Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

Istnieje takie powiedzenie: „W medycynie jak w kinie, wszystko się zdarzyć może”. Fakty medyczne, które przez długi czas wydają nam się absolutnie oczywiste – potrafią się nagle zmienić i to o tak zwane 180 stopni. Opowiem Wam o takim wydarzeniu w medycynie ostatnich lat. Naszym dzisiejszym bohaterem będzie kwas acetylosalicylowy (ASA), czyli aspiryna, polopiryna, polocard, acard – zwał to jak zwał zależnie od tego od jakiego producenta pochodzi. Każdy z tych leków zawiera tą samą substancję czynną.

I owy bohater, którego dalej będę pieszczotliwie nazywać ASA – odegrał jedną z głównych ról w filmie o tytule „ciąża”. Ciekawe?

Pamiętam dość dokładnie zajęcia z farmakologii na 4 roku z niejaką doktor M. nazywaną przez starsze roczniki „krwawą damą”.
„Wasza grupa trafiła na kolosa u krwawej Damy” było mniej więcej jednoznaczne z „współczujemy, ferie zimowe macie już z głowy.”
Tak czy siak krwawa Dama wcale taka krwawa nie była. Kolokwium wszyscy zdaliśmy bez jakiś większych problemów. Jej notoryczna sława ją zdecydowanie wyprzedała, tym nie mniej nie zapomnę nigdy słów doktor M. podczas seminarium z Niesteroidowych Leków Przeciwzapalnych (NLPZ, których historycznie pierwszym przedstawicielem jest właśnie ASA wprowadzony do obrotu w 1899 roku przez firmę Bayer):

„Pod żadnym pozorem nie możecie ciężarnej podać NLPZtów. Powodują one liczne wady wrodzone – głównie twarzoczaszki oraz przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla”

(Przewód tętniczy Botalla to taki bardzo ważny otwór nad sercem w czasie życia płodowego, który łączy nasze dwa główne naczynia – aortę oraz pień płucny. Otwór ten warunkuje krążenie krwi u płodu omijające płuca, których dzieciątko w brzuchu, jak wiadomo, jeszcze nie używa. Przedwczesne zamknięcie przewodu Botalla brzmi jakiś największy płodowo-kardiologiczny horror.)

To był rok 2008. Nasza droga doktor M. się wtedy nie myliła – była to absolutnie solidna wiedza. Tak przez dziesiątki lat szkolono lekarzy i farmaceutów, położne i pielęgniarki.

„Pod żadnym pozorem nie dać kobiecie w ciąży NLPZtów” – nikt z tym zdaniem nie polemizował.

W tym samym okresie ASA robił ogromną karierę w kardiologii. Dziesiątki, ba, setki badań się ukazywało na temat tego już prawie w pewnym momencie odchodzącego „do lamusa” leku. Okazało się, że ASA ma niezaprzeczalne działanie zmniejszające ryzyko śmierci przy zawale serca oraz udarach niedokrwiennych mózgu, oraz jako profilaktyka wtórna (niższej niż klasyczna dawka – zamiast 325 mg – 75 mg) u pacjentów po zawałach lub z chorobą wieńcową.

W kolejnych latach opublikowano też wiele prac naukowych, w których udowodniono korzystny wpływ ASA na ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe – głównie raka jelita grubego, ale także raka piersi, trzonu macicy czy prostaty.
Niejasne jest jednak jak zidentyfikować grupy ryzyka tych zachorowań i kto ASA powinien przyjmować.

Trochę odeszłam od tematu … bo przecież miało być o naszym bohaterze ASA w kontekście ciąży.
Pamiętam jak w 2010 roku zaczęłam pracę u prof. Nicolaidesa w Londynie i on uparcie twierdził, że „niebawem kobiety będą brały ASA jak tic-taci” – cytuję profa.
Uważał on, że powinno się wykonać badania na dużą skalę, bo korzyści z niskodawkowej ASA dla ciężarnych będą ogromne.

