Poród przedwczesny

Poród przedwczesny

Tak naprawdę jest to bardzo zaskakujące, że na moim blogu jeszcze nie było artykułu na temat porodu przedwczesnego.
Bowiem poród przedwczesny to najbliższy i najlepiej mi znany temat w całym położnictwie i ginekologii.

Wszystko zaczęło się w 2010 roku w Londynie – gdy zostałam wysłana do poradni dla kobiet zagrożonych porodem przedwczesnym.
Nieco zabawnie pisałam wam o tym tu.

 

https://mamaginekolog.pl/o-tym-jak-o-maly-wlos-nie-wyladowalam-na-komisariacie-w-imie-nauki/

Od tego czasu to właśnie porodem przedwczesnym postanowiłam się zając naukowo – byłam wykładowcą na ten temat na wielu konferencjach naukowych, w końcu temat porodu przedwczesnego jest tematem mojego doktoratu… który się pisze… chyba będę was prosiła o pomoc w zebraniu danych, ale dziś nie o tym.

Pierwotnie poród przedwczesny stał mi się bliski przypadkowo, ale prawda była taka, że sama jestem dzieckiem z ciąży zagrożonej porodem przedwczesnym. Całe moje życie moja mama mi opowiadała jak 3 miesiące leżała w szpitalu pod kroplówką „aby mnie donosić” – na szczęście urodziłam się w 37 tygodniu – ale dziś już wiemy, że nawet gdyby mama nie leżała i nie dostawała kroplówek to byłoby tak samo.

O tym, że leżenie nie pomaga pisałam tu

Leżenie czy odpoczywanie oto jest pytanie

Od lat 80tych nastąpił ogromny przełom w „leczeniu” a tak naprawdę to postępowaniu z kobietami zagrożonymi porodem przedwczesnym – słowo leczenie zapisałam w cudzysłowie, ponieważ o leczeniu porodu przedwczesnego niestety nie ma mowy. Poród przedwczesny to wciąż największa enigma współczesnego położnictwa.

Ta osoba, która wymyśli jak przewidywać, która kobieta urodzi przedwcześnie lub jak w skuteczny sposób temu zapobiec – bez dwóch zdań dostanie nagrodę Nobla. Niestety prawdopodobnie takiej osoby nie będzie jeszcze przez bardzo długi czas. Bo nasza wiedza o porodzie przedwczesnym od wielu – powiedzmy 20 lat – stoi w miejscu.

Kolejne zdanie to zdanie którym zaczynają się wszystkie prace naukowe na temat porodu przedwczesnego… więc i w tym moim artykule nie może tego zdania zabraknąć.

„Poród przedwczesny a związane z nim wcześniactwo jest główną przyczyną śmierci i niepełnosprawności noworodków.”.

Następnie jest zazwyczaj kilka zdań na temat statystyki – zależnie od kraju i definicji jaką przyjmiemy w danej pracy badawczej poród przedwczesny dotyczy od 3-12% porodów.

Według WHO poród przedwczesny to taki, kiedy kobieta rodzi przed skończonym 37 tygodniem ciąży, ale po skończonym 22 tygodniu. Według tej definicji mamy na świecie właśnie około 10-15% porodów przedwczesnych – to bardzo dużo. Nie ma innej „choroby” w położnictwie, która dotyka takiego odsetka kobiet. Użyłam ponownie słowa choroba w cudzysłowie – ponieważ według mnie, ale nie tylko mnie, jest to raczej zdanie wielkiego badacza porodu przedwczesnego prof. Roberta Romero – poród przedwczesny to nie choroba, poród przedwczesny to objaw. I właśnie dlatego, że patrzymy na poród przedwczesny jak na chorobę – z naszymi poczynaniami naukowymi stoimy w miejscu.

Podczas jednej z konferencji pozwoliłam sobie porównać poród przedwczesny do kaszlu.
Kaszel jest objawem – jego przyczyną mogą być np. Bakteryjne zapalenie płuc, astma oskrzelowa, alergie, palenie papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, guzy mózgu, rak płuca i wiele innych chorób.
Podobnie jest z porodem przedwczesnym – jest to objaw a jego przyczyną może być bardzo wiele rzeczy, wymienię kilka, ale prawda jest taka, że lista ta jest nieskończona, właśnie dlatego, że przez bardzo długi czas poród przedwczesny był traktowany jak jedna choroba – zawsze leczony tokolizą (czyli zahamowaniem skurczów) na dokładkę z antybiotykami i szwem na szyjkę.
Jeżeli pacjent kaszle, bo ma guza w okolicach ośrodka kaszlu w mózgu to żebyście mu dali najlepszych antybiotyk to go nie wyleczycie.

