Loading...

26 listopada 2019

9 min.

Obturacyjny bezdech senny u dorosłych – objawy, diagnostyka i leczenie

Do naj­częst­szych ob­ja­wów OBS, poza gło­śnym chra­pa­niem, na­le­żą: uczu­cie dusz­no­ści w ustach, bez­de­chy i czę­ste od­da­wa­nie mo­czu w nocy, sen­ność, cią­gu dnia i po­ran­ne bóle gło­wy. I uwa­ga, do­ty­czą one aż 24% do­ro­słych męż­czyzn!

Karolina Zych-Rozpędowska

Sen jest bar­dzo waż­nym ele­men­tem zdro­wia. Śpi­my pra­wie 1/3 na­sze­go ży­cia, dla­te­go ilość snu, ale i jego ja­kość mają ogrom­ny wpływ na funk­cjo­no­wa­nie na­sze­go or­ga­ni­zmu. Za­bu­rze­nia snu są czę­ste, jed­ne prze­mi­ja­ją, inne są prze­wle­kłe i na tyle uciąż­li­we, że utrud­nia­ją co­dzien­ne funk­cjo­no­wa­nie.

A te­raz po­wiedz: Czy kie­dy­kol­wiek spo­tka­łeś/aś się z uczu­ciem zmę­cze­nia w cią­gu dnia, mimo prze­spa­nej nocy? Czy po­tra­fisz przy­snąć w ki­nie? Pod­czas jaz­dy au­tem? A może za­sy­piasz w cza­sie roz­mo­wy?

Je­śli zda­rza­ją Ci się drzem­ki nie­za­leż­nie od pory dnia, sta­le od­czu­wasz zmę­cze­nie, to być może cier­pisz na ob­tu­ra­cyj­ny bez­dech sen­ny!

Ob­tu­ra­cyj­ny Bez­dech Sen­ny, czy­li „OBS” (i tym skró­tem będę się po­słu­gi­wa­ła w dal­szych czę­ściach ar­ty­ku­łu) to cho­ro­ba, któ­rą za­in­te­re­so­wa­nie na szczę­ście w ostat­nich la­tach ro­śnie. Dla­cze­go na szczę­ście? Dla­te­go że, OBS to nie tyl­ko gło­śne chra­pa­nie w nocy, ale cho­ro­ba wy­wo­łu­ją­ca po­waż­ne kon­se­kwen­cje dla wie­lu ukła­dów w na­szym cie­le.

Spis tre­ści:
  1. Prze­bieg cho­ro­by
  2. Co sprzy­ja wy­stą­pie­niu OBS?
  3. Ob­ja­wy ob­tu­ra­cyj­ne­go bez­de­chu sen­ne­go
  4. Dia­gno­sty­ka
  5. Le­cze­nie
  6. Ob­tu­ra­cyj­ny bez­dech sen­ny a cią­ża

Prze­bieg cho­ro­by

W OBS wy­stę­pu­je nad­mier­ny spa­dek na­pię­cia mię­śni gór­nych dróg od­de­cho­wych (gar­dła, ję­zy­ka, pod­nie­bie­nia mięk­kie­go) po­wo­du­jąc blo­ko­wa­nie prze­pły­wu po­wie­rza. Jak po­wie­trze pró­bu­je się przez te zwę­że­nia prze­ci­snąć wy­stę­pu­je gło­śne chra­pa­nie. W OBS w cza­sie snu do­cho­dzi do okre­so­we­go cał­ko­wi­te­go bra­ku prze­pły­wu po­wie­trza przez dro­gi od­de­cho­we (na po­nad 10 se­kund) – to są wła­śnie bez­de­chy! Do­cho­dzi też do znacz­ne­go spły­ce­nia od­dy­cha­nia.

Mó­wiąc pro­ściej w cią­gu każ­dej go­dzi­ny swo­je­go snu, cho­ry prze­sta­je od­dy­chać do kil­ku­na­stu razy! Nie­ste­ty więk­szo­ści epi­zo­dów wy­bu­dzeń nie pa­mię­ta się, wie­lo­krot­nie w cią­gu nocy za­sy­pia się i wy­bu­dza po­now­nie.

