Ospa wietrzna

Ospa wietrzna

W ramach naszego cyklu o szczepieniach chciałabym poruszyć temat jednej z chorób, na jakie szczepienie jest zalecane. Ponieważ nadal mamy sezon na ospę i dostajemy od Was mnóstwo pytań na jej temat – publikujemy ten post teraz.

 

Parafrazując stare polskie encyklopedie można by rzec: ospa jaka jest – każdy widział. To prawda, jest to jedna z najczęstszych chorób zakaźnych wieku dziecięcego i pewnie duża część z Was ją przechorowała. Ale czy to znaczy, że wiecie o niej wszystko?

Nie wiem, czy to dobre porównanie, ale z ospą wietrzną jest trochę jak z komarami. Komara, a w zasadzie komarzycę każdy widział, wie jak wygląda, wie, że jak ugryzie to swędzi, może nawet wie, że są ich różne gatunki. Ale, że jest tych gatunków 3,5 tysiąca? Który jak wygląda i jakie choroby przenosi? Myślę, że to wiedzą nieliczni.

Podobnie jest z ospą wietrzną. Wszyscy wiedzą, że to choroba „z krostami”, które swędzą. Niektórzy nawet pamiętają o gorączce i kojarzą ją z półpaścem. Ale czy zdają sobie sprawę z tego jaki wirus ją wywołuje, kiedy i jak się ospę leczy albo jakie może dać powikłania? Myślę, że taką wiedzę również posiadają nieliczni. Dlatego postaram się Wam przybliżyć tę „zwykłą” chorobę.

 

Zacznijmy od podstaw. Ospa wietrzna jest wywoływana przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus) i jest to wirus z rodziny Herpes – tej samej co opryszczka wargowa. Pewnie dlatego i tu i tu mamy do czynienia z pęcherzykami i „zimowaniem” w układzie nerwowym. Ale o tym później.
Pierwszy kontakt z tym wirusem skutkuje wystąpieniem ospy wietrznej właśnie. Półpasiec jest niejako reaktywacją zakażenia wirusem, do której dochodzi najczęściej w warunkach upośledzonej odporności.

Ospa jest chorobą bardzo zakaźną – do zakażenia dochodzi drogą kropelkową (stąd nazwa wietrzna) lub poprzez kontakt z wydzieliną z pęcherzyków, ewentualnie przez łożysko. Sprawy nie ułatwia fakt, że chory zaczyna zakażać jeszcze przed wystąpieniem wysypki (około 48 h przed) i pozostaje zakaźny do momentu przyschnięcia wszystkich wykwitów. Szacuje się, że po kontakcie z domownikiem chorym na ospę ryzyko zachorowania sięga 90%.  Troszkę inaczej wygląda zakaźność półpaśca – po pierwsze w jego przypadku do zakażenia dochodzi tylko przez bezpośredni kontakt, po drugie jego zakaźność szacuje się na 20-40%. Co ważne – osoba nieuodporniona po kontakcie z chorym na półpasiec może rozwinąć ospę, ale nie od razu półpasiec.

Natomiast chciałabym tutaj dodać pewną złotą zasadę – kontakt z kontaktem nie jest kontaktem! Często mnie o to pytacie, czy Wasze dziecko może zachorować jeśli Wy lub ktoś z rodziny widział się z kimś kto zachorował. Nie. Wirus nie przeżywa na skórze bądź ubraniu człowieka.

Ile czasu po kontakcie z chorym możemy się spodziewać objawów u naszego dziecka? Choroba wylęga się dość długo, bo nawet 3 tygodnie! (10-21 dni, średnio 14 dni). Okres ten jest nieco krótszy u niemowląt, za to u osób w stanie immunosupresji może być dłuższy (nawet 35 dni).

