Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

Istnieje takie powiedzenie: „W medycynie jak w kinie, wszystko się zdarzyć może”. Fakty medyczne, które przez długi czas wydają nam się absolutnie oczywiste – potrafią się nagle zmienić i to o tak zwane 180 stopni. Opowiem Wam o takim wydarzeniu w medycynie ostatnich lat. Naszym dzisiejszym bohaterem będzie kwas acetylosalicylowy (ASA), czyli aspiryna, polopiryna, polocard, acard – zwał to jak zwał zależnie od tego od jakiego producenta pochodzi. Każdy z tych leków zawiera tą samą substancję czynną.

I owy bohater, którego dalej będę pieszczotliwie nazywać ASA – odegrał jedną z głównych ról w filmie o tytule „ciąża”. Ciekawe?

Pamiętam dość dokładnie zajęcia z farmakologii na 4 roku z niejaką doktor M. nazywaną przez starsze roczniki „krwawą damą”.
„Wasza grupa trafiła na kolosa u krwawej Damy” było mniej więcej jednoznaczne z „współczujemy, ferie zimowe macie już z głowy.”
Tak czy siak krwawa Dama wcale taka krwawa nie była. Kolokwium wszyscy zdaliśmy bez jakiś większych problemów. Jej notoryczna sława ją zdecydowanie wyprzedała, tym nie mniej nie zapomnę nigdy słów doktor M. podczas seminarium z Niesteroidowych Leków Przeciwzapalnych (NLPZ, których historycznie pierwszym przedstawicielem jest właśnie ASA wprowadzony do obrotu w 1899 roku przez firmę Bayer):

„Pod żadnym pozorem nie możecie ciężarnej podać NLPZtów. Powodują one liczne wady wrodzone – głównie twarzoczaszki oraz przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla”

(Przewód tętniczy Botalla to taki bardzo ważny otwór nad sercem w czasie życia płodowego, który łączy nasze dwa główne naczynia – aortę oraz pień płucny. Otwór ten warunkuje krążenie krwi u płodu omijające płuca, których dzieciątko w brzuchu, jak wiadomo, jeszcze nie używa. Przedwczesne zamknięcie przewodu Botalla brzmi jakiś największy płodowo-kardiologiczny horror.)

To był rok 2008. Nasza droga doktor M. się wtedy nie myliła – była to absolutnie solidna wiedza. Tak przez dziesiątki lat szkolono lekarzy i farmaceutów, położne i pielęgniarki.

„Pod żadnym pozorem nie dać kobiecie w ciąży NLPZtów” – nikt z tym zdaniem nie polemizował.

W tym samym okresie ASA robił ogromną karierę w kardiologii. Dziesiątki, ba, setki badań się ukazywało na temat tego już prawie w pewnym momencie odchodzącego „do lamusa” leku. Okazało się, że ASA ma niezaprzeczalne działanie zmniejszające ryzyko śmierci przy zawale serca oraz udarach niedokrwiennych mózgu, oraz jako profilaktyka wtórna (niższej niż klasyczna dawka – zamiast 325 mg – 75 mg) u pacjentów po zawałach lub z chorobą wieńcową.

W kolejnych latach opublikowano też wiele prac naukowych, w których udowodniono korzystny wpływ ASA na ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe – głównie raka jelita grubego, ale także raka piersi, trzonu macicy czy prostaty.
Niejasne jest jednak jak zidentyfikować grupy ryzyka tych zachorowań i kto ASA powinien przyjmować.

Trochę odeszłam od tematu … bo przecież miało być o naszym bohaterze ASA w kontekście ciąży.
Pamiętam jak w 2010 roku zaczęłam pracę u prof. Nicolaidesa w Londynie i on uparcie twierdził, że „niebawem kobiety będą brały ASA jak tic-taci” – cytuję profa.
Uważał on, że powinno się wykonać badania na dużą skalę, bo korzyści z niskodawkowej ASA dla ciężarnych będą ogromne.

Przyznam się Wam, że wtedy nauczona, niemalże zindoktrynowana, że ASA nie wolno stosować w ciąży uważałam, że Pan profesor oszalał i wcale się nie dziwiłam, że przez prawie dwa lata nie mógł przekonać osób decyzyjnych w brytyjskiej służbie zdrowia, aby takie badanie przeprowadzić.

