Położenie miednicowe

Położenie miednicowe

O tyle o ile u większości zwierząt pozycja potomka do porodu nie ma większego znaczenia, o tyle u człowieka najkorzystniej jest, jeżeli nasza najważniejsza, a zarazem największa i najtwardsza część ciała czyli głowa urodzi się jako pierwsza. 95-97% dzieci właśnie w takiej pozycji, nazywanej położeniem główkowym (ang. cephalic presentation), pod koniec ciąży (czyli po 37 tygodniu) się znajduje.

3-5% płodów po 37 tygodniu ciąży nie jest fizjologicznie, czyli prawidłowo, ułożone do porodu. Większość tych dzieci leży miednicowo, część leży poprzecznie w brzuchu mamy lub skośnie. Pod pojęciem położenia miednicowego znajduje się tak naprawdę kilka różnych pozycji takich jak: położenie pośladkowe, położenie stópkowe lub najkorzystniejsze z wszystkich położeń miednicowych – położenie miednicowe zupełne co oznacza, że dzieciątko leży pupą w dół i ma wszystkie stawy kończyn dolnych zgięte, czyli siedzi jakby „po turecku”.
Przy położeniu miednicowym zupełnym obwód części przodującej do porodu, czyli tej która rodzi się jako pierwsza – jest zazwyczaj taki sam jak obwód główki – i porody miednicowe z pozycji miednicowej zupełnej są przez to dla kobiety i dziecka najkorzystniejsze. Niestety przed rozpoczęciem się akcji porodowej bardzo cieżko lub wręcz niemożliwe jest ocenić w jakiej z odmian miednicowych pozycji dzieciątko się znajduje. Co więcej dzieciątko może w trakcie porodu zmienić ułożenie nóżek i płynnie przejść z jednej pozycji w inną.

Głównym problemem przy porodzie z położenia miednicowego jest dokładnie to samo co przy porodzie z pozycji główkowej – czyli poród główki, to ona stanowi „największy” opór. Jednak zasadniczą różnicą pomiędzy porodem z położenia główkowego a miednicowego jest kolejność – to co napisze jest oczywiste i logiczne, ale też być może nikt o tym tak nie myślał. Jeżeli poród z położenia główkowego nie postępuje – np. bo miednica mamy jest za mała – to wykonujemy cesarskie ciecie kiedy całe dziecko jest „w środku”. Natomiast przy porodzie miednicowym, jeżeli poród nie postępuje na poziomie porodu główki to cała reszta ciała „jest już na zewnątrz” i wykonanie szybkiego cięcia cesarskiego staje się de facto niemożliwe.

Od razu nasuwa się pytanie:
A dlaczego niektóre dzieci leżą miednicowo?
To jest bardzo trudne pytanie, na które nie do końca znamy odpowiedź. Ale spróbuje Wam część zagadnień z naturalnym obrotem dziecka do porodu przybliżyć.
Prawie do końca drugiego trymestru, czyli około 27-28 tygodnia ciąży – zdecydowana większość płodów leży w tak zwanych pozycjach dowolnych. To znaczy, że może się dowolnie ruszać w brzuszku mamy, w jednej chwili może leżeć poprzecznie a chwilę później pupą w dół, a jeszcze chwilę później główką w dół i tak w kółko. Niektóre dzieci częściej się „wiercą” inne rzadziej – nie ma w tym nic złego. Taki mają temperament.
Przytoczę tu pewną historyjkę mojej przyjaciółki Klaudii – jej synek już od 20 tygodnia ciąży na każdym USG – a miała ich kilka, był ułożony główkowo. Klaudia się martwiła „Jak to – czemu Jasiek już od 20 tygodnia leży jak do porodu” uspokajałam ją, że to zupełnie normalne, że dobrze leży i nie ma się czym przejmować, a to, że się nie wierci być może znaczy, że jest chłopaczek spokojny z charakteru. Tymczasem byłam równolegle w ciąży z Klaudią i Rogerek co kilka dni miał inna pozycję. Rok póżniej pojechałyśmy z naszymi synkami na wakacje na Sardynię – zgadnijcie, który latał jak szalony po plaży a który grzecznie lepił zamki z piasku. Jasiek był tym spokojnym i jest taki do dziś. Ta historia pokazuje mi, że temperament mamy już w czasach prenatalnych.
No, ale wracając do meritum i treści tego wpisu to miałam Wam napisać jak to się dzieje, że zdecydowana większość dzieci pod koniec drugiego trymestru układa się już prawidłowo, czyli główkowo do porodu.
Natura to tak wymyśliła, że główka dziecka swoim największym obwodem pasuje do wchodu miednicy kostnej mamy niczym klucz do dziurki od klucza. Ten klucz (główka) jak wiecie rośnie i w końcu jak ma odpowiedni rozmiar po prostu „wpada” do przeznaczonej dla niego dziurki (miednicy mamy) wykonując dowolne ruchy w brzuchu.