Ist­nie­ją róż­ne stop­nie cięż­ko­ści OBS (ła­god­ne, umiar­ko­wa­ne lub cięż­kie). Cho­rzy z po­sta­cią cięż­ką mogą mieć SET­KI epi­zo­dów bez­de­chów każ­dej nocy!

Licz­bę bez­de­chów i spły­ceń od­dy­cha­nia w cią­gu go­dzi­ny snu wy­ko­rzy­stu­je się w dia­gno­sty­ce do okre­śle­nia tzw. Wskaź­ni­ka AHI. Na­to­miast je­śli do bez­de­chów i spły­ceń do­da­my jesz­cze licz­bę prze­bu­dzeń to otrzy­ma­my wskaź­nik RDI. My­ślę, że wie­dza o tych wska­za­niach i sys­tem punk­ta­cji jest tu zbęd­na, bar­dziej wspo­mi­nam o tym dla czy­ta­ją­cych nas cza­sem stu­den­tów i le­ka­rzy.

Co sprzy­ja wy­stą­pie­niu OBS?

  1. Nad­wa­ga – chy­ba naj­istot­niej­sza przy­czy­na. Oce­nia się, że aż 70% osób z po­twier­dzo­nym OBS to oso­by z nad­wa­gą lub oty­łe. Przy­rost masy cia­ła o 10% zwięk­sza ry­zy­ko OBS aż 6-krot­nie. W pa­rze z nad­wa­gą idzie zwięk­szo­ny ob­wód szyi któ­ry sprzy­ja wy­stę­po­wa­niu OBS.
  2. Płeć mę­ska – OBS do­ty­czy 24% do­ro­słych męż­czyzn. Męż­czyź­ni cho­ru­ją czę­ściej w śred­nim wie­ku, póź­niej czę­stość ta jest po­dob­na. Ko­bie­ty czę­ściej cho­ru­ją na OBS po me­no­pau­zie i w cią­ży (o tym bę­dzie za chwi­le).
  3. Pa­le­nie pa­pie­ro­sów – pa­pie­ro­sy wy­wo­łu­ją po­draż­nie­nie, obrzęk i prze­wle­kły stan za­pal­ny w dro­gach od­de­cho­wych co może sprzy­jać wy­stę­po­wa­niu bez­de­chów
  4. Al­ko­hol – szcze­gól­nie spo­ży­wa­ny przed snem, roz­luź­nia mię­śnie i może na­si­lać ob­ja­wy.
  5. Sto­so­wa­nie le­ków na­sen­nych i uspo­ka­ja­ją­cych, leki prze­ciw­bó­lo­we za­wie­ra­ją­ce opio­dy.
  6. Ano­ma­lie bu­do­wy dróg od­de­cho­wych – czy­li róż­ne nie­pra­wi­dło­wo­ści za­rów­no w no­sie jak i w ja­mie ust­nej. Na przy­kład: prze­rost mig­dał­ków pod­nie­bien­nych, prze­rost ję­zycz­ka, skrzy­wie­nie prze­gro­dy nosa, po­li­py nosa, nie­do­ro­zwój lub cof­nię­cie żu­chwy.
  7. Czę­ste za­ka­że­nia dróg od­de­cho­wych po­wo­du­ją­ce osła­bie­nie mię­śni gar­dła.
  8. Aler­gicz­ny nie­żyt nosa- czy­li za­tka­ny nos przez więk­szą cześć roku wy­ma­ga­ją­cy od­dy­cha­nia przez usta.
  9. Spa­nie na ple­cach.
  10. Wy­stę­po­wa­nie cho­ro­by w ro­dzi­nie.

