Mięśniaki macicy

Ginekolog
17 czerwca 2020
Nicole

Gdy ktoś zadaje mi pytanie: Czy na blogu mamaginekolog jest każdy ważny kobiecy temat, to często odpowiadam - tak, prawie… ale brakuje mięśniaków macicy… wiem!

Dlaczego do dziś ich brakowało? Przecież to jest „coś” co dotyka od 20% -… do uwaga nawet 80(!) % kobiet. Tak podają strony internetowe i różne badania naukowe. 

W gruncie rzeczy nie wiemy jaki procent kobiet dotykają mięśniaki macicy - zależy to od tego, czy statystyki zrobimy w środkowym stanie USA, w Tokyo czy w Warszawie. Co więcej, zależy to od tego czy badanie zrobimy na grupie kobiet z dużego miasta, wsi czy może zrobimy badanie na studentkach. 

Prawda jest taka, że nie wiemy ile procent kobiet w trakcie CAŁEGO ŻYCIA rozwinie mięśniaki macicy. One nie dość, że mogą sie pojawiać a potem same znikać, to na dodatek są tak częste, że wielu lekarzy mięśniaków do 2 cm nawet nie opisuje w swoich raportach z USG narządu rodnego, uważa się je bowiem za niemalże fizjologię (czyli prawidłowość, wynikającą z wieku).

Ale jedno jest pewne, mięśniaki macicy są częste. Mnie uczono, że występują u 30% kobiet, czyli są najczęstszym „schorzeniem” ginekologicznym. 

No i tu pojawia się pytanie, czy rzeczywiście są schorzeniem? Czy są „chorobą”? Odpowiedź na to pytanie nie jest oczywista. Bowiem, mięśniaki mogą być bardzo ciężkim schorzeniem… mogą powodować niepłodność, mogą bardzo pogorszyć jakość życia kobiety, powodując przewlekłe zaparcia lub biegunki, ciągłe parcie na mocz a najbardziej dla mięśniaków typowo - powodować nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych, obfite miesiączki,  czasami tak obfite, że kobieta cierpi na niedokrwistość. Jest blada, bez siły, brakuje jej tchu. Czasami nawet z powodu mięśniaków kobiety muszą mieć transfuzję krwi.

JEDNAK… to są wyjątki! Wyjątki, o których w Internecie pisane jest najwięcej. Wpiszcie hasło „mięśniaki macicy” w gógle ;) i dowiecie się o całym tym powyższym akapicie. A jaka jest prawda? Prawda jest taka, że zdecydowana większość kobiet z mięśniakami jest zdrowa, w pełni sił, ma normalne miesiączki (no chyba, że jest już po menopauzie)… i ma dzieci. 

Mięśniaki to łagodne nowotwory znajdujące się w różnej lokalizacji w macicy. Niektóre źródła nazywają je włókniakami macicy, i choć dużo bardziej przyjęła się nazwa „mięśniaki” - to dla przeciętnego nie-medyka, nazwa włókniaki byłaby lepsza. Brzmi mniej strasznie i lepiej obrazuje czym te twory są. Są to zazwyczaj kuliste zmiany, twarde w konsystencji - jak pierwszy raz podczas operacji doknęłam mięśniaka, to stwierdziłam, że ma on podobną twardość do piłeczki kauczukowej. Takiej, którą kupują dzieci na odpustach. 

Zmiany te mogą mieć bardzo różne wielkości - od drobnej zmiany wielkości ziarna grochu, która nie powinna być nawet widoczna w USG i możemy ją tylko zobaczyć w trakcie operacji lub w badaniu histopatologicznym, do zmian sięgających kilkanaście centymetrów średnicy. Wcale nierzadko mięśniak macicy potrafi być większy niż sam narząd. Typowy (nieciężarny) trzon macicy ma około 5-6cm długości, tyle samo szerokości i około 3 cm grubości. 

