Zespół jelita drażliwego

Medycznie
30 kwietnia 2020
Nicole

Bardzo chciałabym by ta choroba, o której Wam dziś napiszemy "wyszła z podziemi"  lub mówiąć językiem nowoczesnym chciałabym jej nadać "dobry PR". 

Niestety - jest to choroba, którą wiele osób (w tym lekarzy) bagatelizuje. Sama pamiętam na zajęciach z interny, gdy pewien Pan docent powiedział na końcu seminarium o chorobach jelit: "No i jest jeszcze takie coś jak zespół jelita draźliwego, ale w sumie to nie macie się co o tym uczyć, bo to po prostu diagnoza z wykluczenia, jak pacjent nie ma nic innego a ma dolegliwości z układu pokarmowego to rozpoznajecie to".

Na szczęście... to było jakieś 12 lat temu i od tego czasu nasza wiedza na temat tej jednostki chorobowej poszła znacznie do przodu. Co więcej, jest to choroba bardzo powszechna, która pogarsza jakość życia milionów osób na świecie, a jednoczeście jest to choroba z którą potrafimy sobie już radzić. 

Zapraszam Was do wspaniałego artykułu, który napisała współautorka tego bloga, moja przyjaciółka lek. Karolina Zych-Rozpędowska.

(Karolina twierdzi, że ten artykuł jest nudnawy... i tak czekał u nas na publikacje chyba od grudnia... a ja Wam powiem, że według mnie ten artykuł to HIT... tylko wiecie,  ja jestem "jelitowa" dziewczyna ;) )

 

Zespół jelita drażliwego czasem zwany skrótowo „IBS” od angielskiej nazwy irritable bowl syndrom - to przewlekła i bardzo powszechna choroba jelit. Choruje na nią 10% procent całej populacji, częściej dotyczy kobiet a szczyt zachorowań obserwuje się u osób młodych między 20 a 40 rokiem życia.  Spora część osób nie wie, że choruje, bo objawy choroby to głownie nawracające bóle brzucha (czasem bardzo silne) i nieprawidłowe wypróżnienia. Choroba trwa miesiącami, nawraca, potem na trochę ustępuje i znowu pojawiają się objawy. Chorzy często leczą się sami lekami przeciwbólowymi i rozkurczowymi dostępnymi bez recepty licząc, że ból w końcu ustąpi. Jednak, gdy ból staje się na tyle dokuczliwy, że utrudnia codzienne funkcjonowanie, zgłaszają się do lekarzy rodzinnych, potem do gastroenterologów i po kolejnych kilku miesiącach badań zostaje postawiona diagnoza. 


Przyczyna choroby:

Nie jest znana - tak naprawdę wiele czynników może wywoływać objawy między innymi: narażenie na stres, zaburzenia ruchu jelit, nieprawidłowości w układzie odpornościowym, zmiany składu flory bakteryjnej przewodu pokarmowego na przykład po długim przyjmowaniu antybiotyków lub po przebyciu biegunki infekcyjnej. Często tez zwraca się uwagę na cechy osobowości pacjentów z zespołem jelita drażliwego - są to osoby lękliwe, odczuwające niepokój, z obniżonym nastrojem lub z rozpoznaną depresją.


Podział choroby:

Zespół jelita drażliwego w zależności od objawów może mieć różne podtypy. Według IV Kryteriów Rzymskich (Kryteria Rzymskie są to wytyczne ekspertów określające zasady rozpoznawania i leczenia chorób przewodu pokarmowego i lekarz by rozpoznać chorobę musi swoja diagnostykę opierać właśnie na tych wytycznych) na podstawie zgłaszanych objawów i wyglądzie stolca możemy wyróżnić 4 typy IBS:

• IBS z zaparciem (IBS-C – IBS with constipation) 

• IBS z biegunką (IBS-D – IBS with diarrhea)

• IBS mieszany (IBS-M – mixed IBS)

• IBS nieokreślony (IBS-U – unsubtyped IBS).


