Otyłość a ciąża

Otyłość a ciąża

 

Temat, który chcę dziś poruszyć jest bardzo trudny. Niestety otyłość to ogromny problem współczesnej medycyny i w ginekologii i położnictwie również stanowi duże wyzwanie.
Istnieje wiele opracowań i wytycznych odnośnie postępowania z kobietą otyłą w okresie przedkoncepcyjnym, w ciąży oraz w okresie poporodowym – w tym artykule postaram się Wam przekazać najważniejsze fakty. Fakty, które momentami mogą być przerażające. Bo otyłość to niestety spory czynnik ryzyka dla prawidłowego rozwoju ciąży. Otyłość u kobiety jest wyzwaniem dla lekarza prowadzącego ciążę, dla lekarza ultrasonografisty, który wykonuje badania diagnostyczne w kierunku wad wrodzonych, w końcu jest sporym wyzwaniem dla położnych i lekarzy prowadzących poród.

Ideałem jest, aby kobieta otyła przed planowaną ciąża osiągnęła prawidłową masę ciała lub przynajmniej BMI poniżej 30. Zdaję sobie sprawę, że łatwo mi mówić , a wiele kobiet mimo starań i motywacji ma ogromne problemy z redukcją masy ciała. Jednak może… może… ten artykuł Was zmotywuje, że jednak warto zawalczyć o swoje i swojego jeszcze nienarodzonego dziecka zdrowie.

Oczywiście bardzo wiele kobiet otyłych zachodzi w ciąże i rodzi zdrowe dzieci. Nie zmienia to jednak ogólnych statystyk, że ciąża u kobiet otyłych jest ciążą wysokiego ryzyka w takim dość ogólnym tego słowa znaczeniu – ogólnym, bo zwiększone jest ryzyko bardzo wielu powikłań. Jakich konkretnie o tym poniżej.

Aby dalej pisać ten artykuł konieczne jest, aby napisać Wam definicję otyłości.
Za otyłe uważa się osoby z:
– BMI powyżej 30 kg/m2. (otyłość I stopnia),
– BMI powyżej 35 kg/m2 (otyłość II stopnia),
– BMI powyżej 40 kg/m2 (otyłość III stopnia – tzw.chorobliwa lub patologiczna).

Często się słyszy, że osób otyłych z roku na rok na świecie jest coraz więcej. Jest to nieodzowna prawda. Na szczęście w kontekście ciąży przynajmniej w Polsce problem ten nie wydaje się narastający i od około 20 lat (połowy lat 90 tych) z niewielkimi wahaniami kobiet otyłych w wieku rozrodczym jest podobny odsetek – około 10%.

Ponieważ odsetek dzieci i nastolatków otyłych znacznie wzrasta w naszym kraju od kilku lat uważa się, że w następującym dziesięcioleciu, gdy ta generacja wejdzie w wiek rozrodczy, problem będzie narastać.

Otyłość a zajście w ciążę. 

Tu Was zaskoczę, bo otyłość do BMI 35 nie stanowi czynnika statystycznie zmniejszającego płodność, czyli szanse na naturalne poczęcie. Dopiero u kobiet z BMI powyżej 35 uważa się, że płodność jest obniżona.
Jednak warto pamiętać, że u kobiet otyłych częściej współistnieją takie choroby jak PCOS, insulinooporność, cukrzyca czy niedoczynność tarczycy, które są istotnymi czynnikami rzadszych owulacji oraz nieregularnych cyklów miesięcznych.

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników każda kobieta otyła zgłaszająca się po poradę ginekologiczną przed zajściem w ciąże poza badaniami i zaleceniami, o których pisałam w artykule:

https://mamaginekolog.pl/przygotowac-sie-ciazy/

powinna mieć bezwzględnie ocenioną:
– tolerancję glukozy (glukoza na czczo – prawidłowy wynik poniżej 99 mg/dl) oraz test obciążenia glukozą 75g OGTT (chyba, że glukoza na czczo w dwóch pomiarach wynosi powyżej 126 mg/dl – wtedy należy rozpoznać cukrzycę bez OGTT)
Zaleca się również wykonanie wskaźnika insulinooporności (wskaźnik HOMA).

