Astma u dzieci – objawy, leczenie, diagnostyka i jak rozpoznać?

Astma to nasza rodzinna choroba. Pewnie większość rodziców jak usłyszy, że ich dziecko ma podejrzenie lub już pewne rozpoznanie astmy, martwi się, a czasem nawet panikuje. Gdy Alicja mi powiedziała kilka miesięcy temu, że podejrzewa u Bibka astmę, to widziałam smutek w jej oczach – że musi koleżance przekazać niezbyt dobre wieści. Na co ja powiedziałam tylko – „spoko, ja też miałam astmę jako dziecko”.

Brzmi to pewnie dla wielu z Was niedorzecznie, ale prawda jest taka, że większość dzieci (w tym ja) z rozpoznaną astmą normalnie funkcjonuje, a w wielu wypadkach choroba mija z wiekiem – warunek jest jeden, trzeba ją rozpoznać i skutecznie leczyć. Absolutnie astmy nie można bagatelizować – z astmą jest jak z walką bokserską – możecie tą walkę wygrać, ale musicie się do walki dobrze przygotować i systematycznie trenować – czyli stosować się do zaleceń lekarskich nawet wtedy gdy objawy ustępują.

O napisanie o tej niesłychanie częstej, wręcz cywilizacyjnej chorobie wieku dziecięcego poprosiłam naszego kolegę lek. Marcina Sanockiego z Kliniki Pneumonologii i Alergologii dziecięcej WUM. Zapraszam do lektury. (Nicole).

Wyobraźcie sobie, jak czujecie się po szybkim wejściu na 4. piętro po schodach albo po pierwszym treningu na siłowni po dłuższej przerwie… Trudno się oddycha, prawda? A teraz wyobraźcie sobie, że takie same trudności macie po prostu siedząc w domu na kanapie, bez żadnej innej aktywności… tak czuje się każdy, kto ma zaostrzenie astmy.

Astma to zjawisko, z którym mamy coraz częściej do czynienia zarówno jako lekarze, jak i rodzice. Zrozumienie jej podłoża, potencjalnego przebiegu, zasad leczenia i sposobów zapobiegania jest więc kluczowe do prawidłowej opieki nad naszymi maluchami.   

Spis treści:

1. Objawy astmy
2. Diagnostyka astmy u dzieci
3. Leczenie

Objawy astmy       

Astma (według obecnej nomenklatury, nie ma już astmy oskrzelowej) jest chorobą o złożonym mechanizmie powstawania oraz różnych zestawach objawów. Cechą wspólną wszystkich postaci astmy jest leżący u jej podłoża przewlekły stan zapalny dróg oddechowych.

Charakterystyczne objawy to:

• świszczący oddech lub świsty nad płucami stwierdzane podczas badania lekarskiego,
• duszność, trudności w oddychaniu,
• kaszel.

Objawy te mają różne nasilenie i występują w zmiennych połączeniach. Zawsze jednak towarzyszy im gorsza tolerancja wysiłku, której przyczyną jest zmniejszona drożność oskrzeli. Dochodzi do niej w wyniku skurczu oskrzeli – średnica oskrzela zmniejsza się, co powoduje utrudnienie przepływu powietrza.

Zazwyczaj, gdy dochodzi do obturacji (zmniejszenia średnicy) oskrzeli, jako pierwsze pojawia się utrudnienie wydechu. Wraz z nasileniem obturacji może być też utrudnione nabieranie powietrza.

U wszystkich astmatyków problemem ściśle związanym z ich chorobą jest nadwrażliwość dróg oddechowych. Przewlekły stan zapalny sprawia, że nawet niewielki bodziec (infekcja, kontakt z alergenami, zimne powietrze, wysiłek fizyczny) może prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia – zaostrzenia astmy. Może dochodzić do tworzenia się błędnego koła – nadwrażliwość sprzyja zaostrzeniom, nasilaniu się stanu zapalnego, co ponownie potęguje nadwrażliwość.

Problem ten jest wyraźnie widoczny zwłaszcza u małych dzieci – mają większą skłonność do infekcji niż rówieśnicy, częściej wymagają leczenia wychodzącego poza samo obniżanie gorączki i czyszczenie noska, a objawy astmy potrafią pojawiać się nawet po chwili zabawy lub w trakcie śmiechu.

Warto pamiętać, że sam kaszel często towarzyszący dzieciakom przez większość roku szkolnego i wynikający z infekcji, nie jest wystarczający do postawienia rozpoznania astmy. Stosowanie leków, do których zaraz przejdziemy, „na kaszel” jest błędem.

Możemy spotkać się również z terminem „fenotypów astmy” – określenie to jest wykorzystywane do opisu postaci choroby, posiadających inne, dodatkowe objawy. Dotyczy to jednak przede wszystkim astmy u osób dorosłych. Objawy mniej typowe mogą utrudniać rozpoznanie lub wymagać zastosowanie bardziej złożonego leczenia.