Przyznam się Wam, że wtedy nauczona, niemalże zindoktrynowana, że ASA nie wolno stosować w ciąży uważałam, że Pan profesor oszalał i wcale się nie dziwiłam, że przez prawie dwa lata nie mógł przekonać osób decyzyjnych w brytyjskiej służbie zdrowia, aby takie badanie przeprowadzić.

Równolegle w wielu krajach – głownie w USA i Kanadzie badania na ASA w profilaktyce powikłań ciąży, głównie stanu przedrzucawkowego (preeklampsji) szły bardzo mocno do przodu.
Od 2011 roku na każdym kongresie medycyny prenatalnej było conajmniej kilka wykładów o korzystnym działaniu ASA w zapobieganiu chorobom nadciśnieniowym w ciąży.
Równolegle podkreślano, że klasyczne działania niepożądane NIE występują przy dawce tak niskiej jak 75-80 mg oraz stosowane przed 34 tygodniem ciąży nie mają wpływu na przewód tętniczy Botalla.

Głównym orędownikiem na wszelkich kongresach był niejaki profesor Emmanuell Bujoid z Kanady. Piszę o nim, bo zrobił on na mnie ogromne wrażenie. Zacznijmy od tego, że pan profesor B. się bardzo jąka. Być może jednak to jego jąkanie powodowało, że każdy z lekarzy się niesamowicie skupiał na jego prelekcjach. Ja pamiętam, że bardzo podziwiałam profesora B., który na oko miał mniej niż 40 lat. Mimo swojej wady wymowy tak bardzo wierzył w działanie ASA, że mówił przed gremiami największych ginekologów na świecie z taką pasją, że po prostu nie dało się omijać jego wykładów.

Oto jedna z najważniejszych prac profesora B. na temat ASA:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20664402

(Przy okazji warto dodać, że jeżeli macie wadę wymowy możecie mimo wszystko zrobić ogromną karierę w medycynie!)

To były jedne z pierwszych prac. Obecnie korzystny (i bezpieczny) wpływ ASA na ciążę jest niezaprzeczalny.
ASA zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu u kobiet z grup zwiększonego ryzyka o co najmniej 40% (!).

Musi być jednak spełnione kilka warunków:

1. ASA powinniśmy zacząć zażywać przed 16 tygodniem ciąży (najlepiej przed 12 tyg).
2. ASA musimy brać wieczorem (nie rano!).
3. Musimy wiedzieć, którym pacjentkom ASA dać.

I to trzecie to najtrudniejsze pytanie.

W każdym kraju te wytyczne są nieco inne, bo prace na ASA wciąż trwają i już na szczęście nie budzą tyle kontrowersji.

W Polsce według rozporządzenia Ministra Zdrowia profilaktykę kwasem acetylosalicylowym stanu przedrzucawkowego (czyli potocznie mówiąc zatrucia ciążowego ) powinniśmy stosować u kobiet:

1. Stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży
2. Hipotrofia płodu w poprzedniej ciąży
3. Nadciśnienie tętnicze przedciążowe
4. Przewlekłe choroby nerek
5. Cukrzyca przedciążowe
6. Otyłość (BMI>30)
7. Choroby autoimmunologiczne (np. Toczeń układowy)
8. Zespół antyfosfolipidowy
9. Trombofilie

Według brytyjskich wytycznych (NICE criteria) dzielimy czynniki ryzyka na tak zwane DUŻE i MAŁE. ASA stosujemy przy spełnionym jednym dużym kryterium lub dwóch małych.
Oto one:

Duże kryteria NICE:
1. Choroby ze spektrum nadciśnienia tętniczego (PIH, stan przedrzucawkowy, HELLP, rzucawka) w poprzedniej ciąży
2. Przewlekłe choroby nerek
3. Choroby autoimmunologiczne w tym toczeń układowy i zespół antyfosfolipidowy
4. Cukrzyca przedciążowa typu I lub typu II
5. Przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Małe kryteria NICE (czyli podajemy ASA, jeżeli mamy dwa z poniższych):

1. Pierwsza ciąża
2. Wiek powyżej 40 lat
3. Odstęp od poprzedniej ciąży powyżej 10 lat
4. BMI powyżej 35 w pierwszym trymestrze
5. Wywiad rodzinny stanu przedrzucawkowego
6. Ciąża mnoga

Pełne opracowanie NICE znajdziecie tu:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg107

To, że ASA działa korzystnie w ciąży zwiększonego ryzyka stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu wydaje się być obecnie solidnym niezaprzeczalnym faktem naukowym.