Mimo, że jest to w wytycznych dla wszystkich kobiet, u kobiet otyłych szczególnie ważna jest ocena funkcji tarczycy. Podstawowym przesiewowym badaniem jest poziom TSH, który u kobiet w okresie rozrodczym powinien być poniżej 2,5 mIU/l.
Niedoczynność tarczycy jest dużo częstsza u kobiet otyłych niż u kobiet z prawidłową masą ciała.

Do rozważenia jest również ocena profilu lipidowego, czyli poziomu cholesterolu i trójglicerydów. U większości kobiet otyłych niestety profil lipidowy będzie zaburzony. Zatem dlaczego warto to badać? Ponieważ zależnie od poziomu lipidów i związanych z nimi ryzykiem chorób układu krążenia (zawał, udar) konieczne może być wdrożenie leczenia farmakologicznego statynami. W takim wypadku zaleca się odroczenie ciąży na czas leczenia. Jednak u większości kobiet otyłych zaburzenia gospodarki lipidowej leczy się dietą oraz aktywnością fizyczną i nie odwleka się planowania ciąży.

Część autorów uważa, że u kobiet otyłych zwiększone jest zapotrzebowanie na kwas foliowy. Poza tym wady wrodzone cewy nerwowej (przepuklina rdzeniowa, bezczaszkowie) zdarzają się niestety znacznie częściej u kobiet otyłych niż u kobiet z prawidłową masą ciała. Część zaleceń mówi o podwójnej suplementacji kwasem foliowym, czyli zamiast 400 ug dawka 800 ug na dobę.

Otyłość a powikłania przebiegu ciąży.

Otyłość jest czynnikiem ryzyka niemalże wszystkich powikłań ciążowych.
U kobiet otyłych jest większe ryzyko:
-poronienia,
-porodu przedwczesnego,
-nadciśnienia (zarówno przedciążowego jak i indukowanego ciążą),
-cukrzycy ciążowej,
-stanu przedrzucawkowego i rzucawki,
-przedwczesnego oddzielenia się łożyska,
-wad wrodzonych płodu (w szczególności wad cewy nerwowej i wad serca),
-hipotrofii płodu (czyli gorszego wzrastania),
-makrosomii płodu (czyli zbyt dużej masy płodu, utrudniającej poród),
(Tak dobrze czytacie! U kobiet otyłych mogą być zarówno za małe jak i za duże dzieci, nie ma na to reguły. Jednak uważa się, że u kobiet otyłych, u których występuje nadciśnienie tętnicze częściej dochodzi do hipotrofii płodu, a u kobiet z cukrzycą ciążową częściej dochodzi do makrosomii płodu.)

No i najgorsze z możliwych powikłań ciąży czyli:
– wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.

Nie jest do końca jasne w jakim mechanizmie u kobiet otyłych częściej niż u kobiet z prawidłową masą ciała dochodzi do tego dramatycznego powikłania, ale za czynniki ku temu sprzyjające uważa się na pewno współwystępowanie takich chorób jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca ciążowa, ale dodatkowo wymienia się następujące czynniki:

1.Trudności w ocenie ruchów płodu.

Regularne ruchy płodu są jednym z najlepszych (najlepszym!) markerem dobrostanu dzieciątka w brzuchu. U kobiet otyłych ocena ruchów jest często utrudniona i zmniejszone ruchy mogą być zbyt późno zauważone przez mamę.

2. Trudności w dokładnym wykonaniu badań USG, KTG.

Otyłość to jeden z głównych czynników utrudniających wykonanie dokładnego i szczegółowego USG w ciąży. Niestety obrazowanie jest często bardzo ograniczone i niemożliwa jest precyzyjna ocena anatomii dziecka. Również ocena wzrastania jest często utrudniona i współczynnik błędu przy ocenie masy ciała płodu jest znacznie większy niż u kobiet z prawidłową masą ciała. Ze względu na ilość tkanki tłuszczowej również utrudnione jest prawidłowe wykonanie zapisu KTG. Zapis KTG to ocena zmienności czynności serca płodu względem czynności skurczowej macicy – mówi on nam o dobrostanie płodu, czyli o tym czy dzieciątku jest w brzuchu dobrze.

3. Zaburzenia oddychania podczas snu.

U kobiet otyłych często dochodzi do epizodów bezdechu w trakcie snu, często są to zupełnie nieświadome wydarzenia, o których dopiero mówi partner. W trakcie takich epizodów dochodzi do chwilowego gorszego ukrwienia oraz niedotlenienia łożyska.