Tak samo jest z porodem przedwczesnym. Jeżeli zaszyjecie kobiecie ujście szyjki macicy i podacie leki przeciwskurczowe to i tak nie zatrzymacie porodu przedwczesnego u większości pacjentek.

Jakie zatem mogą być przyczyny porodu przedwczesnego o jakich wiemy?

Najogólniej trzeba je podzielić na trzy kategorie:

1. Poród przedwczesny tak zwany jatrogenny – czyli pacjentka rodzi za wcześnie nie dlatego, że sama zaczęła rodzić, ale dlatego, że z innych przyczyn położniczych lekarze zdecydowali się zakończyć ciążę wcześniej.
– stan przedrzucawkowy,
– ciężka hipotrofia płodu,
– zakażenie wewnątrzmaciczne,
– powikłany konflikt serologiczny,
– ciąże mnogie.

Porody przedwczesne jatrogenne to około 25% wszystkich porodów przedwczesnych.

2. Poród przedwczesny z przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego – więcej pisałam na ten temat tu. Stanowi on kolejne 25% porodów przedwczesnych i tak naprawdę w większości przypadków nie znamy jego przyczyny. Przyczyną może być zakażenie wewnątrzmaciczne, ale często – zakażenia nie ma a mimo tego płyn przedwcześnie odpływa (w literaturze naukowej nazywa się ten rodzaj porodu przedwczesnego PPROM – preterm premature rapture of membranes).

3. Trzeci rodzaj porodu przedwczesnego jest najbardziej enigmatyczny, jeszcze bardziej niż PPROM. Nazywa się go różnie „Samoistny poród przedwczesny” „Idiopatyczny poród przedwczesny” – polega on na rozwinięciu się skurczy i akcji porodowej która poprowadzi do otwarcia szyjki macicy – zanim ciąża jest donoszona. Na domiar złego, aby jeszcze bardziej to skomplikować – owe skurcze i owe skracanie szyjki mogą być bezobjawowe – to znaczy kobiet może ich nawet nie zauważyć.

Samo słowo idiopatyczny jest bardzo ciekawe i kiedyś jeden mądry profesor na studiach wytłumaczył mi to słowo tak: „Idiopatyczny to taki, że jesteśmy na tyle idiotami, że nie znamy przyczyny.”

Jest jednak kilka przyczyn jakie podejrzewamy za przyczyny tego idiopatycznego czy inaczej zwanego samoistnego porodu przedwczesnego:

– niewydolność cieśniowo-szyjkową – u części kobiet związana z zabiegami wykonywanymi na szyjce zanim były w ciąży np. Konizacja szyjki przy dysplazji. Jednak u większości kobiet co z tego, że stwierdzimy niewydolność cieśniowo-szyjkową jak nie wiemy dlaczego kobieta ją ma,
– za duże rozciągnięcie macicy – przy wielowodziu lub ciąży mnogiej,
– zaburzenia hormonalne – za niski poziom lub nieprawidłowa tolerancja progesteronu,
– zakażenie wewnątrzmaciczne,
– zakażenia w innych częściach ciała – np. Zaawansowana próchnica,
– zaburzenia immunologiczne – „odrzucanie dziecka przez macicę”.

Przyczyn samoistnego porodu przedwczesnego można by wymieniać jeszcze więcej – ale nie ma to w „życiowym” przełożeniu większego znaczenia – ponieważ u ponad 90% kobiet nie mamy pojęcia, która z przyczyn była… przyczyną…

No i teraz widzicie problem. Jak mamy „coś” leczyć, jak nie wiemy jaka jest przyczyna? Jak mamy czemuś zapobiegać, jak nie wiemy, które kobiety są na to narażone?

