Nowe rekomendacje przyjmowania folianów u kobiet w wieku rozrodczym

Nowe rekomendacje przyjmowania folianów u kobiet w wieku rozrodczym

Nie chciałabym, aby ten artykuł był zbyt długi, przede wszystkim chcę tu zawrzeć podsumowanie najnowszych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, odnośnie suplementacji kwasu foliowego lub jego pochodnych czyli folianów.

 

Od lat 80-tych ubiegłego wieku wiemy, że istnieje niepodważalny związek między niedoborem kwasu foliowego a wadami cewy nerwowej u płodu (pierwsze prace naukowe na ten temat powstały w latach 60-tych, ale zalecenia są od połowy lat 80-tych).

 

Wady cewy nerwowej – brzmi poważnie, ale zarazem zapewne dla większości z was enigmatycznie.

We wczesnym rozwoju zarodka, nasz ośrodkowy układ nerwowy czyli mózgowie oraz rdzeń kręgowy powstają w takim jakby mówiąc kolokwialnie „rowku” – ten rowek stopniowo się zamyka. Dopiero całkiem zamknięta cewa nerwowa chroni nasz układ nerwowy przed drażniącym działaniem płynu owodniowego i pozwala strukturom ośrodkowego układu nerwowego się prawidłowo rozwijać. Bardzo istotną rolę do prawidłowego zamknięcia się tej struktury odgrywa kwas foliowy.

 

To nie jest jednak jedyna rola kwasu foliowego w naszym organizmie – odgrywa on też ważną rolę jako koenzym w powstawaniu kwasów nukleinowych czyli podstawowych „cegiełek” DNA, inaczej mówiąc – naszych nośników genetycznych, które są w każdej komórce.

Jak to po ludzku napisać? Powiedzmy, że DNA to cegły z których powstaje dom (komórka) – w takim układzie enzym, to kierownik zmiany w fabryce cegieł – kieruje produkcją żeby przebiegała sprawnie, a koenzym to jego pomocnik, aby „robota” szła jeszcze sprawniej… 😉

 

Jakby tego nie porównywać można powiedzieć, że kwas foliowy jest niezbędny do powstawania każdej komórki zarówno w czasie płodowym jak i już dorosłym w naszym organizmie.

Z tym że tempo namnażania się komórek w czasie płodowym jest znacznie szybsze niż w życiu dorosłym i dlatego przy braku ciągłej podaży kwasu foliowego może szybko dojść do jego niedoborów.

Ideałem jest aby w naszym ciele był stały poziom kwasu foliowego – już w okresie przed zajściem w ciążę aż do czasu porodu (suplementacja kwasu foliowego w trakcie karmienia piersią jest również zalecana głównie ze względu na częstą niedokrwistość u kobiet po ciąży oraz tendencje do niedokrwistości u kobiet karmiących piersią) .

 

Z powyższych względów rekomendacja

 

PTGiP z 2018  roku  zgodnie z poniższym artykułem (link)

http://perinatologia.umed.pl/wp-content/uploads/2018/02/56597-143992-2-PB.pdf

 

 

  1. Każda kobieta w wieku rozrodczym powinna w diecie zawrzeć produkty bogate w kwas foliowy (np. sałata, szpinak, zboża, wątróbka, kapusta, orzechy, jaja, sery).
  2. Kobieta planująca ciążę powinna zacząć przyjmować kwas foliowy już 12 tygodni przed ciążą oraz kontynuować przyjmowanie przez cały okres ciąży oraz laktacji

(w poprzednich rekomendacjach zalecenia były aby przyjmować kwas foliowy do połowy ciąży a okres przedciążowy był określonym jako co najmniej 4 tygodnie).

 

Tak naprawdę ciężko jest przewidzieć kiedy zajdziemy w ciążę, u większości par (60%) trwa to około 6 cykli starań- dlatego chciałabym tu dodać, że kwas foliowy możemy przyjmować dużo dłużej niż 3 miesiące przed ciążą i nie jest to błędem.