Otyłość a poród.

Otyłość, nawet III stopnia nie jest sama w sobie wskazaniem do cesarskiego cięcia. Najlepszą droga porodu dla kobiet otyłych jest poród drogami i siłami natury, ponieważ porody zabiegowe czy operacyjne (cesarskie cięcie) u kobiet otyłych są operacją obarczoną większą ilością powikłań niż u kobiet o prawidłowej masie ciała. Powikłania dotyczą samego przebiegu operacji (trudniejsze warunki dostępu do macicy), większych problemów z znieczuleniem pacjentki oraz częstsze są powikłania pooperacyjne, takie jak zakrzepica czy gorsze gojenie się rany.

Jednakże otyłość jest istotnym czynnikiem ryzyka porodu zabiegowego (próżnociąg, kleszcze) oraz operacyjnego ze względu na kilka czynników:

1.Powszechnie uważa się, że kobieta otyła ma „szerokie biodra – w sam raz do rodzenia”. Nic bardziej mylnego. Jest dokładnie na odwrót. Kobieta otyła ma dokładnie taki sam układ kości miednicy, jak kobieta o prawidłowej masie ciała, z tym, że w kanale rodnym znajduje się więcej tkanki tłuszczowej, która może stanowić przeszkodę porodową.
U kobiet otyłych częściej dochodzi do braku postępu porodu, zarówno w I jak i w II okresie porodu, co jest wskazaniem do cięcia cesarskiego.

2. U kobiet otyłych zapis KTG w trakcie porodu jest utrudniony, zdarza się, że zamiast zapisu tętna płodu, zapisuje się tętno matki (które jest istotnie niższe) i dość szybko jest podejmowana decyzja o cięciu cesarskim z powodu nieprawidłowego zapisu KTG i zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej.

3. U kobiet otyłych noworodki są częściej duże, powyżej 4500 g, co również przyczynia się do przedłużenia lub braku postępu porodu.

 

Odmienności w prowadzeniu ciąży u kobiet otyłych.

Ciężarna z otyłością w idealnych warunkach powinna być prowadzona przez lekarza doświadczonego w takich ciążach, a poród powinien odbyć się w ośrodku II lub III stopnia referencyjności.

Każda decyzja odnośnie badań powinna być podjęta indywidualnie do potrzeb pacjentki przez jej lekarza prowadzącego, ale zalecenia PTGiP mówią o:

1. Wykonaniu testu obciążenia glukozą OGTT (75g) już na pierwszej wizycie, aby szybko rozpoznać ewentualną cukrzycę ciążową i wprowadzić leczenie poprawiające rokowanie dla matki i płodu.
2. Zastosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej przez cały okres ciąży jako profilaktykę przeciwzakrzepową u każdej ciężarnej z BMI powyżej 35.
3. Wykonaniu dodatkowych badań wzrastania płodu, w szczególności w późnym trzecim trymestrze, aby ocenić masę płodu okołoporodową i ustalić optymalną drogę porodu dla pacjentki.
4. NAJWAŻNIEJSZE – zalecenia dietetyczne oraz aktywność fizyczna. (Napisze o nich poniżej.)

Cały ten artykuł jest dość przerażający. Jednak warto pamiętać, że zarówno przed ciążą, jak i JUŻ w ciąży najważniejszy dla kobiety i jej jeszcze nienarodzonego dziecka jest osiągnięcie obniżenia (lub przynajmniej utrzymanie dotychczasowej) masy ciała.
Kobieta z otyłością (powyżej BMI 30) nie powinna przytyć w ciąży. Zaleca się nawet obniżenie masy ciała. Najlepsze rokowanie u kobiet w ciąży uzyskujemy, jeżeli masa ciała spadnie w przeciągu okresu całej ciąży o około 7-8 kg.

Kobieta z otyłością w ciąży w idealnych warunkach powinna być pod opieką dietetyka i stosować zbilansowaną dietę do 2000 kcal.
Dodatkowo u kobiet, u których nie ma przeciwwskazania do aktywności fizycznej (krwawienia, plamienia, przedwczesne skurcze, niewydolność cieśniowo-szyjkowa) zaleca się umiarkowaną codzienną aktywność fizyczną poprzez CHODZENIE (minimum 10000 kroków dziennie) oraz aktywność aerobową, np. pływanie na basenie 3 razy tygodniu po minimum 15 minut.

