Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

Istnieje takie powiedzenie: „W medycynie jak w kinie, wszystko się zdarzyć może”. Fakty medyczne, które przez długi czas wydają nam się absolutnie oczywiste – potrafią się nagle zmienić i to o tak zwane 180 stopni. Opowiem Wam o takim wydarzeniu w medycynie ostatnich lat. Naszym dzisiejszym bohaterem będzie kwas acetylosalicylowy (ASA), czyli aspiryna, polopiryna, polocard, acard – zwał to jak zwał zależnie od tego od jakiego producenta pochodzi. Każdy z tych leków zawiera tą samą substancję czynną.

I owy bohater, którego dalej będę pieszczotliwie nazywać ASA – odegrał jedną z głównych ról w filmie o tytule „ciąża”. Ciekawe?

Pamiętam dość dokładnie zajęcia z farmakologii na 4 roku z niejaką doktor M. nazywaną przez starsze roczniki „krwawą damą”.
„Wasza grupa trafiła na kolosa u krwawej Damy” było mniej więcej jednoznaczne z „współczujemy, ferie zimowe macie już z głowy.”
Tak czy siak krwawa Dama wcale taka krwawa nie była. Kolokwium wszyscy zdaliśmy bez jakiś większych problemów. Jej notoryczna sława ją zdecydowanie wyprzedała, tym nie mniej nie zapomnę nigdy słów doktor M. podczas seminarium z Niesteroidowych Leków Przeciwzapalnych (NLPZ, których historycznie pierwszym przedstawicielem jest właśnie ASA wprowadzony do obrotu w 1899 roku przez firmę Bayer):

„Pod żadnym pozorem nie możecie ciężarnej podać NLPZtów. Powodują one liczne wady wrodzone – głównie twarzoczaszki oraz przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla”

(Przewód tętniczy Botalla to taki bardzo ważny otwór nad sercem w czasie życia płodowego, który łączy nasze dwa główne naczynia – aortę oraz pień płucny. Otwór ten warunkuje krążenie krwi u płodu omijające płuca, których dzieciątko w brzuchu, jak wiadomo, jeszcze nie używa. Przedwczesne zamknięcie przewodu Botalla brzmi jakiś największy płodowo-kardiologiczny horror.)

To był rok 2008. Nasza droga doktor M. się wtedy nie myliła – była to absolutnie solidna wiedza. Tak przez dziesiątki lat szkolono lekarzy i farmaceutów, położne i pielęgniarki.

„Pod żadnym pozorem nie dać kobiecie w ciąży NLPZtów” – nikt z tym zdaniem nie polemizował.

W tym samym okresie ASA robił ogromną karierę w kardiologii. Dziesiątki, ba, setki badań się ukazywało na temat tego już prawie w pewnym momencie odchodzącego „do lamusa” leku. Okazało się, że ASA ma niezaprzeczalne działanie zmniejszające ryzyko śmierci przy zawale serca oraz udarach niedokrwiennych mózgu, oraz jako profilaktyka wtórna (niższej niż klasyczna dawka – zamiast 325 mg – 75 mg) u pacjentów po zawałach lub z chorobą wieńcową.

W kolejnych latach opublikowano też wiele prac naukowych, w których udowodniono korzystny wpływ ASA na ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe – głównie raka jelita grubego, ale także raka piersi, trzonu macicy czy prostaty.
Niejasne jest jednak jak zidentyfikować grupy ryzyka tych zachorowań i kto ASA powinien przyjmować.

Trochę odeszłam od tematu … bo przecież miało być o naszym bohaterze ASA w kontekście ciąży.
Pamiętam jak w 2010 roku zaczęłam pracę u prof. Nicolaidesa w Londynie i on uparcie twierdził, że „niebawem kobiety będą brały ASA jak tic-taci” – cytuję profa.
Uważał on, że powinno się wykonać badania na dużą skalę, bo korzyści z niskodawkowej ASA dla ciężarnych będą ogromne.