Równolegle w wielu krajach – głownie w USA i Kanadzie badania na ASA w profilaktyce powikłań ciąży, głównie stanu przedrzucawkowego (preeklampsji) szły bardzo mocno do przodu.
Od 2011 roku na każdym kongresie medycyny prenatalnej było conajmniej kilka wykładów o korzystnym działaniu ASA w zapobieganiu chorobom nadciśnieniowym w ciąży.
Równolegle podkreślano, że klasyczne działania niepożądane NIE występują przy dawce tak niskiej jak 75-80 mg oraz stosowane przed 34 tygodniem ciąży nie mają wpływu na przewód tętniczy Botalla.

Głównym orędownikiem na wszelkich kongresach był niejaki profesor Emmanuell Bujoid z Kanady. Piszę o nim, bo zrobił on na mnie ogromne wrażenie. Zacznijmy od tego, że pan profesor B. się bardzo jąka. Być może jednak to jego jąkanie powodowało, że każdy z lekarzy się niesamowicie skupiał na jego prelekcjach. Ja pamiętam, że bardzo podziwiałam profesora B., który na oko miał mniej niż 40 lat. Mimo swojej wady wymowy tak bardzo wierzył w działanie ASA, że mówił przed gremiami największych ginekologów na świecie z taką pasją, że po prostu nie dało się omijać jego wykładów.

Oto jedna z najważniejszych prac profesora B. na temat ASA:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20664402

(Przy okazji warto dodać, że jeżeli macie wadę wymowy możecie mimo wszystko zrobić ogromną karierę w medycynie!)

To były jedne z pierwszych prac. Obecnie korzystny (i bezpieczny) wpływ ASA na ciążę jest niezaprzeczalny.
ASA zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu u kobiet z grup zwiększonego ryzyka o co najmniej 40% (!).

Musi być jednak spełnione kilka warunków:

1. ASA powinniśmy zacząć zażywać przed 16 tygodniem ciąży (najlepiej przed 12 tyg).
2. ASA musimy brać wieczorem (nie rano!).
3. Musimy wiedzieć, którym pacjentkom ASA dać.

I to trzecie to najtrudniejsze pytanie.

W każdym kraju te wytyczne są nieco inne, bo prace na ASA wciąż trwają i już na szczęście nie budzą tyle kontrowersji.

W Polsce według rozporządzenia Ministra Zdrowia profilaktykę kwasem acetylosalicylowym stanu przedrzucawkowego (czyli potocznie mówiąc zatrucia ciążowego ) powinniśmy stosować u kobiet:

1. Stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży
2. Hipotrofia płodu w poprzedniej ciąży
3. Nadciśnienie tętnicze przedciążowe
4. Przewlekłe choroby nerek
5. Cukrzyca przedciążowe
6. Otyłość (BMI>30)
7. Choroby autoimmunologiczne (np. Toczeń układowy)
8. Zespół antyfosfolipidowy
9. Trombofilie

Według brytyjskich wytycznych (NICE criteria) dzielimy czynniki ryzyka na tak zwane DUŻE i MAŁE. ASA stosujemy przy spełnionym jednym dużym kryterium lub dwóch małych.
Oto one:

Duże kryteria NICE:
1. Choroby ze spektrum nadciśnienia tętniczego (PIH, stan przedrzucawkowy, HELLP, rzucawka) w poprzedniej ciąży
2. Przewlekłe choroby nerek
3. Choroby autoimmunologiczne w tym toczeń układowy i zespół antyfosfolipidowy
4. Cukrzyca przedciążowa typu I lub typu II
5. Przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Małe kryteria NICE (czyli podajemy ASA, jeżeli mamy dwa z poniższych):

1. Pierwsza ciąża
2. Wiek powyżej 40 lat
3. Odstęp od poprzedniej ciąży powyżej 10 lat
4. BMI powyżej 35 w pierwszym trymestrze
5. Wywiad rodzinny stanu przedrzucawkowego
6. Ciąża mnoga

Pełne opracowanie NICE znajdziecie tu:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg107

To, że ASA działa korzystnie w ciąży zwiększonego ryzyka stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu wydaje się być obecnie solidnym niezaprzeczalnym faktem naukowym.

Pytania, nad którymi obecnie zastanawiają się naukowcy to:

Jaka powinna być dawka ASA – 75 mg czy 150 mg?
Według ostatnich doniesień korzystniejsza jest dawka 150 mg, a jest równie bezpieczna i ma silniejsze działanie profilaktyczne.

Do kiedy brać ASA w ciąży – 34 czy może 37 tydzień?
Obecnie większość zaleceń jest takich, aby brać do 34 tygodnia ciąży. Jednak pojawiają się doniesienia, że być może 37 tydzień byłby korzystniejszy – nie znamy na to odpowiedzi… jeszcze.

No i największy problem….