Jak zwykle na koniec chcę napisać coś pozytywnego.
Kobiety! Powalczcie o prawidłową wagę – każdy kilogram, który wywalczycie w dół przyczynia się nie tylko do Waszego zdrowia, ale również do zdrowia Waszego dzieciątka. Lepszej motywacji do kontrolowania masy ciała chyba nie potrafię sobie wyobrazić.

Artykuł opracowany na podstawie wytycznych PTGiP – dostępnych pod tym linkiem:

https://www.ptgin.pl/index.php/content/download/9523/140593/file/Opieka%20położnicza%20nad%20ciężarną%20otyłą.pdf

oraz wytycznych ACOG dostępnych tu:

https://www.acog.org/Patients/FAQs/Obesity-and-Pregnancy

98 komentarzy

  1. Witajcie Kochane 🙂 jestem w 21 tc . Zaczynałam z wagą 108 kg i wzrostem 166 . Już przed ciążą walczyłam z kilogramami. Lekarza mam świtnego obiciążenie glukozą już miałam robione dwa razy teraz idę 3 raz . W domu mam cukrzyka a więc często sobie mierze poziom cukru . W miare możliwości się pilnuje i w początkach zeszłam do wagi 106 i tak soje już 20 tygodni i oby tak dalej 🙂 miałam problem z ciśnieniem i obecnie chyba wraca , ale czuje się swietnie to moja druga ciąża . Co do oceny dziecka to fakt utrudnione usg ale jak lekarz ma dobry sprzęt to wiekszości sobie poradzi chyab że dzidzia sie zastłoni 🙂 Jak u mnie nie dało się ocenić serca w 20 tc przez ułożenie dziecka w “dziurze ” . Jedynie co to w kazdej wizycie badamy nerki poieważ prawa wyszła lekko pogrubiona , ale w normie. Boję się porodu bo mam złe wspomnienia po cc gdzie ważyłam 91 kg w trakcie porodu a położne nie będą grubasów dzwigać … Ale lekarza ma z powołania . Pozdrawiam

  2. Przed ciążą ważyłam 72kg przy 168cm wzrostu, zdiagnozowana insulinoopornosc. Codziennie chodzilam 10-12km. Całą ciążę (no, od 2 miesiąca) miałam ciężkie przeziębienia i zapalenia zatok i krtani, więc nie ruszałam się za dużo, bo nie mogłam oddychać. Nie jadłam “za dwoje”. Jadłam sporo mniej niż mój mąż, który jest mojego wzrostu – w większości wysokobiałkowe i niskowęglowodanowe posiłki. Mimo to przytyłam 28kg w ciązy – 12kg zeszło od razu po porodzie, te 16kg zostało. Miałam CC i przy przekładaniu mnie ze stołu na łóżko położne komentowały, że “toż to 100kg żywej wagi”. Od porodu minęły 4 miesiące, a te słowa nadal mnie bolą. Wiem, że mogłam się bardziej pilnować i że to nic fajnego, ale jeśli już ktoś rodzi – to po co te komentarze? Czas na profilaktyke wagi jest przed ciążą i w trakcie ciąży. Teraz walczę o każdy kilogram w dół. Czuję, że siadają mi kolana, nie chcę tak wyglądać. Nie mieszczę się w nic sprzed ciąży i każde wyjście z domu to dla mnie stres. Na szczęście dziecko jest silne i zdrowe (waga ur 3300g) i to jest najważniejsze.

  3. Witam mam 185 cm wzrostu obecnie 103 kg wagi .
    18tc obecnie .
    Tarczyca ok inne wyniki też .
    Dodam że nie była to planowana ciąża na już bo byłam w trakcie odchudzania -116 kg wazylam w styczniu .
    Na pierwszej wizycie u ginekologa będąc w ciąży wazylam 109.
    Obecnie 103 – to chyba moja najniższa waga od 3 lat .
    W moim przypadku szyjka bardzo szybko się rozwiera mam założony szew od 15 tyg .
    A czeka mnie 2 cc.
    W poprzedniej ciąży też byłam leżąca A skończyło się cc ze względu na rozejscie spojenia .
    I tu teraz moja prośba –
    Jak funkcjonować z rozejsciem ból jest okropny .
    Poprzednia ciąża zaczelo się po 25 tyg teraz od kilku tyg cierpię A z dnia na dzień gorzej .
    Płacze wstajac z łóżka,wc
    Wykonanie paru kroków kosztuje mnie tak wiele .
    Nie mogę samodzielnie się ubrać .
    A każdy lekarz rozkłada rece

