Zakażenie układu moczowego u dzieci

Mamaginekolog dla dzieci
15 listopada 2019
Nicole

Zakażenie układu moczowego (ZUM) to mówiąc najogólniej obecność bakterii w drogach moczowych (w znamiennym mianie!), której towarzyszą objawy (w odróżnieniu od bezobjawowej bakteriurii, która leczenia nie wymaga). Zakażenia te są bardzo częste, ba!  ZUM jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych u dzieci. Wśród rodziców określany jest często zapaleniem czy przeziębieniem pęcherza. Nie zawsze jest to trafne określenie, ale o tym zaraz.
Co ważne, rozpoznanie ZUM nie zawsze jest oczywiste. Jest to choroba, której tak naprawdę nie widać „na zewnątrz” - jak kataru, kaszlu czy wymiotów. O tyle, o ile u dzieci starszych częściej występują typowe objawy kojarzące nam się z tą chorobą (ból, pieczenie przy oddawaniu moczu, częstomocz, nagłe parcie na mocz – czyli tzw. objawy dyzuryczne), to u najmłodszych możemy ich nie obserwować. Albo dzidzia najzwyczajniej w świecie nam o nich nie powie. W tej grupie maluchów objawy zakażenia są bardzo niespecyficzne, dlatego kiedy coś jest nie tak, albo maluszek gorączkuje bez innej przyczyny, zawsze powinniśmy mieć z tyłu głowy ten nieszczęsny ZUM. 

Możliwe objawy zakażenia UM przedstawia poniższa tabela:

tabela
Objawy sugerujące zakażenie układu moczowego
Niemowlęta (<12 m.ż.) Dzieci młodsze (2-6 r.ż.) Dzieci starsze (>6r.ż.)
gorączka, niechęć do jedzenia, wymioty, brak przyrostu masy ciała, niepokój i płacz podczas mikcji, nadmierna senność, zmiana barwy, przejrzystości i zapachu moczu gorączka, wymioty, biegunka, brak apetytu, brak przyrostu masy ciała, bóle brzucha, nadmierna senność, drażliwość, zaburzenia oddawania moczu, ból lub pieczenie przy oddawaniu moczu, nagłe parcie na mocz, częste oddawanie moczu, zmiana barwy, przejrzystości i zapachu moczu  gorączka, nudności i wymioty, bóle brzucha, bóle okolicy lędźwiowej, złe samopoczucie, ból lub pieczenie przy oddawaniu moczu, nagłe parcie na mocz, częste oddawanie moczu, zaburzenia oddawania moczu, zmiana barwy, przejrzystości i zapachu moczu 


Jak więc widzicie, te objawy są faktycznie bardzo niespecyficzne i pamiętajcie, że mogą, ale nie muszą oznaczać ZUM. Dlatego też  u wszystkich dzieci do końca 2. roku życia z gorączką  bez uchwytnej przyczyny należy wykonać przynajmniej badanie ogólne moczu celem wykluczenia ZUM. W metaanalizie oceniającej przydatność objawów dla rozpoznania ZUM stwierdzono, że w przypadku dzieci w wieku do 2. roku życia najbardziej istotną wskazówką dla lekarza była gorączka bez innej przyczyny trwająca ponad 2 doby.

Dlaczego to takie istotne?  Nierozpoznana infekcja układu moczowego u maluszków niesie ryzyko jej uogólnienia – tzn przejścia bakterii poza układ moczowy – do krwi (mówimy wtedy o urosepsie). Poza tym brak rozpoznania na czas i opóźnienie leczenia stwarza niebezpieczeństwo powstania blizn pozapalnych w nerkach. Jeśli natomiast wykluczymy ZUM a dziecko jest w dobrym stanie, to można czekać obserwując dziecko aż objawy sugerujące przyczynę gorączki się pojawią lub... gorączka minie. 

Ogólnie zakażenia układu moczowego w teorii można podzielić na zakażenia górnego i dolnego odcinka – w zależności od tego, która część „choruje” objawy mogą się troszkę różnić.

Zakażenie górnych dróg moczowych (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, ostre infekcyjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek)
Obejmuje miedniczkę nerkową i śródmiąższ nerki. Występuje zazwyczaj ostry początek, temperaturą ciała > 38°C, bólem brzucha lub tkliwość w okolicy lędźwiowej (określana przez lekarza w badaniu przedmiotowym jako dodatni objaw Goldflama).

