Zaparcia u dzieci

Zaparcia u dzieci

Zaparcie i jego leczenie to temat wyjątkowo mi bliski. Począwszy od stażu podyplomowego aż po obecną pracę ciągle mi towarzyszy. Swego czasu koleżanki z Oddziału przyznały mi nawet zaszczytny tytuł „Królowej Zaparć” :). W każdym razie z problemem zaparć u dzieci stykam się na co dzień i choć wszystkie dane mówią, że jest on dość powszechny, to jednak z moich obserwacji wynika, że jest często bagatelizowany lub przeaczany.

Czym w ogóle jest zaparcie?
Wbrew pozorom nie dla wszystkich jest to oczywiste – dla jednych będzie to już jedna twarda kupa, dla innych kilka dni bez kupy. A co jeśli powiem Wam, że bardzo częstym objawem zaparcia u dzieci jest… biegunka?

 

Przede wszystkim zacznijmy od rozróżnienia zaparcia czynnościowego – zdecydowanie najczęstszego u dzieci – od takiego, które jest wynikiem choroby.

Zaparcie czynnościowe jest skutkiem powtarzalnego powstrzymywania oddania stolca, występuje u 3% dzieci < 1. roku życia, 10% dzieci w 2. roku życia, a w niektórych populacjach nawet ponad 1/4 dwulatków cierpi na zaparcie.  I na nim chciałabym się skupić w tym poście.

 

Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV, aby rozpoznać zaparcie czynnościowe u dziecka < 4. roku życia należy stwierdzić występowanie (przez co najmniej miesiąc) przynajmniej 2 objawów z poniższych:

  • nie więcej niż 2 wypróżnienia na tydzień
  • nasilone wstrzymywanie oddania stolca
  • ból przy wypróżnieniu lub oddawanie zbitych stolców
  • oddawanie dużych objętościowo stolców
  • obfite masy kałowe zalegające w odbytnicy

Dodatkowo, u dzieci, które nabyły już umiejętność kontrolowania oddawania stolca:

  • przynajmniej 1 x/tydzień epizod brudzenia kałem bielizny (często mylnie interpretowany przez rodziców jako biegunka!)
  • wywiad wskazujący na występowanie bardzo dużych stolców zatykających muszlę klozetową

 

Poza dobrze zebranym wywiadem, istotne jest także badanie lekarskie – lekarz może wyczuć w badaniu palpacyjnym brzucha zalegające masy kałowe, powinien też ocenić okolicę odbytu (czy nie ma otarć, pęknięć, szczelin, itp.).  Czasem potrzebne będzie badanie per rectum – czyli badanie palcem przez odbytnicę. Nie należy się go bać – owszem, jest nieprzyjemne, ale lekarz na pewno dołoży wszelkich starań, aby nie było bolesne. A może rozwiać wiele wątpliwości.

Jeśli chodzi o badania dodatkowe – rutynowo nie są wykonywane, służą głównie do wykluczenia przyczyn organicznych zaparcia, ale jeśli lekarz stwierdzi wskazania może zlecić:

  • zdjęcie przeglądowe RTG jamy brzusznej (zwłaszcza u pacjentów z podejrzeniem zalegania, u których niemożliwe jest dokładne badanie przedmiotowe)
  • seriogram dolnego odcinka przewodu pokarmowego (celem wykluczenia wad budowy jelita)
  • badania laboratoryjne z krwi (np. TSH – zaparcie może być objawem niedoczynności tarczycy)
  • manometrię odbytu lub biopsję ssącą (celem wykluczenia choroby Hirschprunga)
  • USG jamy brzusznej – nie jest standardem w diagnostyce zaparć, czasem może uwidocznić zaleganie mas kałowych.

 

Kto w zasadzie powinien zajmować się zaparciem u dziecka? Rodzice? Pediatra? A może tylko i wyłącznie gastroenterolog?