Mogłoby się wydawać, że czym większy mięśniak tym gorzej. To jest tylko po części prawda, ALE nie można tego tak uogólniać. Ponieważ poza wielkością mięsniaka, są dwie bardzo ważne cechy które, będą decydowały o tym czy kobieta ma niepokojące objawy oraz czy zalecane jest leczenie (operacyjne) - 

Te cechy to :

  • lokalizacja
  • oraz tempo wzrostu.

Wyróżniamy trzy podstawowe podtypy lokalizacji mięśniaka:

  • Mięśniaki posluzówkowe - czyli takie, które znajdują się tuż pod błoną śluzową macicy. Te mięśniaki zazwyczaj nie są dużych rozmiarów, ale nawet takie drobne mające 2-3 cm mogą dawać już niepokojace objawy w postaci: problemów z zajściem w ciążę, utrzymaniem ciąży oraz nieprawidłowych krawień z dróg rodnych. Warto jednak podkreślić, że są kobiety które mają mięśniaki podśluzówkowe i zachodzą w ciążę, donoszą ciążę bez problemów. Jeżeli jednak mamy kobietę, która cierpi na niepłodność lub miała straty ciąży i ma mięśniaka podśluzówkowego, to taki mięśniak wymaga leczenia operacyjnego. Zazwyczaja w przypadku tych mięśniaków wykonuje się zabieg za pomogą histeroskopu - czyli toru wizyjnego do jamy macicy drogą przezpochwową. Jest to bardzo bezpieczne i skuteczne leczenie.
  • Drugi i prawdopodobnie najczęstszy rodzaj mięśniaków to mięśniaki śródścienne - jak nazwa wskazuje znajdują się one w środkowej warstwie mięśniówki ściany macicy. Te mięśniaki mogą być bardzo różnych rozmiarów od kilku do nawet kilkunastu centrymetrów. Zależnie od tego w której części macicy się znajdują oraz zależnie od wielkości - mogą albo nie dawać żadnych objawów. Albo mogą powodować nieprawidłowe, zazwyczaj obfite miesiączki. Mogą powodować ucisk na pęcherz moczowy - dając przez to objawy takie jak: częste oddawnie moczu lub uczucie niepełnego oddania moczu. Mogą także usciskać na odbytnicę i przyczynić się do zaparć. Jeżeli mięśniaki te zajdują się w dolnej części macicy to mogą przy porodzie stanowić przeszkodę porodową i być wskazaniem do cesarskiego cięcia.

Warto jednak podreślić, że większość mięsniaków NIE jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. Wręcz uważa się, że jeżeli to tylko możliwe i nie ma przeciwskazań to poród siłami natury u kobiety z macicą mięśniakowatą jest bezpieczniejszy. Ponieważ mięśniaki macicy zwiększają ryzyko atonii macicy - czyli nieprawidłowego obkurczania się macicy po porodzie oraz idącego za tym niebezpiecznego krwotoku położniczego. Przy porodzie siłami natury wydziela się dużo więcej naturalnej oksytocyny, która obkurcza macicę. 

Skoro już jesteśmy przy temacie ciąży a mięśniaków - to wiele kobiet dowiaduje się, że ma mięśniaki właśnie dopiero w ciąży. Rozumiem doskonale ich przerażenie, ale chciałabym Was tu uspokoić. Mięśniaki rozpoznane już w trakcie ciąży - często przy USG pierwszego trymestru koło 12-13 tygodnia ciąży, nie są dla ciąży dużym zagrożeniem. Około 1/3 mięśniaków w ciąży będzie rosła, 1/3 malała a reszta pozostanie taka sama. Lekarz będzie monitorował ich rozwój - ale żadnego leczenia nie będzie podejmował. Mięśniaki nie „zabierają dziecku miejsca” o co wiele kobiet się boi. Nieznacznie zwiększją ryzyko porodu przedwczesnego, jednak zdecydowana większość kobiet z mięśniakami w ciąży ma ciążę donoszoną. 

