Położenie miednicowe

Położenie miednicowe

O tyle o ile u większości zwierząt pozycja potomka do porodu nie ma większego znaczenia, o tyle u człowieka najkorzystniej jest, jeżeli nasza najważniejsza, a zarazem największa i najtwardsza część ciała czyli głowa urodzi się jako pierwsza. 95-97% dzieci właśnie w takiej pozycji, nazywanej położeniem główkowym (ang. cephalic presentation), pod koniec ciąży (czyli po 37 tygodniu) się znajduje.

3-5% płodów po 37 tygodniu ciąży nie jest fizjologicznie, czyli prawidłowo, ułożone do porodu. Większość tych dzieci leży miednicowo, część leży poprzecznie w brzuchu mamy lub skośnie. Pod pojęciem położenia miednicowego znajduje się tak naprawdę kilka różnych pozycji takich jak: położenie pośladkowe, położenie stópkowe lub najkorzystniejsze z wszystkich położeń miednicowych – położenie miednicowe zupełne co oznacza, że dzieciątko leży pupą w dół i ma wszystkie stawy kończyn dolnych zgięte, czyli siedzi jakby „po turecku”.
Przy położeniu miednicowym zupełnym obwód części przodującej do porodu, czyli tej która rodzi się jako pierwsza – jest zazwyczaj taki sam jak obwód główki – i porody miednicowe z pozycji miednicowej zupełnej są przez to dla kobiety i dziecka najkorzystniejsze. Niestety przed rozpoczęciem się akcji porodowej bardzo cieżko lub wręcz niemożliwe jest ocenić w jakiej z odmian miednicowych pozycji dzieciątko się znajduje. Co więcej dzieciątko może w trakcie porodu zmienić ułożenie nóżek i płynnie przejść z jednej pozycji w inną.

Głównym problemem przy porodzie z położenia miednicowego jest dokładnie to samo co przy porodzie z pozycji główkowej – czyli poród główki, to ona stanowi „największy” opór. Jednak zasadniczą różnicą pomiędzy porodem z położenia główkowego a miednicowego jest kolejność – to co napisze jest oczywiste i logiczne, ale też być może nikt o tym tak nie myślał. Jeżeli poród z położenia główkowego nie postępuje – np. bo miednica mamy jest za mała – to wykonujemy cesarskie ciecie kiedy całe dziecko jest „w środku”. Natomiast przy porodzie miednicowym, jeżeli poród nie postępuje na poziomie porodu główki to cała reszta ciała „jest już na zewnątrz” i wykonanie szybkiego cięcia cesarskiego staje się de facto niemożliwe.

Od razu nasuwa się pytanie:
A dlaczego niektóre dzieci leżą miednicowo?
To jest bardzo trudne pytanie, na które nie do końca znamy odpowiedź. Ale spróbuje Wam część zagadnień z naturalnym obrotem dziecka do porodu przybliżyć.
Prawie do końca drugiego trymestru, czyli około 27-28 tygodnia ciąży – zdecydowana większość płodów leży w tak zwanych pozycjach dowolnych. To znaczy, że może się dowolnie ruszać w brzuszku mamy, w jednej chwili może leżeć poprzecznie a chwilę później pupą w dół, a jeszcze chwilę później główką w dół i tak w kółko. Niektóre dzieci częściej się „wiercą” inne rzadziej – nie ma w tym nic złego. Taki mają temperament.
Przytoczę tu pewną historyjkę mojej przyjaciółki Klaudii – jej synek już od 20 tygodnia ciąży na każdym USG – a miała ich kilka, był ułożony główkowo. Klaudia się martwiła „Jak to – czemu Jasiek już od 20 tygodnia leży jak do porodu” uspokajałam ją, że to zupełnie normalne, że dobrze leży i nie ma się czym przejmować, a to, że się nie wierci być może znaczy, że jest chłopaczek spokojny z charakteru. Tymczasem byłam równolegle w ciąży z Klaudią i Rogerek co kilka dni miał inna pozycję. Rok póżniej pojechałyśmy z naszymi synkami na wakacje na Sardynię – zgadnijcie, który latał jak szalony po plaży a który grzecznie lepił zamki z piasku. Jasiek był tym spokojnym i jest taki do dziś. Ta historia pokazuje mi, że temperament mamy już w czasach prenatalnych.
No, ale wracając do meritum i treści tego wpisu to miałam Wam napisać jak to się dzieje, że zdecydowana większość dzieci pod koniec drugiego trymestru układa się już prawidłowo, czyli główkowo do porodu.
Natura to tak wymyśliła, że główka dziecka swoim największym obwodem pasuje do wchodu miednicy kostnej mamy niczym klucz do dziurki od klucza. Ten klucz (główka) jak wiecie rośnie i w końcu jak ma odpowiedni rozmiar po prostu „wpada” do przeznaczonej dla niego dziurki (miednicy mamy) wykonując dowolne ruchy w brzuchu.