90% dzieci podczas USG III trymestru, czyli pomiędzy 28-32 tygodniem ciąży, jest już w położeniu główkowym i zdecydowana większość z nich już w takiej pozycji pozostanie do porodu. Z tych 10 procent dzieci, które jeszcze nie leżą główkowo około połowa samoistnie się odkręci do 34 tygodnia. Po tym terminie już bardzo niewiele dzieci się odwraca prawidłowo do porodu – ale nie można tego też stuprocentowo wykluczyć. Znam dobrych kilka sytuacji gdzie pacjentka przychodziła na planowe ciecie cesarskie, bo dziecko było ułożone miednicowo, a w 40 tygodniu w dniu planowego CC, sprawdzając położenie na izbie przyjęć dziecko leżało główkowo i kobieta zamiast na salę cięć wróciła do domu, aby kilka dni poczekać jeszcze na naturalny poród.

Co może być zatem nie tak, że dziecko się nie odwróci?

Tak naprawdę wszystko sprowadza się do trzech czynników
1. Mamy miednica ma nietypowy kształt
2. Główka dziecka ma nietypowy kształt
3. Dziecko się mniej rusza albo z jakich przyczyn ma ograniczone ruchy.

Chciałabym teraz podać przykłady dla każdego z tych czynników, ale na wstępie chcę zaznaczyć, że w teorii to wszystko się wydaje logiczne i proste, a w praktyce to zazwyczaj najzwyczajniej nie wiem dlaczego akurat to dziecko u tej mamy się nie odwróciło.

Zmieniony kształt wchodu miednicy mamy:
– wady wrodzone miednicy (m.in. dysplazja stawów biodrowych)
– pourazowe zmiany kształtu miednicy kostnej
– łożysko przodujące, ponieważ zakrywa kształt miednicy

Zmieniony kształt główki dziecka:
– wady wrodzone – w bardzo wielu wadach genetycznych kształt główki może być zmieniony, np. bardziej okrągły jak w zespole Downa lub zespole Pradera-Williego. Istnieje też szereg wad gdzie obwód główki jest powiększony np. różne odmiany wodogłowia oraz dysplazji kostnych.
– również dzieci z małą główką częściej są ułożone miednicowo – czyli wcześniaki lub dzieci z hipotrofią płodu

Ograniczenie ruchów płodu:
– krótka pępowina przy łożysku umiejscowionym wysoko w macicy
– małowodzie – paradoksalnie wielowodzie też może przyczyniać się do położenia miednicowego, bo dziecko ma aż za dużo miejsca do ruchu.
– wrodzone wady macicy: macica dwurożna, macica podwójna, przegrody macicy.
– duże mięśniaki macicy zmieniające kształt jamy macicy
– ciąże mnogie
– i najczęstsze – leniwe dziecko, któremu wygodnie w położeniu miednicowym 😉

Te z Was, które mają dzieciątko w położeniu miednicowym pewnie mają teraz puls 160/minutę bo się zmartwiły, że coś z ich dzieckiem lub nimi samymi jest nie tak.
SPOKOJNIE – wdech, wydech 🙂
To są czynniki sprzyjające – ale u większości (zdecydowanej większości!) z Was dziecko będzie zupełnie zdrowe! I prawdopodobnie nigdy się nie dowiemy, dlaczego dziecko tak, a nie inaczej się ułożyło do porodu.