Ob­ja­wy ob­tu­ra­cyj­ne­go bez­de­chu sen­ne­go

  1. Gło­śne chra­pa­nie – zwy­kle nie pa­mię­ta­my tego, co się dzie­je w nocy. Dla­te­go waż­na jest opi­nia do­mow­ni­ków. Je­śli ktoś bę­dzie Cię ob­ser­wo­wał, może za­uwa­żyć, że prze­sta­jesz od­dy­chać na krót­ki czas, po­tem gło­śno chra­piesz, pry­chasz lub du­sisz się i zno­wu za­sy­piasz.
  2. Uczu­cie dusz­no­ści lub su­cho­ści w ustach po prze­bu­dze­niu – cza­sem wy­stę­pu­je uczu­cie du­sze­nia się, trud­no­ści z na­bra­niem po­wie­trza.
  3. Czę­ste od­da­wa­nia mo­czu w nocy – im czę­ściej tym sto­pień cięż­ko­ści OBS może być więk­szy.
  4. Spa­dek kon­cen­tra­cji w cią­gu dnia, za­bu­rze­nia pa­mię­ci. Oce­nia się, że oso­by z OBS czę­ściej są spraw­ca­mi groź­nych wy­pad­ków ko­mu­ni­ka­cyj­nych! U oso­by z OBS ry­zy­ko spo­wo­do­wa­nia wy­pad­ku wzra­sta 7-12-krot­nie!
  5. Po­ran­ne bóle gło­wy – wy­ni­ka­ją­ce z nie­do­tle­nie­nie­nia w cią­gu nocy (mało tle­nu, wię­cej dwu­tlen­ku wę­gla)
  6. Ko­ła­ta­nia ser­ca – wy­ni­ka­ją­ce z nie­do­tle­nie­nia i wzmo­żo­nej pra­cy ukła­du tzw. współ­czul­ne­go
  7. Zga­ga – w cza­sie bez­de­chów wzra­sta ci­śnie­nie w brzu­chu co po­wo­du za­rzu­ca­nie tre­ści z żo­łąd­ka do prze­ły­ku i po­wo­du­je noc­ne lub po­ran­ne pie­cze­nia
  8. Nad­mier­na sen­ność w cią­gu dnia, za­sy­pia­nie pod­czas pra­cy, pro­wa­dze­nia sa­mo­cho­du i in­nych mo­no­ton­nych czyn­no­ści. Ob­ja­wy wy­ni­ka­ją z nie­do­bo­ru snu głę­bo­kie­go i fazy REM.

Sen­ność w cią­gu dnia moż­na oce­nić za po­mo­cą ska­li sen­no­ści Epworth.

Po­ni­żej za­miesz­czam Wam tą ska­lę z Se­gre­ga­to­ra Me­dycz­ne­go dla Męż­czyzn. Wy­nik po­wy­żej 14 wy­ma­ga kon­sul­ta­cji z le­ka­rzem! Do­brze jak prze­na­li­zu­je­cie py­ta­nia z bli­ską oso­bą, któ­ra z boku może wi­dzieć ob­ja­wy, na któ­re Wy kom­plet­nie nie zwra­ca­cie uwa­gi.

Dia­gno­sty­ka

Dia­gno­sty­ka pa­cjen­tów z OBS bywa skom­pli­ko­wa­na i cza­so­chłon­na. Pierw­sze i naj­waż­niej­sze to zro­zu­mie­nie pro­ble­mu ja­kim jest OBS przez sa­me­go pa­cjen­ta. Jak py­tam w ga­bi­ne­cie o chra­pa­nie, sen­ność w cią­gu dnia i inne ob­ja­wy bez­de­chu to do pa­cjen­tów cza­sem do­cie­ra, że może to rze­czy­wi­ście nie jest nor­mal­ne.

Nie­ste­ty bar­dzo czę­sto spo­ty­kam się ze stwier­dze­niem „eee­ee tam, prze­cież mąż chra­pie od za­wsze”, ale jak do­py­tu­je czy w trak­cie tego chra­pa­nia prze­sta­je od­dy­chać? to sły­szę „no tak, tro­chę to prze­ra­ża­ją­ce, ale on po­tem zno­wu od­dy­cha więc chy­ba to nor­mal­ne”. Więc moi dro­dzy „part­ne­rzy łóż­ko­wi”, cza­sem wy­wiad ze­bra­ny od Was jest po­cząt­kiem roz­po­zna­nia OBS! Nie ba­ga­te­li­zuj­cie ob­ja­wów, bo o ile samo chra­pa­nie jest zja­wi­skiem po­wszech­nym i nie ma ja­kiś szko­dli­wych na­stępstw zdro­wot­nych, (chra­pie pra­wie 50% męż­czyzn!). Ale już chra­pa­nie, któ­re­go kon­se­kwen­cje wi­dać w cią­gu dnia nie jest pra­wi­dło­we.

