USG III trymestru (28-32 tyg)

USG III trymestru (28-32 tyg)

Na wstępie wam się przyznam, że jest to prawdopodobnie moje ulubione badanie USG – może to nie jest tak do końca „poprawnie” tak mówić – bo przecież nie powinnam jednego badania lubić bardziej niż drugiego… ale szczerze, myślałam o tym i nie widzę w gruncie rzeczy w tym stwierdzeniu nic złego. Z resztą wiem, że wiele moich koleżanek i kolegów z pracy ma tak samo.

 

Nie znaczy to przecież, że inne badania wykonuje się mniej sumiennie lub mniej dokładnie – ale tak samo jak triatlonista może preferować bieg nad pływaniem tak i jest z badaniem USG – ale zrobiłam dygresję… co?

 

Dlaczego to badanie tak bardzo lubię o to jest pytanie, mianowicie lubię je z kilku powodów:

 

  1. Jest to badanie, którym można sprawić ogromną przyjemność rodzicom – zazwyczaj to właśnie podczas tego badania robimy najładniejsze pamiątkowe zdjęcia (niby nic ważnego, ale uwierzcie mi, że uśmiech i szczęście moich pacjenteczek jest dla mnie bardzo ważny).
  2. Jest to niezwykle ważne badanie – które może wykryć wiele problemów ciążowych – które realnie możemy leczyć lub wdrożyć postępowanie, które poprawi rokowanie dla dziecka.
  3. Jest to badanie zazwyczaj dość proste – 90% dzieci leży w podobnej pozycji a ruchy głowicą USG są przy takiej pozycji niczym automatyzm – przy sprzyjających warunkach (typowa pozycja płodu, odpowiednia ilość płynu owodniowego i masa ciała pacjentki w normie) badanie to jest dla mnie wręcz… uwaga… relaksujące.

 

Ten trzeci podpunkt jest może dość „dziwny” – ale pamiętam dość dokładnie rozmowę z jednym z moich kolegów z pracy.

Pewnego dnia, miał 7-godzinną, bardzo poważną operację – pierwotnie ona miała trwać 2 godziny ale były komplikacje. 7 godzin bez picia, jedzenia, 7 godzin stania – no nic prostego. Operacja zakończyła się dobrze – ale ten „biedny” kolega popołudniu miał jak zwykle pacjentki w przychodni zapisane na badania USG.

Kolejnego dnia pytam go: „Jak ty dałeś radę jeszcze robić te badania po tak ciężkiej operacji?”

„Nicola wyobraź sobie, że miałem wczoraj same trzecie trymestry, fart nie z tej planety.”

 

Przeciętny człowiek by nie wiedział, że to badanie to dla wielu lekarzy rzeczywiście przyjemność – ja zrozumiałam jego słowa od razu bo mam podobnie.

 

Teraz pewnie część z was sobie myśli – skoro ONI tak lubią to badanie to pewnie jest proste i może je wykonać każdy ginekolog. W pewnym sensie tak jest… a w pewnym nie, już tłumaczę.

 

Technicznie rzecz biorąc badanie USG III trymestru – czyli to które jest zalecane według większości towarzystw naukowych oraz naszego rodzimego NFZ-tu pomiędzy 28-32 tygodniem ciąży – może wykonać każdy lekarz – który potrafi wykonywać USG.

To nie jest takie oczywiste – i nie każdy ginekolog jest specjalistą od USG – kilka razy wam o tym pisałam.

Jednak, rzeczywiście do badania USG III trymestru – nie trzeba mieć specjalnych certyfikatów jak do badania w I trymestrze z oceną ryzyka (certyfikat Fetal Medicine Foundation lub certyfikat PTGiP)

– ale aby to badanie wykonać zgodnie „ze sztuką” oraz obecną wiedzą medyczną, trzeba mieć odpowiednie umiejętności oraz… sprzęt.

A przez sprzęt nie mam nawet na myśli samego aparatu USG – akurat do USG III trymestru, gdy dziecko jest już dość duże i waży około półtora kilograma, większość starszych aparatów USG będzie odpowiednie.

ALE! Bardzo ważne są programy do opisywania badania.

Niestety wciąż większość kobiet w Polsce (nie będę się wypowiadać o innych krajach, bo nie wiem) – ma badania USG z drugiego i trzeciego trymestru opisywane na zasadzie:

Obwód głowy (HC) – 31 tyg 3 dni

Obwód brzucha (AC) – 32 tyg 5 dni

Długość kości udowej (FL) – 30 tyg 1 dzień.