Zakażenie dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego)
Stan zapalny pęcherza, w którym charakterystyczne są objawy dyzuryczne, częste oddawanie moczu, parcie naglące, moczenie, ból w okolicy nadłonowej, może wystąpić nieprzyjemny zapach moczu, a niekiedy nawet krwiomocz.
ALE! U dzieci w wieku poniżej 2 lat często występują trudności w ustaleniu lokalizacji zakażenia i w zasadzie wszystkie dzieci w tym wieku z ZUM traktujemy jak pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. 

No dobrze, ale skąd się w ogóle biorą te bakterie w moczu? Myślę, że jeśli napiszę Wam, że bakterią najczęściej powodującą zakażenia układu moczowego jest Escherichia coli (pałeczka okrężnicy) czyli bakteria zasiedlająca w prawidłowych warunkach jelito grube, nie trudno będzie się domyślić, że najczęściej dostają się tam „od dołu”. Dlatego też wszystkie sytuacje, które predysponują do przenoszenia się bakterii z odbytu do cewki moczowej albo zalegania resztek kału w jej okolicy (noszenie pieluszki, nieprawidłowa higiena, zrośnięcie warg sromowych czy stulejka) mogą przyczyniać się do zakażeń układu moczowego. Oczywiście – samo noszenie pieluszki nie sprawi, że każde pieluchowane dziecko będzie miało ZUM – ale zdecydowanie łatwiej o nie niż u starszych odpieluchowanych dzieci.
Trzeba też pamiętać, że zakażenie układu moczowego występujące u młodszych dzieci może (ale nie musi!) wiązać się z obecnością wady układu moczowego. Za to u dzieci starszych często współistnieje z zaburzeniami czynnościowymi dróg moczowych  (np. moczenie, nadreaktywność pęcherza, zaleganie po mikcji) czy zaparciami.

Ogólnie do czynników ryzyka ZUM należą:

  1. ZUM w wywiadzie 
  2. Obecność rozpoznanej wady wrodzonej układu moczowego, w tym odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OPM) 
  3. Nieprawidłowe wyniki badań ultrasonograficznych (USG) w wywiadzie, w tym wykonanych prenatalnie 
  4. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku ZUM (rodzice, rodzeństwo) 
  5. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku wad wrodzonych układu moczowego, w tym OPM
  6. Cewnikowanie pęcherza 
  7. Zaburzenia mikcji (nietrzymanie moczu, częste lub rzadkie mikcje, parcia naglące)
  8. Zaparcia, nietrzymanie stolca 
  9. Aktywność seksualna dziewcząt 

 

To jak rozpoznać to zakażenie, kiedy już je podejrzewamy?
Wykonując badania moczu. Badaniem sugerującym ZUM jest badanie ogólne moczu natomiast badaniem potwierdzającym jest badanie mikrobiologiczne, czyli tzw. posiew. W badaniu ogólnym moczu to, co świadczy o  ZUM to zwiększona (powyżej 5-10 wpw – w polu widzenia) liczba leukocytów w osadzie moczu (leukocyturia) oraz ewentualna obecność azotynów. W trakcie zakażenia w badaniu ogólnym moczu mogą się też pojawić erytrocyty (krwinki czerwone) oraz białko. Za to o ZUM wcale nie świadczy obecność bakterii, gdyż pewna ilość bakterii w badaniu ogólnym moczu jest fizjologią. Natomiast jeśli chodzi o obecność bakterii w posiewie, to to jest co, co zakażenie układu moczowego potwierdza i za takie potwierdzenie uznajemy wzrost bakterii w znamiennym mianie. Co to znaczy? W przypadku moczu pobranego ze środkowego strumienia znamienną bakteriurię definiuje się jako wzrost powyżej 100 000 (10^5) kolonii uropatogennej bakterii w 1 ml moczu.
Bardzo ważne jest to, że posiew moczu powinien być wykonany każdorazowo w przypadku podejrzenia zakażenia układu moczowego PRZED włączeniem leczenia.* Wynika to z tego, że jak już wspomniałam tylko posiew potwierdza ZUM a podanie nawet jednej dawki antybiotyku (czy chemioterapeutyku) może zafałszować jego wynik. W każdym przypadku dodatni wynik posiewu wymaga odniesienia do wyniku badania ogólnego moczu oraz stanu pacjenta. Dlatego też wyniki badań moczu powinniście zawsze skonsultować z lekarzem, najlepiej tym samym, który je zlecał.
*U nastolatków, u których po raz pierwszy w życiu wystąpiły typowe objawy zakażenia dolnych dróg moczowych, wstępnie można wykonać jedynie badanie ogólne moczu. 

