Zawał serca

Medycznie
30 maja 2020
Nicole

Czym jest zawał? Zawał to obumarcie komórek z których zbudowane jest serce. Wynika z zamknięcia tętnicy wieńcowej, czyli tętnicy, której zadaniem jest dostarczać krew a wraz z nią tlen do serca. Jak tętnica wieńcowa się zatka, jakiś obszar serca pozostaje niedotleniony i po kilku godzinach obumiera. Przyczyną zatkania takiej tętnicy najczęściej jest blaszka miażdżycowa, czyli zlepek tłuszczów na który „pracujemy” dłuższy czas. Taka blaszka może pęknąć, wówczas osadza się na niej skrzep krwi i całkowicie zatyka naczynie. O blaszce miażdżycowej i o jej tworzeniu mogliście trochę już poczytać na blogu w artykule o hipercholesterolemii lub o chorobie wieńcowej. 

Mamy 2 rodzaje zawału serca:

  • zawał serca z uniesieniem odcinka ST, czyli STEMI- przyczyną zawału zazwyczaj jest zakrzep całkowicie i nagle zamykający światło tętnicy wieńcowej w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej. Do zawału może też dojść w wyniku dużego zapotrzebowania i jednoczesnego niedostatecznego dostarczania tlenu do mięśnia sercowego (skurcz tętnicy, arytmia, niedokrwistość). W tym zawale mięsień sercowy szybko obumiera. W Ekg jak sama nazwa tego zawału mówi obserwujemy uniesienie tzw. odcinka ST.
  • zawał serca bez uniesienia odcinka ST, czyli NSTEMI- często jest następstwem destabilizacji przewlekłej choroby wieńcowej. Czas obumierania mięśnia jest wolniejszy niż w STEMI. Zwykle też jest dość dobrze rozwinięte tzw. krążenie oboczne. Krążenie oboczne to liczne małe połączenia omijające tętnicy, która przez kilka lat się zatykała. W badaniu EKG nie obserwuje się charakterystycznego uniesienia odcinka ST jak w STEMI. 

W ostatnich latach obserwuje się niewielkie zmniejszenie ilości zawałów STEMI a zwiększenie NSTEMI. Osobami bardziej zagrożonymi zawałem serca są między innymi osoby z nadciśnieniem, wysokim cholesterolem, z małą aktywnością fizyczną, z cukrzycą, palące papierosy. 

Objawy

Przede wszystkim ból w klatce piersiowej - najczęściej ból jest silny, piekący, gniotący, pojawia się za mostkiem, może promieniować do lewego barku lub całej lewej ręki, do szyi i żuchwy, do nadbrzusza, czasem do prawego barku i do pleców. Ból trwa ponad 20 min, nie ustępuje po 5 minutach odpoczynku, czy po przyjęciu nitrogliceryny podjęzykowo. Nie ustępuje pod wpływem zmiany pozycji ciała, nie ma związku z oddechem. Bólowi często towarzyszy lęk lub niepokój, że coś złego się dzieje. Ponad to często występuje przyspieszenie tętna, poty i zblednięcie.

Bólowi bardzo często towarzyszy duszność, osłabienie, zawroty głowy, kołatanie serce, jeśli boli nadbrzusze to mogą pojawić się mdłości lub wymioty. Może się zdarzyć, że jedynym objawem zawału ściany dolnej serca będzie właśnie ból brzucha z nudnościami i wymiotami!!! 

U osób starszych, z cukrzycą, z przewlekłą chorobą nerek a także u kobiet zawał może nie dawać nasilonych dolegliwości bólowych, może dać tylko duszność z osłabieniem, czasem omdlenie, a czasem jedyną dolegliwością są ból w nadbrzuszu i mdłości. 

Co zrobić, gdy boli w klatce piersiowej? 

Przede wszystkim nie czekać godzinami aż przejdzie, bo w zawale najważniejszy jest czas, jak zatka się tętnica, serce daje o tym znać właśnie bólem! A jeśli nie odetka się naczynia, komórki serca po prostu umrą. Jeśli osoba z bólem w klatce piersiowej wie, że ma chorobę wieńcową i miała przepisaną nitroglicerynę do doraźnego stosowania, to lek należy jak najszybciej przyjąć. Jeśli po przyjęciu leku w ciągu 5 minut ból nie ustępuje lub nasila się to należy wezwać Pogotowie. Bez przyjęcia leku, jeśli ból nie mija po 15-20 minutach również należy wezwać Pogotowie.

Nie stosujemy żadnych form samopomocy typu intensywne kasłanie. Nie ma absolutnie żadnych danych naukowych na skuteczność tych działań! 

Zawał serca naprawdę nie może czekać, a bardzo wielu miałam zawałowców na Oddziale, którzy zadzwonili po pogotowie dopiero jak: skończyli nocną zmianę, skończyli pilnować wnuki itp. Oczywiście każda z tych osób czuła, że coś jest nie tak, że jakoś tak dziwnie boli, a mimo to nikt pomocy nie wzywał. Część osób nie wzywa karetki, tylko zgłasza się po pomoc do przychodni. Pamiętajcie, że z bólem w klatce nie czekacie aż lekarz obsłuży wszystkie przeziębienia czekające w kolejce! Ból w klatce zgłaszacie w rejestracji, lub pukacie do lekarza do gabinetu i informujecie o nim. Ważny jest czas, więc musicie jak najszybciej wykonać Ekg. Katar może poczekać, zawał nie.

Diagnostyka zawału serca

Zawał serca wstępnie potwierdzają oczywiście objawy i badania!

  • Badanie EKG - podstawowe, i zawsze wykonywane badanie, w którym widać tak jak już Wam wyżej wspominałam uniesienia odcinka ST lub tzw. ekwiwalenty i wtedy mówimy o zawale serca z uniesieniem odcinka ST, czyli STEMI, lub obniżenia odcinka ST / ujemne załamki T wtedy mówimy o zawale serca bez uniesienia odcinka ST, czyli NSTEMI. Czasem obraz Ekg jest prawidłowy lub mało charakterystyczny. 
  • Badania laboratoryjne - podstawowym badaniem jest oznaczenie z krwi troponin, czyli markerów które uwalniane są z uszkodzonego serca. Troponin nie oznaczymy w przychodni! Owszem, czasem się zdarza, że w przychodni funkcjonuje jednocześnie laboratorium, ale są to sytuacje niezwykle rzadkie i większość przychodni wozi pobrane próbki do dużego laboratorium, z którym ma podpisana umowę. To wszystko wydłuża czas diagnostyki, a jak już wiecie w zawale też czas ma ogromne znaczenie. Dlatego w przypadku nieustającego bólu w klatce piersiowej dzwonimy po pogotowie lub jak najszybciej zgłaszamy się do SOR. Poza troponinami we krwi pacjenta oznacza się również CK-MB. Kiedyś oznaczało się ten parametr zawsze a obecnie wytyczne kardiologiczne kładą większy nacisk na oznaczanie samych troponin.
  • Badanie echo serca - badanie może pokazać czy obecne są zaburzenia kurczliwości, które wskazują że jakiś obszar serca jest niedokrwiony. Ponad to badanie może ujawnić powikłania zawału jak pękniecie ściany serca, tamponadę, uszkodzenie zastawki, skrzeplinę w sercu. Może też pokazać inną niż zawał przyczynę silnego bólu w klatce piersiowej. Do takich przyczyn należy rozwarstwienie aorty, zator tętnicy płucnej czy zapalenie osierdzia. 

To jak będzie wyglądała dalsza droga zależy od typu rozpoznanego zawału. W zawale STEMI musimy się śpieszyć, bo mięsień obumiera szybko, stan pacjenta może się szybko pogorszyć, na tyle że po kilku godzinach zwlekania pogotowie przywozi człowieka we wstrząsie, i rozpoczyna się dramatyczna walka o życie. W zawale NSTEMI czasu jest trochę więcej i też rzadziej dochodzi do nagłych powikłań.

Do czasu postawienia rozpoznania każdy ból w klatce i każde podejrzenie zawału traktujemy jak STEMI. I dlatego też dalsze punkty artykułu, czyli diagnostykę i leczenie opiszę Wam jak dla zawału STEMI. W NSTEMI jest podobnie, a po prostu czasu może być nieco więcej.

Po potwierdzeniu zawału na Podstawie EKG/ narastających troponin, pacjent musi jak najszybciej trafić do pracowni hemodynamiki, czyli miejsca, w którym będzie miał wykonaną koronarografię- badanie oceniające czy są zwężenia w tętnicach wieńcowych. Badanie polega na nakłuciu tętnicy promieniowej w przedramieniu lub tętnicy udowej w pachwinie (obecnie rzadko), i wprowadzeniu cewnika aż do serca. W trakcie badania podawany jest kontrast, który pozwala uwidocznić na monitorach tętnice wieńcowe. Jeżeli lekarz wykonujący badanie uwidoczni zamknięte lub krytycznie zwężone naczynie to w trakcie tego samego zabiegu przystępuje do leczenia, czyli do wprowadzenia stentu.

Leczenie:

  • Przezskórna angioplastyka wieńcowa - jeśli w koronarografii lekarz potwierdzi zwężenie tętnicy wieńcowej to stara się je udrożnić założeniem stentu. Stent te taka siateczkowata rurka, którą umieszcza się w miejscu zwężenia by przywrócić przepływ.
  • Pomostowanie aortalno-wieńcowe - czyli by-passy- to leczenie operacyjne leczenie zawału, gdy zwężenia są duże, lub jest ich dużo, lub są trudno dostępne dla stentów choremu proponuje się wszycie pomostów, czyli tak naprawdę nowych naczyń pobranych od pacjenta (własnych) które pozwolą ominąć zwężenia i zaopatrzą cały mięsień w krew. Operacja wykonywana jest przez kardiochirurgów, zazwyczaj przecinany jest mostek, ale w niektórych przypadkach możliwy jest też dostęp boczny. Operacja może być wykonywana w krążeniu pozaustrojowym lub nie. 
  • Leczenie fibrynolityczne - to lek podawany dożylnie rozpuszczający skrzep. Obecnie stosowane w STEMI rzadziej niż kiedyś, ponieważ fibrynolizę wybieramy, jeśli wiemy, że czas jaki zajmie nam przetransportowanie pacjenta do ośrodka hemodynamiki od będzie dłuższy niż 120 min. Nie każdy też może otrzymać takie leczenie, jest kilka przeciwwskazań, bo terapie wiąże się ze zwiększonym krwawieniem. Po fibrynolizie pacjent jest wysyłany do pracowni hemodynamiki by wykonać koronarografię.

Pacjenci po przebyciu zawału muszą przez rok przyjmować podwójne leczenie przeciwpłytkowe, by zapobiec zakrzepom stentu i kolejnym zawałom - otrzymują Aspirynę, którą trzeba przyjmować do końca życia, oraz drugi lek: Tikagrelor, Prasugrel lub Klopidogrel. Drugi lek większość pacjentów przyjmuje przez rok, jeżeli jest duże ryzyko krwawienia to krócej, lub dłużej jak są wskazania a pacjent dobrze toleruje leczenie. Każdy chory po zawale otrzymuje również statynę, by obniżyć cholesterol i/lub zapobiegać tworzeniu się blaszki miażdżycowej oraz w zależności od wskazań leki zapobiegające nawrotom zawału serca lub długotrwałe obniżające ryzyko zgonu. 

Bardzo ważne jest by leki przyjmować regularnie, nie wolno pomijać dawek ani samodzielnie odstawiać leków przeciwpłytkowych! Samodzielne odstawianie leków grozi zakrzepem w stencie i kolejnym zawałem serca!

Pierwsze doby po zawale pacjent spędza na Oddziale Intensywnej Terapii Kardiologicznej. Tam ma stale monitorowane ciśnienie tętnicze, Ekg, ilość wydalanego moczu itp. W pierwszych dobach po zawale może dojść do powikłań, dlatego tak ważna jest stała opieka nad pacjentem.

Powikłania zawału.

Jakie konsekwencje niesie zawał? Po pierwsze zawał może być chorobą śmiertelną, w wyniku niedokrwienia może dojść do groźnych zaburzeń rytmu serca np. migotania komór. Jeśli dojdzie do niego jeszcze przed szpitalem to często takiego chorego niestety nie da się uratować. Zawał może spowodować pęknięcie serca, uszkodzenie zastawki, wtedy takie powikłania leczy się operacyjnie. Jeśli naczynie zostanie udrożnione za późno i dojdzie do martwicy komórek, w ich miejscu tworzy się tzw. blizna, czyli miejsce w tkance serca, które gorzej się kurczy i jest jakby nieczynne. Jeśli obszar blizny jest duży to serce nieefektywnie pompuje krew, dochodzi do pozawałowej niewydolności serca.

Niewydolne serce znacznie częściej może generować zaburzenia rytmu, czasem też groźne zaburzenia rytmu.  Pacjentom, u których po zawale mięsień się nie zregeneruje proponuje się wszczepienie urządzenia ratującego życie w razie napadu groźnej arytmii, czyli kardiowertera-defibrylatora.

A teraz co z profilaktyką, by jakoś naprawić kilkunastoletnie błędy? 

  • Wszystkim palącym chorym zaleca się zaprzestanie palenia papierosów! Rzucenie wieloletniego nałogu obniża ryzyko zgonu aż o 36%!
  • Prawidłowe leczenie chorób współistniejących- cukrzycy, nadciśnienia, hipercholesterolemii 
  • Oczywiście zmniejszenie masy ciała do docelowego BMI poniżej 25 kg/m2
  • Dieta śródziemnomorska
  • Zwiększenie aktywności fizycznej
  • Coroczne szczepienie na grypę.

Rehabilitacja po zawale

Chorym po zawale proponowana jest tzw. wczesna rehabilitacja kardiologiczna w ramach wprowadzonego w 2017 roku w Polsce Programu Kompleksowej Opieki nad Pacjentem po Zawale Serca, czyli „KOS-Zawał”. W trakcie tej rehabilitacji, którą odbywa się do kilku tygodni po hospitalizacji pacjenci uczą się jak stopniowo powracać do życia po zawale, wykonują ćwiczenia fizyczne, mają porady dietetyka, psychologa itp. W ramach tego programu pacjentowi przysługują średnio 4 konsultacje kardiologiczne. Skierowanie na taką rehabilitację wydawane jest ze Szpitala, nie przez lekarza rodzinnego!

Co z aktywnością fizyczną i powrotem do pracy?

Jeśli tylko zawał nie spowodował ciężkiej niewydolności serca, nie ma nawracających zaburzeń rytmu serca to absolutnie nie ma powodu do prowadzenia fotelowo-kanapowego trybu życia. Długie przebywanie na zwolnieniu, osób, które są w ogólnie dobrym stanie zdrowia nie jest korzystne.

W czasie rehabilitacji kardiologicznej pacjenci wykonują różne ćwiczenia fizyczne, ćwiczenia te należy kontynuować także w domu, stopniowo zwiększając ich ciężkość. Zawsze należy dostosować wysiłek fizyczny do swoich aktualnych możliwości. W przypadku chęci uprawiania ciężkich wysiłków- nurkowanie, wspinaczka, maratony wskazana jest konsultacja z lekarzem kardiologiem i specjalistą medycyny sportowej oraz wykonanie dodatkowych badań. Z uwagi na zwiększone ryzyko krwawień przez podwójną terapię przeciwpłytkową należy unikać sportów kontaktowych np. piłki nożnej, boksu itp.

Aktywność seksualna

Pacjenci często wstydzą się zapytać o aktywność seksualną. Po zawale jak najbardziej można współżyć. Oczywiście swoją aktywność należy dostosować do możliwości fizycznych, bo wiadomo, że do kilku tygodni po zawale tolerancja wysiłków fizycznych, szybsze męczenie się jak najbardziej może występować. Zalecenia mówią, że do współżycia można powrócić już po 4 tygodniach od wypisu ze szpitala. 

Zawał serca w ciąży

Częstość występowania choroby wieńcowej u kobiet w wieku rozrodczym różni się między poszczególnymi krajami. Zawał w ciąży jest dość rzadki, dane statystyczne mówią o maksymalnie 6 przypadkach na 100 tysięcy porodów. Ale według badań ciąża wiąże się z 3-4 krotnym wzrostem ryzyka zawału serca w porównaniu z kobietami w tym samym wieku, które w ciąży nie są. Oczywiście w ciąży kobiety też mogą być narażone na czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia zawału. Należą do nich: palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, zaburzenia lipidowe i również stany związane z ciąża: stan przedrzucawkowy i rzucawka, zakażenie w okresie poporodowym, wielorództwo, krwawienie w okresie poporodowym. I oczywiście wiek również należy do czynników ryzyka. Ponieważ liczba kobiet rodzących dzieci po 40 roku życia w ostatnich latach zwiększa się więc tym samym częstość zawałów serca wikłających ciążę w tej grupie wiekowej rośnie.  W ciąży większość zawałów nie jest związana z blaszką miażdżycową, zazwyczaj naczynia wieńcowe są prawidłowe a do niedokrwienia serca dochodzi na przykład przez skurcz naczynia wieńcowego, zakrzepicy naczynia wynikającej ze stanu nadkrzepliwości, rozwarstwienie tętnicy wieńcowej. Do zawału serca dochodzi najczęściej pod koniec ciąży lub w okresie poporodowym. Leczenie jest standardowe, ciężarna ma wykonywana koronarografię, a jeśli jest to konieczne to ma również zakładany stent. Niestety z uwagi na małą liczbę danych wciąż niejasny jest wpływ leków przeciwpłytkowych na płód. Dlatego Na chwilę obecną dozwolona jest aspiryna a nie zaleca się stosowania prasugrelu czy tikagreloru. Klopidogrel jest dopuszczony do stosowania przez jak najkrótszy czas i tylko jeśli jest to niezbędnie konieczne. Również z uwagi na brak danych nie zaleca się karmienia piersią w trakcie terapii przeciwpłytkowej innym lekiem jak aspiryna. Jeśli do zawału doszło przed porodem, to poród należy opóźnić o minimum 2 tygodnie. Preferowany jest poród siłami natury.

Jeśli kobieta przebyła zawał serca przed planowaniem ciąży i chce się starać o dziecko to starania powinna odłożyć na 12 miesięcy po przebyciu zawału.

Czy można mieć zawał i o tym nie wiedzieć? 

Można, mówimy wtedy o niemym zawale serca. Taki zawał nie objawia się typowym bólem w klatce piersiowej. Zwykle pacjenci, u których wykrywa się taki zawał, mniej więcej kojarzą dzień, w którym gorzej się czuli, ale też nie było to na tyle złe samopoczucie by szukać pomocy. Do objawów takiego niemego zawału należą duszność, osłabienie, zmęczenie, ogólne złe samopoczucie. Niemy zawał widać dopiero w badaniach. W Ekg mogą być widoczne charakterystyczne głębokie załamki Q które świadczą o martwicy serca. W badaniach obrazowych- echo serca, rezonansie, SPECT, PET (więcej o badaniach jest w artykule o chorobie wieńcowej) - uwidocznią się obszary złej kurczliwości czy obszary zwłóknienia świadczące o „obumarciu” jakiejś części serca. Niemy zawał może być „lekki” i nie dawać żadnych objawów, ale może być też tak że po jego przebyciu będą widoczne objawy stopniowo pogarszającej się wydolności serca. 

Zawał a COVID19

Osoby starsze i pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi są w grupie zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji SARS-CoV-2. Dlatego, osoby te szczególnie powinny przestrzegać zaleceń sanitarnych, dbać o higienę rąk, unikać skupisk ludzkich i niepotrzebnych kontaktów. W przebiegu infekcji wirusowej mogą wystąpić liczne powikłania sercowe- zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność serca, zatrzymanie krążenia. Ostatnie doniesienia mówią, że w przebiegu infekcji zwiększa się również częstość tworzenia zakrzepów. Powikłania sercowe to jedno, ale niestety pandemia wirusa zwiększa śmiertelność pacjentów nie tylko z powodu zakażenia. Pacjenci w obawie przed pójściem do Szpitala, w obawie, że „tam mogą złapać wirusa” nie dzwonią po pogotowie i czekają, że może dolegliwości same ustąpią. Jest to bardzo złe myślenie. Polscy eksperci widząc skalę tego zjawiska, widząc spadek wykonanych koronarografii i angioplastyk od początku pandemii zainicjowali kampanię:” NIE #zostańwdomu z zawałem!” Zawał to wciąż śmiertelna choroba, na nieleczony ostry zawał STEMI umiera nawet 40% chorych!!!! Wirus nie spowodował, że choroby zniknęły, że blaszki miażdżycowe przestały pękać, a pacjenci nagle ozdrowieli. A jeśli nawet chory przeżyje w domowym zaciszu zawał, to niestety nieleczony doprowadza do dużego uszkodzenia serca i rozwinięcia niewydolności serca. Więc proszę, nie zostawajcie w domu z zawałem…

Ten artykuł kończy trylogię „miażdżycową”. Mam nadzieję, że zachęciłam Was do chociaż małej modyfikacji swoich nawyków, diagnostyki i leczenia. Serdecznie zapraszam Was na @mamaginekolog.medycznie na Instagramie do obejrzenia 2 pogadanek o tej tematyce.

 Autor Lek. Karolina Zych-Rozpędowska

Piśmiennictwo:

1. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych (2019) Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych

2. Wytyczne ESC dotyczące postępowania  w ostrym zawale serca z uniesieniem  odcinka ST w 2017 roku Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST

3. Wytyczne ESC dotyczące postępowania  w ostrych zespołach wieńcowych  bez przetrwałego uniesienia odcinka ST  w 2015 roku Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)  do spraw postępowania w ostrych zespołach wieńcowych  bez przetrwałego uniesienia odcinka ST

4. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w chorobach układu sercowo-naczyniowego podczas ciąży (2018) Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. postępowania w chorobach układu sercowo-naczyniowego podczas ciąży

5. Kardiologia. Podręcznik Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, autorzy: Piotr Ponikowski (red.), Piotr Hoffman (red.), Adam Witkowski (red.), Piotr Lipiec (red.)

6. INTERNA SZCZEKLIKA PODRĘCZNIK CHORÓB WEWNĘTRZNYCH 2019