Problemy kardiologiczne w ciąży – diagnoza i leczenie arytmii

Jeżeli przyśpieszone bicie serca niepokoi przyszłą mamę, jest „nierówne”, bardzo szybkie, towarzyszą mu zawroty głowy, duszność, mroczki przed  oczami, to takie dolegliwości zawsze powinna skonsultować z lekarzem.

Dzisiejszy artykuł napisała moja przyjaciółka od serca – dosłownie i w przenośni.

Karolina, która razem z moim mężem jest autorką segregatora medycznego dla kobiet – jest tak naprawdę osobą, dzięki której bez nawet jednego poprawionego egzaminu przeszłam przez całe studia medyczne.

Poznałyśmy się w dniu ogłoszenia wyników rekrutacji na studia i można powiedzieć, że od tego czasu byłyśmy nierozłączne. Wiecie, jak są takie komedie romantyczne dla nastolatek, gdzie macie takie dwie blond dziewczyny – które myślą, że zjadły wszystkie rozumy i w ogóle są super cool i rządzą wszechświatem – haha – to byłyśmy my w latach 2004-2010 na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Nie było dla nas rzeczy niemożliwych. Nie było egzaminu nie do zdania, chłopaka nie do poderwania czy imprezy nie do zaplanowania. Dziś dwie mamy mieszkające na przedmieściach, szczęśliwe żony i lekarki. Taki happy end.

A poniżej artykuł największej fascynatki kardiologii jaką znam – lek. Karoliny Zych-Rozpędowskiej.

(czytając ten artykuł czuję się trochę jak na studiach, ucząc się z Karoliny notatek… fascynujące to może nie jest – haha – zaraz mi się oberwie, bo z Karoliną nie ma przelewek, w końcu to dziewczyna z Wołomina 😉 – ale gwarantuje Wam, że jest to najrzetelniejsza wiedza jakiej kobiecie z chorobami serca, planującej ciąże możemy zapewnić.)

Choroby układu sercowo-naczyniowego, które mogą dotyczyć ciężarnych kobiet:

  • zaburzenia rytmu serca,
  • nadciśnienie tętnicze,
  • wrodzone wady serca rozpoznane przed ciążą lub w ciąży,
  • niewydolność serca,
  • nadciśnienie płucne,
  • kardiomiopatie,
  • żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Choroby kardiologiczne a starania się o dziecko

Ryzyko związane z ciążą zależy od rodzaju wady serca oraz od stanu ogólnego kobiety. Tak naprawdę chorób w których ciąża stanowi wysokie ryzyko lub jest bezwzględnie przeciwwskazana jest niewiele.

Według wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) do chorób serca stanowiących wysokie ryzyko dla matki (klasa III) należą:

  • wszczepiona mechaniczna (sztuczna) zastawka,
  • systemowa prawa komora,
  • krążenie typu Fontana,
  • sinicza wada serca (nieoperowana),
  • inne złożone wrodzone wady serca,
  • poszerzenie aorty 40–45 mm w zespole Marfana,
  • poszerzenie aorty 45–50 mm w chorobie aorty związanej  z dwupłatkową zastawką aortalną.
  • częstoskurcz komorowy
  • umiarkowane zwężenie zastawki mitralnej
  • niewydolność serca z frakcją wyrzutową lewej komory 30-45%

A do chorób serca, w których ciąża jest przeciwwskazana (klasa IV):

  • nadciśnienie płucne (niezależnie od przyczyny);
  • ciężkie upośledzenie funkcji komory systemowej (z frakcją wyrzutową < 30%,klasa wg. NYHA III/IV);
  • kardiomiopatia okołoporodowa w przeszłości z jakimkolwiek resztkowym upośledzeniem funkcji lewej komory;
  • ciężkie zwężenie zastawki mitralnej,
  • ciężkie objawowe zwężenie zastawki aortalnej;
  • Zespół Marfana z poszerzeniem aorty > 45 mm;
  • poszerzenie aorty > 50 mm w chorobie aorty związanej z dwupłatkową zastawką aortalną;
  • wrodzona ciężka koarktacja aorty.

Oczywiście zdarza się, że kobieta z ciężką wadą serca zajdzie w ciążę, donosi ją i szczęśliwie urodzi. Każdy przypadek wymaga indywidualnego podejścia i prowadzenia przez wykwalifikowany zespół doświadczonych lekarzy.

