Późny wcześniak

Ginekolog
Medycznie
17 listopada 2019
Nicole

Mój wcześniejszy artykuł ( https://mamaginekolog.pl/co-warto-wiedziec-o-wczesniakach/ ) dotyczył ogólnej wiedzy na temat problemów noworodka urodzonego przedwcześnie, niezależnie od „stopnia” jego wcześniactwa. Ten natomiast będzie o najbardziej licznej grupie wcześniaków, czyli o tzw. „późnych wcześniakach”.

Do niedawna późne wcześniactwo było w świecie neonatologii (w świadomości rodziców pewnie też) tematem dosyć niedocenianym. Największa uwaga neonatologów była skierowana na najbardziej skrajne wcześniaki. To tu, w neonatologii i intensywnej terapii noworodka, poczynił się największy postęp.

Dziś wiemy jednak, że na dużą uwagę rodziców i medyków zasługują także późne wcześniaki. Pomimo że ich wymiary (masa czy długość ciała) są często podobne do wymiarów noworodków donoszonych to jest to grupa dzieci z większym od dzieci donoszonych ryzykiem zachorowalności, konieczności leczenia na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka, a także (nawet 3 krotnie) większym ryzykiem umieralności.

Kim jest „późny wcześniak”?

Jest to noworodek urodzony pomiędzy 34. a 36. tygodniem ciąży. Mówimy oczywiście o skończonych tygodniach ciąży, tzn. dziecko urodzone od 34. tygodnia ciąży + 0/7 dni do 36. tygodnia ciąży + 6/7 dni jest późnym wcześniakiem.

Wielu osobom wydaje się, że jak to jeden dzień/tydzień nie robi żadnej różnicy, no niestety robi… Każdy dzień życia płodowego jest bardzo ważny! Pomimo, że noworodek urodzony w skończonym 37. tygodniu jest noworodkiem donoszonym, to do skończonego 39. tygodnia ciąży jest „noworodkiem wczesnym donoszonym” (ang. „early term infant”). Nawet ta grupa dzieci może mieć swoje specyficzne problemy (np. z karmieniem naturalnym). Do tego tygodnia ciąży, przed tzw. elektywnym cięciem cesarskim, położnicy stosują u matek sterydy.

Nie bez powodu prawidłowy czasy trwania ciąży wynosi 40 tygodni! To w brzuchu mamy są najlepsze warunki do rozwoju dziecka o takiej dojrzałości, a z każdym kolejnym tygodniem jego chorobowość maleje aż dwukrotnie.

Dawniej „późne wcześniaki” nazywane były noworodkami urodzonymi „blisko terminu porodu” (ang. „near term infant”). Termin ten nie jest już stosowany, ponieważ sugeruje on noworodka prawie dojrzałego. „Późny wcześniak” wydaje się określeniem właściwszym. Jest to bezpośrednie, ale przyjęte do języka polskiego, tłumaczenie z angielskiego określenia „late preterm infant”.

Jak dużo się rodzi „późnych wcześniaków” i dlaczego aż tyle?

Tak jak pisałam w poprzednim artykule liczba rodzących się wcześniaków od lat jest mniej więcej stała i wynosi ok. 7% wszystkich urodzeń. Inaczej jest z późnymi wcześniakami, ich liczba z roku na rok rośnie. To trend nie tylko w Polsce, ale i na całym Świecie.

„Late preterm” stanowią najliczniejszą grupę wśród wszystkich wcześniaków, bo aż 70-80%.

Większość urodzeń późnych wcześniaków (ok. 2/3), występuje spontanicznie, czyli poród rozpoczyna się samoistnie, a częstą jego przyczyną jest przedwczesne pęknięcie błon płodowych (tzw. PPROM- akronim od preterm premature rupture of membranes) bądź przyczyna jest idiopatyczna czyli niejasna.

Pozostałe porody przedwczesne są ”jatrogenne”, czyli indukowane z przyczyn położniczych bądź z powodu powikłań ze strony matki i rozwiązywane indukowanym porodem drogami i siłami natury bądź poprzez cesarskie cięcie. Główne przyczyny tych porodów to m.in.: stan przedrzucawkowy, hipotrofia, nieprawidłowe wyniki badań oceniających stan płodu oraz przedwczesne oddzielenie łożyska.

Wpływ na wzrost urodzeń późnych wcześniaków ma także rosnąca liczba ciąż mnogich, z których aż co piąta kończy się takim przedwczesnym urodzeniem.