Mniej lub bardziej zrozumiale opisałam Wam przyczyny położenia miednicowego – a teraz przejdźmy to najistotniejszego – co zrobić jeżeli dowiadujemy się podczas USG III trymestru, że nasze dzieciątko leży „nie tak, jak trzeba do porodu”?

Prawda jest taka, że za wiele zrobić się nie da.
Zacznę od tego czego macie nie robić… i uwaga uwaga to nie są moje pomysły tylko pomysły internetowe oraz niestety też moich pacjentek 😉
1. Nie stawiajcie na głowie – to nie pomoże
2. Nie przykładajcie zimnych lodowatych okładów do główki dziecka „aby stamtąd się ruszyło”
3. Nie świećcie światełkiem na dole brzucha, aby zwabić dzieciaka w dół. (A jak chcecie to w sumie świecie – nie zaszkodzi to, ale jestem pewna, że też nie pomoże)
4. Nie próbujcie dziecka same obrócić dziecka rękoma – to akurat jest naprawdę niebezpieczne.

Co możecie zrobić?

1. Macie starszaka w domu – bawcie się z nim na czworaka. Podobno pozycja bardziej „zwierzęca” pomaga dziecku się obrócić
2. Chodźcie na basen – na basenie również przyjmujemy pozycje bardziej „zwierzęce”

W Internecie znajdziecie wiele ćwiczeń, które można wykonać, aby pomóc dziecku się obrócić – szczerze Wam powiem, że nie mam pewności czy one działają. Ale jeżeli nie macie przeciwskazań do ćwiczeń i te ćwiczenia są określone jako bezpieczne dla ciężarnej to ja za każdą aktywnością fizyczną kobiety w ciąży jestem na tak (czy dzieciątko jest ułożone miednicowo czy nie).

Mimo największych starań, u większości kobiet te sposoby, które opisałam niestety nie pomogą i dzieciątko uparcie będzie dalej leżeć miednicowo.

Z takiej sytuacji są tylko dwa wyjścia:

1. Poród naturalny
2. Poród przez cesarskie ciecie

Jest jeszcze jedno pośrednie rozwiązanie, czyli tak zwany „obrót zewnętrzny” – udany wiąże się z możliwością rozwiązania nr 1, a nieudany wiąże się z możliwością rozwiązania nr 2.

To, czy kobiety, które mają dzieciątko w położeniu miednicowym powinny mieć z „założenia” cięcie cesarskie czy powinny próbować rodzić siłami natury stanowi bardzo dużą kontrowersję i są bardzo różne wytyczne w różnych krajach.

Wytyczne te wynikają z dostępności personelu – np. w krajach afrykańskich będzie zupełnie inne podejście niż w krajach europejskich.

Co więcej inne podejście jest w krajach skandynawskich, anglosaskich czy w naszej rodzimej Polsce.
Dlatego najpierw Wam napiszę zalety i wady każdej możliwości, a na koniec napiszę jak to wyglada w praktyce u nas w Polsce.

1. Planowe cesarskie cięcie przy położeniu miednicowym
Zalety: zdecydowanie mniejsze ryzyko powikłań okołoporodowych dla dziecka i matki
Wady: brak korzyści wynikających z porodu siłami natury dla dziecka (nabycie prawidłowej flory bakteryjnej zwiększającej odporność, stymulacja główki, masaż klatki piersiowej ułatwiający odkrztuszanie wód płodowych), zabieg operacyjny u mamy wiąże się z większym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych – zatorowość, zakrzepica, a w późniejszym czasie powikłań związanych ze zrostami wewnątrzbrzusznymi, odroczenie kolejnej ciąży o minumum 9 miesięcy po CC, kolejna ciąża jest ciążą większego ryzyka, szanse na PSN w kolejnej ciąży są mniejsze.