Najczęstsze choroby kardiologiczne, które nie stanowią ryzyka dla matki:

  • wypadanie płatka zastawki mitralnej,
  • przetrwały przewód tętniczy,
  • skorygowane proste wady jak ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej,
  • ubytek w przegrodzie międzykomorowej,
  • większość zaburzeń rytmu serca.

W każdym przypadku rozpoznanej choroby serca lub aorty przyszła mama powinna (jeszcze przed ciążą) skonsultować się z kardiologiem, dokonać przeglądu stosowanych leków, zmodyfikować leczenie na bezpieczne dla dziecka. Młode kobiety z rozpoznaną istotną wadą serca, a nieplanujące jeszcze ciąży powinny stosować skuteczną antykoncepcję.

Jak widzicie chorób serca mogących niepokoić przyszłą mamę jest sporo. W tym artykule chciałabym poruszyć problem arytmii w ciąży. Na podstawie własnych obserwacji mogę napisać, że jest to obok nadciśnienia tętniczego najczęstszy problem kardiologiczny zgłaszany w gabinecie (przeczytaj więcej o nadciśnieniu tętniczym w ciąży).

Arytmia w ciąży

Ciąża jest szczególnym stanem dla układu krążenia, który może sprzyjać wystąpieniu nowych zaburzeń rytmu. Zmiany zachodzące w układzie krążenia mogą nasilać zaburzenia rymu serca istniejące przed ciążą lub spowodować pierwszorazowe pojawienie się arytmii u kobiet z wadami serca. Kobiety z rozpoznaną wcześniej istotną chorobą serca powinny w trakcie ciąży być pod stałą opieką kardiologa.

W większości przypadków problem dotyczy kobiet bez rozpoznanej wcześniej choroby serca. Na szczęście większość arytmii, które występują w trakcie ciąży jest łagodna i nie wymaga stosowania leków (ale o tym za chwilę).

Żeby lepiej zrozumieć dlaczego w ciąży często pojawia się uczucie „kołatania serca” zobaczmy jak duże zmiany zachodzą w adaptującym się do nowych warunków układzie krążenia:

  • zwiększa się (aż do 34 tygodnia) objętość krwi krążącej o około 40%-60%,
  • zwiększa się częstość rytmu serca o ok.10-20 uderzeń na minutę. Stopniowo wzrasta pomiędzy 20 a 32 tygodnia ciąży i pozostaje wysoka do około 5 dnia po porodzie,
  • zwiększa się tzw. rzut serca czyli objętość krwi jaką serce tłoczy przez swoje jamy do naczyń krwionośnych w ciągu jednej minuty,
  • spada ciśnienie tętnicze – ciśnienie skurczowe czyli potocznie mówiąc górne obniża się już na początku ciąży, a ciśnienie rozkurczowe (potocznie dolne) obniża się do II trymestru, po czym stopniowo rośnie w III trymestrze.

Ponadto, rośnie stężenie katecholamin – czyli potocznie mówiąc substancji stresowych w naszym organizmie, napręża się mięśniówka jam serca, a zmiany hormonalne takie jak wzrastający estrogen i B-gonadotropina kosmówkowa (znana wam jako hormon z testów ciążowych) powodują zmianę aktywności niektórych kanałów jonowych (wapniowych i sodowych), które są odpowiedzialne za regulację pracy serca.

Zwiększenie częstości bicia serca o około 20 uderzeń na minutę jest fizjologiczne. Czyli, jeśli kobieta przed ciążą miała tętno około 80/min to w ciąży będzie mieć około 90-95/min, w SPOCZYNKU, a w wysiłku (wejście po schodach, szybszy spacer, prace domowe) jeszcze więcej.

Wiele pacjentek już to fizjologiczne przyśpieszanie rytmu serca często zgłasza jako uczucie nieprzyjemne, powodujące znaczny dyskomfort w samopoczuciu. Najczęściej są to tzw. tachykardie zatokowe, czyli pojawiające się kilkakrotnie (lub więcej) w ciągu doby szybkie (>100/min) miarowe rytmy serca o zupełnie niegroźnym charakterze.

Do takich fizjologicznych przyśpieszeń rytmu serca dochodzi u każdego z nas w czasie wysiłku, gorączki lub emocji. W ciąży ten szybki rytm może być po prostu trochę bardziej odczuwalny.

Mimo, że w ciąży kawa jest dozwolona to kobiety, którym doskwiera szybkie bicie serca powinny jej unikać (i wszystkich napojów zawierających kofeinę).

Do substancji przyśpieszających czynność serca należą również alkohol, nikotyna, kokaina, amfetamina i niektóre leki, ale zakładam że przyszłe mamy takich substancji nie stosują.