Dia­gno­sty­ką OBS zaj­mu­ją się le­ka­rze kil­ku spe­cjal­no­ści – la­ryn­go­lo­dzy, pul­mo­no­lo­dzy cza­sem kar­dio­lo­dzy. Dla­te­go czę­sto dia­gno­sty­ka OBS to dłu­gi pro­ces… Kon­sul­ta­cja la­ryn­go­lo­ga jest nie­zbęd­na by przede wszyst­kim wy­klu­czyć nie­pra­wi­dło­wo­ści w bu­do­wie dróg od­de­cho­wych. Kon­sul­ta­cją jest też wska­za­na przy kwa­li­fi­ka­cji do le­cze­nia CPAP.

Naj­waż­niej­szym ba­da­niem jest po­li­som­no­gra­fia. Jest to ba­da­nie snu, naj­czę­ściej wy­ko­ny­wa­ne w szpi­ta­lu, w trak­cie któ­re­go oce­nia­nych jest bar­dzo dużo rze­czy. Jed­no­cze­śnie re­je­stru­je się czyn­ność mó­zgu, ser­ca, mię­śni, ru­chy ga­łek ocznych, mie­rzy się na­sy­ce­nie krwi tle­nem, ru­chy klat­ki pier­sio­wej, brzu­cha, licz­bę od­de­chów itp. Nie­ste­ty, licz­ba Pra­cow­ni w któ­rych moż­na wy­ko­nać ba­da­nie po­li­som­no­gra­ficz­ne w Pol­sce jest mała, a na wi­zy­tę cze­ka się dłu­go.

Al­ter­na­ty­wą jest wy­ko­na­nie po­li­gra­fii, czy­li ba­da­nia, któ­re moż­na na­wet wy­ko­nać w domu pa­cjen­ta a któ­re re­je­stru­je tro­chę mniej rze­czy. Ba­da­nie po­li­gra­ficz­ne nie jest za­le­ca­ne dla osób z cho­ro­ba­mi płuc, neu­ro­lo­gicz­ny­mi (po uda­rze, róż­ne cho­ro­by ner­wo­wo-mię­śnio­we), kar­dio­lo­gicz­ny­mi (nie­wy­dol­ność ser­ca, za­bu­rze­nia ryt­mu ser­ca).

Z ba­dań do­dat­ko­wych któ­re mogą być zle­co­no przez la­ryn­go­lo­ga, pul­mo­no­lo­ga lub kar­dio­lo­ga na­le­ży wy­mie­nić: spi­ro­me­trię, czy­li ba­da­nie oce­nia­ją­ce wy­dol­ność ukła­du od­de­cho­we­go, en­do­sko­pie gór­nych dróg od­de­cho­wych, czy­li ba­da­nie ma­lut­ka ka­mer­ką nosa i gar­dła, nie­kie­dy to­mo­gra­fię lub re­zo­nans ma­gne­tycz­ny gło­wy.

Co mo­żesz po­pra­wić ocze­ku­jąc na dia­gno­sty­kę?

Zmia­ny sty­lu ży­cia, mogą wy­star­czyć do opa­no­wa­nia do­le­gli­wo­ści w przy­pad­ku lek­kiej po­sta­ci OBS, a w po­sta­ci umiar­ko­wa­nej lub cięż­kiej mogą zła­go­dzić ob­ja­wy.

Co mo­żesz zro­bić:

  1. Schud­nij, je­śli masz nad­wa­gę lub oty­łość, w przy­pad­kach znacz­nej oty­ło­ści le­karz może za­pro­po­no­wać Ci jej le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne lub ope­ra­cyj­ne.
  2. Nie pij al­ko­ho­lu 4-6 go­dzin przed pój­ściem spać.
  3. Nie sto­suj le­ków uspo­ka­ja­ją­cych i na­sen­nych.
  4. Rzuć pa­le­nie.
  5. Śpij na boku, wiem, że to nie ta­kie pro­ste, bo jak niby kon­tro­lo­wać po­zy­cję spa­nia jak już się za­śnie. Wy­my­ślo­no spe­cjal­ne ka­mi­zel­ki wy­mu­sza­ją­ce spa­nie na boku, a z pro­stych do­mo­wych spo­so­bów moż­na so­bie wszyć pił­kę te­ni­so­wą w ple­cy pi­ża­my­😉

Kon­se­kwen­cje nie­le­czo­ne­go OBS:

