Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

Istnieje takie powiedzenie: „W medycynie jak w kinie, wszystko się zdarzyć może”. Fakty medyczne, które przez długi czas wydają nam się absolutnie oczywiste – potrafią się nagle zmienić i to o tak zwane 180 stopni. Opowiem Wam o takim wydarzeniu w medycynie ostatnich lat. Naszym dzisiejszym bohaterem będzie kwas acetylosalicylowy (ASA), czyli aspiryna, polopiryna, polocard, acard – zwał to jak zwał zależnie od tego od jakiego producenta pochodzi. Każdy z tych leków zawiera tą samą substancję czynną.

I owy bohater, którego dalej będę pieszczotliwie nazywać ASA – odegrał jedną z głównych ról w filmie o tytule „ciąża”. Ciekawe?

Pamiętam dość dokładnie zajęcia z farmakologii na 4 roku z niejaką doktor M. nazywaną przez starsze roczniki „krwawą damą”.
„Wasza grupa trafiła na kolosa u krwawej Damy” było mniej więcej jednoznaczne z „współczujemy, ferie zimowe macie już z głowy.”
Tak czy siak krwawa Dama wcale taka krwawa nie była. Kolokwium wszyscy zdaliśmy bez jakiś większych problemów. Jej notoryczna sława ją zdecydowanie wyprzedała, tym nie mniej nie zapomnę nigdy słów doktor M. podczas seminarium z Niesteroidowych Leków Przeciwzapalnych (NLPZ, których historycznie pierwszym przedstawicielem jest właśnie ASA wprowadzony do obrotu w 1899 roku przez firmę Bayer):

„Pod żadnym pozorem nie możecie ciężarnej podać NLPZtów. Powodują one liczne wady wrodzone – głównie twarzoczaszki oraz przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla”

(Przewód tętniczy Botalla to taki bardzo ważny otwór nad sercem w czasie życia płodowego, który łączy nasze dwa główne naczynia – aortę oraz pień płucny. Otwór ten warunkuje krążenie krwi u płodu omijające płuca, których dzieciątko w brzuchu, jak wiadomo, jeszcze nie używa. Przedwczesne zamknięcie przewodu Botalla brzmi jakiś największy płodowo-kardiologiczny horror.)

To był rok 2008. Nasza droga doktor M. się wtedy nie myliła – była to absolutnie solidna wiedza. Tak przez dziesiątki lat szkolono lekarzy i farmaceutów, położne i pielęgniarki.

„Pod żadnym pozorem nie dać kobiecie w ciąży NLPZtów” – nikt z tym zdaniem nie polemizował.

W tym samym okresie ASA robił ogromną karierę w kardiologii. Dziesiątki, ba, setki badań się ukazywało na temat tego już prawie w pewnym momencie odchodzącego „do lamusa” leku. Okazało się, że ASA ma niezaprzeczalne działanie zmniejszające ryzyko śmierci przy zawale serca oraz udarach niedokrwiennych mózgu, oraz jako profilaktyka wtórna (niższej niż klasyczna dawka – zamiast 325 mg – 75 mg) u pacjentów po zawałach lub z chorobą wieńcową.

W kolejnych latach opublikowano też wiele prac naukowych, w których udowodniono korzystny wpływ ASA na ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe – głównie raka jelita grubego, ale także raka piersi, trzonu macicy czy prostaty.
Niejasne jest jednak jak zidentyfikować grupy ryzyka tych zachorowań i kto ASA powinien przyjmować.

Trochę odeszłam od tematu … bo przecież miało być o naszym bohaterze ASA w kontekście ciąży.
Pamiętam jak w 2010 roku zaczęłam pracę u prof. Nicolaidesa w Londynie i on uparcie twierdził, że „niebawem kobiety będą brały ASA jak tic-taci” – cytuję profa.
Uważał on, że powinno się wykonać badania na dużą skalę, bo korzyści z niskodawkowej ASA dla ciężarnych będą ogromne.

Przyznam się Wam, że wtedy nauczona, niemalże zindoktrynowana, że ASA nie wolno stosować w ciąży uważałam, że Pan profesor oszalał i wcale się nie dziwiłam, że przez prawie dwa lata nie mógł przekonać osób decyzyjnych w brytyjskiej służbie zdrowia, aby takie badanie przeprowadzić.