Wygląd stolca określa pacjent na podstawie Bristolskiej skali uformowania stolca. Skala jest opisowa, a ponad to w Internecie i różnych broszurach (i w pogadance na @mamaginekolog.medycznie) można znaleźć jak każdy opisywany w skali typ stolca wygląda graficznie:

  • typ 1: pojedyncze zbite grudki, jak orzechy, trudne do wydalenia
  • typ 2: wydłużony, grudkowaty stolec
  • typ 3: wydłużony z pęknięciami na powierzchni
  • typ 4: smukły, wężowaty, gładki i miękki
  • typ5: smukłe wężowate kawałki stolca, gładkie i miękkie
  • typ 6: kłaczaste, postrzępione kawałki
  • typ 7: stolec wodnisty, niezawierający stałych elementów, ciecz.

Określenie wyglądu stolca za pomocą tej skali stosuje się nie tylko w IBS, ale też w diagnostyce innych chorób przewodu pokarmowego przebiegających ze zmianami wyglądu stolca np. w chorobie Leśniowskiego - Crohna należącej do nieswoistych chorób zapalnych jelit

 

Objawy:

Ból brzucha - jest podstawowym objawem, jeśli nie ma bólu brzucha to nie mówimy o zespole jelita drażliwego. Ból zlokalizowany jest głownie w podbrzuszu i na dole po lewej stronie. Ból może występować przez cały czas lub na trochę ustępować by potem nawrocie. Nie budzi w nocy, jeśli pojawia się w trakcie snu to najczęściej u osób z bezsennością. Pacjenci z IBS różnie opisują ten ból, jedni mówią ze jest ostry, inny że ich kłuje lub że czują go jak mocna kolkę, jedno jest wspólne ból nie daje o sobie zapomnieć.

Ból brzucha w IBS dokładnie definiują IV kryteria rzymskie:

IBS definiujemy jako nawracający ból brzucha, który po raz pierwszy wystąpił nie mniej jak 6 miesięcy wcześniej, występujący średnio przez 1 dzień (lub więcej) w tygodniu przez ostatnie 3 miesiące, który spełnia co najmniej 2 z 3 poniższych kryteriów:

1. jest związany z wypróżnieniem,

2. jest związany ze zmianą częstości wypróżnień,

3. jest związany ze zmianą uformowania (wyglądu) stolca.

Biegunka - częste oddawanie stola, najczęściej poprzedzone gwałtownym uczuciem parcia, bólem brzucha. Biegunki występują po posiłku, po sytuacji stresowej, w godzinach porannych. Typ uformowania stolca to 6 lub 7 według skali bristolskiej.

Zaparcie -częstość wypróżnień jest zmniejszona, stolec oddawany jest z dużym wysiłkiem. Typ uformowania to zwykle 1 lub 2. Zaparciom często towarzyszy uczucie niepełnego wypróżnienia.

Zaparcia i biegunki u niektórych chorych noga występować na przemian. Wówczas mówimy o postaci mieszanej choroby. 

Wzdęcia brzucha - często chorobie towarzyszy nadmierne gromadzenie się gazu w jelitach.

Objawy często współistniejące z zespołem jelita drażliwego:

Bóle i zawroty głowy

Bóle pleców, miednicy, kości krzyżowej

Bóle mięśni, stawów, uczucie sztywności stawów

Nudności, zgaga, wymioty

Zaburzenia snu

Obniżenie nastroju, lęki, depresja

Uczucie duszności, świszczący oddech

Częste i nagłe oddawanie moczu

Zaburzenia miesiączkowania

Przewlekłe zmęczenie

 

Diagnostyka:

Bardzo istotnym elementem jest wywiad. Dlatego warto notować różne objawy i odczucia. Na przykład, kiedy nastąpiło nasilenie biegunki, jak długo trwał ból brzucha, czy zmieniły się wypróżnienia. 

Na etapie wywiadu bardzo ważne jest by zwrócić uwagę na tak zwane objawy alarmowe, czyli takie które mogą być wywołane przez poważne choroby przewodu pokarmowego. 

Do objawów alarmowych zaliczamy:

  1. Utrata masy ciała.
  2. Krwawienie z przewodu pokarmowego.
  3. Gorączkę.
  4. Krew w stolcu.
  5. Nocne bóle brzucha.
  6. Nagły początek dolegliwości, krótki czas występowania nasilonych objawów.
  7. Zmiana rytmu wypróżnień w ostatnim czasie.
  8. Objawy IBS u osoby po 50 roku życia.
  9. Występujące w rodzinie choroby zapalne jelit, rak jelita grubego lub celiakia.