90% dzieci podczas USG III trymestru, czyli pomiędzy 28-32 tygodniem ciąży, jest już w położeniu główkowym i zdecydowana większość z nich już w takiej pozycji pozostanie do porodu. Z tych 10 procent dzieci, które jeszcze nie leżą główkowo około połowa samoistnie się odkręci do 34 tygodnia. Po tym terminie już bardzo niewiele dzieci się odwraca prawidłowo do porodu – ale nie można tego też stuprocentowo wykluczyć. Znam dobrych kilka sytuacji gdzie pacjentka przychodziła na planowe ciecie cesarskie, bo dziecko było ułożone miednicowo, a w 40 tygodniu w dniu planowego CC, sprawdzając położenie na izbie przyjęć dziecko leżało główkowo i kobieta zamiast na salę cięć wróciła do domu, aby kilka dni poczekać jeszcze na naturalny poród.

Co może być zatem nie tak, że dziecko się nie odwróci?

Tak naprawdę wszystko sprowadza się do trzech czynników
1. Mamy miednica ma nietypowy kształt
2. Główka dziecka ma nietypowy kształt
3. Dziecko się mniej rusza albo z jakich przyczyn ma ograniczone ruchy.

Chciałabym teraz podać przykłady dla każdego z tych czynników, ale na wstępie chcę zaznaczyć, że w teorii to wszystko się wydaje logiczne i proste, a w praktyce to zazwyczaj najzwyczajniej nie wiem dlaczego akurat to dziecko u tej mamy się nie odwróciło.

Zmieniony kształt wchodu miednicy mamy:
– wady wrodzone miednicy (m.in. dysplazja stawów biodrowych)
– pourazowe zmiany kształtu miednicy kostnej
– łożysko przodujące, ponieważ zakrywa kształt miednicy

Zmieniony kształt główki dziecka:
– wady wrodzone – w bardzo wielu wadach genetycznych kształt główki może być zmieniony, np. bardziej okrągły jak w zespole Downa lub zespole Pradera-Williego. Istnieje też szereg wad gdzie obwód główki jest powiększony np. różne odmiany wodogłowia oraz dysplazji kostnych.
– również dzieci z małą główką częściej są ułożone miednicowo – czyli wcześniaki lub dzieci z hipotrofią płodu

Ograniczenie ruchów płodu:
– krótka pępowina przy łożysku umiejscowionym wysoko w macicy
– małowodzie – paradoksalnie wielowodzie też może przyczyniać się do położenia miednicowego, bo dziecko ma aż za dużo miejsca do ruchu.
– wrodzone wady macicy: macica dwurożna, macica podwójna, przegrody macicy.
– duże mięśniaki macicy zmieniające kształt jamy macicy
– ciąże mnogie
– i najczęstsze – leniwe dziecko, któremu wygodnie w położeniu miednicowym 😉

Te z Was, które mają dzieciątko w położeniu miednicowym pewnie mają teraz puls 160/minutę bo się zmartwiły, że coś z ich dzieckiem lub nimi samymi jest nie tak.
SPOKOJNIE – wdech, wydech 🙂
To są czynniki sprzyjające – ale u większości (zdecydowanej większości!) z Was dziecko będzie zupełnie zdrowe! I prawdopodobnie nigdy się nie dowiemy, dlaczego dziecko tak, a nie inaczej się ułożyło do porodu.