Jeśli to przyśpieszone bicie serca niepokoi przyszłą mamę, jest „nierówne”, bardzo szybkie, towarzyszą mu zawroty głowy, duszność, mroczki przed  oczami, to takie dolegliwości zawsze należy skonsultować z lekarzem.

Oprócz niegroźnej tachykardii zatokowej, w ciąży mogą wystąpić rożnego rodzaju arytmie. Od łagodnych jak skurcze dodatkowe czy częstoskurcze nadkomorowe po groźniejsze jak migotanie przedsionków czy arytmie komorowe. W przypadku podejrzenia arytmii należy przeprowadzić szczegółowa diagnostykę.

Podstawowe badania w diagnostyce arytmii w ciąży

  1. Echo serca czyli USG serca – badanie pozwalające ocenić budowę i pracę serca dzięki czemu widomo czy arytmię wywołuje na przykład dotychczas niezdiagnozowana wada serca.
  2. EKG – kilkusekundowy zapis czynności elektrycznej serca, badanie wstępne w diagnostyce arytmii, może ujawniać niektóre nieprawidłowości.
  3. Holter EKG – najczęściej 24. lub 48. godzinny zapis czynności elektrycznej serca. Urządzenie rejestruje czynność serca w trakcie aktywności dziennej i w czasie snu, dzięki czemu istnieje większe prawdopodobieństwo wykrycia nieprawidłowości.
  4. Badania krwi – wykluczenie nadczynności lub niedoczynności tarczycy poprzez oznaczenie TSH, fT3, fT4, wykluczenie niedokrwistości (morfologia) czy zaburzeń jonowych ( sód, potas, wapń, magnez).

Wyżej opisane badania są absolutnie bezpieczne przez cały okres ciąży! 

Do rzadziej wykonywanych badań u kobiet ciężarnych należą test wysiłkowy lub inwazyjne badanie elektrofizjologiczne.

Nie odkładaj diagnostyki na potem

W tym miejscu chciałabym się zwrócić do kobiet, które nie są jeszcze w ciąży. Jeśli kiedykolwiek wystąpił u Ciebie jakiś częstoskurcz (lub na podstawie objawów był podejrzewany) lub przeciwnie masz bardzo wolny rytm, i planujesz kiedyś zajść w ciążę, nie odkładaj diagnostyki „na potem”.

Wiele z objawowych arytmii można skutecznie wyciszyć przed zajściem w ciążę, na przykład stosując leczenie metodą ablacji. Ablacja polega na zniszczeniu obszaru serca odpowiadającego za powstawanie arytmii. W niektórych przypadkach (bardzo rzadko) może być konieczne wszczepienie specjalnych urządzeń jak kardiowerter-defibrylator lub stymulator serca. To też łatwiej i bezpieczniej wykonać przed ciążą.

Wykonana ablacja, wszczepiony kardiowerter lub rozrusznik serca nie stanowią przeciwwskazania do zajścia w ciążę! Nie są też bezwzględnym przeciwwskazaniem do porodu siłami natury.

Do typowych najczęstszych arytmii diagnozowanych u ciężarnych należą:

  • napadowe częstoskurcze nadkomorowe (SVT),
  • nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT),
  • nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT.),
  • częstoskurcze przedsionkowe (AT).

Arytmię rozpoznaje się na podstawie badania EKG (wykonanego w trakcie napadu) lub Holtera EKG. Pierwszą i zazwyczaj skuteczną metodą przerywania napadu takiego częstoskurczu są zabiegi zwiększające napięcie nerwu błędnego. Nerw błędny jest najdłuższym nerwem czaszkowym i biegnie od głowy do brzucha. Odpowiada on za unerwienie wielu narządów w tym serca. Wykonując „ćwiczenia” , które stymulują ten nerw możemy wpłynąć na przewodzenie impulsów i tym samym przerwać napad arytmii.

Do manewrów zwiększających napięcie nerwu błędnego należą między innymi:

  • próba Valsalvy czyli gwałtowny wydech przy zatkanym nosie i ustach (identycznie jak w trakcie parcia przy porodzie);
  • zanurzenie twarzy w zimnej wodzie lub przyłożenie do twarzy bardzo zimnego mokrego ręcznika.

Jeśli te manewry nie przerywają napadu częstoskurczu i/lub poza kołataniem serca dodatkowo występują niepokojące objawy jak duszność, mroczki, zawroty głowy należy wezwać pogotowie, ponieważ kolejne metody przerywania napadu częstoskurczu (jak podanie dożylne leków ) muszą być przeprowadzone w szpitalu.