Pytania, nad którymi obecnie zastanawiają się naukowcy to:

Jaka powinna być dawka ASA – 75 mg czy 150 mg?
Według ostatnich doniesień korzystniejsza jest dawka 150 mg, a jest równie bezpieczna i ma silniejsze działanie profilaktyczne.

Do kiedy brać ASA w ciąży – 34 czy może 37 tydzień?
Obecnie większość zaleceń jest takich, aby brać do 34 tygodnia ciąży. Jednak pojawiają się doniesienia, że być może 37 tydzień byłby korzystniejszy – nie znamy na to odpowiedzi… jeszcze.

No i największy problem….

Co zaproponować kobietom, które należą do grupy ryzyka i nie mogą stosować ASA ze względu na uczulenia lub inne przeciwskazania (np. choroba wrzodowa)?
Trudno jest odpowiedzieć na to pytanie, ale u tych kobiet trzeba zwrócić szczególną uwagę na tak zwane czynniki „lifestyle”, tj. utrzymanie prawidłowej masy ciała w ciąży, aktywność fizyczna w ciąży. Trwają badania na tym, czy u tych kobiet korzystne będzie stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych, preparatów wapnia lub statyn. Definitywnych odpowiedzi na to nie mamy… jeszcze.

Na koniec anegdotka:
Około dwóch miesięcy temu byłam na konferencji, na której prof. Wielgoś mówił o korzystnym wpływie ASA na ciąże wysokiego ryzyka. Wrzucałam Wam slajdy z konferencji i dostałam wiadomość od jednej z Was:
„Pani doktor – jestem farmaceutą. Całe studia mnie uczono, aby nie stosować ASA w ciąży. Czuję się teraz jak między młotem, a kowadłem. Na studiach mnie uczono, że to źle wpływa, a teraz nagle Pani pokazuje, że wręcz korzystnie. Nie wiem, czy miałabym sumienie sprzedać ciężarnej ASA.”
Poszłam z tą wiadomością do prof. W. – pytam się co odpisać.
„Nicola napisz jej po prostu, że ma sprzedać i powiedz, że jest to najaktualniejsza wiedza”

Więc jeżeli ktoś z Waszej rodziny Wam powie, że ASA nie wolno w ciąży to spytajcie się, czy ma wiedzę z 2008 czy 2017 roku. 🙂

112 komentarzy

  1. Witam Nicole i dziękuję za Twój artykuł. Biorę acard od przed ciąża już i obecnie mamy 28 tc bliźniaczej. Czy brać Acard do 34 tygodnia czy do końca ciąży? Nie jest to dla mnie jasne. Pozdrawiam

    • Chyba lepiej zapytać lekarza prowadzącego, który zna historię ciąży niż oczekiwać porady przez Internet.

  2. A ja trochę z “innej beczki”, jak się ma hiperkortyzolemia do ciąży? Tzn. po diagnostyce szpitalnej mam stwierdzoną hiperkortyzolemię (trest hamowania) a myślę o kolejnej ciąży, czy może podwyższony kortyzol może zaszkodzić, wpłynąć na powdtanie jakichś wad u dziecka?