Mniej lub bardziej zrozumiale opisałam Wam przyczyny położenia miednicowego – a teraz przejdźmy to najistotniejszego – co zrobić jeżeli dowiadujemy się podczas USG III trymestru, że nasze dzieciątko leży „nie tak, jak trzeba do porodu”?

Prawda jest taka, że za wiele zrobić się nie da.
Zacznę od tego czego macie nie robić… i uwaga uwaga to nie są moje pomysły tylko pomysły internetowe oraz niestety też moich pacjentek 😉
1. Nie stawiajcie na głowie – to nie pomoże
2. Nie przykładajcie zimnych lodowatych okładów do główki dziecka „aby stamtąd się ruszyło”
3. Nie świećcie światełkiem na dole brzucha, aby zwabić dzieciaka w dół. (A jak chcecie to w sumie świecie – nie zaszkodzi to, ale jestem pewna, że też nie pomoże)
4. Nie próbujcie dziecka same obrócić dziecka rękoma – to akurat jest naprawdę niebezpieczne.

Co możecie zrobić?

1. Macie starszaka w domu – bawcie się z nim na czworaka. Podobno pozycja bardziej „zwierzęca” pomaga dziecku się obrócić
2. Chodźcie na basen – na basenie również przyjmujemy pozycje bardziej „zwierzęce”

W Internecie znajdziecie wiele ćwiczeń, które można wykonać, aby pomóc dziecku się obrócić – szczerze Wam powiem, że nie mam pewności czy one działają. Ale jeżeli nie macie przeciwskazań do ćwiczeń i te ćwiczenia są określone jako bezpieczne dla ciężarnej to ja za każdą aktywnością fizyczną kobiety w ciąży jestem na tak (czy dzieciątko jest ułożone miednicowo czy nie).

Mimo największych starań, u większości kobiet te sposoby, które opisałam niestety nie pomogą i dzieciątko uparcie będzie dalej leżeć miednicowo.

Z takiej sytuacji są tylko dwa wyjścia:

1. Poród naturalny
2. Poród przez cesarskie ciecie

Jest jeszcze jedno pośrednie rozwiązanie, czyli tak zwany „obrót zewnętrzny” – udany wiąże się z możliwością rozwiązania nr 1, a nieudany wiąże się z możliwością rozwiązania nr 2.

To, czy kobiety, które mają dzieciątko w położeniu miednicowym powinny mieć z „założenia” cięcie cesarskie czy powinny próbować rodzić siłami natury stanowi bardzo dużą kontrowersję i są bardzo różne wytyczne w różnych krajach.

Wytyczne te wynikają z dostępności personelu – np. w krajach afrykańskich będzie zupełnie inne podejście niż w krajach europejskich.

Co więcej inne podejście jest w krajach skandynawskich, anglosaskich czy w naszej rodzimej Polsce.
Dlatego najpierw Wam napiszę zalety i wady każdej możliwości, a na koniec napiszę jak to wyglada w praktyce u nas w Polsce.

1. Planowe cesarskie cięcie przy położeniu miednicowym
Zalety: zdecydowanie mniejsze ryzyko powikłań okołoporodowych dla dziecka i matki
Wady: brak korzyści wynikających z porodu siłami natury dla dziecka (nabycie prawidłowej flory bakteryjnej zwiększającej odporność, stymulacja główki, masaż klatki piersiowej ułatwiający odkrztuszanie wód płodowych), zabieg operacyjny u mamy wiąże się z większym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych – zatorowość, zakrzepica, a w późniejszym czasie powikłań związanych ze zrostami wewnątrzbrzusznymi, odroczenie kolejnej ciąży o minumum 9 miesięcy po CC, kolejna ciąża jest ciążą większego ryzyka, szanse na PSN w kolejnej ciąży są mniejsze.