Według amerykańskich rekomendacji CDC – każda kobieta w wieku rozrodczym (15-45 lat) powinna przyjmować kwas foliowy ponieważ uważa się, że ponad połowa ciąży w USA jest nieplanowana.

 

(Rekomendacje- https://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/recommendations.html)

 

Dodatkowo, kobiety które stosują antykoncepcję hormonalną i planują ciążę zaraz po odstawieniu leków – mogą (a nawet powinny) przyjmować kwas foliowy przez 12 tygodni równolegle z antykoncepcją, zanim ją odstawią.

 

Tu rodzi się pytanie podstawowe – ile tego kwasu foliowego (jaką dawkę) powinna kobieta przyjmować?

 

W nowych polskich rekomendacjach bardzo dużo się w tym zakresie zmieniło. Podstawowa dawka u zdrowych kobiet bez obciążonego wywiadu położniczego powinna niezmiennie wynosić 0,4mg kwasu foliowego dziennie.

 

Następnie podzielono kobiety na dwie grupy zwiększonego ryzyka wad wrodzonych cewy nerwowej.

 

Grupy te oraz dawki przedstawia poniższy schemat:

 

Grupa pośredniego ryzyka powinna przyjmować

 

0,8 mg kwasu foliowego w tym aktywne foliany i witaminę B12 (nie podano konkretnej dawki) przez okres 12 tygodni przed ciążą, cały okres ciąży oraz laktacji.

 

Do tej grupy zalicza się:

 

– kobiety, które urodziły dziecko z wadą wrodzoną płodu lub wady wrodzone wystąpiły w najbliższej rodzinie,

– kobiety otyłe,

– kobiety z cukrzycą przedciążową zarówno typu I jak i typu II,

– kobiety z hipotrofią płodu (IUGR) i/lub stanem przedrzucawkowym w poprzednich ciążach,

– kobiety z chorobami przewodu pokarmowego mogące zaburzać wchłanianie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna, celiakia),

– kobiety z niewydolnością wątroby,

– kobiety z niewydolnością nerek na dializoterapii,

– kobiety po operacji bariatrycznej (operacja zmniejszania pojemności żołądka w celu leczenia otyłości),

– kobiety stosujące na stałe leki : metformina, metotreksat, leki przeciwpadaczkowe, cholestyramina, sulfasalazyna,

– kobiety palące lub nadużywające alkoholu,

– kobiety z obniżoną aktywnością MTHFR.

 

Grupa wysokiego ryzyka powinna przyjmować:

 

5 mg kwasu foliowego w tym aktywne foliany i witaminę B12 (nie podano konkretnej dawki) przez okres 12 tygodni przed ciążą oraz przez cały I trymestr ciąży.

Następnie:

0,8 mg kwasu foliowego (w tym aktywne foliany i witaminę B12 (nie podano konkretnej dawki) przez okres II, III trymestru ciąży oraz laktacji.

 

Do tej grupy zalicza się tylko kobiety, które mają, ich partner ma lub potomstwo posiada wadę cewy nerwowej.

 

 

Nowością jest, że zgodnie z obecnymi rekomendacjami nie zaleca się już dawki 15mg kwasu foliowego – w ŻADNEJ grupie kobiet.

Dotychczas mniej lub bardziej zgodnie z rekomendacjami kwas foliowy był przepisywany na receptę kobietom z kilku względów:

 

– jest  jednym z najtańszych leków dostępnych w aptekach,

– uważano, że kobiety z padaczką stosujące leki przeciwpadaczkowe źle metabolizują kwas foliowy i powinny mieć dużą dawkę (obecnie wiemy, że tak wysoka dawka może obniżyć próg drgawkowy i działać wręcz niekorzystnie w tej grupie kobiet),

– u kobiet z mutacją MTHFR – część lekarzy uważała, że skoro potencjalnie źle metabolizują kwas foliowy to większa dawka będzie bezpieczniejsza – zgodnie z nowymi wytycznymi mutacja MTHFR nie jest wskazaniem do przyjmowania kwasu foliowego w dawce 15mg,

– u kobiet, które w poprzednich ciążach miały rozpoznaną wadę cewy nerwowej, analiza wykazała że rzeczywiście w tej grupie kobiet zalecana jest większa dawka ale wystarczające jest 5mg (co i tak jest ponad dziesięciokrotnością dawki standardowej).