  3. Bardzo z ciekawszy artykuł, czekam jeszcze na HDCz.

  4. 2008 r pierwsze poronienie zatrzymane, w badaniach po podwyzszone przeciwciala kardiolipidowe (czy jakos tak 🙂 ) 2009 sierpien zdrowa donoszona (37tydz) dziewczynka, całą ciąze aspiryna kwas foliowy magnez a duphaston (do 30tyg) mieliśmy ostawic aspiryne ok 37 tyg nie zdązyłam 😀 dzis poraz kolejny uwazam ze trafilam na naprawdę dobrego lekarza :))) od czasu do czasu borykałam sie również z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Wielokrotnie w aptece musiałam o aspirynę walczyć tlumaczyć ze tak ma byc 😀

  5. Wpis na czasie
    Dziś właśnie Pani doktor przepisała mi Acard. 8 tydzień ciąży. Pozdrawiam

  6. Czy choroba autoimmunologiczna hashimoto tez zalicza się do chorób autoimmunologicznych wspomnianych przez Ciebie?

  7. Witam Panią ja miałam zalecony akard w ciąży w 2010r. wtedy widzę badania nie potwierdzały jego skuteczności a jednak ginekolog odważył się go przepisać. Mimo wszystko powstała hipotrofia i wada wrodzona u córki. Więc nie do końca wierzę w te badania.

    • Wg tego co napisala Nicole, ASA zmniejsza ryzyko hipotrofii. Nie likwiduje tego ryzyka całkowicie tylko zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia hipotrofii i nadcisnienia w ciąży.

  8. Witam.bralam w ciazy acard 75.ciaza zagrozona.profesorka kazala odstawic w 36tyg bo w kaxdej chwili moglam urodzic i bala sie abym nie dostala krwotoku.porod odbyl sie w 37tyg.ginekolodzy ze mna sprzeczali sie,ze mialam brac do konca a nawet pob porodzie.sluchalam tylko ta pania profesor z krakowa gdyz wiecej wiedziala o mojej chorobie ktora tak i nie odkryli.kiedy zaszlam w ciaze mialam zrobione badanie i czekalam na potwiedzenie choroby.nie potwierdzilo sie ze mam niby APS.mam cos mieszana chorobe tkanki łacznej.drugiej ciaxy juz sama przepisalam sobie acard,gdyz juz nie prowadzila mi ciaze profesorka i bardzo z tego powodu do dxis ubolewam.moi ginekolodzy pojecia nie maja co robic z taka nietypowa ciezarna,ktorej dodatkowo tez brakowalo wit b 12,zelaza,niedoczynnosc tarczycy,anemia,magnez bralam garsciami…przepraszam za bledy,polski nie jest moj ojczysty jezyk

  9. 1 ciąża poroniona, druga nadciśnienie od 25 tyg, poród cc w 36 tc syn ważył 2200 z hipotrofia, ponieważ dopegyt juz nie pomagal zdecydowano o rozwiązaniu ciąży, pojawilo się też bialko w moczu i mega opuchnięcie u mnie. Nie zdecydowalabym sie na trzecią ciążę gdyby nie los😊 trafiłam do wpanialej pani doktor od razu dostałam acard do 37 tc, ciśnienie pojawiło się właśnie w 37 po odstawieniu acardu. Szczęśliwie w 38 tc sie córeczka. Gdyby nie acard nie dotrwalabym. Jestem przykładem pozytywnego działania tego leku w ciąży.

  10. Super artykuł!!! Dzięki niemu zaczynam myśleć o drugiej ciąży! Pierwsza była straszna. Od 6 tygodnia ciągle wymioty i metaliczny posmak w ustach. Ciąża zakończona w 35 tygodniu. Synuś ważył 2 kg ja skończyłam z mega wysokim ciśnieniem białkiem w moczu zaburzeniami wzroku i płynem w osierdziu. Po ciąży badałam się na wszystkie sposoby- żadnej choroby u mnie nie zdiagnozowano. Do tej pory zachodzę w głowę skąd to zatrucie ciążowe. Dodam ze nadwagi też nie mam.

