Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Ginekolog
5 grudnia 2016
Nicole

To będzie wpis o nadciśnieniu tętniczym w ciąży. Będzie przydługi (a nawet bardzo długi :)), ale zachęcam was do przeczytania bo myślę, że zaciekawi nie tylko osoby bezpośrednio tym tematem dotknięte.

Aby dodać "pikanterii” zdradzę na początku pewien szczegół – mój mąż i mój merytoryczny recenzent tego wpisu @tata_rogera, pracuje w Klinice Nadciśnienia Tętniczego w Instytucie Kardiologii – i nawet Kuba z tego wpisu dowiedział się czegoś nowego... Zatem dajcie mi szansę i przeczytajcie do końca. 

Normy wartości ciśnienia tętniczego (RR - skrót pochodzi od nazwiska Pana Riva Rocci, który wymyślił metodę pomiaru ciśnienia krwi) są takie same w ciąży jak i "nie w ciąży", i wynoszą mniej niż 140/90 – zarówno górny, czyli "skurczowy" jak i dolny, czyli "rozkurczowy" pomiar, nie powinny tych wartości przekraczać. Jednak warte podkreślenia jest to, że fizjologicznie RR spada (!) w ciąży. Wynika to z wielu czynników – miedzy innymi przez wzrost progesteronu, głównego hormonu ciążowego, który obniża napięcie mięśni gładkich, w tym także mięśni naczyń krwionośnych. Obniżenie RR w ciąży jest stanem "zamierzonym", ponieważ przy niższym ciśnieniu krwi łożysko (narząd który odżywia dziecko w brzuchu) jest lepiej perfundowane (potocznie mówiąc – lepiej ukrwione). Jeżeli kobieta czuje się dobrze, to nie ma czegoś takiego jak zbyt niskie ciśnienie tętnicze… :D Musiałam to napisać, ponieważ często pacjentki mają się świetnie, a dziwią się czemu ich RR wynosi na przykład 90/50. W ciąży często się to zdarza i nie budzi żadnego niepokoju.
Niepokój w ciąży (i to całkiem spory), budzi natomiast nadciśnienie tętnicze.

Zacznę od banału – NT w ciąży możemy podzielić wydawało by się dość sztucznie, (a jednak nie) – na NT które po raz pierwszy rozpoznajmy przed 20 tygodniem ciąży. Jest to wtedy NT przedciążowe (EH - essential hypertension) i to jest to "lepsze" NT. Natomiast NT które pojawi się po 20 tyg. ciąży, nazywane jest nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH - pregnancy induced hypertension) i jest tym zdecydowanie "gorszym" bohaterem tego wpisu. Zarówno EH jak i PIH mogą wiązać się z gorszym wzrastaniem płodu (hipotrofią) oraz ryzykiem wcześniactwa, jeżeli ciążę trzeba by było szybciej rozwiązać by ratować matkę. Oba, mimo różnej etiologii leczone są tak samo. Lekiem pierwszego rzutu jest metyldopa. Jeżeli ten lek nie skutkuje, to podaje się leki z grupy beta-blokerów. W ciąży najbezpieczniejszy jest labetalol (lek dostępny w Polsce tylko na tzw. import docelowy). Celem leczenia jest doprowadzenie ciąży do terminu porodu lub przynajmniej do 37 tyg. z ciśnieniem mniejszym niż 140/90 (przy prawidłowym wzrastaniu płodu) oraz bez powikłań narządowych i białkomoczu.

Dobra, narazie nie było nic ciekawego... Więc do rzeczy.