2. Poród siłami natury przy położeniu miednicowym
Zalety: jeżeli będzie niepowikłany to jest najlepszym rodzajem rozwiązania ciąży zarówno dla kobiety jak i dla dziecka
Wady: wymaga obecności doświadczonego położnika w porodach miednicowych (takich specjalistów jest coraz mniej), ryzyko powikłań okołoporodowych jest zdecydowanie większe niż przy porodzie z położenia główkowego

3. Próba obrotu zewnętrznego
Zalety: jeżeli się uda jest szansa uniknięcia porodu przez cięcie cesarskie, choć nigdy takiej gwarancji nie ma. Szanse na to, że obrót zewnętrzny się uda są około 50%.
Wady: 50% obrotów zewnętrznych nie jest udanych, rzadko, ale może dojść do przedwczesnej akcji porodowej lub przedwczesnego oddzielenia się łożyska i wskazane jest wtedy pilne cięcie cesarskie, dlatego próby obrotu zewnętrznego wykonuje się dopiero jak ciąża jest donoszona, czyli po 37 tygodniu.

W Polsce – wszystkie pierworódki mają z założenia proponowane cięcie cesarskie, uważane jest to za najbezpieczniejsze rozwiązane. Kobiety w ciąży kolejnej, które urodziły już siłami natury – mają wybór i mogą zdecydować się na poród siłami natury jeżeli spełnionych jest kilka warunków : przewidywana masa płodu jest nie większa niż 3500g oraz masa jest podobna lub mniejsza do masy urodzeniowej w poprzedniej ciąży, dzieciątko ma obwód główki podobny do obwodu brzuszka i kobieta nie ma żadnych innych przeciwwskazań do porodu siłami natury.

Jeżeli chodzi o obrót zewnętrzny, to wracając z UK byłam jego ogromną zwolenniczką i byłam zaskoczona, że w Polsce tak niewiele szpitali to kobietom oferuje. Moje osobiste zdanie jest takie, że jeżeli kobieta w pierwszej lub kolejnej ciąży chciałaby próbować rodzić siłami natury, to obrót zewnętrzny jest bardzo fajny (i wcale nie bolesny jak niektórzy myślą) rozwiązaniem.
Gdybym ja była w takiej sytuacji to bym się próby obrotu zewnętrznego na mnie podjęła. Najwyżej się nie uda i najwyżej skończy się cięciem cesarskim.

Na koniec pytanie czy położenie miednicowe w pierwszej ciąży oznacza, że tak będzie ponownie ?
Nie – choć ryzyko jest nieco większe, bo mogą zadziałać te same czynniki np. Nieprawidłowa budowa miednicy mamy.
Ale z drugiej strony kobiety, które miały CC ze względu na położenie miednicowe w pierwszej ciąży są jednymi z najlepiej rokujących kandydatek do VBAC (poród siłami natury po porodzie cesarskim cięciem) jeżeli w tej kolejnej ciąży- dzieciątko leży główkowo.

48 komentarzy

  1. Myślisz, że położenie miednicowe moze być niejako genetyczne? Czy były prowadzone na ten temat jakies badana? Moja mama była tak ułożona, babci kazano rodzic siłami natury (lata 60.), ja juz w latach 90. przyszłam na świat przez cesarskie cięcie (ułożenie posladkowe) Budowę anatomiczna wykluczam, babcia i mama wyglądają zupełnie inaczej. Czy tylko charakter i chęć przyjścia na świat ma znaczenie? 😀

    • Własnie budowa anatomiczna moze być genetyczna, jednak innych czynników genetycznych ku temu nie znam. Być moze to akurat u twojej babci i mamy zbieg okoliczności.

