Szczepienie przeciw HPV (wirusa brodawczaka ludzkiego) – fakty i mity

Dzisiejszy artykuł może być dość trudny, zarówno pod względem naukowym, jak i pod względem tego, że temat szczepień w ostatnich latach zupełnie niezasadnie stał się kontrowersyjny. 

Na początek postaram się Wam w kilku zwięzłych zdaniach przybliżyć temat, który jest wielkim odkryciem medycyny ostatnich lat (przez ostatnie lata mam na myśli ostatnie dwie dekady). Tym wielkim odkryciem jest to, że istnieją nowotwory, których przyczyną jest infekcja wirusowa. 

Jestem przekonana, że wiele z Was o tym nie wiedziało. Nie chce generalizować, ale mimo wszystko pozwolę sobie też na stwierdzenie, że im jesteście młodsi, tym większa szansa, że o tym wiecie. 

W generacji naszych dziadków, nowotwory – lub mówiąc potocznie, ale niepoprawnie „raki” – (niepoprawnie, bo nie każdy nowotwór to rak) powstawały bez przyczyny. Medycyna nie wiedziała dlaczego. 

Potem w latach 60. i 70. poznawano coraz więcej czynników środowiskowych nowotworzenia. Nasi rodzice już wiedzieli, że palenie papierosów czy warunki pracy np. praca przy azbeście – są istotnymi czynnikami chorób nowotworowych.
Ale nikt w tamtych czasach nie pomyślał, że „rakiem można się zarazić”.

Tak naprawdę, powyższe zdanie jest ogromnym uproszczeniem i „niesprawiedliwością” – bo dalej jest to prawda – nie możecie się chorobą nowotworową zarazić, chociażby opiekując się osobą chorą. ALE.

Tym ogromnym odkryciem medycyny, o którym dziś piszemy, jest to, że od połowy lat 80. mamy solidne dane naukowe, a w 2008 roku zostało to odznaczone nagrodą Nobla w dziedzinie medycyny.

Istnieją wirusy, które przyczyniają się do nowotworzenia

Najbardziej popularnym przykładem, a zarazem tym, o którym dziś piszemy jest wirus brodawczaka ludzkiego – HPV (human papilloma virus). Wirus ten jest przenoszony drogą płciową (istnieją doniesienia, że HPV można się zakazić też przez bliskie kontakty, np. wspólne używanie bielizny lub kostiumów kąpielowych – ale umówmy się – kto tak robi?!).

Zasadniczo jest to choroba, którą przenosimy podczas stosunków, zarówno genitalnych jak i oralnych lub przez bezpośredni kontakt ze zmianami skórnymi. W przeciągu życia 80% osób będzie zarażone wirusem brodawczaka ludzkiego. HPV występuje w około 100 serotypach (mówiąc potocznie i niepoprawnie, ale bardziej zrozumiale dla nie medyka „szczepach”) większość z nich nie jest wysoko onkogenna (onkogenność – to zdolność wirusa do wywoływania nowotworu w tkankach). 

Jednak obecnie uważa się, że ponad 90% raków szyjki macicy jest wywołanych przewlekłą infekcją HPV. Przy czym 60-70% tych nowotworów wynika z infekcji najczęściej występującymi serotypami wysokoonkogennymi – typ 16 i 18. 

Co ważne te infekcje u większości kobiet są zupełnie bezobjawowe. Kobieta nie wie, czy jest zakażona, czy nie. 

Charakterystyczne objawy „brodawek” czyli kłykcin kończystych na sromie czy odbycie, czy w pochwie, daje klasycznie infekcja HPV niskoonkogennymi głównie serotypami 6 i 11.

HPV przyczynia się również do zachorowań na raka prącia u mężczyzn oraz do nowotworów krtani, gardła i języka oraz innych rzadszych nowotworów głowy i szyi u obu płci. 

Może już nie w temacie dzisiejszego artykułu, ale istnieją też inne onkogenne wirusy poza HPV – chociażby znany wszystkim HIV lub wirus opryszczki – przyczynia się do powstawania mięsaka Kaposhiego, wirusy żółtaczki typu B i typu C przyczyniają się do powstawania raka pierwotnego wątroby oraz chłoniaków – a już od lat 80. wiadomo, że wirus Epstein-Barr ma udokumentowane działanie na powstawianie chłoniaka Burkitta. 