Przyznam się Wam, że wtedy nauczona, niemalże zindoktrynowana, że ASA nie wolno stosować w ciąży uważałam, że Pan profesor oszalał i wcale się nie dziwiłam, że przez prawie dwa lata nie mógł przekonać osób decyzyjnych w brytyjskiej służbie zdrowia, aby takie badanie przeprowadzić.

Równolegle w wielu krajach – głownie w USA i Kanadzie badania na ASA w profilaktyce powikłań ciąży, głównie stanu przedrzucawkowego (preeklampsji) szły bardzo mocno do przodu.
Od 2011 roku na każdym kongresie medycyny prenatalnej było conajmniej kilka wykładów o korzystnym działaniu ASA w zapobieganiu chorobom nadciśnieniowym w ciąży.
Równolegle podkreślano, że klasyczne działania niepożądane NIE występują przy dawce tak niskiej jak 75-80 mg oraz stosowane przed 34 tygodniem ciąży nie mają wpływu na przewód tętniczy Botalla.

Głównym orędownikiem na wszelkich kongresach był niejaki profesor Emmanuell Bujoid z Kanady. Piszę o nim, bo zrobił on na mnie ogromne wrażenie. Zacznijmy od tego, że pan profesor B. się bardzo jąka. Być może jednak to jego jąkanie powodowało, że każdy z lekarzy się niesamowicie skupiał na jego prelekcjach. Ja pamiętam, że bardzo podziwiałam profesora B., który na oko miał mniej niż 40 lat. Mimo swojej wady wymowy tak bardzo wierzył w działanie ASA, że mówił przed gremiami największych ginekologów na świecie z taką pasją, że po prostu nie dało się omijać jego wykładów.

Oto jedna z najważniejszych prac profesora B. na temat ASA:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20664402

(Przy okazji warto dodać, że jeżeli macie wadę wymowy możecie mimo wszystko zrobić ogromną karierę w medycynie!)

To były jedne z pierwszych prac. Obecnie korzystny (i bezpieczny) wpływ ASA na ciążę jest niezaprzeczalny.
ASA zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu u kobiet z grup zwiększonego ryzyka o co najmniej 40% (!).

Musi być jednak spełnione kilka warunków:

1. ASA powinniśmy zacząć zażywać przed 16 tygodniem ciąży (najlepiej przed 12 tyg).
2. ASA musimy brać wieczorem (nie rano!).
3. Musimy wiedzieć, którym pacjentkom ASA dać.

I to trzecie to najtrudniejsze pytanie.

W każdym kraju te wytyczne są nieco inne, bo prace na ASA wciąż trwają i już na szczęście nie budzą tyle kontrowersji.

W Polsce według rozporządzenia Ministra Zdrowia profilaktykę kwasem acetylosalicylowym stanu przedrzucawkowego (czyli potocznie mówiąc zatrucia ciążowego ) powinniśmy stosować u kobiet:

1. Stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży
2. Hipotrofia płodu w poprzedniej ciąży
3. Nadciśnienie tętnicze przedciążowe
4. Przewlekłe choroby nerek
5. Cukrzyca przedciążowe
6. Otyłość (BMI>30)
7. Choroby autoimmunologiczne (np. Toczeń układowy)
8. Zespół antyfosfolipidowy
9. Trombofilie

Według brytyjskich wytycznych (NICE criteria) dzielimy czynniki ryzyka na tak zwane DUŻE i MAŁE. ASA stosujemy przy spełnionym jednym dużym kryterium lub dwóch małych.
Oto one:

Duże kryteria NICE:
1. Choroby ze spektrum nadciśnienia tętniczego (PIH, stan przedrzucawkowy, HELLP, rzucawka) w poprzedniej ciąży
2. Przewlekłe choroby nerek
3. Choroby autoimmunologiczne w tym toczeń układowy i zespół antyfosfolipidowy
4. Cukrzyca przedciążowa typu I lub typu II
5. Przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Małe kryteria NICE (czyli podajemy ASA, jeżeli mamy dwa z poniższych):

