Najczęstsze odchylenia w USG połówkowym cz.II

Najczęstsze odchylenia w USG połówkowym cz.II

Przed przeczytaniem tego artykułu zachęcam Was do przeczytania pierwszej części, w której wyjaśniłam dlaczego dość często po USG mamy podejrzenia nieprawidłowości, które bardzo często nie mają przełożenia na rozwój dziecka i co to znaczy, że diagnoza USG „nie jest pewna”.

W poprzednim artykule opisałam też jak interpretować: ognisko hiperechogenne w serduszku płodu, pępowinę dwunaczyniową oraz torbiele splotów naczyniówkowych w mózgu.

Znajdziecie go tu: https://mamaginekolog.pl/najczestsze-nieprawidlowosci-usg-polowkowym/

 

Dziś opiszę Wam kolejne częste odchylenia od normy w obrazie USG połówkowego. Ponownie są to często informacje, które spędzają sen z powiek przyszłych rodziców, a często ten stres nie jest do końca potrzebny, w szczególności dla przyszłej mamy, dla której spokój w ciąży uważam za priorytet.


Hiperechogeniczne jelita

Zazwyczaj w USG jelita płodu są pośredniej echogeniczności – co to w ogóle jest ta echogeniczność? Obraz USG jest przetworzony na skalę od białego do czarnego. Płyny w USG są zupełnie czarne – dlatego dzieciątko na obrazie ma czarne otoczenie, to jest płyn owodniowy. Natomiast tkanki są mniej lub bardziej szare i białe. Białe to znaczy hiperechogenne – prawidłowo hiperechogenne  powinny być kości i skóra dziecka. Zdarzają się takie sytuacje kiedy w innych narządach znajdujemy hiperechogenne, czyli białe struktury. Pisałam Wam już o ognisku hiperechogennym w serduszku ostatnim razem. Kolejnym, co do częstości narządem, który może „świecić na biało” są jelita. Zdarza się to mniej więcej 1:200 ciąż. Dzieje się tak w wielu różnych stytuacjach – i jak zobaczymy białe jelita nigdy nie wiemy z pewnością z jakiego powodu w danej ciąży takie są.

Najczęstszą przyczyną hiperechogennych jelit będą krwawienia do płynu owodniowego. Wtedy dzieciątko, które normalnie połyka czysty płyn owodniowy, połyka też krwinki i dają one objaw jasnych jelit. Wbrew pozorom nie jest to poważny problem i jest to „najlepsza wersja”. Częściej dzieje się tak u kobiet, które w pierwszym trymetrze miały krwiaki podkosmówkowe lub krwawienia z dróg rodnych. Krwawienia mogą też być pierwszym objawem niewydolności łożyska – i dlatego wiemy, że dzieci, które mają hiperechogenne jelita nieco częściej mają w późniejszej w ciąży rozpoznaną hipotrofię (czyli gorsze wzrastanie wewnątrzmaciczne) niż dzieci, które nie mają hiperechogennych jelit. Choć większość dzieci z hiperechogennymi jelitami będzie rosło prawidłowo, warto u tych kobiet zaplanować dodatkowe badania USG oceniające wzrastanie dzieciątka na tak zwany wszelki wypadek.

Kolejnymi przyczynami hiperechogennych jelit mogą być infekcje– przede wszystkim musimy u mamy wykluczyć cytomegalię (CMV) oraz toksoplazmozę. Nie są to częste przyczyny, ale zdecydowanie warto o nich pamiętać. Najczęściej wystarczy zrobić badania przeciwciał dla tych chorób z krwi matki. Czasami, jeżeli mamy również inne wskazania – zaleca się diagnostyczną amniopunkcję rozszerzoną o ocenę tych drobnoustrojów. Wykluczenie tych dwóch chorób, przy rozpoznaniu hiperechogennych jelit, jest bardzo ważne, ponieważ jeżeli infekcja by się potwierdziła – to mamy obecnie metody, aby obie te choroby leczyć już w trakcie ciąży, znacząco poprawiając rokowanie dla noworodka.