 

Tu taki przerywnik – nie ma zaleceń aby mężczyźni (przyszli tatusiowie) rutynowo suplementowali kwas foliowy lub jego pochodne.

Chyba, że zaleci to lekarz androlog z powodu nieprawidłowej jakości nasienia.

 

No i poruszyłam tą „nieszczęsną” mutacje MTHFR – pozwoliłam sobie użyć słowa nieszczęsną, ponieważ w ostatnich latach w polskim Internecie tysiące, a może nawet setki  tysięcy Polaków dało się niesłusznie przekonać o „istotnym” znaczeniu tej „mutacji”. Świadomie piszę Polaków, ponieważ to niestety właśnie u nas nieetyczny marketing firm dystrybujących testy na tą „mutację”, choć pojęcie mutacja to też nadużycie (powinno być odmianę genetyczną lub wariant genetyczny) był tak skuteczny.

 

Dlaczego tak się stało?

 

Odpowiedź jest prosta. I ma dwie składowe:

  1. Zdrowie to świetna okazja aby zarobić, a zdrowy chce być każdy, większość na zdrowiu nie oszczędza.
  2. Jest to najbardziej ludzkie, że chcemy znać odpowiedź „dlaczego..?”.

 

Kobieta która poroniła – chce wiedzieć dlaczego.

Osoba zmagająca się z depresją –  chce wiedzieć dlaczego.

Urodziłaś dziecko z wadą –  chcesz wiedzieć dlaczego.

Bolą Cię stawy – chcesz wiedzieć dlaczego.

 

To chyba oczywiste.

 

Jednak mało oczywiste jest – że wszystkie schorzenia, którym nieprawdziwie i nieetycznie przyczynę przypisują firmy i laboratoria oferujące testy mutacji MTHFR – są chorobami WIELOCZYNNIKOWYMI.

I ze względu na tą wielczynnikowość- czyli zbieg kilku niekorzystnych czynników nie można doszukiwać się jednej przyczyny.

 

Ale co się dzieje? Podam wam klasyczny przykład kobiety, która poroniła ciąże powiedzmy w 8 tygodniu.

 

Takich kobiet jest dziesiątki tysięcy rocznie w Polsce. Główną przyczyną poronienia w pierwszym trymestrze są ciężkie wady genetyczne, które powstały jako błąd podczas powstania komórki jajowej lub przy zapłodnieniu (jest to przyczyna ponad 90% poronień na wczesnym etapie ciąży). Czynnikiem, który sprzyja tym „błędom” jest między innymi wiek matki. Czym starsza kobieta, tym gorzej działa aparat naprawczy DNA i tym częściej mogą pojawić się takie błędy. Co jednak nie znaczy, że nie zdarzają się one u młodych kobiet.

 

Kobieta dowiaduje się, że jej upragniona ciąża przestała się rozwijać – emocjonalnie dla większości kobiet jest to niewyobrażalnie okropne przeżycie. Sama przez to przeszłam i to nie raz więc wiem o czym mówię, ale nie chce się skupiać na emocjach tylko na ciągu wydarzeń.

Kobieta pyta lekarza – dlaczego tak się stało, co zrobiła nie tak?

Lekarz mówi „tak się zdarza, nie mamy na to wpływu”.

Mimo, że lekarz mówi prawdę i do czasu trzech poronień nie ma zaleceń szukać innych przyczyn to kobiecie to nie wystarcza.