1. Pierwsza ciąża
2. Wiek powyżej 40 lat
3. Odstęp od poprzedniej ciąży powyżej 10 lat
4. BMI powyżej 35 w pierwszym trymestrze
5. Wywiad rodzinny stanu przedrzucawkowego
6. Ciąża mnoga

Pełne opracowanie NICE znajdziecie tu:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg107

To, że ASA działa korzystnie w ciąży zwiększonego ryzyka stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu wydaje się być obecnie solidnym niezaprzeczalnym faktem naukowym.

Pytania, nad którymi obecnie zastanawiają się naukowcy to:

Jaka powinna być dawka ASA – 75 mg czy 150 mg?
Według ostatnich doniesień korzystniejsza jest dawka 150 mg, a jest równie bezpieczna i ma silniejsze działanie profilaktyczne.

Do kiedy brać ASA w ciąży – 34 czy może 37 tydzień?
Obecnie większość zaleceń jest takich, aby brać do 34 tygodnia ciąży. Jednak pojawiają się doniesienia, że być może 37 tydzień byłby korzystniejszy – nie znamy na to odpowiedzi… jeszcze.

No i największy problem….

Co zaproponować kobietom, które należą do grupy ryzyka i nie mogą stosować ASA ze względu na uczulenia lub inne przeciwskazania (np. choroba wrzodowa)?
Trudno jest odpowiedzieć na to pytanie, ale u tych kobiet trzeba zwrócić szczególną uwagę na tak zwane czynniki „lifestyle”, tj. utrzymanie prawidłowej masy ciała w ciąży, aktywność fizyczna w ciąży. Trwają badania na tym, czy u tych kobiet korzystne będzie stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych, preparatów wapnia lub statyn. Definitywnych odpowiedzi na to nie mamy… jeszcze.

Na koniec anegdotka:
Około dwóch miesięcy temu byłam na konferencji, na której prof. Wielgoś mówił o korzystnym wpływie ASA na ciąże wysokiego ryzyka. Wrzucałam Wam slajdy z konferencji i dostałam wiadomość od jednej z Was:
„Pani doktor – jestem farmaceutą. Całe studia mnie uczono, aby nie stosować ASA w ciąży. Czuję się teraz jak między młotem, a kowadłem. Na studiach mnie uczono, że to źle wpływa, a teraz nagle Pani pokazuje, że wręcz korzystnie. Nie wiem, czy miałabym sumienie sprzedać ciężarnej ASA.”
Poszłam z tą wiadomością do prof. W. – pytam się co odpisać.
„Nicola napisz jej po prostu, że ma sprzedać i powiedz, że jest to najaktualniejsza wiedza”

Więc jeżeli ktoś z Waszej rodziny Wam powie, że ASA nie wolno w ciąży to spytajcie się, czy ma wiedzę z 2008 czy 2017 roku. 🙂

129 komentarzy

  1. Ja jestem zdania, że głównie dzięki lekarzowi, który kazal mi brac acard od pozytywnego testu mam teraz synka 🙂 Wczesniej obumarle ciaze, poronienia, Hashimoto i lekarze, ktorzy uwazali ze to absurd z ta aspiryna.

  2. Dzien dobry?
    Chciałabym zapytać, czy kwas acetylosalicylowy ma wpływ na wyniki TSH??

  3. Jeżeli przepisana jest także heparyna drobnoczasteczkowa to w jakich porach ja brać i kiedy ASA? Wszystko wieczorem?

  4. Ulalalaaaaa.. Czytam i czytam, bo biore ASA od ok 3mcy przed ciąża (podczas starań lekarz mi kazal to brać – to bralam) i biorę cały czas 75tke. Ale czytam że to powinno sie brać wieczorem, a ja bralam rano po/w trakcie śniadania bo w ulotce bylo napisane w trakcie posiłku !!! ? ciekawe czy to działo skoro mamaginekolog zaleca na noc:)

  5. To teraz już sama nie wiem.
    1 ciąża, bmi z poczatku ciazy 29. Brak problemow z cisnieniem czy krzepliwoscia krwi. Acard 75 mg od 9/10tc. Czy to mozliwe ze ginekolog karze brac ten lek az do rozwiazania? Obecnie 36tc.