Pierwsze objawy zawsze zauważą rodzice. Ważne, żeby niezależnie od wieku dziecka nie bagatelizować ich, bo im później postawimy rozpoznanie, tym dłuższe i trudniejsze będzie leczenie. Ja nie jestem zwolennikiem leczenia zaparcia na własną rękę i, żeby nie było – nie taki jest cel tego postu! Ma on zwrócić uwagę rodziców na problem, pomóc w jego zrozumieniu i przygotować na ewentualny proces diagnostyczno-leczniczy. Dlatego jeśli uznasz, że Twoje dziecko ma problem z wypróżnianiem się – udaj się do pediatry. Jego zadaniem jest zebranie dokładnego wywiadu (również pod kątem objawów alarmowych), zbadanie dziecka i… ustalenie z rodzicem co dalej. W zdecydowanej większości przypadków leczenie można rozpocząć w POZ, nie jest do tego potrzebny gastroenterolog dziecięcy. Jeśli jednak pediatra będzie podejrzewał inny niż czynnościowy charakter zaburzeń lub włączone leczenie okaże się nieskuteczne – wtedy pomoc specjalisty może być niezbędna.

 

No dobrze, jeśli mamy już rozpoznanie zaparcia, zazwyczaj pada pytanie – skąd to się bierze? Osobiście uważam, że jeśli rodzice rozumieją mechanizm powstawania zaparcia, łatwiej im zrozumieć i zaakceptować leczenie.

Zazwyczaj na początku pojawia się jakiś czynnik, który powoduje, że dziecko oddaje pierwszy twardy stolec – w zależności od wieku może to być zmiana w diecie, infekcja, spożycie zbyt małej ilości płynów, stres związany z odpieluchowaniem, pójście do przedszkola, itd. I taki maluch czuje, że robienie kupy boli. A nikt nie lubi robić rzeczy, które sprawiają ból. Więc kolejnym razem się wstrzymuje – stolec zalega w odbytnicy, im dłużej tam przebywa, tym więcej wody jest z niego wchłaniane i jest twardszy. Dodatkowo z każdym dłuższym wstrzymywaniem jest go coraz więcej a zatem jest mu coraz trudniej wyjść, a wypróżnienie jest coraz bardziej nieprzyjemne dla dziecka. Do tego dochodzi rozciągnięcie samej bańki odbytnicy, a więc osłabienie mięśni, które tę kupę mają przepchnąć i przyzwyczajenie receptorów do tego, że coś w niej jest, co po pewnym czasie może powodować, że potrzeba jeszcze większej ilości, żeby dziecko czuło, że „musi kupkę”. Czasem przy dużych zaleganiach dochodzi wręcz do wyciekania stolca, gdzieś bokami – to powoduje wspomniane wcześniej brudzenie bielizny.

I tak tworzy się błędne koło, które powoduje, że problem się nasila. Nasi rekordziści potrafili nie oddawać stolca nawet ponad 20 dni! A „w końcu” oddane stolce potrafiły stanowić 15% masy dziecka. Znam też przypadki dzieci, które w wyniku zaparcia wręcz przestawały jeść! A po oczyszczeniu jelita i wprowadzeniu leczenia nagle apetyt wracał. Odwrócenie tego mechanizmu wcale nie jest takie łatwe – wymaga konsekwencji i czasu. Mówi się, że leczenie zaparcia powinno trwać przynajmniej tak długo jak sam problem – a zgodnie z wytycznymi minimalny czas leczenia to 2 miesiące. W praktyce zdarza się jednak, że dzieci z długotrwałym problemem wymagają wsparcia nawet kilka lat. Dlatego nie ma co czekać! Im szybciej wdrożymy leczenie, tym krócej ono będzie trwało!

 

Jak leczyć zaparcie?

Jak już wspomniałam wcześniej, na stażu podyplomowym miałam szczęście pracować z bardzo fajnym gastroenterologiem dziecięcym, który zwykł mawiać, że leczenie zaparcia to taki stołek, co stoi na 3 nogach.