Bardzo rzadko przyczyną porodu przedwczesnego po 34. tygodniu ciąży jest infekcja, zupełnie inaczej niż w przypadku bardziej niedojrzałych wcześniaków, gdzie infekcja jest bardzo częstą przyczyną ich przedwczesnego urodzenia. Infekcja może być przyczyną zarówno porodów samoistnych, rozpoczynają się wtedy z jej powodu skurcze i/lub dochodzi do PPROM bądź z uwagi na narastające wykładniki infekcji u matki oraz zagrażającą infekcję wewnątrzmaciczną położnicy decydują o wcześniejszym zakończeniu ciąży.

Dosyć istotną przyczyną jest stres matki oraz czynniki genetyczne predysponujące do porodów przedwczesnych. Znaczenie ma też rosnąca liczba elektywnych cięć cesarskich. Nie zawsze możliwa jest idealna ocena wieku ciążowego przez lekarza położnika i zdarza się, że dopiero po urodzeniu się dziecka okazuje się, że mamy do czynienia z … późnym wcześniakiem.

Wg różnych doniesień (w sumie aż!) od 8-20% urodzeń późnych wcześniaków można uniknąć, dotyczy to w największym stopniu właśnie elektywnych cięć cesarskich.A późne wcześniactwo to wcale nie taki mały problem.

Jakie problemy mogą mieć późne wcześniaki?

Pierwszymi problemami z jakimi możemy się spotkać tuż po urodzeniu to trudności z utrzymaniem prawidłowej temperatury ciała, prawidłowego stężenia glukozy we krwi oraz problemy oddechowe. Następnie problemy z karmieniem (zwłaszcza naturalnym) oraz nasiloną żółtaczką. Wszystkie te problemy występują znacznie częściej niż u dzieci donoszonych.

Niestabilna ciepłota ciała występuje u ok. 10% późnych wcześniaków, podczas gdy zdrowe i donoszone noworodki praktycznie w ogóle nie mają z tym problemu. Trudności w utrzymaniu właściwej temperatury ciała występują najczęściej w pierwszych godzinach, czasem dobach życia. Wynika to z niedojrzałego systemu termoregulacji, mniejszej ilość brązowej tkanki tłuszczowej, co prowadzi do mniejszej zdolności wytwarzania ciepła. Występuje też większa utrata ciepła spowodowana mniejszą ilością białej tkanki tłuszczowej i wyższym stosunkiem powierzchni ciała do jego masy. Stąd łatwo o wychłodzenie, a hipotermia (czyli zbyt niska temperatura ciała) może już niezależnie od samego późnego wcześniactwa powodować np. zaburzenia oddychania bądź problemy z utrzymaniem prawidłowego stężenia glukozy we krwi.

Dlatego nie zawsze jest możliwość, aby późny wcześniak został z mamą, w „przepisowym” dla noworodków donoszonych, kontakcie „skóra do skóry”. Nie jest to niemożliwe, ale decyzja zawsze jest podejmowana indywidualnie. Czasem taki noworodek wymaga ułożenia w inkubatorze, zazwyczaj tzw. otwartym (ma on źródło ciepła oraz możliwość ciągłego monitorowania temperatury), nie ogranicza jednak dostępu rodzicom do dziecka, w takim stopniu, jak inkubator tzw. zamknięty.

Hipoglikemia dotyczy ok. 15% późnych wcześniaków. Wyższe ryzyko hipoglikemii w tej grupie związane jest z mniejszymi rezerwami węglowodanów i tłuszczy, niedojrzałością metaboliczną, trudnościami z karmieniem oraz większym zużyciem glukozy związanym np. z wysiłkiem wkładanym we wspominaną wyżej termoregulację. Czynnikiem korzystnym dla utrzymania prawidłowego stężenia glukozy we krwi jest wczesne rozpoczęcie karmienia, najlepiej już w pierwszej godzinie życia. Bez powodu nie należy opóźniać karmienia naturalnego, co ma również niebagatelne znaczenie dla prawidłowego przebiegu laktacji u matki dziecka. Konieczne jest monitorowanie stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza w pierwszych godzinach życia. Hipoglikemia może przebiegać bezobjawowo, a nierozpoznana i nieleczona ma negatywny wpływ m.in. na ośrodkowy układ nerwowy i zwiększenie ryzyka zaburzeń neurorozwojowych u dziecka. U późnych wcześniaków znacznie częściej zachodzi potrzeba dokarmiania, a ok. 30% tych wcześniaków wymaga podawania płynów dożylnie (w tym glukozy, właśnie z powodu hipoglikemii).

Zaburzenia oddychania występują prawie u 1/3 późnych wcześniaków, a ok. 10% późnych wcześniaków z zaburzeniami oddychania wymaga wentylacji mechanicznej a jeszcze częściej nieinwazyjnego wsparcia oddechowego (np. NCPAP).