  2. Moje pierwsze dziecko było w położeniu miednicowym i, za namową lekarzy, podeszłam do próby obrotu zewnętrznego. 13 lat temu takie cuda robili podobno tylko na Żelaznej. Próby były dwie, obie nieudane, skończyło się na cięciu. Nie wiem do końca jak ryzykowne jest obracanie, ktoś mi mówił, że mogło skończyć się pęknięciem macicy. Ja w szpitalu czułam się bezpiecznie, wszystko działo się w sali porodowej, przygotowana była sala operacyjna w razie gdyby coś poszło nie tak, lekarz powiedział mi że są przygotowani na wyjęcie dziecka w ciągu kilku minut. Żałowałam, że się nie udało, bo bardzo chciałam urodzić naturalnie. Zuza miała taki śmieszny kształt główki, który podobno wskazywał że długo siedziała sobie z głową na górze. I rzeczywiście w ciąży była mało ruchliwa przez co miała dysplazję bioder. Drugie dziecko było położone główkowo.

  3. Moja córka była ułożona miednicowo. Długo leżała poprzecznie i myślałam, że fiknie w dół, jednak coś się jej pokiełbasiło i fiknęła główką w góre. Teraz jestem w drugiej ciąży i marzy mi się vbac. Na szczeście cięcie przy córce miałam wykonane podczas rozpoczętej akcji w 37tc. Ładnych kilka godzin leżałam ze skurczami, zanim mnie wzieli na stół, za co jestem ogromnie wdzieczna. Mam pytanie co do rozwierania się szyjki w położeniu miednicowym, czy ono postępuje wolniej, szybciej, czy jest jakaś istotna różnica niż przy porodzie główkowym? Wiem tylko tyle, że przy przyjęciu miałam 2cm rozwarcia, później już nikt go nie sprawdzał, bo wiadomo było, że będzie cc. Zastanawiam sie jak to pójdzie przy drugim porodzie.

  4. U mnie pierwszy poród z położenia glowkowego siłami natury, natomiast drugi niestety przez cc właśnie z powodu ułożenia miednicowego

  5. Ja jechałam na cc ze względu położenia dziecka 3 dni przed wizytą nA oddziale jeszcze dzidzia była nie obrucona w dniu przyjęcia mnie na oddział okazało się że dzidzi zrobiło fiku miku ☺

  6. Bardzo dziękuję za ten artykuł! Jestem właśnie w 36tc i Niunia siedzi z głową w górze nadal.. to moja pierwsza ciąża, piszesz, że pierworódki mają proponowane cesarskie cięcie w takiej sytuacji, czy w takim razie jest to propozycja nie do odrzucenia, czy mam prawo próbować naturalne? Bardzo bym chciała nie mieć cesarki 🙁
    Pozdrawiam!!

  7. Pierwszego synka urodziłam przez CC właśnie z powodu ułożenia miednicowego. Całe szczęście poród zdążył się zacząć sam i dzieciątko było gotowe do przyjścia na świat 🙂 Mały ma 20 miesięcy a ja mam termin na 10 grudnia i szykujemy się na vbac 🙂

  8. Jeśli obrot nie jest bolesny to dlaczego w usa do tego „zabiegu” podają epidural?

  9. W 1 ciazy miałam położenie miednicowe i cc 9 miesięcy pózniej zaszłam w 2 ciąże i 18 miesięcy po cc urodziłam VBAC 🙂 1 córka 4010g, 2 córka 3080g

  10. Niezły wpis! Dzięki 🙂 Czy orientujesz się gdzie w Polsce wykonywane są takie obroty zewnętrzne? Mieszkam w Poznaniu. Mój lekarz twierdzi, że w PL się po prostu tego nie robi, nie dociekałam, w innym szpitalu w Poz. wiem że ordynator się nie zgadza na takie akcje. Nie wiem jak szukać. Może w Wawie jest inaczej? Albo jak to załatwić w Wielkopolsce..? Zbliża mi się 40 tc, zaczęłam się zastanawiać czy nie poszukać jednak mocniej takiej opcji. Nie wiem czy wyjazd do Wawy to nie przesada (w razie ew. porodu zaraz po tym obrocie…), ale może bym spróbowała… To 1 ciąża, poza ułożeniem miednicowym wszystko ok.