Poza wywiadem należy również wykonać badania krwi, kału i badania endoskopowe - gastro i kolonoskopię. Badania dodatkowe wykonujemy by wykluczyć inne poważniejsze przyczyny objawów. Jest to bardzo ważne szczególnie u chorych z postacią biegunkową lub mieszaną IBS. Objawy przypominające IBS mogą dawać nieswoiste choroby zapalne jelit - czyli np. choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, celiakia, uchyłki jelita grubego, nowotwory przewodu pokarmowego, różne choroby infekcyjne, choroby pasożytnicze, ale też nietolerancja laktozy, nadczynność tarczycy czy choroby psychiczne i stany lękowe.


Z badań wykonywanych z krwi oznaczamy morfologię, sód, potas, przeciwciała wykrywające celiakię, TSH (tarczyca), CRP (stan zapalny).

Badanie kału: oznaczenie kalprotektyny(ocena stanu zapalnego), oznaczenie pasożytów, badanie bakteriologiczne.

Ponad to przy podejrzeniu nietolerancji laktozy zaleca się 2 tygodniowy test z dietą bezlaktozową lub wykonanie testu tolerancji laktozy.

Kolonoskopię wykonujemy zawsze po 50 roku życia, a u osób młodszych jak występują objawy alarmowe oraz nawracające, utrzymujące się pomimo leczenia biegunki lub jeśli w rodzinie stwierdzono raka jelita grubego. Kolonoskopię wykonujemy przede wszystkim po to by wykluczyć raka i nieswoiste choroby zapalne jelit.

Gastroskopię wykonujemy przy dużym podejrzeniu celiakii lub jeśli w badaniach krwi otrzymamy dodatnie wyniki przeciwciał. 

Zarówno w gastro i kolonoskopii pobierane są do badania wycinki błony śluzowej.


Leczenie:

Różnego rodzaju leki stosowane doustnie nie zawsze są skuteczne. Dlatego w tej chorobie bardzo ważna jest modyfikacja swoich zachowań - zredukowanie stresu, wysypianie się, zdrowy tryb życia. 

Bardzo ważna rolę spełnia dieta. Wielu chorych jeszcze przed postawieniem diagnozy zauważa wyraźny związek nasilenia dolegliwości z rodzajem spożywanego jedzenia. Należy spożywać regularne niezbyt obfite posiłki, jeść powoli bez pośpiechu. Gdy jemy szybko, nieświadomie połykamy również powietrze a to nasila wzdęcia. Często też zjedzenie obfitego posiłku w krótkim czasie u chorych z IBS powoduje nagłą bardzo silna potrzebę oddania stolca poprzedzoną silnym bólem brzucha. 

- dieta osoby z IBS powinna zawierać dużo błonnika rozpuszczalnego, taki błonnik znajduje się w świeżych warzywach, owocach oraz nasionach babki lancetowatej, babki płesznika i babki jajowatej. Błonnik nierozpuszczalny może natomiast nasilać dolegliwości bólowe brzucha i wzdęcia. Błonnik nierozpuszczalny to np. otręby. 

- dieta o małej zawartości FODMAP - jest to skrót z trudnej nazwy fermentujących oligo- di-monosachrydów i polialkoholów. Związki te wzmagają fermentacje w przewodzie pokarmowym, nasilają przez to wzdęcia, biegunki i bole brzucha.  Do FODMAP należy sacharoza, czyli cukier stołowy, fruktoza zawarta w miodzie i owocach (jabłka gruszki, mango, arbuz, śliwki), laktoza obecna w mleku, serach, jogurtach, sorbitol, czyli powszechnie występujący słodzik (ale też mannitol i xylitol). Dużo FODMAP jest w szparagach, czosnku, cebuli, kukurydzy, roślinach strączkowych, produktach z żyta i pszenicy. Oczywiście dieta z wykluczeniem wielu produktów jest trudna, bardziej należy obserwować, jak reaguje organizm na pokarmy np. wzdęcia czy biegunki bardzo nasilają się po zjedzeniu czosnku, mleku albo po kilku gumach do żucia, 

- dieta bezglutenowa - okazuje się ze nawet 30% chorych na IBS stanowią chorzy z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. Dlatego wprowadzenie diety bezglutenowej u takich osób przyniesie poprawę samopoczucia. Jednak warto podkreślić, że wprowadzenie diety bezglutenowej powinno nastąpić dopiero po wykluczeniu celiakii.