Przewidywana masa płodu (EFW) – 31 tyg 4 dni

 

Takie opisywanie jest niezalecane od wielu lat – i szczerze NIC nam lekarzom nie mówi.

Ja mimo, że uważam się za osobę dość obeznaną w medycynie prenatalnej – nie potrafię wam na podstawie tych wyników powiedzieć, czy dziecko jest za duże, za małe czy może w ogóle ma jakąś asymetryczną dysproporcje wzrastania.

Jeżeli przychodzi do mnie do przychodni lub (częściej) na izbę przyjęć szpitala pacjentka, z takim wynikiem –  to pierwsze co robię to wykonuje ponownie USG i opisuje wynik na siatkach PERCENTYLOWYCH.

 

Tylko interpretacja pomiarów na siatkach percentylowych może nam dać rzeczywisty obraz czy dzieciątko dobrze rośnie.

 

A właśnie ta ocena wzrastania płodu jest w tym badanie USG III trymestru – NAJWAŻNIEJSZA!

 

Dodatkowy problem z takim „tygodniowym” opisywaniem wyniku jest taki – że prowadzi do bardzo dużych obaw u rodziców…

„Tomek, z naszym synkiem jest coś nie tak – on ma nogę o dwa tygodnie za krótką względem brzuszka – strasznie się martwię, czytałam, że krótkie nogi to objaw zespołu Downa”

 

(Zakładam się, że połowa z was która dostała wynik „w tygodniach” zaczęła panikować i się martwić, dlaczego wasze dziecko nie jest „symetryczne” tylko każdy pomiar ma inny wiek…)

 

No właśnie! A te pomiary nie mają innego wieku!

Przecież to jest oczywiste, że nóżka dziecka ma taki sam wiek ciążowy jak główka dziecka… czyż nie?

Jedynie co to możemy powiedzieć – główka rośnie na 50 percentylu – idealnie dla wieku ciążowego, nóżka jest na 25 percentylu dla wieku ciążowego i jest to (absolutnie) w granicach normy.

 

Jeżeli dostalibyście wynik na siatkach centylowych – to ani wasz lekarz, ani wy nie mielibyście zamętu w głowie.

 

Interpretacja jest prosta – pomiary – powinny znajdować się pomiędzy 10 a 90 percentylem dla podanego wieku ciążowego.

 

Interpretacje w percentylach (automatycznie) wykonują tylko dwa (dość drogie) oprogramowania – kosztują po parę tysięcy euro i dlatego nie każdy gabinet może sobie na nie pozwolić. Jest to dla mnie zrozumiałe. Są jednak na to dwa rozwiązania:

  1. Jeżeli lekarz ginekolog nie posiada takiego oprogramowania ale posiada umiejętności oraz aparat USG to może wykonać przeliczenia na percentyle za pomocą kilku stron internetowych.

Są specjalne kalkulatory do obliczenia percentyli na przykład na stronie www.perinatology.com lub FMF BARCELONA – takie przeliczenie zajmuje do 10 minut.

  1. Alternatywą jest – skierowanie na pacjentki do innego lekarza, który specjalizacje się w USG i posiada w gabinecie odpowiednie oprogramowanie.

Więc jeżeli wasz lekarz was na „główne” USG kieruje do kogoś innego – to szczerze SUPER! To znaczy, że macie lekarza, który o was dba i chce abyście mieli zrobione badanie na wysokim poziomie.

 

(Pisze to dlatego, że czasami dostaje wiadomości typu „Mój lekarz jest dziwny, nie robi mi USG tylko wysyła do swojego kolegi” –  dla mnie to świadczy o tym, że macie lekarza, który chce dla was dobrze. Nie znaczy to jednak oczywiście, że nie ma lekarzy, którzy kompleksowo prowadzą ciążę łącznie z USG, jeżeli posiadają odpowiednie umiejętności oraz sprzęt to bardzo dobrze).

 

Wracając do USG III trymestru – teraz napiszę już kilka faktów:

 

Najważniejszym pomiarem w tym badaniu jest niewątpliwie pomiar przewidywanej masy płodu EFW (jest to masa na moment badania a nie przewidywana masa przy porodzie).

 

Ten pomiar powinien znajdować się pomiędzy 10 a 90 percentylem.