Równolegle w wielu krajach – głownie w USA i Kanadzie badania na ASA w profilaktyce powikłań ciąży, głównie stanu przedrzucawkowego (preeklampsji) szły bardzo mocno do przodu.
Od 2011 roku na każdym kongresie medycyny prenatalnej było conajmniej kilka wykładów o korzystnym działaniu ASA w zapobieganiu chorobom nadciśnieniowym w ciąży.
Równolegle podkreślano, że klasyczne działania niepożądane NIE występują przy dawce tak niskiej jak 75-80 mg oraz stosowane przed 34 tygodniem ciąży nie mają wpływu na przewód tętniczy Botalla.

Głównym orędownikiem na wszelkich kongresach był niejaki profesor Emmanuell Bujoid z Kanady. Piszę o nim, bo zrobił on na mnie ogromne wrażenie. Zacznijmy od tego, że pan profesor B. się bardzo jąka. Być może jednak to jego jąkanie powodowało, że każdy z lekarzy się niesamowicie skupiał na jego prelekcjach. Ja pamiętam, że bardzo podziwiałam profesora B., który na oko miał mniej niż 40 lat. Mimo swojej wady wymowy tak bardzo wierzył w działanie ASA, że mówił przed gremiami największych ginekologów na świecie z taką pasją, że po prostu nie dało się omijać jego wykładów.

Oto jedna z najważniejszych prac profesora B. na temat ASA:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20664402

(Przy okazji warto dodać, że jeżeli macie wadę wymowy możecie mimo wszystko zrobić ogromną karierę w medycynie!)

To były jedne z pierwszych prac. Obecnie korzystny (i bezpieczny) wpływ ASA na ciążę jest niezaprzeczalny.
ASA zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu u kobiet z grup zwiększonego ryzyka o co najmniej 40% (!).

Musi być jednak spełnione kilka warunków:

1. ASA powinniśmy zacząć zażywać przed 16 tygodniem ciąży (najlepiej przed 12 tyg).
2. ASA musimy brać wieczorem (nie rano!).
3. Musimy wiedzieć, którym pacjentkom ASA dać.

I to trzecie to najtrudniejsze pytanie.

W każdym kraju te wytyczne są nieco inne, bo prace na ASA wciąż trwają i już na szczęście nie budzą tyle kontrowersji.

W Polsce według rozporządzenia Ministra Zdrowia profilaktykę kwasem acetylosalicylowym stanu przedrzucawkowego (czyli potocznie mówiąc zatrucia ciążowego ) powinniśmy stosować u kobiet:

1. Stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży
2. Hipotrofia płodu w poprzedniej ciąży
3. Nadciśnienie tętnicze przedciążowe
4. Przewlekłe choroby nerek
5. Cukrzyca przedciążowe
6. Otyłość (BMI>30)
7. Choroby autoimmunologiczne (np. Toczeń układowy)
8. Zespół antyfosfolipidowy
9. Trombofilie

Według brytyjskich wytycznych (NICE criteria) dzielimy czynniki ryzyka na tak zwane DUŻE i MAŁE. ASA stosujemy przy spełnionym jednym dużym kryterium lub dwóch małych.
Oto one:

Duże kryteria NICE:
1. Choroby ze spektrum nadciśnienia tętniczego (PIH, stan przedrzucawkowy, HELLP, rzucawka) w poprzedniej ciąży
2. Przewlekłe choroby nerek
3. Choroby autoimmunologiczne w tym toczeń układowy i zespół antyfosfolipidowy
4. Cukrzyca przedciążowa typu I lub typu II
5. Przewlekłe nadciśnienie tętnicze

Małe kryteria NICE (czyli podajemy ASA, jeżeli mamy dwa z poniższych):

1. Pierwsza ciąża
2. Wiek powyżej 40 lat
3. Odstęp od poprzedniej ciąży powyżej 10 lat
4. BMI powyżej 35 w pierwszym trymestrze
5. Wywiad rodzinny stanu przedrzucawkowego
6. Ciąża mnoga

Pełne opracowanie NICE znajdziecie tu:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg107

To, że ASA działa korzystnie w ciąży zwiększonego ryzyka stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu wydaje się być obecnie solidnym niezaprzeczalnym faktem naukowym.

Pytania, nad którymi obecnie zastanawiają się naukowcy to:

Jaka powinna być dawka ASA – 75 mg czy 150 mg?
Według ostatnich doniesień korzystniejsza jest dawka 150 mg, a jest równie bezpieczna i ma silniejsze działanie profilaktyczne.