Leki:

Leczenie zespołu jelita drażliwego jest objawowe oznacza to, że włącza się leki w zależności od objawu jaki dominuje.

Zadaniem leczenia farmakologicznego w IBS jest:

  • zlikwidować lub zmniejszyć dolegliwości bólowe,
  • normalizować zaburzenia rytmu wypróżnień (przeciwdziałać biegunce lub zaparciu)
  • likwidować pozostałe objawy (dyskomfort, wzdęcie, uczucie niepełnego wypróżnienia,nadmierne parcie itp.).

Dla ułatwienia najczęściej stosowane leki umieściłam w tabelce przypisując je na zasadzie dominujący objaw - możliwy lek:


 

Objawy:

Leczenie

Ból brzucha

Drotaweryna, hioscyna - leki rozkurczowe

Olejek miętowy - również ma udokumentowaną skuteczność działania rozkurczowego

Biegunka

Loperamid - najczęściej stosowany, zwiększa wchłanianie wody w jelitach zwalnia „przepływ” jelitowy

Rifaksymina - antybiotyk, działa miejscowo w przewodzie pokarmowym, nie wchłania się, „poprawia” florę jelitową i działa przeciwzapalnie

Zaparcie

Makrogole i laktuloza - preferowane leki przeczyszczające, nie nasilają wzdęć

Prokinetyki - itopryd, cyzapryd- pobudzają perystaltykę

Preparaty błonnika rozpuszczalnego 

Z nowych leków stosowanych głownie w postaci zaparciowej jak: lubiproston, tegaserod, linaklotyd wszystkie są niedostępne w Polsce.

Wzdęcie

Simetykon, dimetykon - powodują pękanie i wydalenie pęcherzyków powietrza z przewodu pokarmowego.

   

 

Leki przeciwdepresyjne - wykazują korzystne i skuteczne działanie w leczeniu objawów IBS - zmniejszają częstość wypróżnień, podnoszą próg bólu. Część autorów w ogóle uważa, że jelito drażliwe to też choroba głowy, stąd również pomysł na wykorzystywanie leków przeciwdepresyjnych.

Probiotyki

Może w tym miejscu napisze Wam coś więcej o florze jelitowej bo zaraz jeszcze opiszę Wam SIBO. Obecnie stosuje się terminy „mikrobiota” na określenie wszystkich organizmów zasiedlających organizm człowieka oraz ich geny, oraz „mikrobiom” który określa wyłącznie geny należące do mikrobioty.  Dysbioza oznacza zaburzenia w składzie i funkcjonowaniu bakterii, czyli zaburzenia mikrobioty. Uważa się że, zaburzenia te są początkiem między innymi zespołu jelita drażliwego, ale też wielu innych chorób- alergicznych, chorób zapalnych jelit, cukrzycy, otyłości a nawet depresji czy schizofrenii. Ponieważ rola mikrobioty wydaje się ogromna, dlatego tez zainteresowanie substancjami wpływającymi na jej skład ciągle rośnie.

Na skład mikrobioty wpływają:

Prebiotyki - niepodlegające trawieniu składniki pożywienia, które stymulują rozwój i aktywność baterii w jelitach. Do prebiotyków nalezą m.in fruktooligosacharydy, inulina.

Probiotyki - czyli żywe drobnoustroje - bakterie produkujące kwas mlekowy z rodzaju Lactobacillus, bakterie Bifidobacterium i drożdżaki Saccharomyces boulardi. Probiotyki mogą być w postaci tabletki/ kapsułki, i tu ważne czy są zrejestrowane jako produkty lecznicze (lepiej) czy jako suplementy diety czy środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego. Probiotyki często są dodawane do produktów spożywczych-jogurtów, kefirów.

Synbiotyki - to prebiotyki i probiotyki stosowane łącznie w jednym preparacie.

Przeszczepienie mikrobioty - w niektórych chorobach (biegunkach wywołanych przez bakterię Clostridium difficile, a ostatnio też w nieswoistych chorobach zapalnych jelit np. w Crohnie ) przeszczepia się osobie chorej bezpośrednio do jelita grubego, lub do dwunastnicy (rzadziej) kał zdrowego dawcy. Taka próbka namnaża się i odbudowuje prawidłową mikrobiotę w jelicie biorcy. 