Nie możemy też stać bezczynnie – obecne „leczenie” porodu przedwczesnego jest w dużej mierze leczeniem objawowym. Czyli stosujemy je dopiero jak mamy już pierwsze przesłanki – że coś się dzieje nie tak.

Tym „czymś nie tak” w kontekście porodu przedwczesnego jest skrócenie się szyjki macicy.

Nie jest to idealny marker – ponieważ aż 2/3(!!) kobiet które urodzą przedwcześnie nie mają skróconej szyjki macicy w połowie ciąży – ale lepszego markera porodu przedwczesnego na dzień dzisiejszy po prostu nie mamy.

Aby chociaż wykryć tą 1/3 kobiet u których jest ryzyko porodu przedwczesnego – badanie szyjki macicy musi odbyć się w bardzo ścisłe określonych warunkach:

– Pomiar szyjki macicy powinien być między 18-22 tygodniem ciąży,
– powinien być zrobiony w USG,
– badanie USG powinno być przezpochwowe,
– podczas badania pęcherz moczowy powinien być pusty.

Tylko tak wykonane badanie jest uważane za miarodajne i tylko wyniki takiego pomiaru można dalej interpretować zgodnie z pracami naukowymi.

Jaka jest zatem ta interpretacja?

Szyjka macicy powinna mieć powyżej 25mm – wtedy nie stosujemy żadnej profilaktyki i ryzyko porodu przedwczesnego jest uważane za 1%.

Jeżeli szyjka ma mniej niż 25 mm powinniśmy pacjentce zaproponować jedną z trzech możliwych „metod profilaktycznych”.

Za najbardziej skuteczny jest obecnie uważany progesteron – zazwyczaj podawany dopochwowo – który według różnych badań zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego u kobiet ze zwiększonym ryzykiem o około połowę.

Kilka lat temu bardzo „modne” było zakładanie pessarów szyjkowych. W ostatnich latach ukazało się kilka badań która dają bardzo sprzeczne wyniki. Jedne mówią, że pessar znacznie, nawet do 75%, zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego, a inne mówią, że pessar zupełnie nie pomaga. Szczerze, obecnie po prostu nie wiemy czy założenie pessara jest korzystne czy nie.
Często zakładamy pessar na zasadzie – „nie zaszkodzi, a nuż pomoże”

Trzecią – najrzadziej już stosowaną metodą profilaktyki porodu przedwczesnego jest szew szyjkowy. Kiedyś stosowany rutynowo, obecnie szew szyjkowy zaleca się tylko u kobiet z jednym lub więcej porodami przedwczesnymi w wywiadzie – oraz jako tak zwany szew ratunkowy u kobiet z znacznie skróconą szyjka macicy w drugim trymestrze. Co to znaczy znacznie? Każdy lekarz może to inaczej interpretować – według mnie jest to szyjka krótsza niż 15mm.

Na koniec jednak chce napisać coś optymistycznego.

Często kobiety słyszą od lekarza, że mają skróconą szyjkę – przez te słowa mają przed oczami najgorsze wizje urodzenia wcześniaka.
Niech poniższa statystyka was pocieszy 🙂

– Szyjka powyżej 25 mm w połowie ciąży– ryzyko porodu przedwczesnego 1%,
– Szyjka 16-25 mm w połowie ciąży – ryzyko porodu przedwczesnego 4%,
– Szyjka 15-10 mm – ryzyko porodu przedwczesnego 25%,
– Szyjka poniżej 10 mm w połowie ciąży – ryzyko porodu przedwczesnego 90%.

Skrócenie szyjki macicy poniżej 10 mm w połowie ciąży – zdarza się bardzo rzadko – osobiście widzę taką pacjentkę prawdopodobnie raz na kilka miesięcy.

Ale co zrobić aby uchronić się przed porodem przedwczesnym?
Regularnie chodzić do ginekologa w ciąży – wykonywać wszystkie zalecone badania.
Nie wiem czy wiecie ale w Polsce, ze względu na bardzo dobrą opiekę nad kobietą ciężarną (oczywiście poza jakimiś skrajnymi wyjątkami) – mamy jeden z najniższych współczynników porodów przedwczesnych w Europie!

176 komentarzy

  1. Moja szyjka w badaniu miała 45mm ? doktor się śmiała ze aż się zawinęła ? oczywiście do 39tyg nie zaczęła się akcja ale miałam planowana cesarkę.

