Szmery nad sercem u dzieci

Mamaginekolog dla dzieci
14 września 2019
Nicole

Szmery nad sercem są dość częstym zjawiskiem, które zazwyczaj bardzo niepokoi rodziców. No bo przecież, jak coś jest nie tak z sercem, to znaczy, że jest bardzo źle, prawda? Ano właśnie niekoniecznie musi tak być.

 

Kiedy w trakcie wizyty badam pacjenta i słyszę szmer nad serduszkiem, to po poinformowaniu rodziców, że ich dziecko ma taki szmer, zawsze pytam czy ktoś już im o tym wcześniej mówił. I w tym momencie zazwyczaj obserwuję jedną z dwóch typowych reakcji – albo przerażenie w oczach, albo stwierdzenie „taaak, mieliśmy echo – wszystko w porządku/jest struna/mała dziurka”. I o tyle o ile ta druga grupa, z racji tego, że już miała ECHO serca, zazwyczaj jest po konsultacji kardiologicznej i ma wszystko wyjaśnione, o tyle rodzicom z tej pierwszej tłumaczę to, co zaraz napiszę.

 

Szmery wysłuchiwane nad dziecięcymi serduszkami to zdecydowanie najczęściej tzw. szmery niewinne lub czynnościowe czyli takie, które nie są związane z żadną poważną wadą serca. I może o tym świadczyć chociażby statystyka. Można je wysłuchać u 8–15% niemowląt i 25–95% zdrowych dzieci w wieku przedszkolnym, wówczas gdy tylko u 1% występuje poważna wada serca. Szmery niewinne mogą zanikać wraz z wiekiem.

 

Ale co to właściwie jest ten szmer?
Jest to zjawisko akustyczne, czyli dźwięk, który lekarz słyszy w trakcie osłuchiwania serca. Szmer powstaje wtedy, kiedy krew zamiast płynąć spokojnie i równiutko ma tzw. przepływ turbulentny. Czyli wiruje. Może do tego dojść w przypadku wad anatomicznych (np. ubytków w przegrodach, zwężeniach zastawek czy dużych naczyń), ale też w zupełnie prawidłowym serduszku, najczęściej wtedy, kiedy krew będzie płynęła szybciej. Czyli w trakcie tzw. krążenia hiperkinetycznego. Stąd, typową cechą szmerów niewinnych jest to, że będą się one nasilały, albo wręcz dopiero pojawiały, wtedy kiedy u dziecka występuje krążenie hiperkinetyczne. Czyli np. w trakcie gorączki, infekcji, wysiłku fizycznego, stresu, zdenerwowania, zmiany pozycji czy niedokrwistości.

 

Skąd lekarz wie, czy dany szmer jest niewinny czy związany z wadą serca?

Po pierwsze obecnie duża część wad serca diagnozowana jest już prenatalnie albo bezpośrednio po urodzeniu. Dlatego im starsze dziecko tym mniejsze prawdopodobieństwo, że wysłuchany szmer będzie związany z przegapioną wadą, zwłaszcza poważną.

Po drugie, szmery niewinne mają swoje cechy, które lekarz ocenia osłuchując. Im bardziej doświadczony lekarz, tym z większą pewnością może ocenić, że dany szmer jest niewinny. Nie będę Wam opisywać wszystkich tych cech, gdyż są to szczegóły techniczne osłuchiwania, ale dla przykładu powiem, że jedną z nich jest głośność. Głośność szmeru ocenia się w szcześciostopniowej skali Levine'a. (Szmery niewinne nie powinny przekraczać 3). Dlatego nie dziwcie się jeśli lekarz na Waszej Karcie Informacyjnej opisując badanie przedmiotowe napisze „nad sercem szmer skurczowy 2/6”.

Po trzecie, w takim momencie lekarz zazwyczaj zbierze z Wami wywiad dotyczący czynników ryzyka występowania wad wrodzonych serca oraz historii występowania niepokojących objawów u dziecka. Takim największym czynnikiem ryzyka jest występowanie w rodzinie wad serca lub kardiomiopatii, albo nagłych zgonów w młodym wieku bez wyjaśnionej przyczyny. A u dziecka dodatni wywiad w kierunku np. omdleń, zasinienia, duszności, zwiększonej męczliwości, złej tolerancji wysiłków czy słabych przyrostów masy ciała.

Także jeśli lekarz nie znajdzie nic niepokojącego ani w wywiadzie, ani w badaniu przedmiotowym, szmer pojawia się tylko okresowo albo samoistnie ustąpi po zmianie pozycji, zakończeniu infekcji lub wyleczeniu anemii, to nie musi kierować dziecka do kardiologa.

 

Jakie badania może wykonać lekarz w ramach diagnostyki szmeru?

Do podstawowych badań, które można wykonać w POZ należą pomiar ciśnienia tętniczego, pomiar saturacji (wysycenia hemoglobiny tlenem), RTG klatki piersiowej celem oceny sylwetki serca, EKG, a w przypadku podejrzenia anemii – morfologia krwi obwodowej. Natomiast w wątpliwych przypadkach, lekarz może skierować dziecko do kardiologa, który poza ww. może wykonać lub zlecić badanie echokardiograficzne, czyli USG serca – tzw. ECHO. Jest to badanie, które pokazuje anatomię (budowę) serca i pozwala na uwidocznienie ewentualnych wad w jego budowie.

 

No dobrze, i co takiego zobaczy się w ECHO u zdrowego dziecka, które jednak ma szmer?
Badanie to może być zupełnie prawidłowe (wówczas będzie to klasyczny szmer czynnościowy związany z krążeniem hiperkinetycznym), może pokazać falujące struny ścięgniste (fizjologiczne struktury łączące mięśnie brodawkowate – takie znajdujące się wewnątrz komór serca – z zastawkami, zapobiegające wywijaniu się zastawek „na drugą stronę”). W takim przypadku najczęściej kardiolog nie zaleci nawet kontroli, jedynie uspokoi rodziców, że taka uroda ich dziecka. 
Może się też zdarzyć, że uwidoczniony będzie np. przetrwały otwór owalny (niewielka szczelinka w przegrodzie międzyprzedsionkowej) albo jakaś minimalna wada zastawkowa, która nie będzie istotna hemodynamicznie – czyli nie będzie miała wpływu na prawidłową pracę serduszka i przepływ krwi. W tej grupie dzieci zazwyczaj będzie zalecona kontrola za kilka miesięcy albo... lat. 

 

Oczywiście, zawsze pozostaje ten 1% dzieci, które będą miały mniej lub bardziej poważną wadę serca. Ale w ich przypadku lekarz na pewno zaleci konsultację kardiologiczną, często w trybie pilnym lub nawet skieruje takie dziecko do szpitala. A po postawieniu rozpoznania kardiolog przekaże rodzicom dalszy plan postępowania.