W ostatnich latach wykryto również wirus HTLV-1, który może wywoływać białaczkę u dorosłych. 

Badania na temat onkogenności wielu innych wirusów wciąż trwają i nie jest wykluczone, że na wiele więcej chorób onkologicznych będzie za kilka (kilkadziesiąt) lat szczepienie. 

Na razie mamy szczepienie na HPV, o którym Wam szczegółowo – obalając wszystkie najbardziej popularne mity – napisze nasza immunolog dr Aleksandra Dufour z Uniwersytetu Genewskiego (@insta.immunolog). 

Rodzaje szczepionek przeciw HPV 

Obecnie dostępne są trzy szczepionki przeciw HPV:

• 2-walentna,
• 4-walentna,
• 9-walentna.

Najbardziej onkogenne typy HPV to 16 i 18 – wszystkie szczepionki chronią przed tymi właśnie typami. Szczepionki 4- i 9-walentne rozszerzają ochronę na dodatkowe typy tego wirusa. Ważne jest podkreślenie, że wstrzemięźliwość seksualna nie jest w stanie całkowicie zapobiec zakażeniom HPV – może do niego dojść także poprzez kontakt z chorym naskórkiem (np. kurzajki).

Szczepionki HPV są w Polsce stosunkowo mało popularne. Należą do szczepionek zalecanych, nie do obowiązkowych – a co za tym idzie, nie są refundowane, w przeciwieństwie do większości krajów zachodnich. Na szczęście w Polsce od 1. czerwca 2023 wdrożono program bezpłatnych szczepień przeciwko HPV.

Mity na temat szczepienia przeciw HPV

Wokół tej szczepionki powstało wiele mitów. Słysząc różne brednie na ten temat, na pewno wiele osób zastanawia się, czy jest w ogóle sens się szczepić. Widziałam kiedyś na naukowej stronie taką żartobliwą grafikę: weź dwie brodawki ropuchy, dodaj kawałek wąsa nazisty, zmieszaj z wywarem z ogona węża – i szczepionka HPV gotowa.

Tymczasem, szczepionki HPV na świecie są podawane od 2007 roku (zaaplikowano ponad 270 mln dawek) i dysponujemy wieloma badaniami naukowymi na ich temat. Przyjrzyjmy się najnowszym badaniom na ten temat.

Po pierwsze, szczepionka HPV jest skuteczna: 9-walentna szczepionka jest w stanie zapobiec 90% przypadków raka szyjki macicy i 96% przypadków raka odbytu (Patel, Euro Surveill. 2018).

W Australii szczepienia HPV na szeroką skalę zostały wprowadzone w 2007 roku. W ciągu tych 12 lat ilość przypadków raka szyjki macicy w tym kraju drastycznie zmalała i według prognoz Australia może wyeliminować zachorowania na raka szyjki macicy do roku 2035 (Hall, Lancet Public Health. 2019).

Jest to zasługa wysokiej wyszczepialności – 78% dziewcząt do 15. r.ż. oraz efektywnego systemu badań przesiewowych. W przeciwieństwie do Australii, Polska znajduje się na szarym końcu krajów rozwiniętych w ilości zachorowań i zgonów spowodowanych rakiem szyjki macicy.

Chociaż HPV kojarzy się jako „kobieca sprawa”, odpowiada też m.in za raka prącia, gardła, krtani, jamy ustnej i odbytu, więc jest też męskim problemem! W krajach zachodnich szczepi się także chłopców – chroni to nie tylko nich, ale także ich przyszłe partnerki (Giuliano, NEJM 2011).

Pierwotnie szczepienia HPV wykonywano tylko u dziewczynek przed rozpoczęciem współżycia. Chociaż najwyższą skuteczność osiąga się szczepiąc przed pierwszym kontaktem z wirusem, które często wiąże się z kontaktami seksualnymi, wysoki poziom ochrony (89% ochrony przez zakażeniem) zaobserwowano także u kobiet współżyjących w wieku 24-45 lat (Castellsague, BJC 2011).