  6. Witam, jestem w rosterce po tym co czytam na roznych forach. Moj ginekolog kazal mi brac podwojna dawke acardu czyli 150 mg na dobe. I teraz nie wiem czy brac tak jak kazal czy zmniejszyc do 75mg?? Prosze o rade. Nie chcialabym zaszkodzic fasolce. Dodam ze jestem w 6tc, pierwsza ciaza bez powiklan, druga obumarla w 16 tc.

    • Nicole nie udziela porad medycznych przez internet. Proszę skonsultować się ze swoim lekarzem prowadzącym.

    • Mi również zalecono 150mg na dobę i też nie wiem co zrobić. Dowiedziałaś się może od swojego lekarza? Ja jestem w 5 tygodniu ciąży. Pozdrawia,

  7. Mi również kazał brać 150 mg acardu od 12 tyg ciąży. Biorę ale się boję o fasolka.

  8. Witajcie, czy jest możliwe, że lekarz przepisuje acard trochę na wyrost, w myśl zasady, że może nie zaszkodzi, a pomoże? Na pewno nie ma skutków ubocznych? Co w przypadku, jeśli do porodu dojdzie wcześniej z jakiegoś powodu, przed odstawieniem ASA-nie ma zagrożenia krwotokiem? Mam na koncie poród w 32 tc z powodu odklejającego się łożyska. Wcześniej martwe urodzenie, ale z powodu pępowiny, także przyczyna była znana. Natomiast nie zalecono mi badań w kierunku krzepliwości, nie wiem, co było powodem tamtej sytuacji. Być może lekarz boi się powtórki, choć później była donoszona ciąża bez leków tego typu. W zasadzie nie spełniam żadnego kryterium i nie do końca rozumiem, czemu mam acard przyjmować… Jakie badania mogłabym zrobić na własną rękę, żeby nie pławić się w domysłach, tylko sprawdzić, czy mogę mieć np. zespół antyfosfolipidowy?

  9. Super artykuł, dziękuje za porady 🙂
    Oby więcej takich treściwych wpisów w internecie!

  10. Nie rozumiem farmaceutów, którzy kwestionują zalecenia lekarzy. Niestety sama w ciąży spotkałam się z tym, że pani w aptece nie chciała mi sprzedać MAGNEZU… Miałam straszne skurcze łydek, ginekolog zlecił badanie poziomu magnezu i zalecił duże dawki. Ale pani w aptece wiedziała lepiej 😉

  11. Czy pominięcie jednej dawki acardu w 8 tyg ciązy może miec jakieś negatywny wplyw ?

  12. Witam, z przyjemnością przeczytałabym artykuł o uczuleniach? Alergiach? Kobiety w ciazy mają często z tym problem i są wtedy w kropce, czy mogą zażywać jakieś leki, maści ? Gdzie mają się udać czy do ginekologa czy do dermatologa?

  13. Witam, pierwszą ciąże zakończyłam w 38 tyg nagłym cc rzucawka, choleztaza i nadciśnienie ( ogolnie ledwo mnie odratowali), teraz jestem w 12 tyg drugiej ciaży i biore acard 75 i magnez 3 razy dziennie żeby nie doprowadzić do powtórki, moj lekarz ginekolog wlasnie zakonczył szczęśliwie 3 ciąże z podobną historią do mojej a ja mu ufam;-) wierze że medycyna się zmienia, a reakcja lekarza rodzinnego na wiadomość o tym ze biore acard wygladała jak by sie dowiedzial ze biore narkotyki;-( trzymajcie za mnie kciuki , wierzę że bedzie lepiej;-))))

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*