Co zaproponować kobietom, które należą do grupy ryzyka i nie mogą stosować ASA ze względu na uczulenia lub inne przeciwskazania (np. choroba wrzodowa)?
Trudno jest odpowiedzieć na to pytanie, ale u tych kobiet trzeba zwrócić szczególną uwagę na tak zwane czynniki „lifestyle”, tj. utrzymanie prawidłowej masy ciała w ciąży, aktywność fizyczna w ciąży. Trwają badania na tym, czy u tych kobiet korzystne będzie stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych, preparatów wapnia lub statyn. Definitywnych odpowiedzi na to nie mamy… jeszcze.

Na koniec anegdotka:
Około dwóch miesięcy temu byłam na konferencji, na której prof. Wielgoś mówił o korzystnym wpływie ASA na ciąże wysokiego ryzyka. Wrzucałam Wam slajdy z konferencji i dostałam wiadomość od jednej z Was:
„Pani doktor – jestem farmaceutą. Całe studia mnie uczono, aby nie stosować ASA w ciąży. Czuję się teraz jak między młotem, a kowadłem. Na studiach mnie uczono, że to źle wpływa, a teraz nagle Pani pokazuje, że wręcz korzystnie. Nie wiem, czy miałabym sumienie sprzedać ciężarnej ASA.”
Poszłam z tą wiadomością do prof. W. – pytam się co odpisać.
„Nicola napisz jej po prostu, że ma sprzedać i powiedz, że jest to najaktualniejsza wiedza”

Więc jeżeli ktoś z Waszej rodziny Wam powie, że ASA nie wolno w ciąży to spytajcie się, czy ma wiedzę z 2008 czy 2017 roku. 🙂

176 komentarzy

  1. Jestem w trakcie drugiego poronienia. Mam zespół antyfosfolipidowy i ticzen układów. W tej ciazy brałam acard 75, clexane 4000, encorton 5 oraz duphaston 2*1. Jednak pomimo braku wcześniejszej akcji serca płód obumarł. Brałam acard z samego rana że względu na zastrzyki z heparyne wieczorem. Czy w kolejnej ciąży powinnam brać acard jednak w wieczornych godzinach?

    • dołączam do prośby o odpowiedź; największe działanie ma heparyna w ciągu pierwszych 12 godzin od zastrzyku, czyli logiczne robić je wieczorem; jakoś bardziej ufam heparynie w zastrzyku niż 75 mg acardu

  2. A co jeśli przyszła mama wciąż karmi piersią i ma wskazanie? Czy konieczne będzie odstawienie dziecka? Dylemat serca!!!
    Pozdrawiam.

  3. Witam . Chciałabym zapytać o coś, co nie daje mi spokoju. W miarę możliwości proszę o odpowiedź i z góry za nią dziękuję. Niestety, ale w wyniku ogromnej swojej bezmyślności miesiąc temu posmarowałam się maścią Voltaren Max, a drugiego dnia jeszcze inną OLfen żel, gdyż bardzo bolał mnie staw biodrowy. Piszę “niestety”, gdyż był to 32 tydzień ciąży, czyli III trymestr. Nie zapoznałam się z ulotką przed zastosowaniem tych preparatów. Dopiero później z przerażeniem przeczytałam o możliwych skutkach :(. Bezmyślność. Czasu już nie cofnę. Proszę powiedzieć, jakie jest ryzyko fatalnego zadziałania tych leków na nienarodzone dziecko. Na ból te maści nie poskutkowały. Czy to, że tego typu leki zostały zakwalifikowane do kategorii D, ZAWSZE oznacza ich szkodliwy wpływ, czy możliwe wysokie ryzyko? Minął miesiąc, w międzyczasie robione były badania USG i KTG płodu, które nie wykazały niczego niepokojącego. Czy mogę więc mieć nadzieję, że nic się nie stało, że te nieszczęsne żele nie zadziałały szkodliwie, czy ich złego wpływu można spodziewać się też z opoźnieniem? Przepraszam za chaotyczność wypowiedzi, ale jest ona spowodowana moim zdenerwowaniem.

    • Jednorazowe smarowanie nie zaszkodzi dziecku, więcej zaszkodził pani stres niż sama maść 😋 pozdrawiam

  4. Proszę o pomoc. Mój ginekolog stwierdził, że mam podwyżone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Biorę ASA już około 2 tygodnie (jestem w 16 tygodniu ciąży). Czytam już trochę na ten temat i mam spore wątpliwości. Jest to moja pierwsza ciąża i jednocześnie jest to jedyne wskazanie do stosowania ASA spośród tych, które są u Pani na liście (i nie tylko na Pani liscie). Ciśnienie mam w normie, przed ciążą całe życie byłam niskociśnieniowcem, więc wysokie ciśnienie nie wchodzi póki co w grę, nic z chorób jakie są wypisane.. znam również kobiety z podobnym ryzykiem, które nie biorą ASA, gdyż ich ginekolodzy twierdzą, że nie ma większych do tego wskazań (sytuacje podobne do mojej).. Nie mam pojecia co robić?