Po pierwsze odpowiednia dieta i podaż płynów. Często przy zaparciu słyszymy o tzw. diecie bogatobłonnikowej. Co prawda nie zaleca się dzieciom zwiększonej podaży błonnika, ale umówmy się – zdecydowana większość dzieci nie spożywa standardowej zalecanej ilości błonnika. Dla wielu maluchów podstawą diety są produkty oparte na białej mące, warzywa i owoce są ble, za to słodycze mogły by zastąpić wszystko inne. Zalecane spożycie błonnika u dzieci zdrowych to ok. 0,5 g/kg masy ciała/dobę, ale nie więcej niż 35 g/dobę. Znajdziemy go przede wszystkim w produktach pełnoziarnistych, otrębach, surowych warzywach i owocach. Poza błonnikiem warto też spożywać jogurty i kefiry, kompot z suszonych śliwek, masło, oliwę z oliwek, buliony i rosoły. Za to osoby z zaparciem powinny unikać białego pieczywa i ryżu, jasnych makaronów, kaszy manny, mąki ziemniaczanej, kakao i czekolady oraz bananów. Niezwykle ważne jest też spożywanie odpowiedniej ilości wody, która zmiękczy stolec.

Po drugie ruch i aktywność fizyczna. Dzieciom z zaparciem zaleca się normalną aktywność fizyczną. Dotychczas nie przeprowadzono badań z randomizacją, które oceniłyby skuteczność zwiększonej aktywności fizycznej, ale podobnie jak ze spożyciem błonnika – bardzo wiele dzieci ma zdecydowanie za mało ruchu. Natomiast wiemy, że aktywność fizyczna dobrze wpływa na perystaltykę jelit, więc kochani Rodzice – pamiętajcie, żeby Wasze dziecko z zaparciem nie siedziało cały dzień przed telewizorem!

Po trzecie leki – i tu się troszkę zatrzymam. Najważniejsze w leczeniu zaparcia jest rozmiękczanie stolca. Chodzi przede wszystkim o to, żeby ułatwić jego oddanie i nauczyć dziecko, że robienie kupy nie boli. Podstawą są zatem leki osmotycznie czynne:

  • Makrogole – lek pierwszego rzutu. Mogą być stosowane zarówno w leczeniu przeczyszczającym jak i podtrzymującym. Dostępne w Polsce preparaty zarejestrowane są już po 6. m.ż.
  • Laktuloza – można ją stosować jako leczenie podtrzymujące jeśli makrogole są niedostępne (np. u młodszych niemowląt). Jej działanie jest spowodowane fermentacją w jelicie grubym, podczas której wydziela się dwutlenek węgla – stąd może powodować wzdęcia. Dodatkowo nie należy jej stosować u dzieci z nietolerancją laktozy i galaktozy.
  • Jako leki dodatkowe w leczeniu podtrzymującym lub leki drugiego rzutu można stosować ciekłą parafinę, u dzieci starszych dokuzan sodowy, bisakodyl lub sennozydy.

 

Jeśli problem jest nasilony, zazwyczaj należy zacząć od dawki przeczyszczającej leku – stosowanej przez kilka dni, aż jelito się oczyści z zalegań. A następnie stopniową ją zmniejszać aż do najmniejszej skutecznej.

Co jest ważne – leki osmotycznie czynne nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego, ściągają wodę do jelita dzięki czemu upłynniają zalegające masy kałowe. Tłumaczy to efekt „biegunki” obecny nie raz w początkowym okresie stosowania. Nie należy się go bać – jest to efekt pożądany.

Jak wspomniałam wyżej, leki te stosujemy długo. Nawet jeśli dziecko zacznie wypróżniać się normalnie, zanim opisany proces błędnego koła się odwróci a bańka odbytnicy powróci do pierwotnego kształtu musi minąć trochę czasu. Dlatego leki odstawiamy całkowicie najwcześniej po miesiącu od ustąpienia wszystkich objawów. Nie zdziwcie się, że w trakcie leczenia Wasz doktor będzie zmieniał dawki leków – należy je dostosowywać do aktualnego stanu wypróżnień. W tym celu możecie zostać poproszeni o prowadzenie tzw. Dzienniczka wypróżnień, w którym należy dzień po dniu zapisywać ile stolców oddało dziecko, jakiej konsystencji (do tego służy specjalna skala – Bristolska skala uformowania stolca), czy wypróżnieniu towarzyszyły dolegliwości bólowe oraz jakie leki i w jakiej dawce miało podawane.