Kolejnymi przyczynami hiperechogennych jelit mogą być wady genetyczne – sporadycznie takie wady jak zespół Downa czy zespół Edwardsa mogą jako jeden z wielu objawów manifestować się „białymi” jelitami. Inną, dość częstą wadą w naszej polskiej populacji jest mukowiscydoza – jest to mutacja genowa, która po narodzeniu dziecka objawia się częstymi infekcjami górnych dróg oddechowych, ale może również powodować inne objawy takie jak niedrożność jelit. Szanse, że dzieciątko, które w trakcie ciąży miało hiperechogenne jelita po porodzie będzie miało rozpoznaną mukowiscydozę są bardzo małe, jednak zawsze warto o tym pamiętać. W warunkach polskich każdy noworodek ma w pierwszych dobach życia robione badanie w kierunku mukowiscydozy z krwi z pięty – ale w innych krajach, gdzie to badanie nie jest rutynowe warto pediatrom o tym przypomnieć – ponownie na wszelki wypadek.

Najważniejsze do podkreślenia przy opisywaniu Wam czym są „hiperechogenne jelita” w USG – jest to, że zazwyczaj jest to po prostu obraz USG, wynikający z często niewiadomych czynników i nie mający żadnego przełożenia na pogorszenie stanu dziecka lub funkcję trawienną tych jelit po porodzie.

 

Poszerzenie komór bocznych w mózgu

Mózg człowieka rozwija się w czaszce – to każdy wie. Ale nie każdy już wie, że nasze mózgi są zanurzone w płynie. Czym młodszy jest zarodek tym ma stosunkowo więcej płynu mózgowo-rdzeniowego w stosunku do samej tkanki mózgowej. Podczas USG genetycznego, czyli pomiędzy 11 a 13 tygodniem ciąży, płyn zajmuje około połowę objętości czaszki i jest to norma, choć wtedy się tego tak naprawdę nie mierzy tylko ocenia na tak zwane oko. Jednak już w USG połówkowym – czyli około 20-22 tygodnia – normy prawidłowej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego są ścisłe określone. Płyn rutynowo mierzymy w trzech miejscach – zbiorczo nazywa się te przestrzenie komorami mózgu. I komór tak naprawdę jest więcej. Te, które mierzymy u każdego dziecka to komory tylne boczne lewa i prawa oraz tak zwany zbiornik wielki (cisterna magna, CM) w tylnej dolnej części czaszki. Norma wszystkich tych trzech zbiorników od 18 tygodnia ciąży do końca ciąży jest – nie więcej niż 10 mm płynu w każdym z nich. Jeżeli przestrzenie te są większe – fachowo nazywa się to wentrikulomegalią, wyróżniamy

Łagodną wentrikulomegalię – komory tylne boczne mózgu płodu  > 10mm – 12mm

Pośrednią wentrikulomegalię – komory tylne boczne mózgu płodu > 12 mm – 15 mm

Ciężką wentrikulomegalię – komory tylne boczne mózgu płodu powyżej 15mm

Wentrikulomegalie występują albo jednostronnie albo obustronnie, mogą, ale nie muszą być symetryczne, jako miarodajny bierzemy pod uwagę pomiar największej komory, możemy też mieć izolowane poszerzenie zbiornika wielkiego (CM) – zdarza się to jednak dość rzadko.

Częstość występowanie tego odchylenia w USG to około 1% ciąż. Zdecydowanie częściej występuje to u chłopców niż u dziewczynek – i również u chłopców rokowanie jest uważne za nieco lepsze. Nawet się czasami uważa, że normy dla chłopców powinny być nieco szersze. Ponad 90% dzieci z wentrikulomegalią łagodną i pośrednią czyli do 15mm – rozwija się zupełnie prawidłowo po porodzie. Niestety, rokowanie przy ciężkiej wentrikulomegalii jest dużo gorsze i większość dzieci ma poważne zaburzenia rozwojowe. Warto jednak podkreślić, że ciężka wentrikulomegalia zdarza się naprawdę rzadko – osobiście prze 6 lat pracy widziałam 5 takich przypadków, a łagodną wentrikulomegalię widzę co najmniej raz na dwa tygodnie.