2. Poród siłami natury przy położeniu miednicowym
Zalety: jeżeli będzie niepowikłany to jest najlepszym rodzajem rozwiązania ciąży zarówno dla kobiety jak i dla dziecka
Wady: wymaga obecności doświadczonego położnika w porodach miednicowych (takich specjalistów jest coraz mniej), ryzyko powikłań okołoporodowych jest zdecydowanie większe niż przy porodzie z położenia główkowego

3. Próba obrotu zewnętrznego
Zalety: jeżeli się uda jest szansa uniknięcia porodu przez cięcie cesarskie, choć nigdy takiej gwarancji nie ma. Szanse na to, że obrót zewnętrzny się uda są około 50%.
Wady: 50% obrotów zewnętrznych nie jest udanych, rzadko, ale może dojść do przedwczesnej akcji porodowej lub przedwczesnego oddzielenia się łożyska i wskazane jest wtedy pilne cięcie cesarskie, dlatego próby obrotu zewnętrznego wykonuje się dopiero jak ciąża jest donoszona, czyli po 37 tygodniu.

W Polsce – wszystkie pierworódki mają z założenia proponowane cięcie cesarskie, uważane jest to za najbezpieczniejsze rozwiązane. Kobiety w ciąży kolejnej, które urodziły już siłami natury – mają wybór i mogą zdecydować się na poród siłami natury jeżeli spełnionych jest kilka warunków : przewidywana masa płodu jest nie większa niż 3500g oraz masa jest podobna lub mniejsza do masy urodzeniowej w poprzedniej ciąży, dzieciątko ma obwód główki podobny do obwodu brzuszka i kobieta nie ma żadnych innych przeciwwskazań do porodu siłami natury.

Jeżeli chodzi o obrót zewnętrzny, to wracając z UK byłam jego ogromną zwolenniczką i byłam zaskoczona, że w Polsce tak niewiele szpitali to kobietom oferuje. Moje osobiste zdanie jest takie, że jeżeli kobieta w pierwszej lub kolejnej ciąży chciałaby próbować rodzić siłami natury, to obrót zewnętrzny jest bardzo fajny (i wcale nie bolesny jak niektórzy myślą) rozwiązaniem.
Gdybym ja była w takiej sytuacji to bym się próby obrotu zewnętrznego na mnie podjęła. Najwyżej się nie uda i najwyżej skończy się cięciem cesarskim.

Na koniec pytanie czy położenie miednicowe w pierwszej ciąży oznacza, że tak będzie ponownie ?
Nie – choć ryzyko jest nieco większe, bo mogą zadziałać te same czynniki np. Nieprawidłowa budowa miednicy mamy.
Ale z drugiej strony kobiety, które miały CC ze względu na położenie miednicowe w pierwszej ciąży są jednymi z najlepiej rokujących kandydatek do VBAC (poród siłami natury po porodzie cesarskim cięciem) jeżeli w tej kolejnej ciąży- dzieciątko leży główkowo.

46 komentarzy

  1. Mam pytanie – czy po cc (ułożenie miednicowe) sprawdza się przed następna ciążą czy są zrosty? Obawiam się, że u mnie się pojawiły a myślę o kolejnej ciąży. Dziękuję za odpowiedź 🙂

  2. Jak wygląda porod sn w polozeniu miednicowym? Tzn czy jest bardzo zabiegowy? Czytalam kiedyś ze absolutnie odpadaja pozycje wertykalne, stosuje sie duze naciecie krocza i ogólnie ” rzadna przyjemnosc”‚ Prawda to?

  3. U mnie dziecko było ułożone prawidłowo, a i tak skończyło się cc po 7 godz. porodu ze względu na brak postępu. Padło kilka słów o VBAC, jest szansa na oddzielny post o tym? Czytałam o tym sporo z punktu widzenia matek, a jak to wygląda z punktu widzenia ginekologa?