Bezpośrednio z tym wiąże się kolejne pytanie – czy jest sens szczepić się, jeżeli miało się już stwierdzone występowanie HPV? Tym bardziej, że jest wysoce prawdopodobne, że kobieta w wieku około 35 lat, która współżyje, została kiedyś zarażona jednym z typów HPV (spora część tych infekcji będzie odbywać się bezobjawowo).

Czy jest więc sens się szczepić? Otóż tak! Jeżeli wykryto u nas jeden typ wirusa, szczepionka 9-walentna ochroni nas przed innymi 8 typami HPV. Według zaleceń, nie trzeba wykonywać specjalistycznych badań na obecność HPV przed podaniem szczepionki. Należy jednak pamiętać, że szczepionki te mają charakter profilaktyczny – mają chronić przed zakażeniem dzięki aktywowaniu produkcji przeciwciał. Nie są to leki, które będą zwalczać dany typ wirusa przy aktywnej infekcji.

Moim chyba ulubionym mitem jest ten, że szczepienie HPV jest zabronione w Japonii. To chyba najlepiej pokazuje manipulację grup antyszczepionkowych. Szczepienie to stosuje się w Japonii – jest ono nawet refundowane i łatwo to sprawdzić na stronie Japan Pediatrics Society.

Czy szczepionki przeciw HPV są bezpieczne?

Po pierwsze, przeszły one kilkuletnie badania kliniczne przed wprowadzeniem ich na rynek (tak, tak – szczepionki, tak jak leki, są badane w próbach klinicznych, a ich wyniki są ogólnodostępne w bazie medycznej PubMed). Poza tym, tak jak wspomniałam, podano już ponad 270 milionów dawek szczepionek HPV.

I w związku z tym, mamy ogrom literatury naukowej, gdzie w licznych badaniach na ogromnych kohortach potwierdzono nie tylko ich skuteczność, ale też ich długotrwałe bezpieczeństwo.

Opowieści o strasznych skutkach ubocznych i film o duńskich dziewczętach nie znalazły potwierdzenia w licznych badaniach, w tym np. badaniach kohortowych (Arnheim-Dahlström, BMJ 2013 – 997 585 badanych), gdzie nie wykazano związku między szczepieniem HPV a omdleniami, migrenami, powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi czy neurologicznymi, ani chorobami autoimmunologicznymi (Grimaldi-Bensouda L, J Autoimmun. 2017; Skufca, Vaccine 2018).

Jeżeli byśmy chcieli, z łatwością znajdziemy „ofiary paracetamolu” i nawet nakręcimy o nich film. Już widzę taki scenariusz: „wczoraj wzięłam paracetamol, dziś zemdlałam. To na pewno przez paracetamol”. Po pierwsze, kto wie ile jest prawdy w takich filmach. Po drugie, musimy rozróżnić związek przyczynowo-skutkowy od związku tylko czasowego. Jeżeli dane zdarzenie wystąpiło u dwóch osób, a na badaniach na prawie milionie uczestników nie potwierdzono takich zależności, możemy spokojnie uznać, że wystąpił tylko związek czasowy.

Kolejny mit – przez to, że szczepienie HPV kojarzy się głównie z kobiecymi intymnymi sprawami, przeciwnicy zaczęli wysuwać przypuszczenia, że może ono obniżać płodność. Zbadano tę hipotezę i wykazano, że szczepienie to nie wpływa na płodność u zdrowych osób, a u kobiet z historią chorób przenoszonych drogą płciową – w niewielkim stopniu zwiększa płodność (McInerney, Paediatr Perinat Epidemiol. 2017). Poprzednie trzy badania w tym temacie na gryzoniach (cytowane w ogólnodostępnej pracy McInerney jako numery 5-7) także nie wykazały obniżenia płodności po tej szczepionce. 

Wiele zamieszania wywołał także opis 3 przypadków australijskich dziewczyn, które jako nastolatki przestały miesiączkować. Wczesna menopauza jest rzadkim zjawiskiem i może zostać wywołana przez wiele czynników, np. choroby genetyczne, autoimmunologiczne, zakaźne czy zaburzenia hormonalne.