 

Jeżeli jest mniejszy niż 10 percentyl to świadczy to o tym, że dzieciątko jest mniejsze niż oczekiwane

– cały artykuł na ten temat znajdziecie tu (link do artykułu o hipotrofii)

 

Jeżeli, jest większe niż 90 percentyl to świadczy to o tak zwanej makrosomii – może to być pierwszy objaw cukrzycy ciążowej, ale może być to też po prostu „taka uroda” dziecka – nie mniej jednak przy dużej makrosomii trzeba dostosować czas porodu (rozważyć ewentualną indukcję porodu przed terminem) a przy bardzo dużej makrosomii powyżej 4,5 kg rozważyć cesarskie cięcie zamiast porodu siłami natury.

 

Decyzji na temat drogi porodu oraz „wiedzy” jak duże będzie dziecko przy porodzie – oczywiście nie mamy od razu z tego badania w 28-32 tygodniu – ale to badanie nam mówi:

 

– ta pacjentka ma dziecko, które wzrasta w normie – nie wymaga kolejnych USG

LUB

– u tej pacjentki mamy makrosomię, musimy ją zobaczyć ponownie za miesiąc i ponownie ocenić wzrastanie,  a następnie zaplanować kolejne badania oraz postępowanie okołoporodowe.

 

Najbardziej niebezpieczną diagnozą w USG III trymestru – jednak nie jest makrosomia – dużo bardziej nas martwi hipotrofia – czyli jak dzieciątko jest poniżej 10 percentyla (mówiąc wprost jest mniejsze niż oczekiwane); taka sytuacja może (ale nie musi) świadczyć o niewydolności łożyska.

 

Niewydolność łożyska jest bardzo trudna do pewnego zdiagnozowania i do samego porodu nie mamy często pewności czy wzrastanie było mniejsze niż oczekiwane bo „to dziecko tak ma” czy dlatego, że to dziecko miało niewydolne łożysko.

Niestety, musimy każdą pacjentkę z hipotrofią traktować jak pacjentkę, która potencjalnie ma niewydolne łożysko i powinna być pod dużo większym medycznym nadzorem. Dlaczego?

 

Dlatego, że niewydolność łożyska może prowadzić do bardzo poważnych powikłań w tym do kilku najpoważniejszych w całym położnictwie, czyli do:

 

– stanu przedrzucawkowego i rzucawki (bezpośredniego zagrożenia życia matki),

– obumarcia wewnątrzmacicznego płodu,

– przedwczesnego oddzielenia się łożyska.

 

I teraz przejdę do ważnej informacji!

Czasami pewnie słyszycie –

„To badanie USG w III trymestrze, nie jest takie ważne – moja kuzynka w UK (lub w Skandynawii) wcale go nie miała – a przecież medycyna jest tam na tak wysokim poziomie.”

 

Nie chce wchodzić w duże dygresje – i polityczne „rozkminki” – ale to badanie jest NIEZWYKLE ważne, bo tylko tym badaniem USG możemy zauważyć (i uratować!) matki i dzieci, a tak poważnym powikłaniem jakim jest niewydolne łożysko.

Pomiar brzucha tasiemką krawiecką – jak to się wykonuje w UK czy w Norwegii – ma tylko jedną zaletę na tym USG – jest tańszy, ale na pewno nie jest równie dokładny!

(Więcej na ten temat jest też w artykule – metody oceny wzrastania płodu)

 

Jak wiele z was wie pracowałam w Londynie przez dwa lata pod kierownictwem prof. Nicolaidesa, największego autorytetu medycyny prenatalnej na świecie – i wiecie co… mimo, że NHS nie płacił za badanie USG III trymestru – to profesor kosztami własnej fundacji wszystkim pacjentkom, które były pod nasza opieką fundował to badanie – bo powiedział, że to, że takie badanie nie jest standardem w cywilizowanym kraju jest skandalem i w jego jednostkach tak nie będzie.

 

Niechcący tym tekstem napisałam wam bardzo dużo moich przemyśleń na temat tego badania – dużo ideologii a mało konkretów co badamy poza przewidywaną masą płodu – więc na koniec w żołnierskich słowach:

 

  1. Badamy położenie płodu – ponad 90% dzieci na etapie 28-32 tygodnia będzie już obrócone główkowo do kanału rodnego. Jeżeli dzieciątko jest w tym badaniu ułożone miednicowo lub poprzecznie to trzeba ponowić badanie po 34 tygodniu. Więcej o tym tu (link do tekstu o położeniu miednicowym).
  2. Badamy ilość płynu owodniowego – normy płynu owodniowego są różne dla każdego tygodnia. Więcej na temat płynu owodniowego w tym artykule (link do kompendium o płynie owodniowym).
  3. Badamy położenie łożyska czy nie przoduje nad kanałem rodnym.
  4. Ponownie badamy anatomię dziecka – część wad np. wady kończyn albo wady przewodu pokarmowego mogą pojawić się dopiero w trzecim trymestrze.