Probiotyki w zespole jelita drażliwego stosowane są zarówno w postaci biegunkowej jak i zaparciowej. Bardzo dobre efekty leczenie obserwowane są w postaciach związanych z przerostem flory bakteryjnej (SIBO). Szczególnie polecane są preparaty zawierające Lactobacillus plantarum 299v  i Lactobacillus GG. 

 

 

SIBO - zespól przerostu flory bateryjnej jelita cienkiego, drobnoustrojami które zazwyczaj kolonizują jelito grube

SIBO uznaje się za podłoże nawet 80% przypadków zespołu jelita drażliwego, najczęściej kojarzony jest z postacią biegunkową, ale zdarzają się też przypadki postaci zaparciowej z SIBO. W chorobie tej na pierwszym planie znajdują się wzdęcia wywołane wzmożoną fermentacją w jelicie cienkim i zaburzonym wchłanianiem cukrów na skutek upośledzenia działania enzymów w jelicie cienkim. Jak cukry nadmiernie fermentują w jelitach powstaje dużo dwutlenku węgla, wodoru, kwasów tłuszczowych, siarkowodoru itp. W zespole tym występują również zaburzenia wchłaniania głownie tłuszczów i witaminy B12. Z objawów poza uporczywymi wzdęciami obserwujemy tłuszczowe biegunki, a w badaniach krwi może ujawnić się niedokrwistość wynikająca z niedoboru witaminy B12.  Osoby z SIBO tak jak osoby z IBS (w może powinnam napisać, że osoby z IBS z powodu SIBO) reagują większymi wzdęciami na produkty spożywcze zawierające FODMAP, laktozę oraz histaminę.

Diagnostyka SIBO polega na wykonaniu testów oddechowych które mierzą ilość wydychanego wodoru lub metanu na czczo i po spożyciu produktów fermentujących, a w praktyce najczęściej test wykonuje się po spożyciu laktozy (pijąc syrop) lub glukozy (jak do testu obciążenia glukozą). Założenie jest takie, że zdrowy organizm wodoru nie wydycha, czyli jeśli obserwujemy wydychanie wodoru to podejrzewamy rozrost flory bateryjnej. W diagnostyce wykorzystuje się również posiewy próbki z jelita cienkiego pobrane w trakcie gastroskopii, badanie kału na zawartość tłuszczów. 

SIBO leczy się najczęściej antybiotykiem - rifaksyminą. Tak jak Wam pisałam wyżej, rifaksymina - działa miejscowo w przewodzie pokarmowym, nie wchłania się, „poprawia” florę jelitową i działa przeciwzapalnie. Wykorzystuje się też czasem schematy z innymi antybiotykami. Co ciekawe, pierwszym sygnałem, że możemy mieć do czynienia z SIBO jest poprawa samopoczucia po przypadkowej antybiotykoterapii z powodu innej choroby np. z powodu zakażenia górnych dróg oddechowych. Dodatkowo zaleca się unikanie synbiotyków czyli połączeń prebiotyku i probiotyku, natomiast stosowanie samego probiotyku jest wskazane. 

 

Zespół jelita drażliwego jak widzicie po przeczytaniu artykułu jest podstępną chorobą. Trwający nie raz latami, niezdiagnozowany ból brzucha wyraźnie zmniejsza komfort życia chorej osoby. Co warto tu podkreślić to to, że zespół jelita drażliwego nie jest groźną dla życia chorobą i nie zwiększa ryzyka rozwoju raka. Jednak zdarza się ze objawy IBS współwystępują z różnymi chorobami przewodu pokarmowego, również ciężkimi. Dlatego w diagnostyce należy bezwzględnie wykluczyć poważne choroby przewodu pokarmowego - zwrócić uwagę na obecność objawów alarmowych, wskaźników stanu zapalnego lub rozwijającego się raka.



Piśmiennictwo:

-Szajewska H.: Probiotyki – aktualny stan wiedzy i zalecenia dla praktyki klinicznej. Med. Prakt., 2017; 7-8: 19–37

-Interna Szczeklika 2019

-Irritable Bowel Syndrome. Ford AC, Lacy BE, Talley NJ N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2566-2578. doi: 10.1056/NEJMra160754

-Probiotics for Preventing and Treating Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Meta-Analysis and Systematic Review of Current Evidence. Zhong C, Qu C, Wang B, Liang S, Zeng B.J Clin Gastroenterol. 2017 Apr;51(4):300-311. doi: 10.1097/MCG.0000000000000814.