 

Dwadzieścia lat temu, ba dziesięć lat temu- wróciłaby do domu porozmawiała z rodziną, być może udała się do psychologa. Skupiłaby się na przerobieniu tej bardzo przykrej sytuacji.

 

Dziś większość kobiet wraca do domu i wpisuje w wyszukiwarkę hasła:

– przyczyna poronienia,

– poronienie – jak zapobiec.

(Nie oceniam, sama też wiele rzeczy googluje… takie czasy).

Być może trafi na stronę taką jak moja gdzie dowie się, że to nie jej wina i że to nie powinno się powtórzyć.

 

Być może… ale raczej trafi na zupełnie inne strony. Na strony które żyją z tego aby przy takich zapytaniach wyświetlać się jako pierwsze wyniki. Na strony, które „na tacy” podadzą jej przyczynę – za „poronienia bardzo często odpowiada mutacja MTHFR” – będą wyglądały super naukowo  i co ważniejsze – dadzą jej szansę na  uzyskanie odpowiedzi! Na to czego szuka.

Co to jest wydać 300zł aby znać odpowiedź – myśli sobie wtedy kobieta – udaje się do punktu pobrań. Nawet nie wie, że mogła rzucić monetą bo ową nieszczęsną odmianę genetyczną ma na 50% z nas Polaków!

 

No i u połowy się potwierdza – kobieta od teraz żyje w przekonaniu, że to właśnie przez mutację  poroniła a lekarze na których trafiła to konowały, bo nie zlecili jej badań… Nie zalecili specjalnych leków. No konowały jak nic. Myśli sobie, że nie będzie mogła mieć zdrowych dzieci. Przeżywa ogromny stres.

 

Brzmi znajomo? Podobnie może być w dziesiątkach innych schorzeń, które MTHFR się niesłusznie przypisuje.

 

To wszystko się działo przez ostatnie 3-4 lata – istna internetowa samowolka a lekarze mieli związane ręce bo większość o tej mutacji wcześniej nawet nie słyszała a oficjalnych rekomendacji nie było. Ci bardziej świadomi szukali badań – co zrobić z tymi pacjentkami- co im zalecić. Literatura światowa milczała – jakby tej mutacji nigdzie poza Polską nie było. A jeżeli była to tylko „w laboratoriach” ale zaleceń dla pacjentów brak.

 

Co poniektórzy potraktowali odmianę MTHFR niczym trombofilię czyli chorobę, w której u pacjenta nadmiernie krzepnie krew. Zalecali dużo witamin, kwas acetylosalicylowy i codzienne zastrzyki z heparyny.

W oczach wielu pacjentów to ci lekarze urośli na prawdziwych bohaterów. Na osoby, dzięki którym udało im się wyzdrowieć lub donosić kolejną ciążę.

 

Tymczasem najprawdopodobniej te leki były brane bezpodstawnie, przy okazji mając wiele potencjalnych efektów ubocznych (!)  i o tym dość dosadnie mówi najnowsze stanowisko ekspertów – Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Powstało ono właśnie dlatego aby zakończyć to błędne koło.

Ponieważ nie ma zaleceń aby przy odmianie MTHFR stosować jakiekolwiek leczenie. Ba – nie ma zaleceń aby tą odmianę w ogóle badać!

 

Myśle – że nie muszę całego stanowiska parafrazować tylko zachęcam zainteresowanych do przeczytania jego w oryginale

 

https://journals.viamedica.pl/ginekologia_perinatologia_prakt/article/download/57136/43051

 

Tekst jest przystępny i czytając go poczujecie dużo większy autorytet, niż jakiejś tam mamyginekolog.

 

Spytacie zatem dlaczego według pierwszych wytycznych, które wam przytoczyłam i to tego samego towarzystwa naukowego przy odmianie MTHFR zaleca się stosowanie mieszanki kwasu foliowego z folianami – odpowiedź jest taka, że u kobiet z odmianą genetyczną MTHFR szlak przemian kwasu foliowego może (ale nie musi!) być nieco zmieniony i dlatego zaleca się przyjmowanie mieszanki obu form.