Czy wiecie, że NT jest jednym z najczęstszych powikłań ciąży, a przy tym jest chorobą która występuje wyłącznie u gatunku ludzkiego. Wynika to z tego, że człowiek (i dosłownie kilka rodzajów nadrzędnych małp), ma łożysko tzw. krwiokosmówkowe. Jest to łożysko, które bardzo inwazyjnie wzrasta w błonę śluzową macicy – tworzy ogromną sieć naczyń, które mają ma celu dostarczyć relatywnie więcej krwi do wzrastającego płodu niż przewidywałby normalny przepływ krwi matki. Dzieje się tak, ponieważ zarodki ludzkie w porównaniu do innych zwierząt mają OGROMNE mózgi, które do rozwoju potrzebują bardzo dużo substancji odżywczych. Jeżeli łożysko nieprawidłowo się zagnieździ, a dzieje się tak właśnie do 20 tyg. ciąży to narząd ten [łożysko] zaczyna się "denerwować", że otrzymuje za mało substancji potrzebnych do rozwoju mózgu i wysyła sygnały do ciała matki, które podnoszą jej ciśnienie tętnicze. Początkowo to bardzo skutecznie zwiększa przepływ przez łożysko, więc mierne nadciśnienie przy słabo zagnieżdżonymi łożysku jest "ewolucyjnie porządane". Jednak w pewnym momencie organizm kobiety przestaje sobie radzić ze zwiększającymi wartościami ciśnienia. Najpierw gorzej zaczynają funkcjonować nerki – pojawia się białko w moczu. Nazywa się to stanem przedrzucawkowym (preclampsia). Jeżeli lekarze nie zareagują odrazu i skutecznie nie obniżą ciśnienia matce, to nieuchronnie prowadzi to do niewydolności wielonarządowej i stanów bezpośredniego zagrożenia życia dla matki – RZUCAWKI (eclampsia) lub zespołu HELLP. Niestety, łożysko i jego ewolucyjna moc, aby zapewnić rozwój mózgu zarodka gatunku ludzkiego są zazwyczaj silniejsze niż jakiegokolwiek leki, które są nam lekarzom dostępne. Jedynym ratunkiem dla matki i płodu jest usunięcie łożyska, które chcąc ratować dziecko "zatruwa" matkę (stąd stara nazwa zatrucie ciążowe).

Co to znaczy usunąć łożysko? To znaczy zakończyć pilnie ciąże – nie ważne. który jest tydzień, ponieważ przy wyczekującym postępowaniu, nieleczony stan przedrzucawkowy nieuchronnie prowadzi do śmierci matki i nienarodzonego dziecka. Czym pózniej dojdzie do takiej dekompensacji tym lepiej i tym mniejsze powikłania związane z wcześniactwem.

Pan Prof. Nicolaides wysnuł teorię dodatkową, że każda kobieta miałaby preclampsie statystycznie w 54 tygodniu ciąży – wtedy u każdej z nas łożysko zaczęłoby wołać o pomoc. Na szczęście ciąża trwa fizjologicznie tylko 40 tygodni i takie powikłania są u 0,3 – 1% kobiet.
Cześciej u kobiet poniżej 20 roku życia i po 35 roku życia, otyłych, z wywiadem preclampsi w rodzine lub poprzedniej ciąży z chorobami krzepnięcia np. APS oraz u kobiet rasy czarnej.
(Niechętnie to piszę, ale palenie przed ciąża z dziwnych względów zmniejsza ryzyko preclampsi - natomiast palenie ma sto innych powikłań wiec nie zachęcam!)

Na koniec ciekawostka! Czy wiecie, że istnieje teoria, iż Neandertalczycy wymarli bo ich łożyska nie radziły sobie z dostarczaniem wystarczającej ilości krwi do rozwijającego się mózgu? Skutecznie powodowało "zatrucie ciążowe" i śmierć neandertalskich matek. Ponieważ ewolucyjnie bardziej opłaca się mieć duży mózg niż mniej inwazyjne łożysko, które nie powoduje nadciśnienia – to my Homo Sapiens (współczesny gatunek ludzki) mamy właśnie takie "perfidne" te łożyska.

Jeżeli miałyście, macie lub będziecie mieć NT w ciąży, to pamiętajcie że jest to jeden ze sposobów natury abyście miały zdrowe i mądre dziecko albo nie miały go w ogóle, bo łożysko woli was "zatruć", zamiast urodzić "nieperfekcyjnie" rozwinięty płód.
Możemy na szczęście dość skutecznie poprawić inwazje łożyska i w dużej mierze zapobiec nadciśnieniu w ciąży, ale o tym szczegółowo innym razem. Dziś dodam tylko hasłowo – "kwas acetylosalicylowy".

Do kilku lat temu zabroniony w ciąży, okazuje się, że ma zbawienny wpływ na inwazję łożyska. Stosowany w dawcę profilaktyczne 80-150mg bardzo znacząco poprawia "inwazję" łożyska i przez to u bardzo wielu kobiet wysokiego ryzyka zapobiega NT, preeklampsji, hipotrofi i jatrogennemu (wywolanemu przez lekarzy) porodowi przedwczesnemu.

PS. NT w tym wpisie to nadciśnienie tętnicze, a nie nuchal translucency (przezierność karku).