Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

Istnieje takie powiedzenie: „W medycynie jak w kinie, wszystko się zdarzyć może”. Fakty medyczne, które przez długi czas wydają nam się absolutnie oczywiste – potrafią się nagle zmienić i to o tak zwane 180 stopni. Opowiem Wam o takim wydarzeniu w medycynie ostatnich lat. Naszym dzisiejszym bohaterem będzie kwas acetylosalicylowy (ASA), czyli aspiryna, polopiryna, polocard, acard – zwał to jak zwał zależnie od tego od jakiego producenta pochodzi. Każdy z tych leków zawiera tą samą substancję czynną.

I owy bohater, którego dalej będę pieszczotliwie nazywać ASA – odegrał jedną z głównych ról w filmie o tytule „ciąża”. Ciekawe?

Pamiętam dość dokładnie zajęcia z farmakologii na 4 roku z niejaką doktor M. nazywaną przez starsze roczniki „krwawą damą”.
„Wasza grupa trafiła na kolosa u krwawej Damy” było mniej więcej jednoznaczne z „współczujemy, ferie zimowe macie już z głowy.”
Tak czy siak krwawa Dama wcale taka krwawa nie była. Kolokwium wszyscy zdaliśmy bez jakiś większych problemów. Jej notoryczna sława ją zdecydowanie wyprzedała, tym nie mniej nie zapomnę nigdy słów doktor M. podczas seminarium z Niesteroidowych Leków Przeciwzapalnych (NLPZ, których historycznie pierwszym przedstawicielem jest właśnie ASA wprowadzony do obrotu w 1899 roku przez firmę Bayer):

„Pod żadnym pozorem nie możecie ciężarnej podać NLPZtów. Powodują one liczne wady wrodzone – głównie twarzoczaszki oraz przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla”

(Przewód tętniczy Botalla to taki bardzo ważny otwór nad sercem w czasie życia płodowego, który łączy nasze dwa główne naczynia – aortę oraz pień płucny. Otwór ten warunkuje krążenie krwi u płodu omijające płuca, których dzieciątko w brzuchu, jak wiadomo, jeszcze nie używa. Przedwczesne zamknięcie przewodu Botalla brzmi jakiś największy płodowo-kardiologiczny horror.)

To był rok 2008. Nasza droga doktor M. się wtedy nie myliła – była to absolutnie solidna wiedza. Tak przez dziesiątki lat szkolono lekarzy i farmaceutów, położne i pielęgniarki.

„Pod żadnym pozorem nie dać kobiecie w ciąży NLPZtów” – nikt z tym zdaniem nie polemizował.

W tym samym okresie ASA robił ogromną karierę w kardiologii. Dziesiątki, ba, setki badań się ukazywało na temat tego już prawie w pewnym momencie odchodzącego „do lamusa” leku. Okazało się, że ASA ma niezaprzeczalne działanie zmniejszające ryzyko śmierci przy zawale serca oraz udarach niedokrwiennych mózgu, oraz jako profilaktyka wtórna (niższej niż klasyczna dawka – zamiast 325 mg – 75 mg) u pacjentów po zawałach lub z chorobą wieńcową.

W kolejnych latach opublikowano też wiele prac naukowych, w których udowodniono korzystny wpływ ASA na ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe – głównie raka jelita grubego, ale także raka piersi, trzonu macicy czy prostaty.
Niejasne jest jednak jak zidentyfikować grupy ryzyka tych zachorowań i kto ASA powinien przyjmować.

Trochę odeszłam od tematu … bo przecież miało być o naszym bohaterze ASA w kontekście ciąży.
Pamiętam jak w 2010 roku zaczęłam pracę u prof. Nicolaidesa w Londynie i on uparcie twierdził, że „niebawem kobiety będą brały ASA jak tic-taci” – cytuję profa.
Uważał on, że powinno się wykonać badania na dużą skalę, bo korzyści z niskodawkowej ASA dla ciężarnych będą ogromne.

Przyznam się Wam, że wtedy nauczona, niemalże zindoktrynowana, że ASA nie wolno stosować w ciąży uważałam, że Pan profesor oszalał i wcale się nie dziwiłam, że przez prawie dwa lata nie mógł przekonać osób decyzyjnych w brytyjskiej służbie zdrowia, aby takie badanie przeprowadzić.