Powodem występowania zaburzeń oddychania jest głównie niedojrzałość funkcjonalna płuc, ale także anatomiczna. Miedzy 34. tygodniem a 37. tygodniem życia płodowego dopiero rozwijają się pecherzyki płucne, powstaje też wtedy okalająca je sieć naczyń włosowatych, a to właśnie dzięki tym procesom możliwa jest wymiana gazowa. W czasie późnego wcześniactwa surfaktant, wydzielany do światła pęcherzyków, jest „niedojrzały”. Surfaktant o pełnym składzie i w wystarczającej ilości produkowany jest dopiero powyżej 36.-38. tygodnia ciąży.

Zaburzenia oddychania u późnych wcześniaków są też związane z samym sposobem rozwiązania ciąży, którym często jest elektywne cięcie cesarskie.

Fizjologicznie w płucach płodu znajduje się płyn płucny, proces jego wchłaniania rozpoczyna się ok. 37. tygodnia wieku płodowego, a nasila się w trakcie spontanicznego porodu. U późnych wcześniaków w związku z tym występuje dosyć często tzw. TTN- czyli przejściowy szybki oddech noworodka, zwany też zespołem mokrych płuc.

Sposobem na zmniejszenie częstości występowania zespołu zaburzeń oddychania jest podanie ciężarnej sterydów w przypadku realnie zagrażającego porodu przedwczesnego. Sterydoterapię prenatalną stosuje się do 34. tygodnia i 6/7 dni w każdym przypadku, a także do 38. tygodnia i 6/7 dni w przypadku elektywnego cięcia cesarskiego. Pełen kurs sterydów obejmuje podanie dwóch dawek. Najlepszy efekt ich działania utrzymuje się od 24 godzin po podaniu drugiej dawki do tygodnia, maksymalnie 10.-14. dni. To nie jest jednak cudowny „lek na rozwój płucek”( tak określają to rodzice). Sterydy nie spowodują, że woreczki staną się pęcherzykami, że płuca nagle anatomicznie dojrzeją, one przyspieszają jedynie (albo też aż…) rozwój biochemiczny płuc, stymulują produkcję surfaktantu i w ten sposób mogą poprawić oddychanie.

U „późnych wcześniaków” mogą zdarzać się bezdechy. Wynikają one między innymi z niedojrzałości ośrodków oddechowych. Wprawdzie problem ten dotyczy i kojarzy się głównie z mniejszymi wcześniakami i ok 34. tygodnia bezdechy przeważnie ustępują, to w okresie późnego wcześniactwa dotyczą ok. 6% noworodków. Noworodki do ukończenia 35. tygodnia wieku korygowanego powinny być stale monitorowane.

U ponad połowy późnych wcześniaków występuje żółtaczka. Zażółcenie skóry na ogół pojawia się później niż u noworodków urodzonych o czasie i trwa dłużej. Aż ¼ późnych wcześniaków wymaga stosowania fototerapii.

Fizjologiczny „pik” stężenia bilirubiny u dzieci donoszonych występuje ok. 3.-4. doby życia, u późnych wcześniaków dopiero miedzy 5. a 7. dobą życia. Dobrze, gdy w tym czasie dziecko jest jeszcze w szpitalu. Wcześniejszy wypis może powodować konieczność ponownej hospitalizacji oraz opóźnienie leczenia żółtaczki. Leczenie zwykle trwa kilka dni. Czasem wymaga powtórzenia.

U późnego wcześniaka konieczne jest wykluczenie zakażenia wczesnego jako przyczyny porodu przedwczesnego, szczególnie jeśli jego przyczyna był PPROM bądź przedwczesny poród zaczął się samoistnie. Pobierana jest krew, aby ocenić parametry stanu zapalnego. W przypadku dodatnich laboratoryjnych wykładników infekcji i/lub objawów infekcji u noworodka pobierany jest posiew krwi oraz stosowana jest antybiotykoterapia tzw. empiryczna (standardowo podawane są 2 antybiotyki, jeden z grupy penicylin, drugi aminoglikozydów).

Trudności w karmieniu to kolejny problem, który występuje częściej w tej grupie noworodków. Dotyczy ponad 1/3 późnych wcześniaków. Problemy żywieniowe są najczęstszą przyczyną przedłużenia ich hospitalizacji.