  4. Super, kolejne ważne dla mnie informacje 🙂
    A jeśli z tym temperamentem się sprawdzi, to urodzę mały motorek z wiecznymi bateriami 😀 dzidzia tyle się we mnie rusza, że czasami zastanawiam się, czy ona czasami śpi. Już się nastawiam na baaardzo energiczne życie po porodzie 😉

  5. Moja Oli, do 8 m-ca byla Kubusiem (w tygodniach nie pamiętam, 17 lat temu). Stąd podejrzewam, iż taki charakterek do dziś – chciała zasygnalizować chyba, iż jednak „Kubusia” z Niej. Strasznie (!!!) mocno dawała o sobie znać, ruchy, wbijanie się pod zebra, rączki i stopki było widać „gołym okiem” 😉 Przed porodem, lekarz prowadzący mierzył obwód, czy urodze silami natury – jak później przyznał, nie chciał mnie straszyć wielkością dzieciątka, nie wiem, czy dobrze (3,650, w chwili porodu wazylam 56 kg., 16 w ciąży przybralam, wiek 20 lat).
    Ja sama z kolei urodzona zostałam „posladkowo”.
    Świetny wpis ☺!

  6. Bardzo ciekawie wyjaśnione położenie miednicowe😊13 miesięcy temu miałam planowane cc w 40tc córka ułożona była pośladkowo, od 24tc nie zmieniała pozycji była leniuszkiem☺️aczkolwiek u nas nie przełożyło się to na jej temperament -jest małym huraganem 🙉🙈natomiast,także zastanawiam się czy to ułożenie nie ma związku z genami, ponieważ mój mąż był ułożony pośladkowo☺️ Pozdrawiam!

  7. Na czym polega zewnętrzny obrót płodu?
    Pozdrawiam

  8. Mój synek bardzo długo był w pozycji miednicowej a kiedy wreszcie się obrócił okazało się podczas porodu (wywolywanego) ze główka idzie na wprost i skończyło się na cc. Czy takie ustawienie główki mogło być związane z późnym obrotem?

  9. Co to jest ten obrót zewnętrzny? Nicole możesz napisać nam coś więcej?

    • Jest to obrót dziecka wykonywany z ‚zewnątrz’ przez lekarza – przez powłoki brzuszne. 🙂

  10. Miałam 2 cc. Dzieci spore ponad 4 kg. U mnie był stan po złamaniu kości kulszowej i łonowej. Lekarz położnik nawet nie próbował innego rozwiązania.

  11. A czy możliwe jest ze na ostatnim usg obowiązkowym w III trymestrze dzieć już leży główka w dół, a dwa tygodnie przed porodem okazuje się, że jednak leży pośladkowo?

  12. Z moim synkiem jak z Jaśkiem – od 20 tygodnia ciąży leżał główkowo. Dużo wiercił się tylko „na deszcz”. Po porodzie prawie wcale nie płakał, gdy inne noworodki krzyczały na cały oddział położniczy… nawet pytaliśmy położnych zmartwieni, czy to normalne, że nie płacze… Zawsze był spokojnym, bezproblemowym dzieckiem w porównaniu do pociech znajomych… dziś ma ponad 1,5 roku i jest spokojny, bardzo grzeczny, chociaż oczywiście miewa chwile „słabości”, ale i tak jest spokojny na tle rówieśników.

  13. Moja pierwsza ciąża zakończyła sie cc wlasnie z powodu polozenia miednicowego. Dwa miesiace temu urodzilam syna sn… również z polozenia miednicowego. Historia sie powtórzyła – dziecko nie miało ochoty na fikolki. Planowane bylo drugie cc, ale akcja porodowa zaczela sie wcześniej i postepowala tak błyskawicznie ze do szpitala dojechalam na pelnym rozwarciu i ze skurczami partymi – a prosze mi wierzyc ze nie zwlekalam z wyjazdem. Na szczęście trafilam na swietnego lekarza, doswiadczonego, który opanował sytuację i syn urodził sie bez komplikacji.

