PCOS u młodzieży

Ginekolog
Mamaginekolog dla dzieci
Medycznie
2 kwietnia 2019
Nicole

Pamiętacie jak przychodziła „baba do lekarza” w artykule Nicoli o zespole policystycznych jajników (PCOS) (Zespół policystycznych jajników ) ? Taka normalna, generalnie zdrowa kobieta z rozpoznaniem PCOS i obawą o swoją płodność.

Tym razem przychodzi kobieta, ze swoją córką, ale ich obawy są inne - mamę niepokoją nieregularne miesiączki, a córkę nadmierne owłosienie i nasilony trądzik. Część lekarzy powie: „to norma, niektóre dziewczynki tak dojrzewają” inni skierują do ginekologa podejrzewając możliwość PCOS, jeszcze inni wyślą ją do endokrynologa w celu oceny panelu hormonalnego. Które postępowanie jest słuszne? W sumie to każde po trochu. Poniżej opiszę największe problemy w diagnostyce APCOS czyli zespołu policystycznych jajników u młodzieży (ang. adolescent polycystic ovary syndrome).

Jak pamiętacie z artykułu Nicole, aby rozpoznać PCOS u kobiet muszą być obecne minimum 2 z 3 kryteriów Rotterdamskich (2003):

obraz USG charakterystyczny dla PCO tzw. PCOM ang. polycystic ovarian morphology(u kobiet dorosłych jest to charakterystyczny wygląd wielotorbielowatego jajnika z pęcherzykami ułożonymi obwodowo jak sznur korali i/lub objętość jajników >10mL)
zaburzenia miesiączkowania rzadkie menstruacje (oligomenorrhea), nieregularne i bezowulacyjne cykle (stąd m.in. problem z zajściem w ciążę)
cechy kliniczne i/lub biochemiczne(wyniki laboratoryjne) nadmiaru męskich hormonów płciowych(androgenów) - np. nadmierne owłosienie typu męskiego (hirsutyzm), trądzik, łysienie typu androgenowego (alopecia), obniżenie barwy głosu.

Te kryteria nie są jednak wystarczające w przypadku dziewcząt, które nie zakończyły procesu dojrzewania. Badania pokazują, że w okresie dojrzewania u normalnych zdrowych dziewczyn MOŻE występować przejściowy nadmiar męskich hormonów płciowych (głównie testosteronu), powodujący przejściowo występowanie objawów hirsutyzmu czy trądziku. Co więcej jajniki dziewcząt dojrzewających mogą być powiększone. PCOM stwierdzono u 40% zdrowych dziewcząt 2 lata od pierwszej miesiączki, a u 33,3% nawet 4 lata po pierwszej miesiączce, bez jakichkolwiek innych objawów I nieprawidłowości metabolicznych związanych z PCOS (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20650451)

Czy w takim razie możemy w ogóle rozpoznawać APCOS czy jedynie podejrzewać zwiększone ryzyko rozwoju PCOS w przyszłości? A może dać tym dziewczynom święty spokój i za diagnostykę zabrać się po zakończeniu dojrzewania?

Najnowsze międzynarodowe wytyczne dotyczące dziewcząt (International Consortium of Paediatric Endocrinology ICPE i Clinical Practice Committee for the diagnosis of PCOS in adolescents) zawierają kryteria znacznie ostrzejsze niż te dla kobiet. Zostały one podzielone na trzy grupy:

1) WYMAGANE: nieregularne miesiączki/rzadko występujące miesiączki; nadmiar męskich hormonów płciowych (zarówno wyniki laboratoryjne jak i objawy kliniczne);

2) DODATKOWE: PCOM, nasilony trądzik nie poddający się standardowemu leczeniu dermatologicznemu;

3) NIE ZALECANE:otyłość, insulinooporność, hiperinsulinemia, inne biomarkery markery (AMH - anti-Mullerian hormone, stosunek testosteronu do dihydrotestosteronu- T/DTH ratio), rogowacenie ciemne.

Dodatkowo pacjentka powinna być 2 lata po pierwszej miesiączce (menarche), dlatego że w ciągu pierwszych dwóch lat od menarche fizjologiczne są nieregularne I bezowulacyjne cykle. Niemniej jednak wytyczne American Academy of Pediatrics (AAP) podkreślają, że każde cykle krótsze niż 19 dni lub dłuższe niż 90 dni są cyklami nieprawidłowymi i nie powinno się ich ignorować niezleżnie od czasu jaki upłynął od menarche. W takiej sytuacji niezwłocznie należy zgłosić się do lekarza na planową wizytę, a najlepiej do lekarzy - zarówno ginekologa jak i endokrynologa dziecięcego.

W ocenie hormonalnej powinno brać się pod uwagę podwyższenie testosteronu >55ng/dL (czyli stężenie takie jak u kobiet) oraz podwyższenie współczynnika wolnych androgenów (ang. FAI free androgen index).

PCOM zostało uznane za kryterium o wartości dodatkowej, ale nie powinno ono stanowić podstawy rozpoznania. Dodatkowo wielotorbielowatość często jest obserwowana w okresie dojrzewania, dlatego w tej grupie wiekowej oceniamy objętość jajnika w celu rozpoznania PCOM. Objętość jajników u dziewcząt powinna wynosić >12mL.

W celu postawienia diagnozy wymagane jest spełnienie przez pacjentkę wszystkich wymaganych kryteriów.

Linki do oryginalnych wytycznych:

http://pediatrics.aappublications.org/content/136/6/1154

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29156452

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25833060

Ma to na celu ograniczenie nadrozpoznawalności APCOS, jednak bez ryzyka przeoczenia pacjetnek z podwyższonym ryzykiem rozwoju PCOS w przyszłości czy pełnoobjawowym APCOS. U takich pacjentek wdrożenie wczesnej profilaktyki i terapii zaburzeń związanych z PCOS, może zaoszczędzić w przyszłości wielu stresów, między innymi z niepowodzeniami z zajściem bądź utrzymaniem ciąży, ale także z innymi powikłaniami:

  1. Ze względu na rzadkie miesiączki czyli rzadkie złuszczanie się błony śluzowej macicy (endometrium) może dochodzić do nadmiernego rozrostu endometrium. Prawdopodobnie z tego powodu, do pary z zaburzeniami proporcji między hormonami płciowymi występującymi w PCOS, pacjentki są bardziej narażone na raka endometrium.
  2. Cukrzycą typu II oraz cukrzycą ciężarnych.
  3. Otyłością oraz zespołem metabolicznym.
  4. Chorobami układu sercowo-naczyniowego.

A jak wygląda leczenie APCOS?

Jak to już było powiedziane w artykule odnośnie PCOS u kobiet:

„W leczeniu PCOS – jedną z najważniejszych metod jest … AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA i DIETA. Udowodniono, że kobiety, które obniżą masę ciała (oczywiście tylko te, które pierwotnie przy rozpoznaniu mają nadwagę) mają dużo większe szanse na naturalne poczęcie bez pomocy lekarzy oraz na poprawę regularności cykli miesięcznych, nie mówiąc już o oczywistym, czyli o poprawie metabolizmu (tolerancji) glukozy.”

U części pacjentek lekarz może też zalecić metforminę, ale bez zmiany stylu życia to leczenie nie będzie miało sensu.

Dodatkowo u niektórych pacjentek można stosować leczenie hormonalne – o jego włączeniu zadecyduje ginekolog lub endokrynolog dziecięcy.

 

autor artykułu - lek. Monika Milczarek - mama, lekarka, rezydent pediatrii.