 

I na sam koniec odpowiedź na niezwykle częste pytanie – kiedy najlepiej wykonać to badanie? Czy ma to znaczenie czy zrobimy je w 28 czy 32 tygodniu?

 

Zasadniczo jest to bez znaczenia – każdy termin w tym okresie będzie dobry.

 

Z praktycznego punktu widzenia – bliżej 28 tygodnia zazwyczaj są nieco wyraźniejsze zdjęcia, bo dziecko ma „więcej miejsca” ale za to bliżej 32 tygodnia jesteśmy w stanie wyłapać powikłania (np. oznaki niewydolności łożyska), które w 28 tygodniu u części kobiet mogą być jeszcze niewidoczne.

 

Dlatego, jeżeli musiałabym wybrać jeden termin to poleciła bym 30 tydzień, aby obie kwestie wyważyć.

56 komentarzy

  1. Dominika

    U dzieci urodzonych gdy się określa masę ciała itd granica jest od 3 do 97 percentyli, przy USG jest brana pod uwagę ta wąska skala 10 a 90?

  2. Niedługo, bo 14 sierpnia będę miała badanie USG w III trymestrze. I niesamowicie się cieszę, że na pozostałe dwa badania byłam wysyłana przez mojego ginekologa do placówki, w której takie badanie było wykonywane. Mój ma USG, używa, ale właściwie po to, żeby sprawdzić tętno płodu (w młodszej ciąży). A w placówce, w której byłam, miałam tak dokładnie wykonane badania, że aż chce się na nie chodzić. Poprzednią ciążę prowadziłam u zupełnie innego lekarza, który nie co, że za wiele nie mówił, to opisy badań były właśnie w formie “brzuch 32 tc, noga 30). A tutaj mam wgląd do całego opisu, wszystko zaznaczone w siatkach i pewność, że moje dziecko mieści się w granicach normy.
    A co do Skandynawii – uważam, że ta opieka przed porodem jest fatalna. Ciążę uznaje się późno. Badań za wiele się nie wykonuje. Na sam poród nakłada się nacisk na naturę, tylko że ta natura nie zawsze chce współpracować z rzeczywistością…

  3. Ostatnio miałam badanie 3trymestru i okazało się, że dziecko jest dwukrotnie owinięte pępowiną dookoła szyi – lekarz wpisał w karte “kolizja pepowinowa”. Co to tak na prawde znaczy? Powinnam się martwić, a może powtórzyć badanie jeszcze przed porodem? Brakuje mi odpowiedzi na te pytania w artykule, który niemalże w pełni zaspokaja moją potrzebę wiedzy w tym temacie 😉

    • Lekarz nie wytłumaczył Ci czegoś takiego, nie powiedział kiedy następna wizyta? Sama nie zapytałaś? To wracaj tam, po to jest Twoim lekarzem prowadzącym, a nie Nicole, która wyraźnie zaznacza, że nie daje indywidualnych rad. Dziewczyny, internet jest spoko, ale nie można na nim polegać w tak ważnych sprawach jak własna ciąża!

      • Szczerze Justyno – zaskakuje mnie Twoje wielkie oburzenie. Zadajac to pytanie, nie oczekiwalam porady lekarskiej, ba nawet nie oczekiwalam odpowiedzi. Chodzilo mi tylko o fakt braku informacji na ten temat. Wyglada na to, ze nie zdajesz sobie sprawy z poziomu opieki ginekologicznej w Polsce – wciaz sa lekarze, ktorzy zalecaja lampke wina w ciazy, wciaz sa lekarze, ktorzy nie zlecaja podstawowych badan. Myślę, że po to Nicole stworzyla bloga, zeby kobiety byly doedukowane. Taki jest niestety standard opieki medycznej (nawet tej prywatnej), ze idac do lekarza to pacjent ma wiedziec, co lekarz powinien odpowiedziec po zadaniu pytania. Problem polega na zdobywaniu tej wiedzy – i tu pojawia sie mamaginekolog, i chociazby jej kolezanka pediatra – chwala im za to. Jednak to co dla lekarza jest oczywistym terminem medycznym, dla laika jest niewiadomą – niestety wiele lekarzy pytania swoich pacjentow bagatelizuje i tak tez bylo w moim przypadku, kiedy to zlekcewazyl moje pytanie lekarz przeprowadzajacy ugs, jak rowniej moj lekarz prowadzacy – jeden i drugi nie zadał sobie trudu, aby temat zgłębić. Nie wystarcza mi odpowiedź, ze “wszystko sie jeszcze moze zdazyc” , czy “niech sobie pani nie zaprzata tym glowy” . Mialam Ci nie odpisywac, bo nie lubie walk na słowa, ale szczerze uwazam, ze powinnas poluzowac gumkę w spodniach, a nie odgrywac adwokata Nicole, czy pouczac mnie co wolno wpisywac w komentarz, a co nie.