A co z czopkami i wlewkami? No właśnie. Czasem, jeśli dziecko nie oddaje stolca przez dłuższy czas, może wymagać pomocy w wypróżnieniu. Mówiąc obrazowo – jeśli na końcu jelita mamy taki twardy zbity korek, to nawet podanie leków, które od góry zaczną go rozpuszczać może nie być wystarczające. Za to, zwłaszcza w przypadku laktulozy, może spowodować wzdęcie i ból brzucha. Można by to sobie wyobrazić jako zakręconą butelkę gazowanego napoju – jak mocno byśmy nią nie trzęśli, dopóki nie odkręcimy korka, napój nie wypłynie.

  • Wlewki doodbytnicze – pod postacią roztworu fosforanów lub NaCl. Bardzo skuteczna metoda – alternatywa dla przeczyszczającej dawki makrogoli. U dzieci ZAWSZE powinna być stosowana na zlecenie lekarza, który ustali konieczność jej wykonania, rodzaj, oraz objętość.
  • Czopki glicerynowe – działa miejscowo drażniąco, pobudza perystaltykę i zapewniają poślizg ułatwiając wypróżnienie. Można je stosować doraźnie, zwłaszcza u małych dzieci.

 

Nie bez powodu nie wspominam o trimebutynie. Jest to, niestety, często stosowany lek, na którego skuteczność nie ma dowodów w piśmiennictwie. Co więcej, w większości krajów został wycofany ze względu na brak skuteczności za to możliwe działania niepożądane.

 

 

Na koniec parę słów o innych niż czynnościowe przyczynach zaparć. Kiedy należy o nich myśleć?

Zawsze wtedy, kiedy występują objawy alarmowe (część z nich możecie ocenić sami, stwierdzenie pozostałych wymaga badania lekarskiego):

  • początek objawów w 1. miesiącu życia
  • oddanie smółki >48h od urodzenia
  • choroba Hirschprunga w rodzinie
  • „wstążkowate” stolce
  • krew w kale przy braku szczeliny odbytu
  • zaburzenia wzrastania
  • gorączka
  • wymioty treścią żółciową
  • nieprawidłowości tarczycy
  • nasilone wzdęcie brzucha
  • przetoka w okolicy odbytu
  • nieprawidłowe położenie odbytu
  • brak odruchu odbytowego lub nosidłowego
  • osłabienie siły/napięcia/odruchów w obrębie kończyn dolnych
  • kępka włosów nad kręgosłupem
  • zagłębienie w okolicy krzyżowej
  • odchylenie w bok bruzdy międzypośladkowej
  • silny strach w trakcie badania odbytu
  • blizny w okolicy odbytu
  • brak poprawy po leczeniu zaparcia

W przypadku stwierdzenia któregoś z tych objawów, konieczne może być poszerzenie diagnostyki. Wasz pediatra albo gastroenterolog powinien wówczas pokierować Was w odpowiednie miejsce. 🙂

A! I jeszcze jedna ważna rzecz – przypominam, że u niemowląt karmionych piersią rytm wypróżnień może być bardzo różny – zarówno kilkanaście stolców na dobę jak i jeden stolec na kilkanaście dni będzie normą o ile dziecko prawidłowo przybiera na masie, prawidłowo moczy pieluszki a oddawaniu stolca nie towarzyszą ból, znaczny wysiłek ani inne niepokojące objawy 🙂

Mam nadzieję, że trochę „odczarowałam” dla Was problem twardej kupy. 🙂

 

Autor: lek. Alicja Jaczewska

68 komentarzy

  1. Bardzo fajny wpis, długo czekałam na coś o zaparciach. Mój 3.5 miesięczny maluch karmiony piersią i raz dziennie 60-90ml Bebilon Comfort od ok. 2 miesiąca życia wypróżnia się co kilkanaście dni. Ostatnio dałam mu czopki po 10 i 12 dniach, a teraz nie zrobił kupy od ponad 18 dni… Pediatra zleciła probiotyki i Debridat. Na usg jamy brzusznej wszystko wyszło w porządku. Dziecko jest pogodne i dobrze przybiera na wadze. Jak zrobi kupkę to jest ona raczej normalna, na pewno nie twarda. Myśli Pani, że wszystko jest ok i czekać aż samo zrobi kupę czy lepiej udać się do gastroenterologa?