Nie ma zaleceń aby stosować czyste foliany bez kwasu foliowego ponieważ metabolizm kwasu foliowego jest zawsze w pewnym stopniu zachowany. I zgodnie ze światowymi wytycznymi WHO każda kobieta w okresie planowania ciąży powinna przyjmować kwas foliowy.

Ogólnoświatowe zalecenia odnośnie kwasu foliowego poniżej –

 

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77770/9789241501996_eng.pdf;jsessionid=00054E8B58BC579A828F791FE8A6195E?sequence=1

 

Mam nadzieję, że ten artykuł wiele wam objaśnił – choć wyszedł dużo dłuższy niż pierwotnie zamierzałam.

16 komentarzy

  1. Ja staram się o dziecko. Biorę w tej chwili foliany zmetylowane. Nie badalam sie na mutacje itd. Po prostu uwazam (po przeczytaniu wielu publikacji) ze latwiej sie wchlaniają.
    Uważam tez, że te kwestie ciągle badają i sprawdzają a kwas foliowy budzi coraz więcej kontrowersji…

  2. Nicole muszę bo się uduszę, uwielbiam Cię! Dziękuję za wszystkie artykuły i każdy z osobna, za rzetelność i przystępny język Twoich tekstów. Już od dłuższego czasu głowię się o co chodzi z tym MTHFR, ale jakoś zawsze brak czasu mnie dopadał na doinformowanie się, może to i dobrze bo pewnie sama poleciałabym wydać 300zł na jak się okazuje zbędne badanie. Dziękuję!

  3. witam! czy w przypadku tej dawki 0,4mg kwasu foliowego dziennie u zdrowych kobiet bez obciążonego wywiadu położniczego to dawka to z suplementacji czy ogólnie dziennego zapotrzebowania (z pożywieniem)?? czy przy zdrowej zbilansowanej diecie jest możliwe przyswojenie takiej ilości z pożywienia??

    • Witaj Dorota! Nie jestes w stanie przyjac takiej dawki kwasu foliowego wraz z pokarmem kazdego dnia, dlatego nalezy go suplementowac.

  4. Być może czytam bez zrozumienia… Ale jestem po 3 poronieniach. Miałam zrobione badania w kierunku trmbofili. I mam mutację MTHFR. Swoją drogą nie zauważyłam w artykule żadnego podziału, bo w wynikach w opisie mam wyraźnie opisane dwa “typy”. Ten odpowiadający za problemy typowe dla krzepliwości i ten, który jest związany z brakiem przyswajania kwasu foliowego i podwyższonym ryzykiem m.in. urodzenia dziecka z zespołem Downa, wadami cewy itp. Mam rozumieć więc, że za każdym z tych 3 razy “coś” się wydarzyło i moja mutacja to tylko zbieg okoliczności? I to, że mój organizm nie przyswajał kwasu foliowego – brałam zwykły, a nie metylowany, też nie miał na to wpływu? I w związku z tym zbyt wysoki poziom homocysteiny też nie? No to nie ogarniam jednak… Z jednej strony rozumiem o co chodzi, z drugiej mam poczucie bardzo trywialnego podejścia do tematu. Dla mnie, laika, jeśli kwas jest potrzebny, a mój organizm go nie przetwarza, to znaczny, że mam go za mało i mogło mieć to wpływ na nieutrzymanie ciąży.

  5. Super artykuł. A czy można samemu bez konsultacji lekarza kupic sobie w aptece kwas foliowy i go zażywać

  6. Witam. Dzięki temu artykułowi przestudiowałam skład dotychczasowego kwasu foliowego i okazało się, że miał dawkę poniżej normy. Już zmieniłam na inny 🙂 jednakże jestem w ciąży bliźniaczej i jak się mają te normy w takim przypadku? Wystarczy 0.4 mg czy stosować podwójną dawkę?