  5. Patrycja

    Dziękuję bardzo za ten artykuł, bo mocno mnie uspokoił. Dostałam acard w 6tc z powodu choroby zatorowo-zakrzepowej u mamy. Zastanawiam się. Się jednak czy to nie jest zbyt duża profilaktyka? Mam 31lat, to.moja pierwsza ciąża i bardzo się martwię o moją fasolkę… Nicole, proszę o odpowiedź. Pozdrawiam

  6. Witam. Jestem w 3 ciąży (2 poronienia) Mój ginekolog zapisał mi ASA w dawce 150. Biorę go od 3 dni, mam brązowe plamienie. Czy jest możliwe ,że ASA mi szkodzi i powinnam go odstawić?
    Z góry dziękuję bardzo za odpowiedź.

  7. Witam ja mam takie pytanie .
    Obecnie jestem w ciazy 16 tydzien . Pierwsza ciaze stracialam plod obumarl .
    W tej chwili jestem zagranica . Podczas pobytu w pl ginekolog od tak kazal mi brac ACARD (wynik wszytskie okej)
    W tym tygodniu bylam tutaj w angli na spotkaniu z polozna i ona zalecila mi aspiryne 150mg. (cisnienie mialam 110/70 ).
    PIerwsze moje pytanie jezeli wyniki sa okej to skad takie zalecenia?
    Czy moge tak po prosu zapobiegawczo brac??
    I z tego co wynika to to ten sam lek czyli z jednego powinnam zrezygnowac??
    Bardzo prosze o jakas porade
    dziekuje pozdrawiam

  8. Witam ja mam takie pytanie .
    Obecnie jestem w ciazy 16 tydzien . Pierwsza ciaze stracialam plod obumarl .
    W tej chwili jestem zagranica . Podczas pobytu w pl ginekolog od tak kazal mi brac ACARD (wynik wszytskie okej)
    W tym tygodniu bylam tutaj w angli na spotkaniu z polozna i ona zalecila mi aspiryne 150mg. (cisnienie mialam 110/70 ).
    PIerwsze moje pytanie jezeli wyniki sa okej to skad takie zalecenia?
    Czy moge tak po prosu zapobiegawczo brac??
    I z tego co wynika to to ten sam lek czyli z jednego powinnam zrezygnowac??
    Bardzo prosze o jakas porade
    dziekuje pozdrawiam

  9. Witam. Jestem w 31 tc. Moja córcia urodzi się z HLHS. Oprócz tego ma dużą niedomykalność. Wczoraj na dodatek na USG pokazało się zamykanie przewodu Botalla. Dziś niby trochę się rozszerzył, jest lepiej. Jakie rokowania na to, że ten przewód się jeszcze rozszerzy i co z tą niedomykalnością? Jestem załamana…

  10. Acard to lek firmy polskiej, który jest po prostu aspiryną. Jestem po poronieniu w 6 tyg, poród w 34 dziecka i poród martwego płodu w 20 tygodniu. Testy genetyczne potwierdziły zakrzepicę więc w obecnej ciąży od samego początku traktowanej jako wysokiego ryzyka jestem na 75 mg aspiryny
    i na zastrzykach z heparyny obydwa leki biorę wieczorem. Obecnie 22 tydzień.

  11. Witam lekarz zalecił mi acard bo córka z 1 ciąży miała mała wagę urodzeniowa 2980 (dodam ze 1 ciąża książkowa ) teraz przy 2 ciąży przebiega wszytko ok. Dlatego jestem zdziwiona że mam brać ten lek. Proszę o Pomoc

  12. Witam,
    Jestem w 30tc. Chciałam zapytać się czy Acard 150 należy brać do skończonego 34 tygodnia ciąży czy do 32+6?
    Pozdrawiam

  13. Nicola, czy cos sie zmieniło a tym temacie? Lekarz przepisał mi dawkę 150 do stosowania do 36 tygodnia a bazując na powyższym artykule nie spełniam żadnego z kryteriów. Może jakis update artykułu lub wskażesz drogę jak szukać aktualnych informacji w rzetelnych źródłach (mogą byc po ang)?

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*