  1. Zwięk­szo­ne ry­zy­ko roz­wo­ju cho­rób ukła­du krą­że­nia ta­kich jak: cho­ro­ba nie­do­krwien­na ser­ca czy za­bu­rze­nia ryt­mu ser­ca. Cho­ro­by te wy­wo­ła­ne są przez po­wta­rza­ją­ce się w wy­ni­ku bez­de­chów nie­do­tle­nie­nia.
  2. OBS wy­wo­łu­je zmia­ny w ci­śnie­niu tęt­ni­czym, u zdro­wych osób w nocy ci­śnie­nie po­win­no ob­ni­żać się, u osób z OBS nie ma tego noc­ne­go spad­ku, dla­te­go nie­le­czo­ny OBS jest przy­czy­ną opor­ne­go na le­cze­nie nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go.
  3. Za­bu­rze­nia po­ten­cji, ob­ni­że­nie li­bi­do wy­ni­ka­ją­ce z ob­ni­że­nia te­sto­ste­ro­nu.
  4. De­pre­sja, ob­ni­że­nie na­stro­ju wy­ni­ka­ją­ce z bra­ku snu głę­bo­kie­go.
  5. Wy­pad­ki ko­mu­ni­ka­cyj­ne!

Le­cze­nie

Me­to­dą z wy­bo­ru w OBS jest utrzy­my­wa­nie sta­łe­go do­dat­nie­go ci­śnie­nia w dro­gach od­de­cho­wych za po­mo­cą spe­cjal­ne­go apa­ra­tu, czy­li CPAP. To spe­cjal­ne urzą­dze­nie ze sprę­żar­ka w środ­ku, rur­ką i ma­ska. CPAP utrzy­mu­je droż­ne dro­gi od­de­cho­we i za­po­bie­ga za­pa­da­niu się gar­dła i po­wsta­wa­niu bez­de­chów.

Oko­ło 25% cho­rych nie to­le­ru­je tego le­cze­nia, szcze­gól­nie na po­cząt­ku, głów­ne skar­gi ja­kie zgła­sza­ją to wy­sy­cha­nie ślu­zó­wek nosa i gar­dła, za­pa­le­nia spo­jó­wek, nie­spo­koj­ny sen. Al­ter­na­ty­wą do kla­sycz­nych CPAP mogą być apa­ra­ty auto CPAP któ­re wdmu­chi­wa­ne po­wie­trze do­sto­su­je do ak­tu­al­nych ci­śnie­niem dzię­ki cze­mu są le­piej to­le­ro­wa­ne.

Za CPAP trze­ba za­pła­cić z wła­snej kie­sze­ni, koszt ze­sta­wu to oko­ło 3000-6000 zł. Raz na 5 lat moż­na sta­rać się o do­fi­nan­so­wa­nie z NFZ na kwo­tę oko­ło 2000 zł.

Apa­ra­ty we­wnątrz­ust­ne – sto­so­wa­ne w lek­kich i umiar­ko­wa­nych po­sta­ciach OBS głów­nie przez pa­cjen­tów, któ­rzy nie to­le­ru­ją le­cze­nia CPAP. Mamy apa­ra­ty wy­su­wa­ją­ce żu­chwę, utrzy­mu­ją­ce wy­cią­gnię­ty ję­zyk. Moż­na je tak­że sto­so­wać by wzmoc­nić ele­men­ty zmia­ny sty­lu ży­cia.

Osta­tecz­no­ścią jest le­cze­nie ope­ra­cyj­ne, sto­su­je się za­bie­gi umoż­li­wia­ją­ce przy­wró­ce­nie pra­wi­dło­wej droż­no­ści w ja­mach no­so­wych( np. ope­ra­cja skrzy­wie­nia prze­gro­dy no­so­wej, usu­nię­cie po­li­pów), a w ob­rę­bie gar­dła usu­nie­cie mig­dał­ków, zre­du­ko­wa­nie ob­ję­to­ści tka­nek pod­nie­bie­nia mięk­kie­go, ope­ra­cję ję­zycz­ka gar­dło­we­go.

Ob­tu­ra­cyj­ny bez­dech sen­ny a cią­ża

Cią­ża a zwłasz­cza III try­mestr cią­ży zwią­za­na jest z za­bu­rze­nia­mi snu. Czę­stość wy­stę­po­wa­nia ob­tu­ra­cyj­ne­go bez­de­chu sen­ne­go do­ty­czy kil­ku pro­cent cię­żar­nych w pierw­szym try­me­strze do na­wet 30% w III try­me­strze.