Do kiedy brać ASA w ciąży – 34 czy może 37 tydzień?
Obecnie większość zaleceń jest takich, aby brać do 34 tygodnia ciąży. Jednak pojawiają się doniesienia, że być może 37 tydzień byłby korzystniejszy – nie znamy na to odpowiedzi… jeszcze.

No i największy problem….

Co zaproponować kobietom, które należą do grupy ryzyka i nie mogą stosować ASA ze względu na uczulenia lub inne przeciwskazania (np. choroba wrzodowa)?
Trudno jest odpowiedzieć na to pytanie, ale u tych kobiet trzeba zwrócić szczególną uwagę na tak zwane czynniki „lifestyle”, tj. utrzymanie prawidłowej masy ciała w ciąży, aktywność fizyczna w ciąży. Trwają badania na tym, czy u tych kobiet korzystne będzie stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych, preparatów wapnia lub statyn. Definitywnych odpowiedzi na to nie mamy… jeszcze.

Na koniec anegdotka:
Około dwóch miesięcy temu byłam na konferencji, na której prof. Wielgoś mówił o korzystnym wpływie ASA na ciąże wysokiego ryzyka. Wrzucałam Wam slajdy z konferencji i dostałam wiadomość od jednej z Was:
„Pani doktor – jestem farmaceutą. Całe studia mnie uczono, aby nie stosować ASA w ciąży. Czuję się teraz jak między młotem, a kowadłem. Na studiach mnie uczono, że to źle wpływa, a teraz nagle Pani pokazuje, że wręcz korzystnie. Nie wiem, czy miałabym sumienie sprzedać ciężarnej ASA.”
Poszłam z tą wiadomością do prof. W. – pytam się co odpisać.
„Nicola napisz jej po prostu, że ma sprzedać i powiedz, że jest to najaktualniejsza wiedza”

Więc jeżeli ktoś z Waszej rodziny Wam powie, że ASA nie wolno w ciąży to spytajcie się, czy ma wiedzę z 2008 czy 2017 roku. 🙂

162 komentarze

  1. A dlaczego nie wolno rano? Mój lekarz nic nie mówił o porze dnia i ja właśnie brałam rano, bo mi tak było wygodniej. Czy zepsułam sobie dzidziusia? :(:(

  2. A dlaczego koniecznie należy przyjmować ASA wieczorem? W początkowych tygodniach ciąży przyjmowałam rano, później zmieniłam dla wygody na wieczór. Czy w takiej sytuacji lek przyjmowany rano nie spełnił swojej roli?

    • Odpowiedziałam w innym komentarzu- według badań jest zdecydowanie większy efekt jak jest stosowane wieczorem. Nie jest to do końca zrozumiane ale prawdopodobnie chodzi o nocny spadek ciśnienia tętniczego krwi

  3. Artykuł w punkt! Brawo! Ale dlaczego zażywać wieczorem a nie rano?????

  4. Ja w pierwszej ciąży nie brałam ASA i poronilam, i wtedy lekarz zaproponował mi właśnie ASA ze względu na moją wagę i poronienie 🙂 udało się, obecnie jestem w 22 tygodniu 🙂

  5. Bardzo dziękuję za ten temat! Trochę się obawiałam czy przyjmowanie ASA to najlepsze rozwiązanie, bo niewiele merytorycznej i powszechnej wiedzy na ten temat.
    Biorę ASA od początku ciąży, zaufalam w tym temacie mojej Ginekolog nie dopytujac zbytnio o szczegóły. Teraz wszystko mi się rozjasnilo, przyczyna nie była niepotwierdzony zespół antyfisfolipidowy, a inne moje choroby autoimmunologiczne!
    Szczęśliwie właśnie doczekałem drugiego trymestr, a wcześniej nie było tak różowo!

  6. Wreszcie doczekałam się artykułu o profilaktyce stanu przedrzucawkowego. Dopadła mnie preeklampsja w 28 tygodniu poprzedniej ciąży. W obecnej od początku biorę ASA 75 mg a od 12 tygodnia 150 mg ze względu na wysokie ryzyko powtórki (niskie białko pappa). Już nie mam siły tłumaczyć ludziom, że to są małe, bezpieczne dawki a lepiej stosować profilaktykę niż nic nie robić i czekać na cud 😉 Teraz będę po prostu wysyłać link do tego artykułu.