 

No dobrze, to jak przebiega ospa?
Najczęściej choroba zaczyna się złym samopoczuciem, któremu może towarzyszyć gorączka i ból głowy. Zazwyczaj w drugiej dobie choroby pojawia się wysypka. I ta wysypka jest bardzo charakterystyczna! Po pierwsze w danej chwili obserwuje się zmiany skórne w różnych stadiach (dlatego mówi się, że w ospie skóra wygląda jak gwiaździste  niebo), ale najbardziej typowe są pęcherzyki z treścią surowiczą. Dodatkowo bardzo charakterystyczne jest pojawianie się zmian skórnych w owłosionej skórze głowy. Pęcherzyki zamieniają się w krosty, krosty następnie przysychają w strupy, strupy w końcu odpadają. Całość – od pojawienia się pierwszych wykwitów do przyschnięcia ostatnich trwa zazwyczaj 7-10 dni. Zmianom skórnym towarzyszy zazwyczaj silny świąd. Drapanie może niestety prowadzić do nadkażeń i powstawania blizn.
U niektórych pacjentów (dość często u dzieci) zmiany pojawiają się również na błonach śluzowych (jamy ustnej, czy okolicy odbytu), co może powodować ból, utrudniać jedzenie i picie, a w konsekwencji prowadzić do odwodnienia. Nie zapominajmy o tym i nie dziwmy się, że czasem dzieci z ospą odmawiają jedzenia.

A co się dzieje z wirusem po zniknięciu wysypki? On niestety nie znika. „Chowa się” w formie latentnej w zwojach nerwowych, skąd w sprzyjających warunkach może wrócić pod postacią półpaśca.

Taki klasyczny przebieg jest zdecydowanie najczęstszy. Niestety, u niektórych pacjentów choroba może przebiegać w sposób bardzo ciężki i dać różne powikłania. Dlatego każdy pacjent z ospą powinien być zbadany przez lekarza, poinformowany na jakie objawy ma szczególnie zwrócić uwagę i kiedy udać się do lekarza ponownie.

(UWAGA! Jeśli podejrzewasz u swojego dziecka ospę, koniecznie zgłoś to umawiając je na wizytę lekarską. Wówczas przychodnia będzie miała szansę postarać się tak zorganizować Waszą wizytę, żeby nie narażać innych dzieci na zakażenie. Jeśli stan Twojego dziecka jest na tyle zły, że decydujesz się pojechać z nim do szpitala – najlepiej, żeby był to szpital dysponujący oddziałem zakaźnym).

Do najczęstszych powikłań należą nadkażenia zmian skórnych – od niewielkich miejscowych, poprzez te poważniejsze jak ropowica czy róża, na uogólnionych (martwicze zapalenie powięzi, bakteriemia a nawet sepsa) skończywszy.

Ospa może się też wikłać zapaleniem płuc: ospowym (wirusowym) – jest to najczęstsze powikłanie u dorosłych, lub bakteryjnym wymagającym antybiotykoterapii. Dlatego warto zwrócić uwagę na ewentualne pojawienie się kaszlu w trakcie choroby.

Ze względu na wspomniane wcześniej powinowactwo wirusa do układu nerwowego, czasem występują też powikłania neurologiczne: zapalenie móżdżku – występuje głównie u dzieci i ma relatywnie łagodny przebieg, zapalenie mózgu – występuje głównie u dorosłych i ma ciężki przebieg, a także  zapalenie opon mózgowo rdzeniowych, poprzeczne zapalenie rdzenia, zespół Guillaina i Barrégo, porażenie nerwów czaszkowych czy zapalenie siatkówki.

Do innych znanych powikłań należą zespół Reye’a (u chorych leczonych kwasem acetylosalicylowym, głównie u dzieci), zapalenie mięśnia sercowego, stawów, nerek, objawowe zapalenie wątroby, małopłytkowość, zapalenie cewki lub pęcherza moczowego.

Dodatkowo po przechorowaniu ospy często obserwuje się zwiększoną podatność na inne infekcje.