  4. Witam. Jestem w 6 tygodniu ciąży, waże 75 kg i momentami ogarnia mnie przerażenie bo czuje się coraz grubsza a to dopiero początek… nigdy się nie objadalam zawsze pilnuje tegi co jem wręcz bym powiedziala ze nieraz nie dojadam a mimo to waga jest jaka jest. Teraz będąc w ciąży tez nie mam jakichś zachcianek. Jestem załamana co może się że mną stać za te 8 miesięcy jeszcze

  5. Jestem w 6 tygodniu ciąży. Waże 76 kg i jestem przerażona… Nie objadam się zwracam uwagę na to co jem aby nie były to puste kalorie a mimo to już czuje że puchne… A to dopiero początek nie wiem co robic

  6. Ja też zaczynałam z wagą 110kg, staraliśmy się o dzidziusia 3 lata i wszyscy lekarze mówili że żeby zająć w ciążę muszę schudnąć… W lutym przeszłam na dietę i straciłam 7kg. W kwietniu okazało się że jestem w ciąży! Lekarz oczywiście poinformował mnie że mogą być komplikacje przez moją wagę, ale na razie wszystko jest w porządku. Obecnie 21tc waga 112kg, straszyli że nie będę czuć ruchów a poczułam w 17tc delikatne bulgotanie. Od 20tc bez problemu czuje ruchy pod dłonią, moja dziewczynka jest bardzo ruchliwa. Nie mam problemu ani z ciśnieniem ani z cukrem. Lekarz też bez problemu widzi wszystko na usg. Dziewczyny ja stanie się martwiłam ale takie kobiety jak my rodzą zdrowe dzieci. Ważne żeby zdrowo się odżywiać i dbać o siebie i maleństwo

  7. Witam, dwa dni temu byłam na wizycie u ginekologa, usg trymestru. Ciąża wyczekiwana i wystarana. Cieszyłam się, że zobaczę w 3D. Lekarz, podobno wielki specjalista, był dla mnie okrutny. Wiem że mam nadwagę, z którą walczę od 2 poronienia. Skomentował mnie w taki sposób, że nie mam siły nawet na płacz. Nie powiedział nic pozytywnego, zachował się tak, jakbym jadła tylko słodycze. Przecież po co zastanowić się czy kobieta przez np. Depresję nie przytyła… Najprościej jest tylko oceniać i nie interesować się tym dlaczego tak jest. W gazetach opowiadać o edukacji lekarzy żeby lepiej traktowali rodzącej, a samemu tak komentować. Nie zawsze jest to wina obzarstwa.

  8. Witam. Jestem w 3 miesiącu ciąży i ważę 96 kg. Lekaz od początku mówi ze powinnam brać zastrzyki w brzuch przeciwko zakrzepicy. Narazie nie zgodziłam się ale mowi ze jak waga będzie rosnąć to nie uniknione. Widzę że panie od komentarzy mają większą wagę. Czy robicie sobie te zastrzyki lub lekaz coś wam mówił na ten temat?

  9. Ja też po ciąży byłam otyła jednak nie boję się tego gdyż kolejne dziecko w drodze po pierwszje ciąży poradziłam sobie z iqmango i teraz też dam radę. Wystarczy ćwiczyć i brać ten suplement diety !

  10. Witam serdecznie,
    staram się z mężem od roku o dziecko i niestety nic z tego nie wychodzi. Mam niedoczynność tarczycy, insulinoopornosc, hiperandrogenizm. Moja waga to 100 kg i usłyszałam, że muszę schudnąć, bo przy mojej wadze to powinnam mieć 2 metry wzrostu. Od długiego czasu zdrowo się odzywam, a waga niestety nie chce drgnac, ale nie poddam się, bo chciałabym mieć naszego wspólnego Bąbelka. Mam nadzieję, że za jakiś niedługi czas i ja się doczekam. Pozdrawiam

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*