Klu­czo­wym me­cha­ni­zmem od­po­wie­dzial­nym za wy­stę­po­wa­nie bez­de­chów u cię­żar­nych jest uza­leż­nio­ne od hor­mo­nów za­trzy­ma­nie pły­nów w or­ga­ni­zmie. Za­trzy­ma­nie pły­nów, czy­li prze­wod­nie­nie pro­wa­dzi do obrzę­ku tka­nek mięk­kich gar­dła i tym sa­mym do zwę­że­nia ich świa­tła.

Dia­gno­sty­ka OBS jest iden­tycz­na jak w ca­łej po­pu­la­cji, czy­li pod­sta­wo­wym ba­da­niem jest po­li­som­no­gra­fia lub po­li­gra­fia. U cię­żar­nych z OBS wzra­sta ry­zy­ko roz­wo­ju cu­krzy­cy cią­żo­wej, nad­ci­śnie­nia wy­wo­ła­ne­go cią­żą, sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go, cię­cia ce­sar­skie­go i kom­pli­ka­cji zwią­za­nych z go­je­niem rany. Nie­ste­ty cią­ża z OBS czę­sto koń­czy się przed­wcze­śnie. Nie ma sku­tecz­ne­go le­cze­nia, obo­wią­zu­ją me­to­dy nie­far­ma­ko­lo­gicz­ne- oczy­wi­ście za­kaz al­ko­ho­lu i pa­pie­ro­sów oraz le­ków na­sen­nych, ale w cią­ży to ra­czej rzad­kość. Za­le­ca się spa­nie na boku, moż­na za­sto­so­wać le­cze­nie CPAP lub apa­ra­ty we­wnątrz­ust­ne. U oty­łych cię­żar­nych z uwa­gi na do­bro dziec­ka nie ma za­le­ceń od­chu­dza­nia sią. Wie­le ko­biet ko­rzy­sta ze spe­cjal­nych po­du­szek do spa­nia w cią­ży, ta­kich w kształ­cie li­te­ry „C”. Moim zda­niem, po za tym że od­cią­ża krę­go­słup i bio­dra to wy­mu­sza spa­nie na boku, któ­re jest za­le­ca­ne u ko­biet z OBS.

Mam na­dzie­ję że do­wie­dzie­li­ście się z tego ar­ty­ku­łu tro­chę cie­ka­wych rze­czy. Ob­tu­ra­cyj­ny bez­dech sen­ny to cho­ro­ba nie­ste­ty ba­ga­te­li­zo­wa­na, rów­nież przez sa­mych le­ka­rzy, dla­te­go czę­sto bar­dzo póź­no dia­gno­zo­wa­na. Czę­sto to do­mow­ni­cy jako pierw­si za­uwa­ża­ją, że „coś chy­ba jest nie tak” i skła­nia­ją cho­re­go do wi­zy­ty u le­ka­rza. Więc wsłu­chuj­cie się cza­sem w sen swo­ich bli­skich i pa­mię­taj­cie, że chra­pa­nie cza­sem może być po­waż­ną cho­ro­bą.

Źró­dło:

1) In­ter­na Szcze­kli­ka 2019

2) Prej­bisz A, Do­bro­wol­ski P, Ko­siń­ski P et al. Ma­na­ge­ment of hy­per­ten­sion in pre­gnan­cy — pre­ven­tion, dia­gno­sis, tre­at­ment and long-term pro­gno­sis. A po­si­tion sta­te­ment ba­sed on expert con­sen­sus of the Po­lish So­cie­ty of Hy­per­ten­sion, Po­lish Car­diac So­cie­ty and Po­lish So­cie­ty of Gy­ne­co­lo­gi­sts and Ob­ste­tri­cians, Ar­te­rial Hy­per­ten­sion. 2019; 3(23): DOI: 10.5603/AH.a2019.011.

bezdechchrapanieCPAPOBSsen

26 listopada 2019

9 min.

ZOBACZ RÓWNIEŻ

ul. Algierska 19W, 03-977 Warszawa. KRS 0000950016, NIP 5252678750, BDO 000108449
© © 2022 Roger Publishing Wójciccy Spółka komandytowa