Warto też podkreślić, że podczas ewentualnego cesarskiego cięcia nie usuwamy mięśniaków. Na tzw. „chłopski rozum” wydawało by się, że skoro już „otwieramy brzuch” to czemu „przy okazji” nie usunąć i mięśniaków. Jest to bardzo błędne myślenie, bowiem macica ciężarna jest bardzo ukrwionym narządem, i każde nacięcie macicy grozi ogromnym krwotokiem. Jedyny wyjątek stanowią duże mięśniaki w lini cięcia cesarskiego na macicy, musimy je wtedy usunąć aby możliwe było wydobycie noworodka. 

  • Trzeci podstawowy podtyp mięśniaków to mięsniaki podsurowicówkowe. Błona surowicza to błona, która znajduje się na zewnątrz macicy, niczym taki jej płaszcz. Mięśniaki te znajdują się zatem na zewnątrz macicy pod jej zewnętrznym „płaszczem”. Mięśniaki jeżeli są niewielkie, kilku centrymetrowe to zazwyczaj nie dają żadnych objawów. Jeżeli jednak są duże (ciężko tu napisać co to znaczy duże, ale pokuszę się aby powiedzieć, że większe niż 5 cm) to mogą powodować obfite miesiączki, ponieważ utrudniają obkurczanie się macicy w tym okresie cyklu. Mogą powodować objawy z ucisku sąsiednich narządów czyli pęcherza moczowego czy odbytnicy, o których już pisałam powyżej. Przy tym rodzaju mięśniaków niektóre kobiety także skarżą się na zwiększony obwód brzucha (ciążowy wygląd brzucha) lub subiektywne uczucie ucisku w podbrzuszu. 

Mięśniaki mogą się pojawić w każdym okresie życia kobiety, jednak za szczyt zachorowalności uważa się 4 i 5 dekadę życia - czyli okres okołomenopauzalny. Część mięśniaków rośnie pod wpływem estrogenów, te mięśniaki po menopauzie zazwyczaj same się zmniejszają a czasami nawet zupełnie znikają. 

Podstawowym pytaniem jakie zadaje sobie pytanie kobieta, u której rozpoznano mięśniaki jest to czy są one „niebezpieczne” czy mięśniak to „rak”. No więc odpowiedz jest taka, że nie jest to rak - mięśniaki zasadniczo nie zagrażają życiu kobiety. Mogą jednak wpływać na komfort życia lub płodność. 

W tym momencie możemy przejść do leczenia mięśniaków - bowiem właśnie tylko takie mieśniaki które dają objawy - czyli obniżają komfort życia lub mają wpływ na nasz rozród - wymagają leczenia. Mięśniaki bezobjawowe „zostawiamy w spokoju” i tylko obserwujemy podczas rutynowych wizyt ginekologicznych za pomocą USG. 

Od tej reguły istnieje jeszcze jeden wyjątek - mięśniaki szybko rosnące - także wymagają operacji ponieważ w tym przypadku obawiamy się, czy aby nie jest to inny rozdzaj nowotworu czyli mięsak, który już jest nowotworem złośliwym i może zagrażać życiu i zdrowiu kobiety. Mięsaki macicy są na szczęście bardzo rzadkie i stanowią mniej niż 1% wszystkich zmian pierwotnie określonych jako mięśniaki macicy. 

Na czym polega leczenie mięśniaków? Zazwyczaj jest to leczenie operacyjne i decyzja jaką operację wykonamy będzie zależała od wieku oraz planów rozrodczych pacjentki. 

Jeżeli kobieta planuje ciążę, to operacją z wyboru będzie tak zwane „wyłuszczenie mięsniaków” czyli mówiąc po ludzku - usunięcie mięśniaków przy pozostawieniu macicy. 