Leczenie antyarytmiczne

O włączeniu leczenia profilaktycznego na stałe (czyli leczenia antyarytmicznego) zawsze powinien decydować lekarz prowadzący pacjentkę. Warto skonsultować się z kardiologiem specjalizującym się w arytmiach u kobiet ciężarnych.

Bezpieczeństwo leków stosowanych w czasie ciąży zostało skategoryzowane przez amerykańską Food and Drugs Administration (FDA),wcześniej stosowano kategorie literowe od A do X (w piśmiennictwie nadal występuje często ), obecnie stosuje się klasyfikację opisową zawierającą szczegółowe dane na temat działania i potencjalnego wpływu leku na rozwijające się dziecko, a potem na laktację.

Głównym problemem związanym z użyciem leków antyarytmicznych podczas ciąży jest ich potencjalnie niekorzystny wpływ na płód – w I trymestrze
największe ryzyko wiąże się z działaniem teratogennym, w bardziej zaawansowanej ciąży z kolei narażenie na leki może spowalniać wzrost i rozwój płodu, a także zwiększać kurczliwość macicy i skutkować podwyższonym ryzykiem arytmii.

Leki antyarytmiczne w ciąży powinny być włączane przy bardzo złej tolerancji objawów, częstych napadach niereagujących na manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego, prowadzących do niestabilności hemodynamicznej pacjentki (zawroty głowy, zasłabnięcia, omdlenia, duszność).

Do najczęściej włączanych leków, które maja wpływ na czynność serca należą B-blokery. Są to leki zasadniczo bezpieczne w okresie ciąży, ale ich stosowanie może być związane ze zwiększoną częstością zahamowania wzrostu płodu, a także hipoglikemią (niedocukrzeniem).

Migotanie lub trzepotanie przedsionków

Do rzadkich w okresie ciąży, ale groźniejszych z tej grupy (nadkomorowych) arytmii należą migotania lub trzepotania przedsionków. Arytmie te, jeśli występują to najczęściej dotyczą kobiet z rozpoznaną wadą serca lub wadą zastawek oraz u kobiet które zachodzą w ciążę w starszym wieku.

W tej arytmii rytm serca zwiększa się gwałtownie i może prowadzić do poważnych konsekwencji dla matki i dziecka. Leczenie napadu migotania przedsionków jest zawsze szpitalne i najczęściej polega na elektrycznym przywróceniu prawidłowego rytmu serca tzw. kardiowersją elektryczną. Możliwa jest też kardiowersja farmakologiczna czuli z dożylnym podaniem leków o ile szpital do którego trafi pacjentka posiada leki przeznaczone dla ciężarnych pacjentek. Czas w którym kardiowersja zostanie wykonana zależy od długości trwania arytmii i od jej wpływu na parametry życiowe mamy i dziecka -decyduje o tym lekarz na podstawie wywiadu i wykonanych badań. Dodatkowo w większości przypadków dołącza się też tak zwane leczenie przeciwzakrzepowe, ponieważ w przypadku migotania/trzepotania przedsionków wzrasta ryzyko powikłań zatorowych w tym wystąpienia m.in. udaru mózgu.

Komorowe zaburzenia rytmu serca

  • dodatkowe pobudzenia komorowe,
  • częstoskurcze komorowy,
  • arytmie komorowe w przebiegu zespołu długiego QT, kardiomiopatii połogowej i innych.

Zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu w czasie ciąży są rzadkie. Rzadko też pojawiają się w tzw. zdrowym sercu. Dlatego w przypadku wykrycia arytmii komorowej zawsze należy wykonać badanie echo serca lub rezonans magnetyczny serca (bez podawania kontrastu gadolinowego). Nie wszystkie komorowe zaburzenia rymu serca należy leczyć. Wskazaniem do leczenia są zaburzenia rymu zagrażające życiu lub powodujące groźne dla matki i dziecka objawy-spadki ciśnienia, omdlenia.

W częstoskurczach komorowych nie mamy możliwości zastosowania zabiegów zwiększających napięcie nerwu błędnego ponieważ są one nieskuteczne. Z opcji terapeutycznych lekarz może zaproponować pacjentce przewlekłe doustne leczenie antyarytmiczne, a w objawowym napadzie częstoskurczu kardiowersję elektryczną. W skrajnych przypadkach wymagane jest wszczepienie kardiowertera-defibrylatora.

