotowania, mogą się pojawić wybroczyny na twarzy, a odwodnienie może czasem dawać dodatnie objawy oponowe w badaniu lekarskim. Dlatego bardzo ważna jest obserwacja dziecka i całościowa ocena pacjenta. Natomiast czasem nawet najbardziej doświadczony lekarz nie jest w stanie rozróżnić przyczyny choroby, dlatego nie gniewajcie się na swoich pediatrów jeśli zaniepokojeni stanem Waszego dziecka, niepotrzebnie wyślą Was do szpitala. Chyba lepiej w tę stronę niż gdyby mieli coś przeoczyć.

Jak się ją leczy?

Antybiotykiem. Najlepiej takim, który penetruje do ośrodkowego układu nerwowego. Aby leczenie było skuteczne, musi być rozpoczęte jak najwcześniej. W razie konieczności leczy się też objawy towarzyszące (np. przy niewydolności wielonarządowej czy martwicy kończyn).

Kto choruje?

Zachorować może każdy, ale największa zapadalność jest wśród niemowląt. Według danych Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) w 2017 roku wynosiła ona prawie 12/100 tys. a po ukończeniu roku spadała o ponad połowę (ok. 4/100 tys. w 2. i 3. roku życia). Ogółem w 2017 roku w KOROUN potwierdzono 204 przypadki inwazyjnej choroby meningokokowej, w których ogólna śmiertelność wyniosła 18,8%. W przypadku niemowląt było to prawie 13%, natomiast zdecydowanie największą śmiertelność stwierdzano u osób po 65. roku życia, bo aż 55,6%! Trudno jednak oszacować w ilu przypadkach nie zabezpieczono materiału do wysłania do tego ośrodka, a co zatem idzie – ile zachorowań było tak naprawdę. Ale nawet jeśli weźmiemy pod uwagę tych 200 - można powiedzieć, że 200 przypadków to mało w czterdziestomilionowym kraju, ale myślę, że dla rodzin tych 200 osób to zdecydowanie za dużo.

Dokładne dane epidemiologiczne możecie znaleźć tutaj.



Które serotypy dominują w Polsce?

W ostatnich latach za ponad połowę przypadków odpowiada serotyp B. Wcześniej, zanim wprowadzono szczepienia przeciwko serotypowi C w Polsce i innych krajach Europy, właśnie on dominował. Jednak wraz z wprowadzeniem szczepień liczba zachorowań się zmniejszała i stwierdzano relatywnie większy udział serotypu B. Pozostałe serotypy są częstsze w Azji czy Ameryce, jednak zapewne w związku z coraz większą mobilnością ludności i podróżami coraz częściej spotyka się też A, W135 czy Y.

Czy widziałam kiedyś dziecko z meningokokami?

Niestety tak. Co więcej, mój pierwszy w życiu samodzielny dyżur zaczął się od telefonu z bakteriologii, że w posiewie z krwi naszego dwumiesięcznego pacjenta coś rośnie i wygląda na Neisserię. Nie wyobrażacie sobie mojej ówczesnej paniki. Pracowałam wtedy równo 3 miesiące, jeszcze nigdy nie robiłam samodzielnie punkcji lędźwiowej i w ogóle nie wiedziałam co ja mam zrobić. Dziecko było na szczęście w dobrej formie, ale tylko dlatego, że przyjmujący je wcześniej na dyżurze lekarz, nie wiedząc dlaczego właściwie zagorączkowało, dał mu w ciemno antybiotyk o szerokim spektrum działania. Później jeszcze kilka razy stykałam się z meningokokami, ale w pamięć najbardziej zapadło mi 6 miesięczne niemowlę, które niestety zmarło w ciągu 23 godzin od pierwszych objawów i bodajże 2-latek, który miał zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych powikłane ropniem mózgu. Dlatego gdy ktoś mnie pyta, czy szczepić na meningokoki – nie mam wątpliwości. A kiedy? Im wcześniej tym lepiej! Dodam, że to 6-miesięczne niemowlę nie miało starszego rodzeństwa ani nie chodziło jeszcze do żłobka. Było z mamą w domu.

Jak zapobiegać?

Przeciwko meningokokom można się szczepić. Niestety, dotychczas nie powstała szczepionka, która chroniłaby nas przed wszystkimi serotypami.