Z drugiej strony, są szczęśliwcy, którzy mają dodatnie przeciwciała mimo że nigdy na ospę nie chorowali. A przynajmniej o tym nie wiedzieli.

Także jak widzicie obraz choroby może być najróżniejszy. Oczywiście, są pewne czynniki zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu (wiek >20 lat; ciąża, zwłaszcza II i III trymestr, immunosupresja, w tym przewlekła sterydoterapia, istotne niedobory odporności komórkowej, noworodki matek, które zachorowały na ospę w ciągu 5 dni przed porodem lub do 48 h po nim), jednak w dużej mierze jest to loteria i nikt nie jest w stanie powiedzieć jak dany pacjent przejdzie chorobę.

Dlatego też bardzo niepokojącym zjawiskiem są tzw. „Ospa party”. Celowe zakażenie dziecka jakimkolwiek drobnoustrojem jest złym pomysłem. Jak pokazała tragiczna historia, która obiegła cały nasz kraj na początku 2016 roku – w przypadku ospy myślenie „im szybciej zachoruje tym lepiej” nie jest prawdziwe. To 1,5 roczne dziecko zmarło (nota bene w moim szpitalu) w wyniku powikłań ospy. A nie musiało nawet na nią zachorować. Dlatego przestrzegam Was przed takimi pomysłami.

 

No dobrze, a co zrobić kiedy ospa już dopadnie Wasze dziecko?
Przede wszystkim, jak już wspomniałam, powinno być zbadane przez lekarza, który zaleci odpowiednie postępowanie.  Dla wszystkich  pacjentów z ospą najważniejsze są odpoczynek (najlepiej leżenie w łóżku) i odpowiednie nawodnienie. Natomiast ja w tym miejscu chciałabym  przybliżyć Wam ogólne zasady radzenia sobie z ospą odpowiadając na najczęstsze pytania, które mi przysyłacie.

 

Czy to prawda, że dziecko z ospą nie może dostawać ibuprofenu?
To prawda. Nie powinno. Stosowanie ibuprofenu zwiększa ryzyko nadkażeń, w tym zapalenia powięzi. Nie znaczy to, że każde chore na ospę dziecko, które dostało dawkę ibuprofenu rozwinie te powikłania. Dlatego jeśli zdarzyło się Wam podać ibuprofen (np. zanim wystąpiła wysypka) nie panikujcie – poinformujcie o tym fakcie lekarza i zrezygnujcie z dalszego jego stosowania.

 

Czy zmiany trzeba czymś smarować?
Nie. Stosowane kiedyś papki i pudry niestety zwiększały ryzyko nadkażeń a także maskowały obraz zmian skórnych. Wykwitów nie trzeba smarować niczym, można ewentualnie stosować preparat odkażający z oktenidyną lub roztwór wodny gencjany, które nieco przyspieszają ich przysychanie. Pamiętajcie jednak, że gencjana bardzo brudzi i może utrudniać ocenę wyglądu skóry.

 

Czy dziecko z ospą można kąpać?
Nie można, TRZEBA! Codzienne mycie  zmniejsza ryzyko nadkażeń i zmniejsza świąd (zwłaszcza jeśli zastosujemy chłodną wodę). Ważne jest aby raczej był to szybki prysznic niż długa kąpiel w wannie, po której skórę delikatnie osuszamy przykładając ręcznik a nie pocierając skórę. Ręcznik powinien być czysty, najlepiej zmieniany codziennie.