Jakie mogą być przyczyny tego odchylenia od normy? Sytuacja jest dość podobna jak przy hiperechogennych jelitach – zazwyczaj nie znamy przyczyny. Jednak musimy wykluczyć infekcje – cytomegalię, toksoplazmozę – oraz warto zrobić badania w kierunku kiły, parwowirusa B19 i różyczki.

Sporadycznie wentrikulomegalia może być jednym z wielu objawów wad chromosomalnych, jednak rzadko kiedy będzie jedynym objawem. Wentrikulomegalia może występować w zespole Downa oraz wielu innych wadach genetycznych – zależnie od tego jakie było ryzyko w pierwszym trymestrze do rozważenia jest amniopunkcja genetyczna. Jeżeli natomiast ryzyko wad chromosomalnych w pierwszym trymestrze było bardzo niskie, a wentrikulomegalia jest jedynym odchyleniem w USG to zazwyczaj się od diagnostyki genetycznej odstępuje.

Jeżeli mamy narastającą wentrikulomegalię wtedy coraz prawdopodobniejsze są wady mózgu lub guzy– w takich sytuacjach wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego płodu (fetal MRI). Jest to bezpieczne badanie mimo tego co potocznie się uważa. Jeżeli natomiast przez całą druga połowę ciąży wentrikulomegalia nie narasta to prawdopodobieństwo wad wrodzonych mózgowia jest bardzo małe. Najważniejsze jest, aby rozpoznając wentrikulomegalię zapewnić kobiecie kolejne dokładne badania USG z odstępach najwyżej raz na 4 tygodnie, aby ocenić czy obraz mózgu jest stabilny – czyli czy komory nie stają się coraz większe. Prawidłowo w ciąży stają się coraz mniejsze mimo tego, że mózg bardzo dynamicznie rośnie.
Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerek

Już od końca pierwszego trymestru dzieciątko zaczyna produkować mocz w nerkach. Mocz powstaje z płynu owodniowego, które dziecko połyka, następnie jest wchłaniany do krwi w żołądku oraz jelitach i filtrowany w nerkach. Nerki, mówiąc bardzo skrótowo, składają się z układu kłębuszkowego – czyli tej części, która mocz produkuje oraz z układu kielichowo-miedniczkowego, który mocz odbiera od kłębuszków. Prawidłowo w nerkach nie ma zastoju i mocz od razu odpływa z kielichów nerkowych przez miedniczkę nerkową do moczowodu. Moczowody mamy dwa – oba uchodzą w pęcherzu moczowym i cewką moczową – mocz jest wydalany do płynu owodniowego. Ten sam mocz dziecko ponownie połyka – i taki cykl trwa do końca ciąży.

Jeżeli na którymkolwiek etapie odpływu moczu jest jakaś przeszkoda lub dysfunkcja to mocz zaczyna się zbierać w nerkach- mówimy wtedy o poszerzeniu układu kielichowo-miedniczkowego. Dzieje się tak dużo częściej u chłopców, bo mają oni nieco dłuższe drogi odpływu moczu oraz cieńszą cewkę moczową. Zazwyczaj miedniczki nerkowe u płodów w połowie ciąży mają około 2-3 mm szerokości. Na oko widać wtedy, że nerki są prawidłowe i tego się nawet zazwyczaj nie mierzy. Jeżeli jednak widzimy płyn – przypominam, że płyn jest czarny w USG – w środkowej części nerek to mamy jako lekarze obowiązek go zmierzyć. I tu zaczynają się małe schody – ponieważ normy są bardzo różne. I to, co jednemu lekarzowi może wydać się w granicach normy, u innego może być przyczyną alarmu. Wszystko zależy od tego z jakich podręczników lub kursów lekarz się uczył i jakich norm używa.