  11. Ja mam przewlekłe nadciśnienie, praktycznie od urodzenia. Mam też alergię na kwas salicylowy… Pierwsza ciąża poszła dobrze, mam nadzieję że przy kolejnej już będą jakieś alternatywy, bo zawsze lepiej się czymś wspomagać i zmniejszyć ryzyko zatrucia ciążowego

  12. Mam pytanie wobec zaleceń do przyjmowania przez kobiety w ciąży ASA – czytam i słyszę o korzystnym działaniu, a co z tymi wadami? Czy ten argument zostaje obalony czy chodzi tu o zdrowie matki, dobrostan płodu jako taki, ale wady mogą się pojawić wskutek przyjmowania takiego leku w ciąży? Będę wdzięczna za odpowiedź.

  13. Nicole, jestem bardzo ciekawa jakie jest stanowisko Twoje i znanych Ci lekarzy pod kątem mutacji MTHFR (Homozygota C677T) i włączenia Acardu tuż po pozytywnym teście.
    Przekopuję cały Internet i zdaje się lekarze tak próbują walczyć z za wysoką homocysteiną (przy okazji suplementując foliany i B rzecz jasna).

  14. Przyłączam się do pytania Joanny. Tez jestem bardzo ciekawa.

  15. A jak to sie ma do epizodycznego brania ASA w zwiazku z bolami glowy? Przed ciaza byl to jedyny lek bez recepty, ktory mi pomagal, a bole glowy niestety nie przeszly…

  16. W pierwszej ciąży lekarz przepisał mi Acard w 8tc jednak nawet nie zdążyłam zacząć go brać niestety 🙁 teraz biorę acard od poczatku kolejnych starań czyli drugi miesiąc 🙂

  17. w związku z toczniem brałam Acard jeszcze przed zajściem w ciąże ( aczkolwiek brałam ASA po obiedzie nikt nie wspomniał kiedy powinno się brać ) dodatkowo biorę heparynę (clexane) . Fajnie by było się dowiedzieć jak to jest z heparyną ja ją biorę na noc i kiedy generalnie sie odstawia bo słyszałam ze po porodzie się kontynuuje ale co z planową CC?

  18. Witam,
    Acard brałam w ciąży na przełomie 2000/2001. Wdrożono mi na początku ciąży z powodu APS i podejrzenia Tocznia układowego (SLE)
    Dzięki niemu donosiłam ciążę.
    Moje dziecko ma dziś 16 lat. Jest wysoki(190), inteligentny utalentowany muzycznie. Brałam też leki padaczkowe. Nic mu nie zaszkodziły.

  19. Bardzo dziękuję za ten artykuł.

    Moja jedyna ciąża powikłana stanem przedrzucawkowym (ciśnienie 220/115, białkomocz, opuchlizna) zakończyła się w 23 t.c.(synek zmarł w łonie). Minęły już prawie dwa lata, ja wreszcie odstawiłam leki przeciwnadciśnieniowe i w nadziei, że może tym razem się uda, ponownie zaczęłam myśleć o ciąży.
    Niestety, podczas rutynowej wizyty okazało się, że mam dwurożną macicę. (Dlaczego nikt wczesniej tego nie zauważył ?) A wczoraj, inny lekarz do którego udałam się na konsultację, stwierdził, że moja macica jest nie tyle dwurożna, co ma przegrodę.

    Tak bardzo się boję…
    Ale Pani artykuł dał mi malusieńki promyczek nadziei w ten smutny listopadowy wieczór.

    Dziękuję

    • Z tego co kojarze to przegroda jest problemem wiekszym niz dwuroznosc, bo jakby anatomicznie jest trudniejsza. Sama zaszlam w ciaze po usunieciu przgrody,wczesniej kazdy lekarz twierdzil ze to dwurozna i ze “sie da” 🙂 idz do dobrego diagnosty usg i powodzenia 🙂

  20. Ja jestem zdania, że głównie dzięki lekarzowi, który kazal mi brac acard od pozytywnego testu mam teraz synka 🙂 Wczesniej obumarle ciaze, poronienia, Hashimoto i lekarze, ktorzy uwazali ze to absurd z ta aspiryna.

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*