Problemy z karmieniem związane są oczywiście z niedojrzałością, która dotyczy zarówno ośrodkowego układu nerwowego jak i układu pokarmowego oraz z często opóźnioną inicjacją laktacji. Późne wcześniakimprezentują słabszą siłę ssania, co przekłada się na gorszą efektywność karmienia oraz mogą mieć problemy z odpowiednią koordynacją ssania, połykania i oddychania.

Właściwie wszystkie wcześniaki z 34. tygodnia oraz cześć z 35. i 36. tygodnia wymagają dokarmiania. Pokarmem preferowanym jest odciągnięty pokarm własnej mamy. Gdy jego ilość jest niewystarczająca korzystne jest podanie mleka z Banku Mleka Kobiecego, a jeśli nie ma takiej możliwości podawana jest mieszanka modyfikowana dla wcześniaków. W trakcie pobytu w szpitalu warto korzystać z pomocy położnych oraz wsparcia doradcy laktacyjnego, jeśli tylko w danym szpitalu jest on obecny. Efektywność karmienia wymaga dużego nadzoru personelu medycznego, notowania częstości karmienia, ilości spożytego pokarmu oraz codzienne pomiary masy ciała. Utrata masy ciała powinna u tych noworodków być mniejsza niż 3 % urodzeniowej masy ciała w skończonej 1. dobie, mniej niż 5% w 2. i mniej niż 7% w skończonej 3. dobie życia. Jeśli jest większa wcześniak na pewno wymaga dokarmienia. Jednocześnie należy pamiętać, że te problemy są przejściowe. Z każdym dniem/tygodniem wzrasta dojrzałość dziecka i jego kompetencje. Przy odpowiednim wsparciu możliwe jest przejście na wyłączne karmienie piersią wcześniaka, do czego bardzo zachęcam.

Jak długo trwa pobyt „późnego wcześniaka” w szpitalu?

Nie da się dokładnie określić czasu pobytu wcześniaka w szpitalu. Raczej nie ma możliwości, żeby późny wcześniak został wypisany, tak jak noworodek donoszony, po 2-3 dobach. Długość hospitalizacji zależy od wieku urodzeniowego (im wcześniejszy tydzień ciąży tym dłuższa hospitalizacja) a także od występujących powikłań. Z reguły nie jest to czas krótszy niż tydzień. W przypadku tych najbardziej niedojrzałych późnych wcześniaków, czyli z 34. tygodnia wynosi ok. 2 tygodnie. Jeśli występują dodatkowe problemy czas hospitalizacji może być oczywiście dłuższy. Najczęściej powodem dłuższego pobytu są trudności w karmieniu, zaburzenia oddychania oraz żółtaczka.

Im krótszy czas hospitalizacji, tym większe ryzyko ponownej hospitalizacji. Co ciekawe, późne wcześniaki częściej ponownie przyjmowane są do szpitala (niedługo po wypisie) niż wcześniaki urodzone przed 34. tygodniem ciąży. Dlatego dosyć ostrożnie należy podejść do wypisu, nie naciskać na szybsze wyjście, choć to z pewnością trudne. Ponowna hospitalizacja spowodowana zwykle jest nasiloną żółtaczką, podejrzeniem infekcji oraz trudnościami z karmieniem i brakiem odpowiednich przyrostów masy ciała.

Kiedy możliwy jest wypis?

Z oddziału noworodkowego wcześniak może być wypisany, gdy ma stabilne wszystkie funkcje życiowe, gdy Rodzice są w stanie sami efektywnie go nakarmić, a on sam systematycznie zaczyna przybierać na masie ciała. Powinna tez być jasna sytuacja związana z żółtaczka- małe ryzyko narastania stężenia bilirubiny. Musi też samodzielnie utrzymywać odpowiednią temperaturę ciała, jednak przez pierwsze tygodnie życia może wymagać dodatkowej warstwy ubrania lub nakrycia.

Jak powinna wyglądać opieka powypisowa?

Plan opieki ustalany jest indywidualnie. Należy się dokładnie stosować do zaleceń lekarskich podanych w wypisie ze szpitala. Omówić je dokładnie z lekarzem, a gdy są jakieś niejasności nie bać się dopytać.

W zaleceniach dla późnych wcześniaków znajdują się wskazówki dotyczące żywienia. Sposób karmienia przez pierwszy okres po wypisie powinien być taki sam jak w szpitalu. Później modyfikowany przy udziale lekarza POZ.

Są też zalecenia odnośnie suplementacji, konieczna (tak jak i u noworodków donoszonych) jest suplementacja witaminy D, dawkowanie powinno być dokładnie takie jak zawarte w wypisie. Standardowo wcześniakom podaje się 800 jednostek witaminy D na dobę. Nie ma rutynowych wskazań do oznaczania stężenia witaminy D w surowicy krwi u późnego wcześniaka. U późnych wcześniaków (jako niemowląt z grupy ryzyka niedokrwistości) dietę suplementuje się żelazem. Informacje o rodzaju preparatu jaki należy podawać i jego dokładnym dawkowaniu powinny również się znaleść w zaleceniach wypisowych.