W Polsce dostępne są szczepionki:

TYLKO przeciwko meningokokom B – 2 preparaty
TYLKO przeciwko meningokokom C – 2 preparaty
przeciwko meningokokom A, C, W135, Y – 2 preparaty

Także, żeby w pełni zabezpieczyć siebie lub dziecko należy wybrać szczepienie minimum 2 preparatami. Wszystkie są szczepionkami „zabitymi”, a więc odstęp pomiędzy nimi a innymi szczepieniami z zasady jest dowolny. Jest jeden wyjątek, ale o nim później*. Ich schematy szczepień mogą się wydać skomplikowane, dlatego omówię je oddzielnie.


Szczepienie przeciwko meningokokom B

Ze względu na duże ryzyko wystąpienia gorączki i odczynu miejscowego po tym szczepieniu zaleca się jej oddzielne podawanie oraz profilaktyczne podawanie paracetamolu po szczepieniu.

Natomiast jest to faktycznie szczepionka, która te gorączki i odczyny „lubi” dawać. Z obserwacji swoich i koleżanek mogę powiedzieć, że dzieci chyba lepiej ją znoszą jeśli są młodsze. U Rafałka po pierwszych 3 dawkach NIC się nie działo, po przypominającej w 2. roku życia spuchło mu całe ramię (obrzęk ustąpił po dobie) a przez kilka tygodni miał pod skórą wyczuwalny guzek.
Roger, synek Nicoli - przy szczepieniu po 2 rż., nie dość, że miał  mimo parectamolu gorączkę to  przez 2 dni utykał a nawet unikał chodzenia w ogóle.

Tu należy się mała adnotacja ode mnie - mamy Rogera, Nicoli lub jak mój synek mówi "mamy-genikolog" - czy byłam przerażona? Oczywiście! Czy zgłosiłam to naszej doktor, która szczepiała Rogera jako NOP? Oczywiście.  Ale czy przestałam szczepić Rogera (lub nie chciałam szczepić mojego kolejnego synka Gilberta?) oczywiście, że NIE! Szczepienia, jak każdy lek mają działania niepożądane, choć na tle innych leków mają ich stosunkowo mniej i są wyjątkowo dobrze przebadane. Dlaczego zdecydowałyśmy się o tym z Alicją napisać? Ponieważ główny zarzut do nas, od kiedy piszemy o szczepieniach  #myszczepimy (o tych herezjach rodem z Youtuba, że jeździmy na wakacje ze sponsoringu firm produkjących szczepionki nie wspominając) jest taka - że piszemy do szczepieniach, bo nie wiemy czym jest NOP, zatem wiemy czym jest NOP (niepożądany odczyn poszczepienny) - zarówno jako lekarki jak i jako matki. I dalej szczepimy bo chcemy być babciami :)


Ilośc dawek zależy od wieku, w jakim ZACZYNAMY dziecko szczepić. Zacząć można już po ukończeniu 8. tygodnia życia.

Jeśli 1. dawkę podajemy w wieku 2-5 miesięcy: 3 +1 – 3 dawki szczepienia podstawowego w odstępie min. 1 miesiąca + dawka przypominająca w 12.-15. m.ż.

Jeśli 1. dawkę podajemy w wieku 3-5 miesięcy: 2 +1 – 2 dawki szczepienia podstawowego w odstępie min. 2 miesięcy + dawka przypominająca w 12.-15. m.ż. (min. 6 miesięcy od poprzedniej)

Jeśli 1. dawkę podajemy w drugim półroczu życia (6-11 miesięcy): 2 + 1 – 2 dawki szczepienia podstawowego w odstępie min. 2 miesięcy + dawka przypominająca w 2 r.ż. (min. 2 miesiące od ostaniej dawki szczepienia podstawowego)

Jeśli 1. dawkę podajemy w 2. roku życia: 2 + 1 – 2 dawki szczepienia podstawowego w odstępie min. 2 miesięcy + dawka przypominająca 12-23 miesiące od ostatniej dawki szczepienia podstawowego.

Jeśli 1. dawkę podajemy między 2. a 10. rokiem życia: 2 dawki w odstępie min. 1 miesięca; nie określono potrzeby podania dawki przypominającej.
Jeśli pierwszą dawkę podajemy u dzieci od 11. roku życia i dorosłych: 2 dawki w odstępie min. miesiąca; nie określono potrzeby podania dawki przypominającej.