Równolegle w wielu krajach – głownie w USA i Kanadzie badania na ASA w profilaktyce powikłań ciąży, głównie stanu przedrzucawkowego (preeklampsji) szły bardzo mocno do przodu.
Od 2011 roku na każdym kongresie medycyny prenatalnej było conajmniej kilka wykładów o korzystnym działaniu ASA w zapobieganiu chorobom nadciśnieniowym w ciąży.
Równolegle podkreślano, że klasyczne działania niepożądane NIE występują przy dawce tak niskiej jak 75-80 mg oraz stosowane przed 34 tygodniem ciąży nie mają wpływu na przewód tętniczy Botalla.

Głównym orędownikiem na wszelkich kongresach był niejaki profesor Emmanuell Bujoid z Kanady. Piszę o nim, bo zrobił on na mnie ogromne wrażenie. Zacznijmy od tego, że pan profesor B. się bardzo jąka. Być może jednak to jego jąkanie powodowało, że każdy z lekarzy się niesamowicie skupiał na jego prelekcjach. Ja pamiętam, że bardzo podziwiałam profesora B., który na oko miał mniej niż 40 lat. Mimo swojej wady wymowy tak bardzo wierzył w działanie ASA, że mówił przed gremiami największych ginekologów na świecie z taką pasją, że po prostu nie dało się omijać jego wykładów.

Oto jedna z najważniejszych prac profesora B. na temat ASA:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20664402

(Przy okazji warto dodać, że jeżeli macie wadę wymowy możecie mimo wszystko zrobić ogromną karierę w medycynie!)

To były jedne z pierwszych prac. Obecnie korzystny (i bezpieczny) wpływ ASA na ciążę jest niezaprzeczalny.
ASA zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu u kobiet z grup zwiększonego ryzyka o co najmniej 40% (!).

Musi być jednak spełnione kilka warunków:

1. ASA powinniśmy zacząć zażywać przed 16 tygodniem ciąży (najlepiej przed 12 tyg).
2. ASA musimy brać wieczorem (nie rano!).
3. Musimy wiedzieć, którym pacjentkom ASA dać.

I to trzecie to najtrudniejsze pytanie.

W każdym kraju te wytyczne są nieco inne, bo prace na ASA wciąż trwają i już na szczęście nie budzą tyle kontrowersji.

W Polsce według rozporządzenia Ministra Zdrowia profilaktykę kwasem acetylosalicylowym stanu przedrzucawkowego (czyli potocznie mówiąc zatrucia ciążowego ) powinniśmy stosować u kobiet:

1. Stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży
2. Hipotrofia płodu w poprzedniej ciąży
3. Nadciśnienie tętnicze przedciążowe
4. Przewlekłe choroby nerek
5. Cukrzyca przedciążowe
6. Otyłość (BMI>30)
7. Choroby autoimmunologiczne (np. Toczeń układowy)
8. Zespół antyfosfolipidowy
9. Trombofilie

Według brytyjskich wytycznych (NICE criteria) dzielimy czynniki ryzyka na tak zwane DUŻE i MAŁE. ASA stosujemy przy spełnionym jednym dużym kryterium lub dwóch małych.
Oto one:

Duże kryteria NICE:
1. Choroby ze spektrum nadciśnienia tętniczego (PIH, stan przedrzucawkowy, HELLP, rzucawka) w poprzedniej ciąży
2. Przewlekłe choroby nerek
3. Choroby autoimmunologiczne w tym toczeń układowy i zespół antyfosfolipidowy
4. Cukrzyca przedciążowa typu I lub typu II
5. Przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Małe kryteria NICE (czyli podajemy ASA, jeżeli mamy dwa z poniższych):

1. Pierwsza ciąża
2. Wiek powyżej 40 lat
3. Odstęp od poprzedniej ciąży powyżej 10 lat
4. BMI powyżej 35 w pierwszym trymestrze
5. Wywiad rodzinny stanu przedrzucawkowego
6. Ciąża mnoga

Pełne opracowanie NICE znajdziecie tu:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg107

To, że ASA działa korzystnie w ciąży zwiększonego ryzyka stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu wydaje się być obecnie solidnym niezaprzeczalnym faktem naukowym.