Ustalone przy wypisie powinny być konsultacje lekarskie, czyli to w jakim terminie i do jakich specjalistów należy się z dzieckiem udać.

Pierwszą wizytą najczęściej jest wczesna kontrola pediatryczna bądź lekarza rodzinnego w POZ- oceniane będą tam m.in. przyrosty masy ciała, nasilenie żółtaczki, sposób karmienia.

Ustalona powinna być wizyta w Poradni Neonatologicznej. Dziecko, jeśli jest taka konieczność, może być pod opieką tej Poradni do końca pierwszego roku życia.

Jeśli chodzi o wizyty u innych specjalistów, to nieczęsto zachodzi taka konieczność. Opieka w Poradni Okulistycznej obowiązkowa dla młodszych wcześniaków, u tych późnych nie jest obligatoryjna. Chyba, że oprócz samego wcześniactwa wystąpiły inne problemy, takie jak: hipotrofia, ciężka niewydolność oddechowo- krążeniowa itp. Wówczas neonatolog kieruje dziecko do okulisty.

Nie ma też konieczności konsultacji w Poradni Neurologicznej z racji samego wcześniactwa. Nie obliguje ono też do obowiązkowej wizyty w Poradni Audiologicznej, jeśli prawidłowe było badanie przesiewowe wykonane na Oddziale Noworodkowym. Natomiast jest konieczna, nawet pomimo prawidłowego badania przesiewowego, jeśli m.in.: urodzeniowa masa ciała wcześniaka jest poniżej 1500g, dziecko zostało po urodzeniu ocenione na mniej niż 4. punkty w skali Apgar w 1. minucie życia oraz mniej niż 6. punktów w 5. minucie życia, gdy przeszło infekcję z grupy TORCH bądź wymagało intensywnej terapii powyżej 7. dni lub sztucznej wentylacji powyżej 5. dni.

Po wypisie (jeśli nie było takiej możliwości w trakcie pobytu w szpitalu) warto udać się na konsultację do fizjoterapeuty na tzw. „instruktaż pielęgnacyjny”. Jeśli zaś chodzi o rehabilitację, to podobnie jak nawet u skrajnych wcześniaków, nie ma takiej konieczności, tzn. samo wcześniactwo nie jest wskazaniem do leczenia, nie stosuje się go „na wszelki wypadek”. Jednak późny wcześniak wymaga dwukrotnie częściej niż noworodek donoszony (23,5% vs 11,9%) wczesnej interwencji i pomocy neurorozwojowej. Rozwój dziecka będzie monitorowany podczas rutynowych wizyt u lekarza POZ i w Poradni Neonatologicznej, jeśli dziecko będzie pod jej opieką. W razie nieprawidłowości rozwoju dziecko zostanie skierowane do odpowiedniego specjalisty.

Przy wypisie rodzice powinni być poinformowani o czynnikach ryzyka SIDS (czyli zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej). Odsyłam tutaj do przeczytania artykułu Nikoli i Alicji.

W zaleceniach powypisowych powinny zostać zawarte też informacje o kolejnym terminie szczepień ochronnych. Należy przestrzegać ich terminowej realizacji. Szczególnie, że późne wcześniaki należą do grupy zwiększonego ryzyka infekcji, nawet przez swoje pierwsze dwa lata życia. Oprócz szczepień dziecka wskazane jest szczepienie osób z otoczenia wcześniaka (kokon!), unikanie kontaktu z osobami chorymi oraz dużych skupisk ludzkich (zwłaszcza w okresach infekcyjnych). O wspieraniu odporności dziecka też jest już na blogu super artykuł Alicji https://mamaginekolog.pl/jak-wspierac-odpornosc-dziecka/

A jeśli chodzi o realizacje szczepień u wcześniaków to ich kalendarz szczepień nieco się różni od tradycyjnego schematu szczepień i o tym będzie w kolejnym artykule.

 

Mam nadzieje, że ten artykuł dosyć jasno wyjaśnił z jakimi problemami może spotkać się późny wcześniak i jego rodzice. Większości późnych wcześniaków te powikłania szczęśliwie nie dotyczą, większość z nich rozwija się zupełnie prawidłowo… jednak każdy z nich wymaga szczególnej uwagi, zarówno w szpitalu po urodzeniu jak i później po wypisie.