  11. Nasz mały leniuszek był położony miednicowo od 20 tygodnia, wszelkie próby przekonania go do zmiany pozycji nie powiodły się (kocie grzbiety, chodzenie na czworaka, froterowanie podłogi i nawet ta nieszczęsna lampka) widocznie tak miało być i tyle. Ciąża została rozwiązana przez cc, ale już po odejściu wód, więc mam takie poczucie, że mały i ja byliśmy bardziej przygotowani do naszego pierwszego spotkania, niż podczas cięcia „na zimno”. A i Bogu i lekarzom, medycynie w ogóle dzięki za cc bo gdyby nie ono to mogłoby nie być tak wesoło

  12. Jestem w 37tc i za równe 2 tygodnie mam wyznaczony termin na cc. Mały leży w położeniu miednicowym. To jest moja pierwsza ciąża i okropnie się stesuje tym cięciem 😔

  13. Swietny tekst!!!Nicole jestes wspaniala:*

  14. Drugie dziecko miałam w położeniu miednicowym, skończyło sie cc. Pierwsze urodziłam SN, dlatego tym bardziej było mi żal, ze drugiego tak sie nie dało, mój lekarz, doświadczony ginekolog ze Szpitala Bielanskiego, na mój żal, ze nie udało sie SN powiedział, ze nikomu z rodziny nie pozwoliłby rodzic naturalnie dziecka ułożonego miednicowo…

  15. Dzięki za ten wpis, o dziwo jestem spokojniejsza 😉 Pierwsza ciąża, 32tc, Mała uparcie trwa główką w górze… Co ciekawe w 23tc zaczęła napierać główką, przez co ginekolog zleciła leżenie i leki na podtrzymanie ciąży. Na kolejnej wizycie w 26tc już leżała pośladkowo… Wody w normie, główka też w normie, waga wg USG z 30tc 1880g, nie mam wad miednicy, jedynie poziomo ulożoną kość krzyżową (ale to chyba nie ma wpływu…), także to chyba widzimisię Małej po prostu 😉 ginekolog stwierdziła, że poczekamy, zobaczymy, a jak się nie obróci to cc…

  16. Ja właśnie jestem na początku 38 tc i kilka dni temu moje dziecko dopiero obróciło się główka w dół po zabawach i tańcach z moją 3,5 letnią siostrzenicą. Mam pytanie do Nicole ponieważ mała cały czas jest bardzo aktywna, czuje jak się jeszcze obkręca i napręża i ma jeszcze sporo miejsca . Czy istnieje jeszcze ryzyko że przekręcić się na ułożenie miednicowe?

  17. Miałam wykonywany obrót zewetrzny i był bardzo bolesny… niestety nie udało się przekrecić dziecka

  18. Z mojego osobistego doświadczenia wynika, że ciąże i porody są nieco „genetyczne”. Pierwszą ciążę poroniłam – moja mama też. Druga ciąża – synek był położony miednicowo, miałam cc. Ja jako druga ciąża mamy, byłam ułożona miednicowo (30 lat temu rodziła mnie naturalnie!). Trzeciej ciąży jeszcze się nie doczekałam, ale brat ułożony był główkowo 🙂

  19. Bardzo interesujący wpis. Ponad miesiąc temu miałam planowane cc, ponieważ moja córcia była ułożona miednicowo i miała stwierdzoną hipotrofię, była to moja pierwsza ciąża. Co ciekawe moja mama 43 lata temu pierwszy poród miała pośladkowy i brat urodził się zdrowy bo był malutki. Wiele razy zastanawiałam się, czy takie ułożenie płodu w pierwszej ciąży może być genetyczne?Pozdrawiam 🙂

  20. A jak z położeniem poprzecznym jestem w 39 tyg i mały od tygodnia leży w tej pozycji, mam już zaplanowane cc, są szanse ze się jeszcze obróci?

    • Zależy od wielkości dziecka oraz ilości wód płodowych. 🙂 39 tydzień to już późno na obrót dziecka – chociaż zdarzają się różne ‚cuda’ :))))

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*