W końcowym okresie ciąży i po porodzie może dojść do wystąpienia komorowych arytmii towarzyszących kardiomiopatii połogowej. Jest to szczególny groźny rodzaj niewydolności serca, który może pojawić się w ostatnich 6 tygodniach ciąży do 5 miesięcy po porodzie.

Bradyarytmie

Oddzielną grupę zaburzeń rytmu serca stanowią zaburzenia przebiegające z wolną czynnością serca czyli bradyarytmie. Nadmierne zwolnienie czynności rytmu serca również może być groźne zarówno dla matki jak i dziecka. Tu podobnie, jak w przypadku częstoskurczów komorowych należy zdiagnozować czy wolny rytm serca może być związany z istniejącą nierozpoznaną wadą serca. Dotychczas bezobjawowe wolne rytmy u pacjentek z wadami serca mogą ujawnić się dopiero w ciąży (aż 30% wrodzonych bloków przedsionkowo-komorowych pozostaje nierozpoznanych do wieku dojrzałego i może się ujawniać w ciąży).  Większość wolnych rytmów serca ma charakter łagodny i nie wymaga dodatkowe leczenia (nie stosuje się też żadnych leków doustnych przyśpieszających czynność serca). Ale jeśli wolny rytm serca prowadzi do omdleń, zaburzeń świadomości, zmniejszonego wytwarzania moczu lub występują przerwy w pracy serca mogące skutkować niedokrwieniem płodu, to wtedy zalecanym leczeniem jest wszczepienie stymulatora serca czyli rozrusznika.

Poród a „kołatania serca”

U większości kobiet  z „kołataninami serca” nie ma przeciwwskazań do porodu naturalnego, ponieważ większość kołatan to albo tachykardie zatokowe albo łagodne arytmie nie wymagające dodatkowego leczenie. Spontaniczne rozpoczęcie akcji porodowej jest odpowiednie dla kobiet z prawidłową funkcją serca i jest korzystniejsze niż poród indukowany u większości kobiet z chorobami serca. Porodem z wyboru dla wszystkich pacjentek bez przeciwwskazań kardiologicznych jest poród drogami i siłami natury – ze względu na mniejsze ryzyko utraty krwi oraz niższe ryzyko infekcji w porównaniu z cięciem cesarskim, które również zwiększa ryzyko rozwoju zakrzepicy żylnej i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Z kardiologicznego punktu widzenia cięcie cesarskie zalecane jest u pacjentek:

  • z zespołem Marfana (choroba genetytczna),
  • z poszerzeniem opuszki aorty >45mm,
  • z rozwarstwieniem aorty,
  • z zaawansowaną/ostrą niewydolnością serca,
  • leczonych doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi w przypadku porodu przedwczesnego,
  • z nadciśnieniem płucnym,
  • z zaawansowanym zwężeniem zastawki aortalnej.

W każdym przypadku decyzja o porodzie naturalnym lub cięciu cesarskim w przypadku kobiet z wadą serca czy zaburzeniami rytmu powinna być podjęta indywidualnie!

Opracowano na podstawie:

  • Vera Regitz-Zagrosek, Jolien W Roos-Hesselink, Johann Bauersachs, Carina Blomström-Lundqvist, Renata Cífková, Michele De Bonis, Bernard Iung, Mark Richard Johnson, Ulrich Kintscher, Peter Kranke, Irene Marthe Lang, Joao Morais, Petronella G Pieper, Patrizia Presbitero, Susanna Price, Giuseppe M C Rosano, Ute Seeland, Tommaso Simoncini, Lorna Swan, Carole A Warnes, ESC Scientific Document Group, 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 34, 07 September 2018, Pages 3165–3241, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy340
  • Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death ESC Clinical Practice Guidelines
  • Josep Brugada, Demosthenes G Katritsis, Elena Arbelo, Fernando Arribas, Jeroen J Bax, Carina Blomström-Lundqvist, Hugh Calkins, Domenico Corrado, Spyridon G Deftereos, Gerhard-Paul Diller, Juan J Gomez-Doblas, Bulent Gorenek, Andrew Grace, Siew Yen Ho, Juan-Carlos Kaski, Karl-Heinz Kuck, Pier David Lambiase, Frederic Sacher, Georgia Sarquella-Brugada, Piotr Suwalski, Antonio Zaza, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 5, 1 February 2020, Pages 655–720, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467
What’s your Reaction?
+1
2
+1
0
+1
1
+1
0
+1
1
+1
1
+1
1

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *