Zaparcia u dzieci

Zaparcia u dzieci

Zaparcie i jego leczenie to temat wyjątkowo mi bliski. Począwszy od stażu podyplomowego aż po obecną pracę ciągle mi towarzyszy. Swego czasu koleżanki z Oddziału przyznały mi nawet zaszczytny tytuł „Królowej Zaparć” :). W każdym razie z problemem zaparć u dzieci stykam się na co dzień i choć wszystkie dane mówią, że jest on dość powszechny, to jednak z moich obserwacji wynika, że jest często bagatelizowany lub przeaczany.

Czym w ogóle jest zaparcie?
Wbrew pozorom nie dla wszystkich jest to oczywiste – dla jednych będzie to już jedna twarda kupa, dla innych kilka dni bez kupy. A co jeśli powiem Wam, że bardzo częstym objawem zaparcia u dzieci jest… biegunka?

 

Przede wszystkim zacznijmy od rozróżnienia zaparcia czynnościowego – zdecydowanie najczęstszego u dzieci – od takiego, które jest wynikiem choroby.

Zaparcie czynnościowe jest skutkiem powtarzalnego powstrzymywania oddania stolca, występuje u 3% dzieci < 1. roku życia, 10% dzieci w 2. roku życia, a w niektórych populacjach nawet ponad 1/4 dwulatków cierpi na zaparcie.  I na nim chciałabym się skupić w tym poście.

 

Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV, aby rozpoznać zaparcie czynnościowe u dziecka < 4. roku życia należy stwierdzić występowanie (przez co najmniej miesiąc) przynajmniej 2 objawów z poniższych:

  • nie więcej niż 2 wypróżnienia na tydzień
  • nasilone wstrzymywanie oddania stolca
  • ból przy wypróżnieniu lub oddawanie zbitych stolców
  • oddawanie dużych objętościowo stolców
  • obfite masy kałowe zalegające w odbytnicy

Dodatkowo, u dzieci, które nabyły już umiejętność kontrolowania oddawania stolca:

  • przynajmniej 1 x/tydzień epizod brudzenia kałem bielizny (często mylnie interpretowany przez rodziców jako biegunka!)
  • wywiad wskazujący na występowanie bardzo dużych stolców zatykających muszlę klozetową

 

Poza dobrze zebranym wywiadem, istotne jest także badanie lekarskie – lekarz może wyczuć w badaniu palpacyjnym brzucha zalegające masy kałowe, powinien też ocenić okolicę odbytu (czy nie ma otarć, pęknięć, szczelin, itp.).  Czasem potrzebne będzie badanie per rectum – czyli badanie palcem przez odbytnicę. Nie należy się go bać – owszem, jest nieprzyjemne, ale lekarz na pewno dołoży wszelkich starań, aby nie było bolesne. A może rozwiać wiele wątpliwości.

Jeśli chodzi o badania dodatkowe – rutynowo nie są wykonywane, służą głównie do wykluczenia przyczyn organicznych zaparcia, ale jeśli lekarz stwierdzi wskazania może zlecić:

  • zdjęcie przeglądowe RTG jamy brzusznej (zwłaszcza u pacjentów z podejrzeniem zalegania, u których niemożliwe jest dokładne badanie przedmiotowe)
  • seriogram dolnego odcinka przewodu pokarmowego (celem wykluczenia wad budowy jelita)
  • badania laboratoryjne z krwi (np. TSH – zaparcie może być objawem niedoczynności tarczycy)
  • manometrię odbytu lub biopsję ssącą (celem wykluczenia choroby Hirschprunga)
  • USG jamy brzusznej – nie jest standardem w diagnostyce zaparć, czasem może uwidocznić zaleganie mas kałowych.

 

Kto w zasadzie powinien zajmować się zaparciem u dziecka? Rodzice? Pediatra? A może tylko i wyłącznie gastroenterolog?

Pierwsze objawy zawsze zauważą rodzice. Ważne, żeby niezależnie od wieku dziecka nie bagatelizować ich, bo im później postawimy rozpoznanie, tym dłuższe i trudniejsze będzie leczenie. Ja nie jestem zwolennikiem leczenia zaparcia na własną rękę i, żeby nie było – nie taki jest cel tego postu! Ma on zwrócić uwagę rodziców na problem, pomóc w jego zrozumieniu i przygotować na ewentualny proces diagnostyczno-leczniczy. Dlatego jeśli uznasz, że Twoje dziecko ma problem z wypróżnianiem się – udaj się do pediatry. Jego zadaniem jest zebranie dokładnego wywiadu (również pod kątem objawów alarmowych), zbadanie dziecka i… ustalenie z rodzicem co dalej. W zdecydowanej większości przypadków leczenie można rozpocząć w POZ, nie jest do tego potrzebny gastroenterolog dziecięcy. Jeśli jednak pediatra będzie podejrzewał inny niż czynnościowy charakter zaburzeń lub włączone leczenie okaże się nieskuteczne – wtedy pomoc specjalisty może być niezbędna.

 

No dobrze, jeśli mamy już rozpoznanie zaparcia, zazwyczaj pada pytanie – skąd to się bierze? Osobiście uważam, że jeśli rodzice rozumieją mechanizm powstawania zaparcia, łatwiej im zrozumieć i zaakceptować leczenie.

Zazwyczaj na początku pojawia się jakiś czynnik, który powoduje, że dziecko oddaje pierwszy twardy stolec – w zależności od wieku może to być zmiana w diecie, infekcja, spożycie zbyt małej ilości płynów, stres związany z odpieluchowaniem, pójście do przedszkola, itd. I taki maluch czuje, że robienie kupy boli. A nikt nie lubi robić rzeczy, które sprawiają ból. Więc kolejnym razem się wstrzymuje – stolec zalega w odbytnicy, im dłużej tam przebywa, tym więcej wody jest z niego wchłaniane i jest twardszy. Dodatkowo z każdym dłuższym wstrzymywaniem jest go coraz więcej a zatem jest mu coraz trudniej wyjść, a wypróżnienie jest coraz bardziej nieprzyjemne dla dziecka. Do tego dochodzi rozciągnięcie samej bańki odbytnicy, a więc osłabienie mięśni, które tę kupę mają przepchnąć i przyzwyczajenie receptorów do tego, że coś w niej jest, co po pewnym czasie może powodować, że potrzeba jeszcze większej ilości, żeby dziecko czuło, że „musi kupkę”. Czasem przy dużych zaleganiach dochodzi wręcz do wyciekania stolca, gdzieś bokami – to powoduje wspomniane wcześniej brudzenie bielizny.

I tak tworzy się błędne koło, które powoduje, że problem się nasila. Nasi rekordziści potrafili nie oddawać stolca nawet ponad 20 dni! A „w końcu” oddane stolce potrafiły stanowić 15% masy dziecka. Znam też przypadki dzieci, które w wyniku zaparcia wręcz przestawały jeść! A po oczyszczeniu jelita i wprowadzeniu leczenia nagle apetyt wracał. Odwrócenie tego mechanizmu wcale nie jest takie łatwe – wymaga konsekwencji i czasu. Mówi się, że leczenie zaparcia powinno trwać przynajmniej tak długo jak sam problem – a zgodnie z wytycznymi minimalny czas leczenia to 2 miesiące. W praktyce zdarza się jednak, że dzieci z długotrwałym problemem wymagają wsparcia nawet kilka lat. Dlatego nie ma co czekać! Im szybciej wdrożymy leczenie, tym krócej ono będzie trwało!

 

Jak leczyć zaparcie?

Jak już wspomniałam wcześniej, na stażu podyplomowym miałam szczęście pracować z bardzo fajnym gastroenterologiem dziecięcym, który zwykł mawiać, że leczenie zaparcia to taki stołek, co stoi na 3 nogach.

Po pierwsze odpowiednia dieta i podaż płynów. Często przy zaparciu słyszymy o tzw. diecie bogatobłonnikowej. Co prawda nie zaleca się dzieciom zwiększonej podaży błonnika, ale umówmy się – zdecydowana większość dzieci nie spożywa standardowej zalecanej ilości błonnika. Dla wielu maluchów podstawą diety są produkty oparte na białej mące, warzywa i owoce są ble, za to słodycze mogły by zastąpić wszystko inne. Zalecane spożycie błonnika u dzieci zdrowych to ok. 0,5 g/kg masy ciała/dobę, ale nie więcej niż 35 g/dobę. Znajdziemy go przede wszystkim w produktach pełnoziarnistych, otrębach, surowych warzywach i owocach. Poza błonnikiem warto też spożywać jogurty i kefiry, kompot z suszonych śliwek, masło, oliwę z oliwek, buliony i rosoły. Za to osoby z zaparciem powinny unikać białego pieczywa i ryżu, jasnych makaronów, kaszy manny, mąki ziemniaczanej, kakao i czekolady oraz bananów. Niezwykle ważne jest też spożywanie odpowiedniej ilości wody, która zmiękczy stolec.

Po drugie ruch i aktywność fizyczna. Dzieciom z zaparciem zaleca się normalną aktywność fizyczną. Dotychczas nie przeprowadzono badań z randomizacją, które oceniłyby skuteczność zwiększonej aktywności fizycznej, ale podobnie jak ze spożyciem błonnika – bardzo wiele dzieci ma zdecydowanie za mało ruchu. Natomiast wiemy, że aktywność fizyczna dobrze wpływa na perystaltykę jelit, więc kochani Rodzice – pamiętajcie, żeby Wasze dziecko z zaparciem nie siedziało cały dzień przed telewizorem!

Po trzecie leki – i tu się troszkę zatrzymam. Najważniejsze w leczeniu zaparcia jest rozmiękczanie stolca. Chodzi przede wszystkim o to, żeby ułatwić jego oddanie i nauczyć dziecko, że robienie kupy nie boli. Podstawą są zatem leki osmotycznie czynne:

  • Makrogole – lek pierwszego rzutu. Mogą być stosowane zarówno w leczeniu przeczyszczającym jak i podtrzymującym. Dostępne w Polsce preparaty zarejestrowane są już po 6. m.ż.
  • Laktuloza – można ją stosować jako leczenie podtrzymujące jeśli makrogole są niedostępne (np. u młodszych niemowląt). Jej działanie jest spowodowane fermentacją w jelicie grubym, podczas której wydziela się dwutlenek węgla – stąd może powodować wzdęcia. Dodatkowo nie należy jej stosować u dzieci z nietolerancją laktozy i galaktozy.
  • Jako leki dodatkowe w leczeniu podtrzymującym lub leki drugiego rzutu można stosować ciekłą parafinę, u dzieci starszych dokuzan sodowy, bisakodyl lub sennozydy.

 

Jeśli problem jest nasilony, zazwyczaj należy zacząć od dawki przeczyszczającej leku – stosowanej przez kilka dni, aż jelito się oczyści z zalegań. A następnie stopniową ją zmniejszać aż do najmniejszej skutecznej.

Co jest ważne – leki osmotycznie czynne nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego, ściągają wodę do jelita dzięki czemu upłynniają zalegające masy kałowe. Tłumaczy to efekt „biegunki” obecny nie raz w początkowym okresie stosowania. Nie należy się go bać – jest to efekt pożądany.

Jak wspomniałam wyżej, leki te stosujemy długo. Nawet jeśli dziecko zacznie wypróżniać się normalnie, zanim opisany proces błędnego koła się odwróci a bańka odbytnicy powróci do pierwotnego kształtu musi minąć trochę czasu. Dlatego leki odstawiamy całkowicie najwcześniej po miesiącu od ustąpienia wszystkich objawów. Nie zdziwcie się, że w trakcie leczenia Wasz doktor będzie zmieniał dawki leków – należy je dostosowywać do aktualnego stanu wypróżnień. W tym celu możecie zostać poproszeni o prowadzenie tzw. Dzienniczka wypróżnień, w którym należy dzień po dniu zapisywać ile stolców oddało dziecko, jakiej konsystencji (do tego służy specjalna skala – Bristolska skala uformowania stolca), czy wypróżnieniu towarzyszyły dolegliwości bólowe oraz jakie leki i w jakiej dawce miało podawane.

A co z czopkami i wlewkami? No właśnie. Czasem, jeśli dziecko nie oddaje stolca przez dłuższy czas, może wymagać pomocy w wypróżnieniu. Mówiąc obrazowo – jeśli na końcu jelita mamy taki twardy zbity korek, to nawet podanie leków, które od góry zaczną go rozpuszczać może nie być wystarczające. Za to, zwłaszcza w przypadku laktulozy, może spowodować wzdęcie i ból brzucha. Można by to sobie wyobrazić jako zakręconą butelkę gazowanego napoju – jak mocno byśmy nią nie trzęśli, dopóki nie odkręcimy korka, napój nie wypłynie.

  • Wlewki doodbytnicze – pod postacią roztworu fosforanów lub NaCl. Bardzo skuteczna metoda – alternatywa dla przeczyszczającej dawki makrogoli. U dzieci ZAWSZE powinna być stosowana na zlecenie lekarza, który ustali konieczność jej wykonania, rodzaj, oraz objętość.
  • Czopki glicerynowe – działa miejscowo drażniąco, pobudza perystaltykę i zapewniają poślizg ułatwiając wypróżnienie. Można je stosować doraźnie, zwłaszcza u małych dzieci.

 

Nie bez powodu nie wspominam o trimebutynie. Jest to, niestety, często stosowany lek, na którego skuteczność nie ma dowodów w piśmiennictwie. Co więcej, w większości krajów został wycofany ze względu na brak skuteczności za to możliwe działania niepożądane.

 

 

Na koniec parę słów o innych niż czynnościowe przyczynach zaparć. Kiedy należy o nich myśleć?

Zawsze wtedy, kiedy występują objawy alarmowe (część z nich możecie ocenić sami, stwierdzenie pozostałych wymaga badania lekarskiego):

  • początek objawów w 1. miesiącu życia
  • oddanie smółki >48h od urodzenia
  • choroba Hirschprunga w rodzinie
  • „wstążkowate” stolce
  • krew w kale przy braku szczeliny odbytu
  • zaburzenia wzrastania
  • gorączka
  • wymioty treścią żółciową
  • nieprawidłowości tarczycy
  • nasilone wzdęcie brzucha
  • przetoka w okolicy odbytu
  • nieprawidłowe położenie odbytu
  • brak odruchu odbytowego lub nosidłowego
  • osłabienie siły/napięcia/odruchów w obrębie kończyn dolnych
  • kępka włosów nad kręgosłupem
  • zagłębienie w okolicy krzyżowej
  • odchylenie w bok bruzdy międzypośladkowej
  • silny strach w trakcie badania odbytu
  • blizny w okolicy odbytu
  • brak poprawy po leczeniu zaparcia

W przypadku stwierdzenia któregoś z tych objawów, konieczne może być poszerzenie diagnostyki. Wasz pediatra albo gastroenterolog powinien wówczas pokierować Was w odpowiednie miejsce. 🙂

A! I jeszcze jedna ważna rzecz – przypominam, że u niemowląt karmionych piersią rytm wypróżnień może być bardzo różny – zarówno kilkanaście stolców na dobę jak i jeden stolec na kilkanaście dni będzie normą o ile dziecko prawidłowo przybiera na masie, prawidłowo moczy pieluszki a oddawaniu stolca nie towarzyszą ból, znaczny wysiłek ani inne niepokojące objawy 🙂

Mam nadzieję, że trochę „odczarowałam” dla Was problem twardej kupy. 🙂

 

Autor: lek. Alicja Jaczewska

88 komentarzy

  1. Czy od zaparć dziecko może łapać infekcje układu moczowego? 🙂

  2. Witam..Właśnie “wyszliśmy”z zaparcia nawykowego (dziewczynka teraz 4 latka), trwało to prawie dwa lata. Rekord nie robienia kupki 11 dni (od 7 dnia dawany dicopeg 2xsaszetka)- wizyta w prywatnej przychodni u specjalisty dziecięcego ordynator szpitala która powiedziała tak: jak jest nawykowe to nie ważne co dajecie do jedzenia ona i tak jak będzie chciała to się zablokuje….Zalecenia: Debridat (na recepte)+ dicopeg 3x na dobe – debridat dostaje do dzić już 2 miesiąc dicopeg po działaniu odstawiony, ale poszło! Debridat utrzymujcie 2-3 miesiące (zalecenie lekarza) a jak nie robi kupy 4 dzień to zacznijcie dawać dawkę 3xdicopeg (później będzie się duzo brudziła i palce kupą będą dawały od zmieniania). Od siebie: WODA/ PŁYNY (wliczając nawet zupe)- powinno wypijać 1l dziennie (zapisujcie wszystko co pije i będziecie wiedzieli)- jak pilnowałem to wypijała ale ogólnie ciężko utrzymać, owoce, nasiona (polecam dynie) i do oporu ganiać po domu w berka 😀
    Pozdrawiam i powodzenia!!

  3. Jakie mogą być skutki uboczne stosowania trimebutyny?

  4. Właśnie wczoraj byliśmy na SORze z córką z powodu kolejnego ataku bólu brzucha. I co się okazało, że pomimo regularnych wypróżnień, mam zatwardzenie i zalegającą masę kałową. I mamy 3 miesiące kuracji. Mam nadzieję, że to pomoże. Ale co najbardziej dziwne i wkurzają ę mnie, jako rodzica, że kilku poprzednich lekarzy na NFZ i prywatnie nigdy nie zasugerowała, że te bóle z którymi zmaga się córka, mogą być związane z zatwardzeniami. A wystarczyło nieco dokładniej zbadać brzuch córki i per rectum.

  5. Przerzuciłam się na czopki, od dwóch tygodni co 2 – 3 dni stosuję evaqu i już nie mam zaparć ani wzdęć ani mnie brzuch nie boli.

  6. A ja mam pytanie co moze oznaczac gdy dziecko ma kepke wlosow nad kręgosłupem i odchylona na bok bruzde miedzyposladkowa? Walczymy z zaparciami juz 4 rok. Moja corka ma między innymi takie objjawy. Pierwssy raz natknelam sie na informacje ktora mowi ze może to byc zwiazane z zaparciami.

    • Moja córka ma 4 miesiące i też ma takie kępke włosów i bruzde niedziel pośladkami. Zaparcia pojawiły się po 1 miesiącu, wspomniałm o tym lekarzowi, ale zbagatelizował sprawe☹️ Kupke tylko robi gdy jej kilka razy podciagne nogi do brzucha i trochę docisne. Zmartwiona jestem, że męczy się Pani córka już 4 rok, miałam nadzieję, że polepszy się po rozszerzeniu diety.

      • Zgłoście się do dobrego gastrologa dziecięcego. W Warszawie chirurg prof. Sawicka się specjalizuje w takich problemach. Pracuje w IMiDz. Szczególnie ważne, żeby zadziałać, jeśli jest taka potrzeba, przed rozszerzeniem diety. Ja miałam szczęście i moją córkę (przy innych objawach, ale z tej listy) zdiagnozowano wcześnie. Dzięki czemu miała jedną a nie trzy operacje.

      • Moja córka miała inne z tych problematycznych symptomów. Konieczna była operacja. Całe szczęście skończyło się na jednej, ponieważ mieliśmy szybka diagnozę i od razu skierowanie do właściwego ośrodka. Jeśli trafilibyśmy tam po rozpoczęciu rozszerzania diety (córka kp), to konieczne mogłyby być aż trzy operacje. Dlatego sugeruje Ci skonsultować mozliwie szybko Wasz przypadek z dobrym gastrologiem dziecięcym lub chirurgiem specjalizujacym się w takich problemach. Polecam prof. Ewę Sawicką lub dr Klaudię Żak z IMiDz. Wielu pediatrów w tym świetnych i bardzo dobrych merytorycznie nie zna się na takich problemach, bo to wykracza poza ich kompetencje (gastrologiczne i chirurgiczne). Jeśli wcześniej rozszerzycie dietę, to polecam unikać zapierających dań, np. Ziemniaków, marchwi a zacząć od brokuła i cukinii. Powodzenia!!!! Mam nadzieje, ze u Was nie będzie konieczna operacja. Życzę tego z całego serca.

        • Dziękuję za informację. Teraz córka zaczęła słabo przybierać na wadze☹️jesteśmy z okolic Wrocławia, mamy umówiona wizytę u poleconego gastrologa, zobaczymy co powie… Pediatra bagatelizuje zaparcia i nasza kępke włosów i rozejscie bruzdy. Wie Pani czy prof. Sawicka konsultuje na NFZ bo znalazłam tylko prywatnie. Czy u Państwa to był Hirschsprung?

          • Prof. Sawicka przyjmuje w Instytucie Matki i Dziecka w ramach NFZ. W przyszpitalnej przychodni. My mieliśmy skierowanie ze szpitala położniczego. U nas nie był to Hirschprung.
            Rozszerzenie diety pomogło na kupki?

          • Mam nadzieje, ze udało się Wam wyjaśnić problemy córki. Trzymam kciuki.

  7. Mieszkamy w UK. od 5 miesiecy zaparcia nawykowe (bylo.jedno bolesne zaparcie i..bum od tamtej pory paniczny strach przed kupą). Bylo lactulosum, senna, w koncu pomogl movicol saszetki. Jak dlugo mozna je stosowac? Tu lekarz twierdzi, ze miesiacami. Doraźnie jak juz dziecko (3l) plakalo (wrzeszczalo wlasciwie) przez kilka godzin i mialo ataki histerii z powodu napierajavej kupki, ktorej nie chcialo wypuscic, dawalismy czopek lub wlewki Melilax (pani w aptece polecila), ale wydaje mi sie, ze czopki lub wlewki tylko pogarszaja sprawe, jesli problem jest w psychice dziecka prawda? Bo jesli dziecko boi sie bolu zwiazanego z kupka, to kazda “ingerencja” przy odbycie typu czopek jest mega stresem dla takiego szkraba. Ile sie powinno czekac z cxopkiem, po ilu dniach dawac jesli nie ma kupy?

  8. U nas corka 3.5 roku zaparcia od ok 5 miesiecy nikt nie byl w stanie nam pomoc corka po Lactulosum oraz Dupholac ale bez większych rezultatów jestesmy po wizycie u specjalisty mamy przrz 3 dni robic wlewki z Melilax doustnie 2×2 Debridat i 2×2 Dicopeg Junior w razie gdyby byly wieksze zaparcia mamy czopki musujace ostatecznie wlewki czego bym nie chciala .. mam nadzieje ze pomoże. Byly wizyty na POZ nikt nie potrafil pomóc jedyne co to kazali lewatywe ale dla doroslych pol wlewki corka strasznie plakala ale nikt w aptece nie zapropinowal Melilax a jest bez recepty i dla dzieci i o wiele delikatniejsze. Nikomu nie życzę takich przeżyć. . Mam nadzieje ze po tych lekach bedzie coraz lepiej choc lekarz specjalista informował ze moze to potrwać dlugo ale teraz już wiemy jak “walczyć ” pozdrawiam

  9. Te czopki co “lenka” stosuję, wypróbowałam właśnie. Czopek wprowadza się szybko, można go zwilżyć wodą albo oliwką. Po około 10 minutach po aplikacji, syn zrobił kupę, bez żadnego problemu. Działają miejscowo i nie przeczyszczają. Będę je stosować.

  10. Dobrze, że to przeczytałam. Jutro wizyta u pediatry. ☺️

  11. U mojego przyczyną zaparć była zbyt mała ilość wypijanej wody. Do tego za dużo produktów mlecznych (mleko, kaszki mleczne) Pod okiem lekarza zmodyfikowałam dietę, wyeliminowałam “słoiczki” bo zawierają zagęstniki i to one też powodowały zaparcie. Do tego rano przegotowana woda z miodem i cytryną. Poprawiło się. Czasem czopek evaqu na wspomożenie.

  12. Witam, mój 10 miesięczny syn cierpi na zaparcia. W 3cim m-cu życia byliśmy na gastreontologii. Miał wszystkie badania i niby ok, ale… caly czas z tym walczymy. Nic poza Melilaxem nie pomaga, a nie robienie kupki przez 2-3 dni kończyło się atakiem padaczki. Starszy syn też miał z tym problem i skończyło się kolostomią (tymczasową), bo nikt nie wpadł, że mały ma zatwardzenia. Nie mam pomysłu co mogłabym zrobić aby im pomóc. Jakieś porady ?

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*