 

Czy dziecku choremu na ospę trzeba podać lek antywirusowy?
Nie. Takie leczenie jest zarezerwowane dla chorych z grup ryzyka oraz tych, u których ospa ma powikłany przebieg. Dlaczego? Powody są dwa. Po pierwsze boimy się rozwoju oporności wirusa na acyklowir (podobnie jak nadużywanie antybiotyków może powodować antybiotykooporność u bakterii). Po drugie, obecnie w świecie medycyny wszystkie zalecenia opiera się na danych naukowych. Do tej pory wykazano, że acyklowir podany w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów ospy wietrznej może zmniejszać liczbę wykwitów, nasilenie objawów i skracać czas trwania choroby. Udowodniono, że stosowanie leku przynosi korzyści kliniczne dzieciom >12. roku życia, dorosłym i pacjentom z niedoborami odporności, u których ospa wietrzna przeważnie ma znacznie cięższy przebieg. Nie udowodniono natomiast korzyści z leczenia acyklowirem ogólnie zdrowych, młodszych dzieci, u których ospa wietrzna zwykle przebiega łagodnie. Także w związku z tym, że lek ten nie jest obojętny i jego stosowanie jest obarczone ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych – wobec braku udowodnionej skuteczności, nie zaleca się jego rutynowego stosowania u pacjentów spoza grup ryzyka.

 

Czy można jakoś ulżyć dziecku, któremu bardzo dokucza świąd?
Tak. Przede wszystkim wspomniane wyżej chłodne kąpiele. Po drugie,  możliwe jest stosowanie leków antyhistaminowych (np. hydroksyzyny – konieczna będzie recepta, lekarz także dostosuje dawkę do dziecka lub dimetyndenu). Po trzecie na rynku dostępne są preparaty zmniejszające świąd, jednak byłabym ostrożna w ich stosowaniu, gdyż mogą zwiększać ryzyko nadkażeń.

 

Czy dziecko z ospą może wychodzić z domu?
Nie. Wyjątek stanowi konieczność udania się do lekarza. I jestem tu bardzo zasadnicza. Dlaczego? Po pierwsze dlatego, że powinno odpoczywać. Po drugie, powinno unikać dodatkowych infekcji, na które ospa zwiększa podatność. I po trzecie, nie mniej ważne – chore dziecko jest rezerwuarem zakażenia dla innych osób. I nigdy nie wiadomo kogo taki maluch spotka na swojej drodze. Może osobę z upośledzoną odpornością? A może ciężarną, która wcześniej nie chorowała? Dlatego należy unikać wychodzenia z chorym na ospę dzieckiem, a tym bardziej omijać duże skupiska ludzi. O lotach samolotem już nie wspomnę! (Wiedzieliście, że z ospą wietrzną nie wolno wchodzić na pokład samolotu? Zamknięty obieg powietrza na pokładzie mógłby przyczynić się do zakażenia niemal wszystkich wrażliwych pasażerów. Piszę o tym, ponieważ zdarzyło mi się kiedyś, że na wizytę do POZ zgłosiła się mama z prośbą o wystawienie zaświadczenia, że wysypka u jej dziecka to alergia – inaczej nie wpuszczą ich na pokład i przepadną im wakacje…).

 

Czy jeśli dziecko miało kontakt z chorym na ospę to nie zachoruje jeśli podam mu leki przeciwwirusowe?

Acyklowir nie służy do profilaktyki poekspozycyjnej. Od tego są szczepienia lub w przypadku osób, które zaszczepione być nie mogą (osoby z niedoborami odporności, ciężarne, dzieci poniżej 9. miesiąca życia) – podanie immunoglobuliny czyli gotowych przeciwciał. Szczepionkę można podać do 72 godzin (a maksymalnie do 5 dni) od kontaktu, immunoglobuliny zaś do 96 godzin po ekspozycji, ale im wcześniej tym lepiej. Skuteczność podania szczepienia do 3 dni od kontaktu jest około 90%.