Pytania, nad którymi obecnie zastanawiają się naukowcy to:

Jaka powinna być dawka ASA – 75 mg czy 150 mg?
Według ostatnich doniesień korzystniejsza jest dawka 150 mg, a jest równie bezpieczna i ma silniejsze działanie profilaktyczne.

Do kiedy brać ASA w ciąży – 34 czy może 37 tydzień?
Obecnie większość zaleceń jest takich, aby brać do 34 tygodnia ciąży. Jednak pojawiają się doniesienia, że być może 37 tydzień byłby korzystniejszy – nie znamy na to odpowiedzi… jeszcze.

No i największy problem….

Co zaproponować kobietom, które należą do grupy ryzyka i nie mogą stosować ASA ze względu na uczulenia lub inne przeciwskazania (np. choroba wrzodowa)?
Trudno jest odpowiedzieć na to pytanie, ale u tych kobiet trzeba zwrócić szczególną uwagę na tak zwane czynniki „lifestyle”, tj. utrzymanie prawidłowej masy ciała w ciąży, aktywność fizyczna w ciąży. Trwają badania na tym, czy u tych kobiet korzystne będzie stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych, preparatów wapnia lub statyn. Definitywnych odpowiedzi na to nie mamy… jeszcze.

Na koniec anegdotka:
Około dwóch miesięcy temu byłam na konferencji, na której prof. Wielgoś mówił o korzystnym wpływie ASA na ciąże wysokiego ryzyka. Wrzucałam Wam slajdy z konferencji i dostałam wiadomość od jednej z Was:
„Pani doktor – jestem farmaceutą. Całe studia mnie uczono, aby nie stosować ASA w ciąży. Czuję się teraz jak między młotem, a kowadłem. Na studiach mnie uczono, że to źle wpływa, a teraz nagle Pani pokazuje, że wręcz korzystnie. Nie wiem, czy miałabym sumienie sprzedać ciężarnej ASA.”
Poszłam z tą wiadomością do prof. W. – pytam się co odpisać.
„Nicola napisz jej po prostu, że ma sprzedać i powiedz, że jest to najaktualniejsza wiedza”

Więc jeżeli ktoś z Waszej rodziny Wam powie, że ASA nie wolno w ciąży to spytajcie się, czy ma wiedzę z 2008 czy 2017 roku. 🙂

150 komentarzy

  1. Czy pół tabletki acard będzie skuteczne ? Tak zalecił mi lekarz ale czy to nie za mało aby działało profilaktycznie ?

  2. Wiem, że artykuł z przed prawie roku ale właśnie teraz się na niego natknęłam. Dziękuję za przekazanie najnowszej wiedzy w tym temacie w języku polskim. Również jestem farmaceutką i dość często widziałam recepty dla kobiet z wypisanym tabletkami ASA (najczęściej 75 mg). Czytając anglojęzyczne artykuły natknęłam się również na informacje, że kwas acetylosalicylowy może także być stosowany u kobiet, które maja problem z zajściem w ciążę. Czy może masz wiedzę w tym temacie? Wiem, że to stosowanie uznaje się za tzw. “off-label use”. Czy są jakieś rekomendacje, zalecenia w tym kierunku? Ewentualnie, kiedy zacząć taką suplementację, do kiedy ją kontynuować (w razie wystąpienia ciąży)? Będę wdzięczna za odpowiedź.

  3. biore acard 75mg od 11 miesiecy. obecnie jestem.w 33 tc, po kilku tygodniacu stosowania mialam skutki uboczne tj.krwawienia z pochwy i nosa, bol żoładka. na szczescie gdy zaszlam w ciaze pieresze dwa objawy zupełnie ustąpiły. dziecko rozwija sie dobrze, wychodze z zalożenia ze co nas nie zabije to wzmocni 😉 jestem diagnostą laboratoryjnym i po 3 semestrach farmakologii tez obawialam sie tego leczenia lecz jestem po 2 poronieniach z nieznanej przyczyny (zespol antyfosfolipidowy niepowterdzony w badajiach)i w tej ciazy biore heparyne + Asa

  4. Właśnie dzisiaj pani z apteki nie sprzedała mi acard 150mg była wręcz oburzona jak mój lekarz mógł mi kazać brać ten lek w ciąży. Ten lek jest niedozwolony w ciąży powoduje rozszczep wargi dziecka i inne różne wady rozwojowe płodu, to usłyszałam od szanownej pani . Bardzo się wystraszylam i oczywiście nie kupiłam tego leku. Zaczęłam szukać w internecie jakiś informacji i znalazłam ten artykuł. Jestem w drugiej ciąży ósmy tydzień poprzednią miałam zakończoną w 38tyg. Poprzez cesarskie cięcie właśnie ze względu na ciężki stan przedrzucawkowy. Dziękuję bardzo za oświecenie jutro pójdę do apteki po lek. Rewelacyjny artykuł.!