  4. Hej! No ja mialam tak ze moj lekarz robil tylko usg 2d to zwykle a na 1.i 2 usg kazal mi zrobic w innym miejscu i za takie badanie musialam placic za kazdym razem. Nigdy nie robilam 3 usg w ciazy bo twierdzilam ze bie ma takiej potrzeby.

  5. Mam pytanie. Skończyłam 23 tydzien, od 4 tygodnia ciąży chodzę do lekarza, miałam badania połówkowe na ,których zgodny był termin porodu ze wcześniejszymi badaniami
    Lekarzy ( chodzilam i prywatnie i państwowo, każdy lekarz dał ten sam termin ) a ostatnio w szpitalu doktor powiedział ze płód na jego usg jest w 21 tygodniu a nie 23…. czy to oznacza ze dziecko tak wolno rośnie? Martwię się prosiłabym Panią o odpowiedz 🙁

  6. Magdalena

    Ze względu na brak terminu mam zaplanowane to badanie na 33. tydzień ciąży. Czy będzie to już za późno? Proszę o odpowiedź.

  7. Aleksandra

    Niestety brak terminow przyczynilo sie do tego ze będę miała robione to badanie równo w 28 tygodniu czy to coś zmieni jeżeli chodzi O wyniki ?
    Czy pan ginekolog może czegoś nie wykryć 🙁 ?

  8. Super artykul. I mnie badanie wychwycilo fakt, ze dziecko bylo za male (najpierw na granicy a potem mniejsze) co zdecydowalo o decyzji o wczesniejszym porodzie. Badania robilam w UK w Kings College Hospital, w ktorym pracowal Dr Nicolaides i tylko dzieki temu urodzilam zdrowa coreczke w 34 tygodniu. Kompleksowa diagnostyka pomogla nam uniknac duzo grozniejszej sytuacji!

  9. Szacowanie masy na USG też może mylić. Mój synek na każdym USG był w okolicy 50 centyla. Na ostanim USG u mojej pani doktor (dzień przed terminem) masa wyliczona to 3300-3500. Podczas przyjęcia do szpitala 3 dni po terminie szpitalne USG wyliczyo 3100 gram ( inny aparat inny wynik). Tymczasem na drugi dzień wieczorem po cesarce za wskazań nagłych (zaburzenia tętna) okazało się, że maluszek waży ….2770. Lekarz, który go wyciągał powiedział chudy Adam i że synek pewnie po koniec nie dojadał, bo najprawdopodobniej łożysko było niewydolne. Ale najważniejsze, że Adaś dostał 10 punktów i teraz po dwóch miesiącach waży 4600 gram.

  10. Dziękuje za ten artykuł 🙏 idę właśnie za pare dni na badanie III trymestru i będzie to właśnie 30 tc wiec idealnie 🤗

  11. Zastanawiałam się czy zawracać CI głowę takim pytaniem, ale może nie tylko ja się z tym spotkałam. Otóż mój lekarz prowadzący wraz z położną uparcie twierdzą że USG III trymestru powinnam (i będę) mieć wykonane 34-36 tydzień ciąży. Nie kłóciłam się z nimi bo myślałam że może ja coś źle zrozumiałam, albo przeczytałam, ale z tego co piszesz bardzo ważne jest by to badanie było 28-32 tydzień, tak też jest napisane w segregatorze. Od razu umówiłam się prywatnie na wizytę bo chciałam spokojnie spać. Ale co jeśli ktoś nie może sobie pozwolić na prywatną wizytę? albo w ogóle zaufa swojej położnej bo nie ma tego szczęścia i nie śledzi Twoich artykułów, albo nie ma segregatora?

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*