Autorzy tego badania pomijają wszystkie inne możliwe powody wczesnej menopauzy u tych 3 dziewczynek (np. jedna z nich miała zaburzenia rozwojowe i przyjmowała różne leki) i jednoznacznie stwierdzają, że powodem tych menopauz były szczepienia HPV, a swoje obserwacje publikują w jakimś marginalnym czasopiśmie, które nawet nie ma „Impact Factor” (przeczytaj, jak szukać wiarygodnych informacji na temat szczepień).

Warto też wspomnieć, że podejrzane jest już samo skupienie się na 3 przypadkach w kraju, gdzie występuje jeden z najwyższych wskaźników wyszczepialności HPV i nie porównanie ich do ogólnej ilości kobiet zaszczepionych. Kolejne, rzetelne badania na prawie 60 000 kobiet zaszczepionych HPV wykazało brak wpływu tego szczepienia na przedwczesną menopauzę. Autorzy przy okazji przeanalizowali także inne szczepienia wieku nastoletniego u prawie 200 000 kobiet i nie znaleźli związku między szczepionkami DTP, przeciwko grypie i meningokokom a zatrzymaniem owulacji (Naleway, Pediatrics. 2018).

Innym częstym argumentem przeciwników szczepień HPV jest: „szczepionka nie daje długotrwałej odporności”. Badanie opublikowane pod koniec stycznia 2019 roku pokazało, że po 12 latach szczepień, poziom przeciwciał pozostał stabilny (Artemchuk, J Infect Dis. 2019). Czy wysoki poziom przeciwciał utrzyma się przez np. 60 lat? Na to pytanie będziemy w stanie odpowiedzieć… za 48 lat! Medycyna w dzisiejszych czasach rozwija się niesamowicie szybko. Szczepienia HPV są jednym z wielkich postępów medycznych.

Kolokwialnie nazywa się je „pierwszymi szczepionkami na raka”. Rozsądne więc wydaje się skorzystanie z tego postępu, tak jak korzystamy z najnowszych leków, terapii, metod diagnostycznych i zabiegowych. Tym bardziej, że takie szczepienie może ochronić nas przed nowotworem, a nam nie zaszkodzi.

Kto powinien się zaszczepić przeciwko HPV?

Odpowiedź na to pytanie nie jest oczywista, bo zależy od kraju w jakim mieszkacie. Obecnie obowiązują zalecenia PTGiP z 2022 roku (Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników). Preferuje się następujący schemat profilaktyki raka szyjki macicy:

• Matka (kobieta dorosła) – skrining cytologiczny (lub według nowych badań rozszerzona diagnostyka DNA HPV).
• Córka i syn- szczepienie przeciw HPV w wieku przez rozpoczęciem współżycia dla dziewczynek i chłopców (idealnie 11-13 rok życia).
• Zaleca się również szczepienie dziewcząt po 13. r.ż., które jeszcze nie rozpoczęły współżycia.
• Jeżeli kobieta dorosła, która już rozpoczęła współżycie chce się również zaszczepić, nie jest to przeciwskazane. Szczepienie to może mieć dla niej wymierne korzyści, jednak co do tego jaka jest skuteczność szczepionki w tej grupie wciąż trwają jeszcze badania naukowe. Przed szczepieniem nie ma zaleceń wykonania badania DNA HPV – ponieważ metodologia tego badania umożliwia tylko wykrycie aktywnej a nie przebytej infekcji.
• Populacyjne szczepienia powinny być wykonywane zgodnie z aktualnymi zasadami obowiązującymi w Programie Szczepień Ochronnych (PSO).

Przed szczepieniem kobieta powinna wykonać rozmaz cytologiczny szyjki macicy. I co bardzo ważne, zaszczepienie nie zwalnia kobiety z regularnych dalszych badań profilaktycznych w kierunku raka szyjki macicy. 

Według najnowszych badań można szczepić się podczas laktacji, szczepienie nie jest zalecane w okresie ciąży.

Od 1 czerwca 2023 roku Polska dołączyła do krajów, które prowadzą program bezpłatnych szczepień przeciwko HPV. Więcej na ten temat przeczytasz TUTAJ.