    Moja koleżanka po pierwszej ciąży zakończonej przedwcześnie w drugiej miała założony szew McDonalda a chwile po zabiegu urodziła w 26/27 tyg. Za dużo jej to nie pomogło 🙂

  2. Mój poród zaczął się w 31 tygodniu.. ze skurczami co 10 minut pojechalam do szpitala mimo że byłam spokojna… bylam przekonana że są to skurcze przepowiadane po za tym moją ciążę prowadził jeden z najlepszych ginekologow poloznikow w okolicy i jeszcze 2 tygodnie wczesniej na wizycie nie zobaczył żadnych odchyleń.. ciąża była jak najbardziej prawidłowa. W szpitalu lekarz mnie zbadał i okazało się że mam rozwarcie na jeden palec! Musiałam zostac w szpitalu, dostalam leki w kroplowce na zatrzymanie skurczy, a syn dostał sterydy na rozwinięcie płuc. Walczylismy o 2 tygodnie- wywalczylismy tylko i az 3 dni. Po 2 dniach skurcze miałam co 4 minuty… pamiętam że noc była dla mnie koszmarem. W zwiazku z tym że była to niedziela ordynatora ginekologii nie było a żaden inny lekarz nie chciał samodzielnie podjąć decyzji o moim porodzie. W poniedzialek jeszcze przed obchodem ordynator wziął mnie na badanie i stwierdził że akcji porodowej nie uda sie juz powstrzymać w żaden sposób. Po 6 godzinach na porodówce leżąc tylko na boku (musialam być podpieta do EKG) urodziłam miłość mojego życia. W naszym wypadku wszystko skonczylo sie dobrze… po miesiacy syn wrócił z nami do domu.. wykonaliśmy wszystkie zalecane badania ( a nawet wiecej ) i mamy zdrowego prawie 9 miesięcznego syna. Bardzo chciałabym zajść w drugą ciążę ale boje sie że jeśli tym razem również urodze za wczesnie nie skonczy sie tak dobrze jak za pierwszym razem.

  3. Ja bym prosiła o napisanie artykułu na temat nadżerki w ciazy. Sama ja mam jestem w 9tc i pojawiaja się plemienia przy załatwianiu się. Więc to plamienie będzie się pokazywało aż do rozwiązania, nie da się tej nadżerki jakoś ‘zabezpieczyć’ żeby nic się z nią nie działo?

  4. Obecnie 31 tc (30+5) mam skierowanie na zastrzyki i mam leżeć dużo., ale po tym artykule stwierdzam, że czy mam leżeć, czy pochodzić to nic się nie zmieni, co ma nabyć to będzie, a leżenie właśnie pogarsza i mi samopoczucie. 🙁

  5. Aleksandra

    Ech zestresowalam się teraz? Jestem w 32 tyg i jako że mieszkam w UK to nie miałam badanej szyjki. Nie wiedziałam że to takie ważne. Tutaj się tego nie robi młodym zdrowym kobietom w pierwszej ciąży ?

  6. Poród przedwczesny przez odpłynięcie wód płodowych- zero skrócenia szyjki macicy, zero skurczy. Przyczyna nie znana. Nigdy nie wiadomo kiedy maleństwo zechce przyjść na świat.

  7. Pani Doktor można by tak napisać coś więcej odnośnie konfliktu płytkowego i przecieku matczyno -płodowego bo bardzo mało informacji na ten temat.

  8. Mi oszczędny tryb życia i leżenie wydaje się pomógł. Od 26 tyg miałam skróconą szyjkę macicy więc rozpoczęłam wiecej odpoczywać jednak nadal coś robiłam. Jednak przy chodzeniu i siedzeniu odczuwałam mocny ucisk bo główka była już mocno zaklinowana. Sama czułam, że powinnam jednak więcej leżeć. W 31 tygodniu niestety odszedł mi czop i miałam już rozwarcie na 2 palce. Miałam leżeć cały czas i brać magnez i nospe. Chociaż było ciężko to wytrzymałam i synka urodziłam w 38 tyg+1 dzień:) Mi leżenie pomogło bo w innych pozycjach czułam mocny ucisk i brzuch mi od razu twardy się robił. Czy jest zagrożenie, że druga ciąża będzie przebiegać podobnie czy nie ma na ten temat danych?