Drugi preparat jest zarejestrowany dla osób po 10. r.ż. i ma dopuszczalne 2 schematy:
2 dawki w odstępie min. 6 miesięcy lub 2+1 – 2 dawki w odstępie min. 1 miesiąca i 3. dawka po upływie co najmniej 4 miesięcy od 2. dawki.

 

Szczepienie przeciwko meningokokom C.

Niemowlęta 2.-4. m.ż.: 2+1 – 2 dawki szczepienia podstawowego w odstępie min. 2 miesięcy + dawka przypominająca w 12.-13. m.ż. min. 6 miesięcy od ostatniej dawki szczepienia podstawowego.

Dorośli, młodzież i dzieci po 4. m.ż. 1 dawka. (niemowlętom szczepionym 5.-12. mż. zaleca się dawkę przypominającą w 12.-13. mż. min. 6 miesięcy od ostatniej dawki szczepienia podstawowego).

 

Szczepienie przeciwko meningokokom A, C, W135, Y

Niemowlęta 6.tydzień - 6. miesiąc życia 2 + 1 – 2 dawki szczepienia podstawowego w odstępie min. 2 miesięcy + dawka przypominająca w wieku 12 miesięcy.

Niemowlęta 6.-12. mż.: 1 + 1 – 1 dawka szczepienia podstawowego + dawka przypominająca w wieku 12 miesięcy. (min. 2 miesiące od poprzedniej dawki).

Dorośli, młodzież i dzieci po 1. r.ż. 1 dawka.

* w tej szczepionce nośnikiem białkowym dla polisacharydów N. meningitidis jest toksoid tężcowy (TT). Dlatego o ile to możliwe, szczepionka ta i szczepionka zawierająca TT (szczepienia przeciwko tężcowi), powinny być podawane w tym samym czasie lub szczepionkę p/meningokokom należy podać co najmniej miesiąc przed szczepionką przeciw zawierającą TT.

Drugi preparat jest zarejestrowany dla dzieci po 2. r.ż. i ma schemat jednodawkowy.

 

Ponadto, osobom, które miały bliski kontakt z chorym na IchM zaleca się profilaktykę poekspozycyjną – przyjęcie antybiotyku. 
Taką profilaktykę zaleca się w przypadku:

  • domowników zamieszkujących razem z chorym,
  • osób będących z chorym w kontakcie intymnym (ze względu na głębokie pocałunki i wspólne spanie),
  • osób śpiacych w tej samej sali sypialnej co chory (np. uczniów, studentów, żołnierzy),
  • osób, które miały krótkotrwały kontakt z chorym, o ile miały one bezpośredni kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych chorego tuż przed i w trakcie przyjmowania go do szpitala,
  • osób przeprowadzających resuscytację usta-usta, intubację i odsysanie.

Chemioprofilaktyka nie jest zalecana osobom, które piły z tych samych butelek, używały tych samych sztućców lub bawiły się tymi samymi zabawkami (nawet jeśli brały je do buzi) o ile nie zachodzi dodatkowe ryzyko bliskiego kontaktu, opisane powyżej. Nie stosuje się jej również w przypadku osób podróżujących z chorym na IChM w tym samym samolocie, samochodzie lub autobusie chyba, że czas kontaktu wynosił >8 godz.

Myślę, że w kontekście tego wszystkiego, co już napisałam, nie zdziwi Was, że Rafałek jest szczepiony na meningokoki. I to wszystkie serotypy. Już na pierwszej wizycie szczepiennej, gdy skończył 6 tygodni dostał pierwszą dawkę szczepienia przeciw serotypom A C W135 i Y. Po 2 tygodniach, gdy tylko skończył 8 tygodni, dostał pierwszą dawkę przeciw meningokokom B. Przed każdą dawką B dostawał paracetamol i jak pisałam wyżej obyło się bez większych odczynów. Natomiast bezsprzecznie dało mi to poczucie spokoju i bezpieczeństwa gdy chorował. Bo nie musiałam się bać najgorszego.

autor artykułu - lek. Alicja Jaczewska - lekarz w trakcie specjalizacji z pediatrii, mama połtora rocznego Rafałka