  7. Jestem w 28 tc. Moj lekarz od samego początku ciąży (oraz przed planowaniem) kazał mi jeść kwas foliowy 2 razy dziennie. Oprócz tego dodatkowo raz dziennie suplement witaminowy dla kobiet w ciąży który rozwniez zawiera kwas foliowy. Nie jestem w żadnej grupie ryzyka opisanej powyżej. Czy nie za dużo tego kwasu? Piszesz aby utrzymywać jego stały poziom przed i w trakcie ciąży. Czy wiec mogę teraz ograniczyć jego ilość?

  8. Cześć Nicole. Od kilku miesięcy wraz z moim partnerem staramy się o dziecko. Mój lekarz ginekolog zalecił aby mój partner również przyjmował kwas foliowy, nie bardzo wiem dlaczego… Może napisałabyś coś na ten temat

  9. Kurczę, artykuł z mają a ja zaszłam w ciążę w marcu i okazuje się że powinnam brać 0,8 a nie 0,4. Choruję na wrzodziejące zapalenie jelita i przyjmuję na stałe sulfasalazyne. Jestem w 15 tygodniu. Zwiększać dawkę teraz czy już teraz nie ma to znaczenia bo pierwszy trymestr skończony? Lekarz dopiero w połowie lipca, bo byłam przedwczoraj 🙁

    • Nicole wiele razy powtarza, że nie udziela porad medycznych drogą internetową. Proszę skonsultować to ze swoim lekarzem prowadzącym.

  10. Proszę napisz coś o homocysteinie, która też przy okazji tematu mutacji MTHFR się pojawia. Czy rzeczywiście wysoki jej poziom może przeszkadzać w staraniach o dziecko? I czy należy bezwzględnie ją zbijać? Dotąd przyjmowałam zwykły kwas foliowy i pomimo tego, że w badaniach wyszedł w normie (tak samo jak wit. b12), to homocysteina wyszła mi dwa razy wyższa, niż jest to zalecane (w różnych źródłach) dla kobiet starających się o dziecko i będących w ciąży.

  11. Po przeczytaniu tego artykułu nie widzę żadnych wskazań do stosowania przeze mnie 5mg kwasu foliowego, ktory przepisała mi moja pani doktor…

  12. Aleksandra

    A co z sytuacją, kiedy kwas foliowy ma o wiele za wysoki poziom, dwukrotnie przekroczona norma? Mimo brania 2 form, zwykłego i metylowanego. Nie mogę znaleźć nigdzie odpowiedzi na to pytanie, a martwię się, bo mam kwas foliowy na poziomie 40,5, a norma jest do 18.

  13. Matko z Córką! Trochę mnie uspokoiłaś (mutacja MTHFR polimorfizm C677T) ale jednak spytam- czy da się przedawkować kwas foliowy? Zażywam suplement z tymi wszystkimi składnikami ale jednak aktywnego kwasu foliowego brak więc może warto go dołożyć w myśl “co mi szkodzi, może na wszelki wypadek”- tylko właśnie pytanie CZY NIE SZKODZI? Mam nadzieję że to nie zakrawa na poradę lekarską i tym samym liczę na opinię. Dziękuję za artykuł.

  14. Jestem nosicielka jednego allelu wariantu 1298A<C genu MTHFR. Diagnostyka w szpitalu , za darmo, po lyzeczkowaniu (drugie poronienie). Lekarz włączył mi kwas foliowy 5mg, accard i heparyne ( ta ostatnia od pozytywnego testu). Udało się, jestem w 30 tyg ciąży. Od początku natomiast byłam poinformowana że robimy to być może na wyrost, bo to niekoniecznie było przyczyną poronien. Grunt to trafić naprawdę na dobrego ginekologa- diagnostykę, sądząc po Pani wpisach, które co prawda śledzę od niedawna, uważam że jest Pani tym jednym z niewielu, godnych zaufania i polecenia ginekologiem 🙂

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*