  2. Czy podawanie dicopeg junior dla 1.5 rocznego dziecka jest bezpieczne? I jak dlugo mozna go podawac?

  3. Mama Skarbusia

    Super artykul. Dziekuje 🙂 moj 2 letni syn ma problemy z kupa pdkad skonczyl rok i skonczylismy przygodę z karmieniem piersią- robil kupki co 2-3dni najczesciej takie miekkie jak ciepla gesta plastelina… nie jak klocek. Jak bierze sie za kupke to przerywa i nie chce juz robic-dopiwro.na drugi dzien sam probuje i albo uda sie albo wstrzymuje sie… moze to ma zwiazek z tym ze mial problemy z ropa okoloobytnicza (mial 2 razy nacinane i dlugo byla ropa do 18 mc zycia zniknelo) ..? Miala Pani jakis przypadek u dziecka z ta ropa okoloobytnicza, ktora po zabiegu mialo nawroty albo problemy z kupka?

  4. Magdalena

    Dziękuję, dziękuję, dziękuję! Tak się cieszę, że tu trafiłam! Rozumiem więcej i czuję się bezpieczniej. Debridat oddamy do kosza w aptece…. Czy według Pani, oprócz diety, któreś probiotyki są szczególnie zalecane?

  5. Dziękuje za poruszony temat.Jakolwiek znam ten temat od podszewki bo moje dzieci i ja sama cierpimy na zaparcia spowodowane wadą genetyczną.Nie jest lekko i problem wcale nie jest banalny jak się niektórym wydaje.

  6. Czy jest jakas norma w ilości stolców dla rocznego dziecka? Jaka konsystencja kupki jest prawidłowa w tym wieku?

  7. Przydatny artykuł. Ja jestem ciekawa jak radzić sobie z zaparciami tuż po rozszerzeniu diety u dziecka 6 mcy?

  8. Paulina

    My mamy od 1 stycznia problem że stolcem ale wynikający z jakiejś blokady pediatra nie chce za bardzo podawać leków bo jak po 3 tygodniach brania szło samo A później znowu przestala po odstawieniu leków ,porozmawialam z psychologiem i zaproponował po pierwsze zabawy że niby lalki misie coś boli przy oddawaniu i dlaczego żeby sama powiedziała (4lata) i najwazniejsze udawać że nie widzimy jak się skręca i brzuszek boli A jak pójdzie to nie widzimy ze jest w łazience …pomogło na razie z 7 dni zmniejszyło się do 3 ale jesteśmy w procesie jakby wyjścia w pełni ale jak zrobi krzyczy że zrobiła aby jej gratulowac i jest to dla niej mega nagroda ?

  9. mala_Mi

    Tekst wpisu na blogu super i BARDZO POTRZEBNY!
    Ja dodatkowo bardzo polecam książkę “Zdrowa lekkość brzucha” Robynne Chutkan (dr). Mnie bardzo pomogła w zrozumieniu biologii zaparć swoich i dzieci, szczególnie synka. Bardzo fachowo, szczegółówo ale prosto wytłumaczony proces trawienia w naszej 10m magistrali pokarmowej 🙂
    Moim dzieciom na zaparcia pomaga łyżeczka ksylitolu. Odkryliśmy przypadkiem pewnie ma działanie podobne do laktulozy. Poza tym rzeczywiście ruch, dużo płynów i dieta warzywno-owocowa (w “Zdrowej lekkości brzucha” jest wytłumaczenie dlaczego, poza podażą błonnika).
    PS. W książce bardzo ciekawy dla mnie przypadek kobiety, u której współżycie powodowało nieznośny ból. W skrócie: okazało się, że ma taką przepuklinę końcowego odcinka jelita grubego, że ta przepuklina zajmowała całkiem sporą część pochwy – stąd ból! Operacja, zmiana diety i nawyków i wszystko wróciło do normy…

  10. Azal i mistrz

    Bardzo ciekawy post, właśnie martwiłam się o tą kwestię u mojego dwulatka. Dziękuje za ciekawe opisanie zagadnienia!