    • Czy przy heparynie normalnie pobierają krew? W laboratorium mi nie pobrały ponieważ istnieje ryzyko krwotoku i że na moje ryzyko mi mogą pobrać. Zastanawiam się jak pobierają skoro dużo kobiet bierze zastrzyki całą ciąże?

      • Jestem obecnie w 14 tyg. od około 4tyg. biorę codziennie fragmin ( lek na rozrzedzenie krwi) i acard 75 mg. Dziś miałam pobieraną krew i nie było problemu. Krew po pobraniu leci dłużej niż przed zastrzykami i robi się mały krwiaczek. (U mnie nigdy nie było problemu ze znalezieniem żyły do pobrania.) Myślę, że trzeba myśleć pozytywnie. A badania krwi w ciąży to norma więc trzeba się przemóc i będzie dobrze.

  5. Świetny artykuł! Ja również jestem w ciąży co prawda dopiero w 15tygodniu aczkolwiek mam podawana tzw aspiryne od samego początku od około 3tyg ciazy, ponieważ od 2016 roku wykryto u mnie chorobę autoimmunologiczna. Na samym początku nie byłam pewna co do przyjmowania tego leku,ponieważ mieszkam za granicą szczerze nie ufam tutejszym lekarza. Po kilkunastu wizytach w Polsce u moich stałych zaufanych lekarzy dopiero psychicznie uspokoiło mnie że jest ona całkiem bezpieczna. Jak do tej pory nasze dzieciątko rozwija się prawidłowo i nie mamy żadnych problemów, martwię się tylko innymi lekami,ponieważ lekarze w Polsce powiedzieli,że powinnam niektóre z nich odstawić kiedy wejdę w 2 trymestr ciąży,A zaś tutejsi lekarze zalegają bym nadal je brała. Niechce skrzywdzić mojego dziecka poprzez zażywanie sterydow czy leków związanych z moja choroba,bo to dziecko jest teraz najważniejsze.

  6. Ginekolog na badaniach prenatalnych stwierdziła nieprawidłowy przepływ w jednej z tętnic macicznych. Przepisała acard. Brałam kilka dni. Ale mający co nieco z medycyną znajomi tak mnie nastraszyli, że nie bardzo wiem, co robić. Z drugiej strony naczytałam się o tym, że taka tętnica może powodować niedożywienie płodu. Bądź tu mądry. Mądra :).

  7. Ja jestem w trakcie leczenia in vitro i lekarz kazał brać Acard. Zabieg się udał, jestem już w ciąży i biorę cały czas.

  8. W pierwszej ciąży(2013)urodziłam syna w 26Tc- odklejenie lozyska. Obecnie jestem w 9 Tc i lekarz przepisał mi Acard. Choruje na niedoczynność tarczycy i przyjmuje też Euthyrox. Nie jestem jakoś do tego Acardu przekonana, bo raczej nie znajduje się w wyżej wymienionych kryteriach….

  9. Witam, może napisze pani kiedys artykul o ciazy z mutacja MTHFR – jakie zalecenia, na co zwracac uwage itd? Pozdrawiam 🙂

  10. Dołączam się, również jestem zainteresowana tematem ciąży z mutacjami MTHFR i PAI. Jestem po dwóch poronieniach, obecnie w 6m-cu ciąży od początku na Acardzie i heparynie.

  11. Dzisiaj lekarz przpiesał mi acard poniważ mam jeden żylak, własnie weszłam w 3 trymestr a na ulotce jest napisane ze w 3 przyjmowanie jest przeciwskazane, ale skoro lekarz przepisał i kazał brac jedną wieczorem to chyba moge mu zaufac?

  12. Hej
    A czy ASA jest też profilaktyka lub leczeniem dla niewydolnego/zaburzonych funkcji łożyska?

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*