A teraz jedno z najczęściej zadawanych przez Was pytań. Jak pobrać mocz dziecku?
Teoretycznie na badanie ogólne mocz można pobrać dowolną metodą, ale chciałabym Was przestrzec przed woreczkami. Po pierwsze dlatego, że taki woreczek powinien być natychmiast po oddaniu moczu odklejony a u dziecka w pieluszce różnie z tym bywa.  Po drugie, i ważniejsze, mocz pobrany do woreczka NIE nadaje się do wykonania posiewu i służy w praktyce do wykluczenia ZUM. Jeśli uzyskamy wynik prawidłowy, mamy pewność, że zakażenia nie ma. Jednak wynik nieprawidłowy wymaga weryfikacji poprzez pobranie do badania moczu inną metodą. A więc po co tracić czas? Z kolei mocz na posiew, w warunkach domowych należy do jałowego pojemnika pobrać ze środkowego strumienia lub złapać. (w warunkach szpitalnych dostępne są też inne metody – cewnikowanie pęcherza lub nakłucie nadłonowe, ale to już leży w kompetencjach lekarzy). Jak wykonać to w praktyce?

U dzieci, które kontrolują siusianie najlepiej pobrać mocz:

  1. ze środkowego strumienia - po dokładnym umyciu (najlepiej wodą z mydłem) i osuszeniu krocza (czystym ręcznikiem albo ręcznikiem jednorazowym) prosimy dziecko aby najpierw oddało trochę moczu do toalety, a następnie do przeznaczonego do tego pojemnika.

U niemowląt i dzieci, które siusiaja do pieluszki można pobrać:

  1. mocz łapany – przed pobraniem moczu okolicę krocza należy dokładnie umyć i osuszyć (jak wyżej) okolice krocza. Dziecko należy rozebrać z pieluszki i w przypadku dzieci niesiedzących położyć na podkładzie (np. na przewijaku) a w przypadku dzieci siedzących posadzić na kolanach rodzica (z pupą między nogami dorosłego) i... czekać. A spontanicznie oddany mocz złapać do pojemniczka.

Jeśli maluch nie chce oddać moczu, czasem pomaga dźwięk lejącej się wody (np. z kranu) lub zmoczenie piętki (to ten sam odruch, który sprawia, że czujemy chęć oddania moczu po wejściu do morza), opukanie okolicy lędźwiowej lub nadłonowej. Mocz najlepiej pobierać około 20 minut po nakarmieniu/napojeniu dziecka.

  1. mocz z woreczka – samoprzylepny woreczek należy starannie przykleić na dokładnie umytą i osuszoną skórę (jak wyżej). U chłopców do woreczka wkładamy prącie, ale nie jąderka!

Pobrany mocz oddaj do badania w ciągu godziny lub ewentualnie 4 godzin jeśli był przechowywany w lodówce.

Jeśli chodzi o leczenie, na podstawie obrazu klinicznego i wyników badania moczu lekarz rozpoznając ZUM dobierze odpowiedni lek oraz czas trwania leczenia w zależności od tego, czy będzie do zakażenie górnego czy dolnego odcinka. Poza stosowanymi preparatami mają one bowiem również różny czas leczenia – dolnego 3-5 dni, górnego 7-10. Leki natomiast (antybiotyki bądź chemioterapeutyki zazwyczaj włącza się empirycznie i ewentualnie modyfikuje leczenie po uzyskaniu wyniku posiewu i antybiogramu). 

W przypadku niemowląt do końca 3. miesiąca życia wskazana jest hospitalizacja i rozpoczęcie antybiotykoterapii drogą dożylną. W przypadku starszych niemowląt na podstawie stanu ogólnego dziecka oraz indywidualnych wskazań lekarz zadecyduje czy można podjąć próbę leczenia doustnego w domu czy przynajmniej rozpocząć leczenie w warunkach szpitalnych.
Jak już wspomniałam na samym początku, dodatni posiew u dziecka bez żadnych innych objawów ZUM – bezobjawowa bakteriuria, nie wymaga leczenia. Wyjątek stanowią dzieci z obniżoną odpornością, przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi lub diagnostycznymi układu moczowego oraz nastolatki w ciąży. 