 

Na koniec kilka słów o tym jak zapobiegać zakażeniom wirusem ospy wietrznej.
Przede wszystkim izolacja i unikanie kontaktu z chorymi! Poza tym, na ospę można się zaszczepić. Jest to szczepienie zalecane (płatne), a szczepionka przeciw ospie jest szczepionką zawierającą żywy, atenuowany wirus ospy wietrznej i półpaśca. Zaleca się podanie dwóch dawek szczepionki w odstępie minimum 6 tygodni, optymalnie 3 miesięcy. W Polsce szczepienie to zarejestrowane jest dla dzieci powyżej 9. miesiąca życia. Górnej granicy nie ma. Mogą się szczepić również dorośli – zalecane jest szczególnie kobietom planującym ciąże, które nie chorowały w przeszłości. Od 2009 jest refundowane w przypadku dzieci do ukończenia 12 roku życia, obarczonych dużym ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby (z niedoborem odporności, z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, zakażonym HIV, przed leczeniem immunosupresyjnym i chemioterapią).
Refundowane jest również dla dzieci uczęszczających do żłobka lub klubików dziecięcych.Aby się załapać konieczne jest zaświadczenie z placówki. Można je czasem otrzymać jeszcze zanim dziecko zacznie uczęszczać, ale już wiadomo, że zostało przyjęte (warto skorzystać z takiej opcji, ponieważ po rozpoczęciu przygody ze żłobkiem może być trudniej ze względu na częste infekcje). Bezpłatnie szczepione są także dzieci do wieku 12 lat z najbliższego otoczenia osób obarczonych dużym ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby.

Skuteczność szczepienia jest bardzo wysoka – po podaniu 2 dawek sięga 98% (80-85% po jednej dawce).  U pacjentów, którzy rozwinęli ospę pomimo szczepienia obserwowano znacznie łagodniejszy jej przebieg.

W tym miejscu chciałabym odpowiedzieć na pewien często powtarzany zarzut wobec tego szczepienia, mianowicie: „szczepienie to chroni tylko na 10 lat, to lepiej nie szczepić, bo później można gorzej chorować”. Otóż nie ma zbyt wielu badań laboratoryjnych, które pokazałyby utrzymywanie się lub wygasanie odporności w miarę upływu czasu od szczepienia. Dostępne są badania japońskie i amerykańskie, w których stwierdzano utrzymywanie się wysokiego stężenia swoistych przeciwciał i odpowiedzi komórkowej przez 20 lat po szczepieniu. Jednocześnie, gdyby odpowiedź immunologiczna po szczepieniu wygasała u wszystkich osób szczepionych powinno dojść do wzrostu liczby przypadków zachorowań i coraz cięższego przebiegu choroby w miarę upływu lat od szczepienia a taka sytuacja nie ma miejsca. Także póki co nie ma dowodów na istnienie „daty ważności” szczepienia na ospę.

A! I jeszcze jedna ważna rzecz odnośnie szczepienia – można szczepić dziecko będąc w kolejnej ciąży. Pacjent zaszczepiony generalnie nie jest zakaźny dla osób trzecich. Na 16 milionów dawek opisano tylko 3 takie przypadki, przy czym w każdym z nich osoba szczepiona rozwinęła najpierw wysypkę pęcherzykową. Dlatego ciąża czy immunosupresja u osób w otoczeniu nie jest przeciwskazaniem do szczepienia na ospę, gdyż zakażenie dzikim wirusem u dziecka byłoby dla tych osób dużo groźniejsze. Trzeba jednak pamiętać, aby w razie wystąpienia wysypki pęcherzykowej po szczepieniu dziecko izolować. Jeśli zmiany skórne nie występują izolacja nie jest potrzebna.

To by chyba było na tyle. Mam nadzieję, że rozwiałam chociaż część Waszych wątpliwości związanych z tą dobrze (nie)znaną chorobą.

 

 

 

90 komentarzy

  1. Dzień dobry, a jesli 27 letni mezczyzna nie był szczepiony na ospe i zachorował to obarczony jest dużym ryzykiem powikłań ? Czy jego roczny syn powinien/ mógłby mieć refundowana szczepionkę przeciwko ospie?

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*