Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych

Ginekolog
19 marca 2017
Nicole

Pisałam wam kiedyś, że nie znamy przyczyny przedwczesnego odpłynięcia wód ale… Mamy oczywiście swoje podejrzenia.

Odpłynięcie płynu owodniowego może nastąpić "jatrogennie", czyli jako następstwo działań lekarza. Dzieje się tak u MNIEJ NIŻ 1% kobiet po amniopunkcji, bądź innym zabiegu wewnątrzmacicznym, kiedy lekarz z przyczyn diagnostycznych lub terapeutycznych "przekłuwa" błony płodowe.

Znacznie częściej odpłynięcie płynu owodniowego następuje "samoistnie" (ang. SROM - spontaneous rupture of membranes). Za przyczynę odejścia wód płodowych przedwcześnie (PPROM preterm premature rupture of membranes), czyli przed skończonym 34 tygodniem ciąży, w większości przypadków uważa się przedostanie się bakterii do wnętrza jamy macicy. Udowodniono, że bakterie mają u niektórych kobiet zdolność przedostania się przez błony płodowe, mimo braku w nich uchwytnego ubytku.

Niestety nie wiemy dlaczego u niektórych kobiet tak się dzieje. Przyczyny dopatruje się w samej mikroskopowej budowie macierzy komórkowej błon płodowych. Macierz komórkowa to taki jakby betonowy szkielet wieżowca – porównując do czegoś z życia.
Tym "betonem" jest kolagen. U jednych kobiet ten kolagen jest lepszy, a u innych gorszy – niczym bardziej kruchy beton.Powiecie… No to sprawdźmy, która kobieta ma "słaby" kolagen. Niestety nie jest to takie proste, ponieważ to jaki kobieta ma w danym momencie kolagen jest wciąż zmienne, i zależy od enzymów tzw. kolagenaz, które nieustanie ten kolagen przebudowują.

Dodatkowo ogromny wpływ na to czy bakterie dostaną się przez błony, ma nasz układ odpornościowy, czyli "policja" z "Było Sobie Życie".
Ta machina - budowlańców (enzymów) i policji oraz tych złych złodziei w postaci bakterii i innych mikroorganizmów, jest tak skomplikowana, że na obecny stan wiedzy nie jesteśmy w stanie jej ocenić i zbadać, czyli przewidzieć u których kobiet istnieje ryzyko przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego.

U części kobiet infekcja będzie dość ewidentna. Będą miały gorączkę, dziecko będzie miało tachykardię (stałe tętno płodu powyżej 160/min) oraz będą miały podwyższone wskaźniki stanu zapalnego – czyli wzrost CRP i zwiększoną ilość białych krwinek w morfologii krwi.

Jednak jest to tylko ten przysłowiowy wierzchołek góry lodowej. U zdecydowanej większości kobiet nie będzie żadnych objawów stanu zapalnego. Po prostu ni z tego, ni z owego odejdzie płyn owodniowy. Jedynie u około 50% kobiet, udaje się potwierdzić w badaniach laboratoryjnych przyczynę wynikającą z infekcji. U innych tej infekcji nie znajdujemy, ale nie znaczy to, że jej nie ma.

Dlatego u każdej kobiety, tej bez objawów, i nawet tej bez jakichkolwiek wykładników stanu zapalnego – powinniśmy wdrożyć antybiotykoterapię przez 7-10 dni po epizodzie PROM przed 34 tyg.

"Profilaktyczne" zastosowanie antybiotyków po PROM, według badań znacząco zmniejsza:
- ryzyko groźnego dla matki i płodu zapalenia błon płodowych (chorioamnionitis);
- ryzyko porodu w przeciągu 48h;
- ryzyko porodu w przeciągu 7 dni po PROM;
- ryzyko zakażenia u noworodka;
- ryzyko nieprawidłowego obrazu mózgu dziecka po porodzie (w kontekście dziecięcego porażenia mózgowego).

Dodatkowo każda kobieta po PROM, przed 34 tygodniem (ale po 26 tygodniu) powinna dostać kurs sterydoterapii, w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu. Sterydy mają również potwierdzone działanie ochronne na mózg płodu oraz na zapobieganie niebezpiecznemu martwiczemu zapaleniu jelit u noworodków.

Czy kobieta powinna mieć podane leki hamujące skurcze (tzw. tokolize)? – NIE i jest to ta stara szkoła... Kiedyś kobiety miesiącami leżały na tokolizie, a w brzuchu mogła się toczyć bardzo niebezpieczna walka złodziei i policji (zagrażająca życiu dziecka i matki infekcja wewnątrzmaciczna).

Według obecnego stanu wiedzy tokolize (czyli hamowanie skurczy) stosujemy tylko na 48h, i tylko w dwóch wyjątkowych przypadkach:

1. Transport pacjentki do szpitala w którym jest specjalistyczny oddział noworodkowy (lepiej transportować dziecko w łonie matki niż w inkubatorze).
2. Aby zdążyć z podaniem sterydów.

I co dalej? Czekamy.

Czekamy do 34 tygodnia i liczymy aby to się udało. Po 34 tygodniu ciąży, korzyści uzyskane z dalszego utrzymania ciąży po SROM są mniejsze niż ryzyko, że "przegapimy" groźną infekcję.

Spytacie się... jak to tak czekać? A dziecko nie potrzebuje płynu, żeby się rozwijać? Potrzebuje. Ale tak jak już kiedyś wam pisałam... Dziecko ten płyn na bieżąco produkuje, zatem nie mamy bezwodzia, mamy małowodzie.

Płyn owodniowy jest bardzo istotny do rozwoju płuc dziecka. Ma istotne działanie ochronne na dziecko oraz zapobiega uciśnięciu pępowiny. Jest niezbędny. Jednak w tej trudnej sytuacji, jaką jest przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego – brak lub mała ilość płynu jest dla nas drugorzędna... najważniejsze jest aby zapobiegać infekcji.

Jeżeli chodzi o rokowanie to nie potrafię podać wam statystyk. Najważniejsze jest kiedy PROM wystąpi? Jest to ogromna różnica czy będzie to w 16 tyg., czy w 33 tyg. ciąży. Oczywiście czym pózniej tym lepiej dla dzieciątka.

Ile czasu może płyn odpływać – spytacie pewnie na koniec? To wszystko zależy od pacjentki. Jeżeli poród sam się nie rozpoczyna, nie ma skurczy i nie ma stanu zapalnego, to może odpływać nawet kilkanaście tygodni! Znam osobiście pacjentkę, której odpłynął płyn po amniopunkcji w 16 tyg., a urodziła dopiero w 34 tyg. zdrowego Franka, którego serdecznie pozdrawiam.

Jest to jednak rekord. Najczęściej udaje się utrzymać ciążę ok. 2 tygodni od PROM, a najbardziej kluczowe są pierwsze dwie doby.

To się rozpisałam… Mam nadzieję, że rzuciłam na ten trudny temat choć trochę światełka.