  9. PPROM… W 19 tyg ciąży odeszły mi wody. Diagnoza dla mnie była brutalna: “najpewniej w ciągu 3 dni rozwinie się u pani akcja porodowa. Proszę się zastanowić czy będzie chciała pani pochować malucha.” To co wtedy przeżyłam jest nie do opisania. Miną tydzień. Wody cały czas się sączyły a skurczy brak. Nikt nie potrafił mi powiedzieć jak to się skończy. Wyobraźcie sobie miny lekarzy kiedy udało mi się donosić ciążę do 33 tyg. praktycznie bez wód (AFI 2.5-5). Leżałam przez ten cały czas w szpitalu. Non stop antybiotyki. A w głowie myśl czy mój syn nie urodzi się świecący w ciemności. Ciężko rodzi się “na sucho”. Butelki parafiny miały mi pomóc. Mały urodził się z wagą 1860g. Dziś ma już 5 miesięcy i prawie 6 kg. Piszę to bo może któraś z Was potrzebuje nadzieji że nawet w skrajnych przypadkach finał wcale nie musi być tragiczny.
    Pozdrawiam
    Mama Filipa

  10. Urodziłam w 34 tc, nagle zaczęły mi odchodzić wody plodowe, dokładnie w środę, a w poniedziałek byłam na usg u mojego lekarza prowadzącego, wszystko było w najlepszym porządku. Całą ciążę czułam się dobrze, a tutaj taka niespodzianka. Okazało się, iż miałam infekcje w organiźmie niejasnego pochodzenia i to wystarczyło… Na szczęście córcia rozwija się prawidłowo, właśnie skończyła dwa miesiące i jest bardzo dzielna. Mój lekarz powiedział, że w położnictwie niczego nie można być do końca pewnym i chyba tak faktycznie jest..

  11. Ja urodzilam przedwszesnie w 34 tc. 4 dni przed rozpoczeciem saczenia sie wod i znacznym skroceniem szyjki bylam.na wizycie i wszystko bylo szczelne i dlugie. A potem nagle zaczelam czuc mokro wkoncu pojechalam do lekarza prowadzacego i odrazu skierowanie do szpitala. Podane sterydy a 3 dni pozniej moj Syn byl na swiecie. Porod sn. Sama tez jestem wczesniakiem. LP juz teraz zapowiedzial ze jezeli zdecysuje sie na 2 dziecko to czeka mnie wieksza czestotliwosc wizyt i stala kontrola szyjki.

  12. Ja jestem wczesniakiem z 35 tyg I niecaly rok temu ja rowniez zostalam mama wczesniaka z 36tyg… genetyka moze kto wie. Tylko ze mama rodzac mnie normalnie dostala skurczy I po paru minutach bylam na swiecie. A ja mialam inna historie, odeszly mi wody ale nic nie bolalo zadnych skurczy.. po 36 h od odejscia wod po oksytocynie podlaczonej na 3h moja szyjka I tak miala jakis centymetr byla poskrecana I zupelnie nie gotowa na jakis tam porod. Wiec bylo cc. I jest ze mna moja najpiekniejsza najkochansza zdrowa coreczka. Ale I tak uwazam ze porod przez cc lub wczesniactwo powoduja np asymetrie ulozeniowa ktora corka miala bo miesnie nie cwiczyly podczas porodu… no nic wazne ze wszystko dobrze sie skonczylo. Pozdrawiamy wszystkich wczesniakow

  13. ja urodzilam w 35,5 tc. Na szczęście bez żadnych powikłań. Wody mi nie odeszly mialam przebijane w trakcie porodu.. Od 28 tc slyszalam ze musze prowadzic iszczedzajacy tryb zycia. W okolicy 32 tc mialam szyjkę na poziome 10mm trafilam do szpitala podawano sterydy i nospe i magnez poniewaz mialam twardy brzuch. Tyle co sie wysłuchałam o leżeniu i to z miednica uniesiona itp to glowa mi do dzisiaj pęka.

  14. Byłabym wdzięczna za wszelkie informacje na temat tego jak duży wpływ może mieć ogromny stres i bardzo przykra, nagła sytuacja na poród przedwczesny?