  11. U nas pomogły codzienne masaże brzuszka u malucha. Teraz na całe szczęście Jasiek nie ma z załatwianiem teraz problemów 🙂

  12. Temat trafiony w 10. Dziękujemy. My, a dokładniej nasz 5 letni syn ma problem z zaparciem. Zaczęło się przy ząbkowaniu…ciężko to znosił, duże czarne krwiaki, szpital. Na początku leki typu lactuloza, czopki…dlugo dobrze i znów problem. Ból, chowanie sie po kątach, brak apetytu, aż odwodnienie organizmu, bo Marcel nic nie chciał już pic. Potrafił nie robić kupki 10 dni. Dziś 5 letni syn nadal ma zaparcia,ale inaczej już sobie z nimi radzi…wprowadziliśmy dietę bogatoresztkową…Marcel nie jada słodyczy…wszystko jest dobrze dopóki np.się nie przeziębi( wtedy syropy) i problem wraca. Prawda jest taka, że dziecko nie zrobi kupki i my jako rodzina nie funkcjonujemy…większość czasu spędzamy w toalecie z synem…a gdy przychodzi moment wypróżnienia tj.skakanie na toalecie przez jakąś godzinę, płacz…. serce pęka. Chciałbym żeby moje dziecko nie miało nigdy problemów z zaparciami…ale nie wiem czy to jeszcze możliwe, bo mimo że jest już starszy to tak średnio raz w miesiącu występują zaparcia. Żal mi go. Wolałabym żeby to mnie bolało… u nas w rodzinie nie było nigdy wcześniej problemu, ale jak czytam komentarze pod wpisem,to widzę że jest to mega problem i nie tylko my nie potrafimy sobie z nim radzić. Pozdrawiam

  13. Temat perfekt. Akurat u nas w rodzinie pojawil sie taki problem. Tyle ze nest chyba bardziej zlozony. Dziewczynka ma prawie 7 lat i autyzm, z tego co czytalam zaparcia u dzieci autystyczmych zdarzaja sie czesto. Moja pytanie brzmi, czy z nia udac sie do pediatry czy juz do specjalisty? Ostatnio bylo na tyle ciezko ze mozny bylo wyczuc zalegajaca w jelicie kupe przez brzuch…

  14. U naszych znajomych okazało się, że przyczyną zaparć u 2,5-latka jest, o dziwo, skaza białkowa! Niestety zanim została zdiagnozowana dziecko nabawiło się wypadającego jelita 🙁

  15. Walczyliśmy z zaparciami od miesięcy. Mały ma 2 i pół roku. Nasza pediatra zapisała Debridat i pomogło – a teraz czytam, że to niedobrze… Po tygodniu podawania Debridatu mały zaczął się wypróżniać codziennie, bez bólu, najczęściej na nocnik. Kupa wreszcie ma normalną konsystencję, a nie jak plastelina.
    Na szczęście na razie nie stwierdziłam skutków ubocznych.

  16. Moja córeczka zaczęła mieć problem z zaparciami jak skończyła 6 miesięcy i zaczęłam wprowadzać nowe pokarmy. Okazało się, że jest uczulona na krowie mleko, później stosowaliśmy też dietę bezglutenową. Córka nie chciała siadać na nocniku, jak skończyła roczek, zaczęłam stosować czopki na wypróżnienie Eva/qu Bambini. Pomagają rewelacyjnie, Działają po kilku minutach. Można je stosować kiedy zajdzie taka potrzeba, bez obawy o skutki uboczne.

  17. aplikowałam dziecku czopki eva/qu bambini w trakcie walki z anemia, kiedy przyjmowało żelazo, które automatycznie blokowało wypróżnianie, były skuteczne

  18. Gosia – ja też stosowałam właśnie te czopki i jestem zadowolona. Mam dwóch siedmiolatków, wiec wiem na temat zaparć dość sporo. Moim zdaniem w tego rodzaju czopkach po prostu najważniejsze jest to, że dają możliwość zaplanowania momentu, w którym dziecko zrobi kupkę. Nie ma tak zwanego efektu przeczyszczenia, który mnie osobiście po prostu bardzo mocno denerwuje. Generalnie cały proces odbywa się spokojnie i to jest super.

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*