Niestety, na samym leczeniu nie zawsze się kończy. Niektóre dzieci będą wymagały poszerzenia diagnostyki układu moczowego o takie badania jak USG jamy brzusznej, cystografię mikcyjną czy scyntygrafię. 

Jeśli chodzi o wskazania do USG układu moczowego to jest to rozpoznanie pierwszego epizodu ZUM: 

  1. u wszystkich dzieci poniżej 24. miesiąca życia, 
  2. u dzieci powyżej 24. miesiąca życia po rozpoznaniu OOZN, ZUM o nietypowym przebiegu lub stwierdzeniu czynników ryzyka nawrotów ZUM, *
  3. u wszystkich dzieci po rozpoznaniu nawrotowego ZUM.** 

*Zakażenie układu moczowego o nietypowym przebiegu

  1. Ciężki stan ogólny (objawy uogólnionego zakażenia) 
  2. Zaburzenia w odpływie moczu (wady układu moczowego) 
  3. Podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy 
  4. Posocznica 
  5. Brak odpowiedzi na leczenie przeciwbakteryjne w ciągu 48 godzin 
  6. ZUM spowodowane inną bakterią niż E. coli 

**Nawrotowe zakażenia układu moczowego 

  1. 2 lub więcej ZUM w obrębie górnych dróg moczowych 
  2. 1 epizod ZUM w górnych drogach moczowych i 1 lub więcej 

w dolnych drogach moczowych 

  1. 3 lub więcej ZUM w dolnych drogach moczowych 

Cystouretrografia mikcyjna (badanie radiologiczne wykonywane po podaniu kontrastu do pęcherza poprzez cewnik, które ma na celu wykrycie refluksu – czyli cofania się moczu z pęcherza do moczowodów i nerek) powinna być wykonana: 

  1. u każdego dziecka po przebytym ZUM o nietypowym przebiegu, 
  2. u dzieci z nieprawidłowym obrazem układu moczowego w badaniu USG, 
  3. u dzieci po przebytym ZUM z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku OPM, 
  4. u dzieci z nawrotami ZUM o przebiegu gorączkowym 

Scyntygrafię dynamiczną (badanie obrazowe po dożylnym podaniu substancji zawierającej izotop promieniotwórczy wykorzystywane przede wszystkim do oceny skutków już przebytego śródmiąższowego zapalenia nerek) należy wykonać u dzieci: 

  1. z nawrotami OOZN, 
  2. z rozpoznanym OPM III–V stopnia, 
  3. z objawami ultrasonograficznymi lub klinicznymi sugerującymi obecność blizn pozapalnych w nerkach. Badanie scyntygraficzne należy wykonać po 4–6 miesiącach od epizodu OOZN. 

Chciałam jeszcze dodać, że stosowana niegdyś szeroko profilaktyka przeciwbakteryjna nie jest obecnie rutynowo zalecana u dzieci po pierwszym epizodzie ZUM bez wady układu moczowego.  Należy ją rozważyć u dzieci z wadą układu moczowego oraz nawrotowymi ZUM, ale stosować ją powinno tylko na wyraźne zalecenie lekarza.

Na koniec tylko napiszę, że zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTND) dzieci do 24. miesiąca życia po przebytym pierwszym epizodzie ZUM oraz dzieci z nawrotowymi infekcjami dróg moczowych lub czynnikami ryzyka ZUM powinny pozostawać pod opieką nefrologa. 

Mam nadzieję, że ten artykuł tak jak i relacja na ten temat przybliżyły Wam troszkę temat zakażeń układu moczowego. Oczywiście, zdaję sobie sprawę z tego, że tematu pewnie nie wyczerpałam, ale nie było moim celem opisanie całej nefrologii dziecięcej a jedynie podstaw, które w mojej ocenie powinni znać rodzice. Zwłaszcza, że zakładam, że w przypadku bardziej skomplikowanych przypadków Wasze dzieci trafią pod opiekę nefrologów dziecięcych, którzy wyjaśnią Wam problem bardziej rzetelnie i szczegółowo ode mnie :)

 

Artykuł powstał w oparciu o  Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dot. postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego.

Autor - Alicja Jaczewska