Taka macica zależnie od ilości mięśniaków będzie miała na sobie wiele nacięć i potem blizn, także jeżeli kobieta już jest po menopauzie lub zdecydowanie zakończyła rozród - to skuteczniejszą i bezpieczniejsza operacją będzie operacja usunięcia macicy. 

W tym przypadku mamy dwie możliwości - możemy usunąć sam trzon macicy i zostawić szyję macicy. Zaletą tej operacji jest to, że na szczycie pochwy jest szyjka, która zapewnia „normalne” warunki anatomiczne. Kobiety te mają wiekszy komfort i przyjemność podczas stosunków płciowych a dodatkowo jest mniejszcze ryzyko nietrzymania moczu. Minusem jest to, że w szyjce macicy może się (jak u każdej innej kobiety) rozwinąć nowotwór złośliwy, także taka kobieta musi dalej wykonywać regularne badania ginekologiczne z cytologią. 

Operacja od której się obecnie odchodzi, ale jest wciąż wykonywana u kobiet starszych, które już nie wspołżyją lub u kobiet które poza mięśniakami mają także jakieś zmiany w obrębie szyjki macicy jest usunięcie „całej” macicy - czyli trzonu razem z szyjką. 

Trzon macicy jest zawsze usuwany razem z jajowodami. U kobiet do 60 a nawet 65 rż zostawiamy jajniki, ponieważ nawet ich znikoma funkcja hormonalna wpływa korzystnie na zdrowie i samopoczucie kobiety. 

Warto jednak pamiętać, że pozostawione jajniki także mogą być miejscem powstania nowotworu złośliwego, zdarzają się kobiety, które świadomie proszą o usunięcie także jajników przy operacji usunięcia macicy.  To czy warto zostawiać jajniki czy nie, budzi wiele dyskusji naukowych, wiele autorytetów ma różne zdanie na ten tamet. Zazwyczaj jednak jajniki się kobietom zostawia, ale każda pacjentka powinna być poinformowana o wadach i zaletach tego wyboru. 

Pacjentka, która ma usuniętą macicę i pozostawione jajniki powinna regularnie chodzić do ginekologa i mieć przynajmniej raz na rok wykonywane profilaktyczne USG narządu rodnego. 

Istnieje także od kilku lat leczenie farmakologiczne, czyli tabletki zmniejszające objętość mięśniaków. Zdania na temat tego leczenia są wsród autorytetów ginekologicznych dość podzielone, ze względu na umiarkowaną skuteczność. Nie jest to leczenie które „wyleczy” kobietę z mięśniaków. To leczenie jest obecnie głównie wskazane jako leczenie wstępne przed operacją aby zmniejszyć wielkość mięsniaków i sprawić aby operacja była mniej obciążająca dla pacjentki i operatora. Leczenie to jest także wskazane u kobiet które mają uciążliwe objawy z powodu mięśniaków ale z innych medycznych względów operacja u nich nie jest możliwa. 

Na koniec chciałabym odpowiedzieć (albo właśnie nie odpowiedzieć ;) ) - na pytanie skąd się biorą mięśniaki? Prawda jest taka, że tego nie wiemy. Wiemy, że są pewne geny które sprzyjają powstawaniu mięśniaków i wiemy, że jeżeli w rodzinie występowały mięśniaki u mamy czy babci to ryzyko, że kobieta będzie miała w ciągu życia mięśniaki jest większe. Jednak zdarzają się kobiety, które jako pierwsze w rodzinie mają mięśniaki, także sprawa nie jest taka oczywista. Wiem także, że kobiety które mają wyższy poziom estrogenów, np. kobiety z dużą ilością tkanki tłuszczowej, częściej mają mięśniaki. Z drugiej strony mięśniaki zdarzają się także u bardzo szczupłych kobiet. Podsumowując, fachowo mówiąc - etiologia mięśniaków jest złożona. 

Ufff skonczyłam! Dawno nic dla Was nie pisałam. Mam nadzieję, że było ciekawie i rozwiałam wiele Waszych wątpliwości.