    • Jak niskie wyszło Ci to białko? W dolnej granicy normy? Poniżej?
      Ja mam białko 0,92 i lekarze powiedzieli, że to dobrze.

  7. Jej.. zmartwilam sie czytając początek artykułu.. I moje przerażenie rosło z każdą chwilą, aż doszłam do punktu ” brać (…) trombofilia” uff.. Ja bralam acard już przed zajściem w ciążę. Teraz biorę nadal zupełnie przez przypadek na noc, cieszę się teraz, że przez cały dzień o tym nie pamiętam, dopiero w łóżku mi się przypomina 🙂 biorę acard i clexan, a z początku sądziłam, że to za dużo, ale lekarz uspokoił 🙂

  8. Właśnie, dlaczego wieczorem?

  9. Artykuł oczywiście super, ja też stosowałam acard w obu ciazach, zespół antyfosfolipidowy, poronienia w wywiadzie i wogole moja historia to długa historia, ale mam dwóch synów. Ale też pytam dlaczego nie rano, mi nikt tego nie mówił chyba.

  10. Super artykuł. Niestety dotyczy również mnie.W pierwszej ciąży urodziłam w 35 tyg. córkę z hipotrofią.Ważyła tylko 1970 g. Po ciąży okazało się, że mam chorobę Von Willebranda…co będzie w takim razie jeśli będę znowu w ciąży i nie mogę brać ASA ze względu na mojej chorobie??Bardzo się o tym martwię.

  11. Bardzo dobry i ważny artykuł. Biorę ASA od 8tc (zespół antyfosfolipidowy) plus heparynę Clexane lub neoparin 0,4 (mutacja MTHFR i lekko podwyższona homocysteina) od 4tc. Mam dawkę ASA 75mg, na razie chyba nie wszyscy lekarze maja wiedzę, że dawka może być większa. Jak na razie 18tc, a to druga ciąża. Po stracie pierwszej ciąży w 8/9tc od razu zdecydowałam się na badania pod katem trombofilii mimo, ze wiem, ze są zalecane po 2-3 stratach. Niezależnie od tego, oczywiście metafolin. Dziekuje 🙂

  12. Hej ? trafiłam z trombofiliom na izbę przyjęć klinicznego szpitala, (nie mogłam się dostać do gin a była sobota bialko 34 ) 26 tc i lekarz powiedział, że życie mam jedno, dziecko mogę mieć kolejne i kazał brać acard 75 póki nie trafię do prowadzącego lekarza. Córka ma 6 mc, do końca ciąży brałam zastrzyki , teraz profilaktyczne acard i opieka u hematologa bo chcemy drugiego (trzeciego) bobasa ? jak dobrze, że mamy lekarzy i naukowców którzy szukają nowych metod i rozwiązań ?

  13. Nicola, a dlaczego zaleca się brać wieczorem, a nie rano? Jestem w 8 tygodniu ciąży i biorę acard, ale nie dostałam konkretnej informacji o porze spożywania. Pozdrawiam serdecznie

  14. Ja pierwszą ciążę miałam martwą, 2 kolejne poroniłam. Znalazłam swietnego lekarza, który wszystkie badania diagnostyczne przeprowadził, min. trombofilia, toczeń. Moja waga sprzed ciazy 53kg, wszystkie badania wyszly wzorowo, ale i tak jakas przyczyna byla. Lekarz przepisal mi wlasnie acard, encorton i clexane. Córcia w grudniu skończy rok 🙂

  15. Szkoda że nie było o tym wiadomo rok temu 😉 niestety 3 miesiące temu miałam nagle rozwiązana ciąże CC właśnie przez stan przedrzucawkowy przez gestozę (grupa ryzyka: pierwsza ciąża, na dodatek ciąża mnoga). No trudno, oby innym ciężarnym udało się obejść ten stan właśnie przez profilaktykę.
    Pozdrowienia :)))

  16. Super tekst, mam za sobą 5 ciąż,1 niepowodzenie, 2- mam syna 7 letniego w ciąży z ktorym bralam ASA(za namową lekarza) kazdy kolejny do ktorego trafialam mowil ze to nie potrzebne, wkoncu nie uda, zezkolejnero badan, kolejne 3 ciąże niepowodzenie, obecnie trafilam na lekarza który po histori jaką uslyszal odrazu wprowadził clexane i ASA. Juz zaraz 15 tydz a my mamy się super 🙂