  14. Witam:) Od pewnego czasu czytam Twojeo bloga a od kiedy jeste w ciązy zagladam na niego codziennie w oczekiwaniu na nowy artykul. Twój blog duzo wyjasnia i często uspokaja. w zwizku z tym czy mogę oczekiwać artykułu o wadach macicy a przebiegu ciązy. Stała czytelniczka 🙂

  15. A mnie najbardziej rozbawił tekst o temperamencie dziecka w brzuszku!
    Wychodzi na to, że urodziłam „cyrkowca” 😉
    Synek od 29 tygodnia był w pozycji główkowej po czym w 40 tygodniu po 36 godzinach od założenia cewnika Foleya tzw. „balonika” obrócił się w pozycję miednicową. A następnie na drugi dzień przekręcił się znowu do pozycji główkowej. Pamiętam tą panikę w oczach lekarzy przed USG… przecież to zasadnicza kwestia położnicza. Wtedy nie chciałam indukcji porodu, odwlekałam ją w czasie czekając na skurcze i mówiłam, że syn pokazuje swój stosunek do wyciągania go na siłę 😉 Dodam jeszcze, że młody „przepchał się” przez niedrożny jajowód. Taki As!

  16. super tekst, ciekawy bardzo, mnie akurat nie dotyczy, bo oba porody sn i położenie normlane, ale że czytam wszystko co jest na blogu 🙂 to ten mnie też zaciekawił 🙂
    osobiście czekam na post o możliwych komplikacjach po porodzie siłami natury, np. długo gojące się nacięcie krocza, albo długie krwawienie po porodzie lub też uszkodzenie tkanek, obniżenie narządów, obniżenie pochwy. Trochę tego jest 🙂 a na pewno ja połowy nie znam
    Mamoginekolog napisz coś o tym proszę 🙂

  17. Moja pierwsza ciaza zakończyła się cc wlasnie ze względu na położenie. Drugie dzieciątko tez urodziło się przez cc mimo pozycji glowkowej. Dwukrotnie podczas usg w 3 trymestrze stwierdzono bardzo cienka blizne- miejscami poniżej 1 mm i właśnie z tego względu zalecano cc. Lekarz zauwazyl rowniez ze prawdopodobnie z poeodu zrostow ‚rosnący brzuch’ pociagnal za soba pecherz i zachodzil on duzo powyzej blizny. A odnosnie grubosci blizny Jak się okazało podczas cięcia doszło do pęknięcia i musieli założyć dodatkowy szew. Mój lekarz poinformował mnie ze ewentualna trzecia ciaza będzie z pewnością zakończona cc. Ot taka moja historia w tym temacie. Dodam jeszcze ze moja mama dwoje z trojga swoich dzieci urodziła SN oczywiście z położenia posladkowego (pierwsze i trzecie).

  18. pierwsza córa była właśnie ułożona miednicowo i miałam planowane cięcie. Miałam wtedy przodujące łożysko. Teraz znowu łożysko jest przodujące, nastawiam się na VBAC, ale ciekawa jestem, jak to się potoczy skoro przy przodującym łożysku częściej dzieciątko się nie obraca.

  19. Witam, obecnie jestem w 32 tygodniu ciąży i mój maluch nie jest ułożony prawidłowo czyli główkowo. W 28 tygodniu był ułożony prawidłowo i zmienił pozycję. Wiem, że to jeszcze czas…żeby tę nieprawidłową pozycję zmienił…z tym, że obawiam się że już tego nie zrobi bo jest duży, a jak wiadomo miejsca w brzuszku ma coraz mniej. Nurtuje mnie pytanie kiedy ( w którym tygodniu ciąży) i czy lekarz musi ustalić termin cesarskiego cięcia w przypadku ułożenia miednicowego? Czy to są zupełnie jakby kwestie „doświadczenia” każdego z lekarzy, tzn. jeden ustali termin cc w 35 tygodniu ciąży a inny będzie czekał do 40 tygodnia? Pozdrawiam

  20. Pierwsza ciąża- poród cc – hipotrofia, malowodzie, położenie miednicowe. I tak już zostało…mam 3 córki i syna urodzonego 8 tyg temu. Wszyscy położenie midniowe, wszyscy cc, wszyscy urodzeni w 36 tyg. Takie geny 😀

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*