  15. Ja na USG połówkowym miałam szyjkę długości ponad 40mm. Na USG w 30tc szyjka 38mm twarda, zamknięta. Urodziłam wcześniaka 31tc+2. Nagle nabawiłam się infekcji grzybiczej pochwy. Dostałam silne globulki, nakaz leżenia (luteinę brałam całą ciążę w max dawce z powodu poronienia zagrazającego od 7tc), magnez (ordynator patologii ciąży stwierdził, że mogę go brać, ale obecnie uważa się, że on nie pomaga). Po tygodniu brania globulek miałam iść na zalozenie pessara. Nie zdazylam. Poczułam skurcze przy rozwarciu 5cm. Na szczęście mała pospieszalska jest zdrowa. W ciąży miałam cukrzycę ciążowa (dbałam o dietę i cukry były idealne) oraz nadciśnienie ciążowe (oczywiście brałam Dopegyt 😉 i tu też nie przekraczało 135/85). Infekcja była moja pierwszą w całym życiu i moja ginekolog uważa, że mój poród przedwczesny to suma kiepskich zdarzeń, a infekcja przelała czarę goryczy i szyjka się poddała. Oczywiście to powoduje strach przed kolejna ciąża i mimo, że chcemy mieć drugie dziecko, to nie wiem, czy kiedykolwiek się na nie zdecydujemy…

  16. Na wizycie kontrolnej w 32tc zostałam skierowana do szpitala ze względu na skracajaca się szyjke. W 34tc odeszły mi wody, przy tym zaczęłam krwawić z dróg rodnych, całe szczęście w nieszczęściu że wydarzyło się to akurat jak przebywałam w szpitalu. W tym dniu czułam zmniejszone ruchy dziecka które zglaszalam położnej i lekarzowi na wizycie, ktg robione 3h przed całym zajściem i niby ok, jedynie “kobieca intuicja” od rana czułam niepokój. Synek urodziny po ok. godzinie przez cc. Podczas cesarski usłyszałam, że zaczęło odklejac się łożysko. Po wszystkim żaden lekarz nic mi nie powiedział zero informacji. Ja skupiłam się na dziecku. Dzisiaj mały ma 5 miesięcy i dziękuję Bogu że wszystko z nami dobrze.

  17. A czy przyczyną PPROM może być zbyt szybkie starzenie się łożyska? Czy to też jakiś potencjalny objaw? Rodziłam w 36 tc, ciąża bezproblemowa, szyjka badana kilka dni wcześniej, a badanie łożyska wykazało szybkie strzenie i liczne zawały (czy jakoś tak:))

  18. Człowiek cały czas się zastanawia czy można było coś więcej zrobić? Dobrze przeczytać, że po prostu się niestety zdarza z nieznanych jeszcze przyczyn. Moja córeczka 26tc i 4 dni 1130 kg- teraz prawie 5 latka, na szczęście absolutnie zdrowa! Druga donoszona 37tc i 6 dni. W drugiej ciąży cały czas był strach, ale warto!!!

  19. Urodziłam się w 34 tc, 38 lat temu. Prawie 3 lata temu w 35 tc urodził się mój synuś. U nas na szczęście wszystko dobrze się skończyło, ale do dziś pamiętam tamten strach. Wody odeszły mi w nocy z soboty na niedzielę, w środowy wieczór byłam jeszcze u lekarza i wszystko było ok.

  20. Trafiłam do szpitala w 28 tyg. zagrożona porodem przedwczesnym- łożysko centralnie przodujące- nie wymienione w artykule bardzo groźna przyczyna porodów przedwczesnych. Lekarze nie dawali mi większych szans na donoszenie ciąży. Leżałam tam niemal plackiem do 37 tyg. i urodziłam swój cud. Zdrowego chłopca, który dziś ma prawie 4 lata. Ale towarzyszącego mi przez 2 miesiące lęku nie zapomnę już nigdy. Tym wpisem chce pokazać, że są patologie ciąży, które wymagają leżenia, dla mnie była to jedyna droga do urodzenia zdrowego dziecka, a użyty przez lekarza w badaniu połówkowym termin “oszczędzający” tryb w moim przypadku okazał się ograniczaniem do minimum każdego ruchu, nie do wykonania w warunkach domowych.

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*