  17. Czyżby taka prosta rzecz byla rozwiązaniem dla mnie? Waga przed ciążą spora,nadciśnienia brak. W ciąży nadciśnienie pojawia się w okolicach 20tc.w obu ciążach. Dzieci dość małe bo 2900 (w terminie) i 2700 (2 tyg przed terminem cięcie nagłe obawa rzucawki przez narastające szybko ciśnienie )
    Hmmm będzie trzecie podejście to porusze temat ze swoim ginekologiem ciekawe z którego roku ma wiedzę….hmmmm

  18. Nicole a czy wiadomo coś o profilaktyce asa w mutacji homozygotycznej genu MTHFRT przy pierwszej w zyciu ciąży lub jeszcze przed zajściem bez wcześniejszych poronien? Bo gdzieś o tym przeczytałam a jestem w takiej sytuacji. Będę bardzo wdzięczna za odp. 🙂

    • Przy mutacji mthfr nie ma jednoznacznych wytycznych obecnie- cześć lekarzy zaleca ASA, cześć ASA i heparyny, a spora cześć ani jedno ani drugie. Niewiadomo kto ma racje na dzień dzisiejszy.

      • ja mam heterozygotę mthfr i od początku ciąży brałam zaax (lekarz nie chciał ryzykować acardu w 1 trymestrze ze względu na ryzyko wytrzewienia płodu – nie wiem czy to ‘aktualne’ badania) a teraz ponieważ zaaxu juz nie produkują i skonczył sie w hurtowniach przerzucił mnie na Acard. (wskazanie to ww. mutacja i 2 poronienia) teraz w spokoju już dobijam końca 18tc 🙂

    • Hej, nie jestem lekarzem, ale sama mam taką mutację jak ty plus zespół antyfosfolipidowy. Biorę – po konsultacji z hematologiem – heparynę (clexane) od 4 tc i ASA od 8 tc. Jak na razie 18 tc i mamy się dobrze, a pierwsza ciąża stracona w 1 trymestrze. Zbadaj czy oprócz mutacji masz jeszcze zespół albo podwyższoną homocysteinę. Lekarze mówili mi tak jak napisała Nicole w komentarzu, ostatecznie lekarz prowadzący i hematolog zdecydowali o heparynie i ASA plus o modulatorach homocysteiny. Pozdrawiam 🙂

    • Podobnie ja Kasia i Agata, ja również mam mutację MTHFR, podwyższoną homocysteinę i bóg wie co jeszcze…inaczej mówiąc taki standardzik diagnozowany w trakcie leczenia niepłodności metodą in vitro. Mimo, że ostatecznie w ciążę zaszłam naturalnie (lekarze z kliniki nadal niedowierzają), to od pierwszej pozytywnej bety łykam accard 150+ neoparin (zamiennik clexane). Teraz jestem w 8 tygodniu (dopiero i aż), mam nadzieję, że spokojnie doczekam do 40 tyg. Nicole, skoro podjęłaś temat ASA, czy mogłabyś w przyszłości napisać także o heparynie? Dziś usłyszałam od koleżanki, że luteina i jej podobne leki źle wpływają na napięcie mięśniowe u płodu, Nicole czy to jest prawda? Oczywiście, jak każda ciężarna “po przejściach” łykam duphaston i biorę luteinę dopochwowo (mimo, że progesteron mam 188ng/ml), trochę zmartwiłam się dzisiejszym newsem.

  19. A ja stosowalam Acard od pierwszych badań prenatalnych, kiedy wykryto duże ryzyko stanu przedrzucawkowego i tak do 35 tc, brałam je późnym popołudniem. Stanu przedrzucawkowego nie miałam za to w 35 tygodniu trafiłam do szpitala z powodu hipotrofi płodu, urodziłam w 38 tygodniu maluszka o wadze 2,500.

  20. Olga Jurasz-Halaczek

    Świetny wpis!! Jak zwykle czytam z przyjemnością! Nicole (pozwolę sobie przez Ty?:), powiedz mi, bo to nie jest wiedza sprzed potopu, nie trzeba być biegłym w angielskim, żeby ją zdobyć (wystarczy być dobrym ginekologiem, albo np. stracić kilka ciąż, albo np. być niepłodnym..), dlaczego “zwykli” ginekolodzy jej nie mają, albo nie raczą używać? Przecież zakrzepicę można wykryć, inne czynniki tez…Pozdrawiam ciepło!

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*