Część lekarzy za poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego uważa już szerokość 4 mm – tak też mówi nam największe źródło wiedzy pacjentów, czyli WIKIPEDIA, ale nie, że się śmieje, bo takie normy podaje też kilka fachowych podręczników. Mnie osobiście w Londynie, u naprawdę wielkiego prof. Nicolaidesa uczono, że ta norma to 6mm w połowie ciąży, a 8mm w trzecim trymestrze. Jakby nie było – prawdziwie martwiące są poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego powyżej 10-15 mm. Zazwyczaj świadczą one o wadzie układu moczowego i wymagają interwencji, czasami nawet w postaci wewnątrzmacicznego odbarczania nerek (potocznie mówiąc nakłuwania nerek). Każde poszerzenie układu kielichowo miedniczkowego, podobnie jak dwa powyżej opisane odchylenia w USG, wymaga dalszej obserwacji – czy się nie pogarsza. Warto tu jednak podkreślić, że przy tym odchyleniu wraz z wrastaniem dziecka wymiar ilości płynu w nerkach ma prawo się nieznacznie zwiększać około 1mm na miesiąc- czym dziecko jest większe tym więcej moczu produkuje. Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego może również być objawem wad genetycznych np. Zespołu Downa – jednak z wszystkich wyżej opisanych odchyleń jest najmniej znaczącym markerem. Podobnie jak przy innych odchyleniach musimy brać pod uwagę cały obraz dziecka oraz ryzyko wad chromosomalnych obliczone w pierwszym trymestrze.

 

Zdaję sobie sprawę, że ten tekst jest dość trudny i fachowy. Jednak pisałam go z myślą, aby rodzice, którzy spotkali się z takimi wadami – A. dowiedzieli się czegoś więcej niż z Wikipedii B. aby odetchnęli, że prawdopodobnie wcale nie jest tak źle.

 

33 komentarze

  1. U mojego synka stwierdzono poszerzenie UKM w jednej nerce dopiero na USG w 34 tygodniu…było wtedy 15mm, po tygodniu już 21mm zakwalifikowano jako wodonercze IV stopnia…Zadecydowano, że muszę urodzić wcześniej i wywołano poród.

  2. Ewelinam

    Czy liczne zatoki brzeżne w łożysku powinny niepokoić? Czym są? Podczas usg połówkowego lekarz stwierdził je u mnie i kazał obserwować przez lekarza prowadzącego.

  3. A jak to jest z odchyleniem osi serca? W USG mam dodatkowo informację, że obrazowanie było utrudnione. Oczywiście dostałam skierowanie na echo serca płodu. Czy możliwe, że taki urok dziecka i nie będzie to nic poważnego bądź, że przez utrudnione USG? Czy oznacza to jednak wadę genetyczną? Dodam, że w swoim EKG robionym 2 miesiące temu znalazłam informację, że występuje sinistrogram, czyli odchylenie osi serca w lewo. Nigdy wczesniej tego nie miałam stwierdzonego, co więcej lekarz, który to oglądał stwierdził, że to jest tak małe, że normalnie lekarze by na to nie zwrócili uwagi, jedynie czasami lekarze opisujący badanie wspomną o tym niepotrzebnie. W rodzinie żadnych chorób serca, pierwsze dzieciątko też zdrowe.
    P. S. Segregator spisuje się idealnie, bardzo szybko można znaleźć potrzebne badania 🙂

  4. Agnieszka

    Witam, podczas mojego usg lekarz nie mógł uwidocznić żołądka, stwierdził, że może się tak zdarzyć jeżeli żołądek jest pusty, czyli dziecko nie opiło się wodami płodowymi, zalecił kontrolę i powiedział, że mam się nie martwić. Mamaginekolog czy rzeczywiście nie ma powodu do zmartwienia? Któraś miała może taką sytuację?

  5. Dzień dobry, miałam robione usg w 31 tygodniu i 3 dni i okazało się, że komory u mojego synka mają 9,7mm i 10,7mm, lekarz powiedział tylko tyle, ze trzeba to obserwować i na następne usg mam się zglosić za 3 tygodnie, robilam rownież badanie crp wynik mam w normie na połówkiwym badaniu komory rownież były prawidłowe, dodatkowo tydzień temu byłam dość mocno przeziębiona czy to mogłoby być przyczyną poszerzenia ? Proszę o pomoc, przeczytałam caly internet i odchodzę od zmysłów, u większości kobiet powiększenie komór było wykrywane na badaniu połówkowym, a u mnie wtedy było wszystko dobrze, a teraz są poszerzone i nie wiem co o tym myśleć 🙁 boje sie nastepnego usg

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*