Diagnostyka astmy u dzieci 

U starszych dzieci, nastolatków i dorosłych dysponujemy szerokim wachlarzem badań, na podstawie których możemy przybliżyć się do rozpoznania astmy. Takim podstawowym badaniem jest spirometria – badanie, w trakcie którego pacjent oddycha przy pomocy specjalnego ustnika, a maszyna mierzy objętości i przepływy wdychanego/wydychanego powietrza. Ważnym elementem badania jest wykonanie forsownego wydechu – nie jest to łatwe, dlatego wykonanie spirometrii jest ograniczone wiekiem i możliwością współpracy u młodszych dzieci.

U małych dzieci rozpoznanie jest oparte głównie na informacjach uzyskanych od rodziców i poparte obserwacjami czynionymi przez lekarza, który konsultuje dziecko. W sytuacji, gdy dziecko nie jest pod stałą opieką jednego lekarza, który ma szanse je poznać, warto jest  dopytać i zapamiętywać, czy w trakcie wizyty i badania nie pada stwierdzenie o obecności świstów.

Warto również zgłaszać skłonność dziecka do występowania tego typu objawów, jeżeli zdarzały się one w przeszłości. Dlatego też jeśli Wasze dziecko choruje, a zwłaszcza jeśli lekarz wspomni o zapaleniu oskrzeli – dopytajcie czy jest to zapalenie oskrzeli z obturacją (czy osłuchowo są jej objawy takie jak świsty czy wydłużony wydech). Ma to bardzo duże znaczenie, gdyż 3 epizody obturacji w ciągu roku sugerują podejrzenie astmy wczesnodziecięcej i mogą być wskazaniem do włączenia leczenia.

Stwierdzenie objawów przemawiających za astmą wczesnodziecięcą nie musi oznaczać, że będzie to problem zdrowotny, z którym zostaniemy na zawsze. Zdecydowana większość dzieci, która ma objawy we wczesnym dzieciństwie, nie będzie ich miała w starszym wieku.

Istnieją jednak pewne czynniki, których obecność sprawia, że ryzyko astmy w przyszłości jest większe. Jeżeli objawy wspomniane wcześniej występują nie tylko w trakcie infekcji, zdarzają się częściej niż 3x/rok, maluch lub któreś z rodziców jest alergikiem, ma astmę lub atopowe zapalenie skóry, wówczas prawdopodobieństwo utrzymywania się objawów i konieczności leczenia w starszym wieku rośnie.

Leczenie astmy u dzieci

Ponieważ podstawą objawów w astmie jest stan zapalny oskrzeli, kluczowym elementem leczenia są leki przeciwzapalne – sterydy stosowane najczęściej wziewnie. Ich zadaniem jest zmniejszenie stanu zapalnego w oskrzelach, tak aby nie dochodziło do niekontrolowanego nasilania się objawów choroby. W przypadku małych dzieci, zastosowanie leczenia, poprawa w jego trakcie i nawrót dolegliwości po odstawieniu jest jednym ze sposobów rozpoznawania astmy.

Na pewno spotkaliście się z opiniami o ich szkodliwości, działaniach niepożądanych i tak dalej. Niestety, jest to dezinformacja krążąca od lat wśród rodziców. W większości przypadków okazuje się, że obawy związane z leczeniem dotyczą efektów ubocznych, które dotyczyły leczenia stosowanego przed wielu laty, zanim mechanizm astmy został dobrze zbadany i poznany, a leki nie były tak skuteczne jak obecnie.

Z powodu tych obaw wiele krajów przeprowadziło bardzo rozbudowane badania naukowe, w których potwierdzono zarówno skuteczność jak i bezpieczeństwo stosowanego obecnie leczenia. W przypadku rozpoznania astmy dużo bardziej niebezpiecznym jest niestosowanie leczenia, ponieważ grozi to niekontrolowanym rozwojem choroby i jej gwałtownym zaostrzeniem.  

Pozostałe leki stosowane w leczeniu astmy to:

• leki rozszerzające oskrzela – w zależności od preparatu różnią się długością działania, u najmniejszych dzieci preferowane są leki krótko działające. Ich zadaniem jest zmniejszenie dolegliwości w sytuacji zaostrzenia choroby, nie służą do przewlekłego stosowania;
• leki przeciwleukotrienowe – ich zadaniem jest modyfikacja reakcji zapalnej w drogach oddechowych, przez co zmniejszają nadwrażliwość oskrzeli (działają wspólnie ze sterydami, połączenie tych dwóch grup często pozwala na zmniejszenie dawki);

To, jakie leki będziemy stosować i w jaki sposób będziemy je podawać, zależy przede wszystkim od nasilenia dolegliwości wynikających z choroby, jak również od wieku naszych podopiecznych.

Co do kombinacji leków, obowiązują bardzo proste zasady:

• im bardziej nasilone objawy lub im częstsze zaostrzenia, tym większych dawek leków powinniśmy używać. Leki rozszerzające oskrzela są w każdym z zestawów i optymalnie powinny być stosowane tylko doraźnie, w razie wystąpienia duszności.
• jeżeli stosujemy leki na stałe i mimo to dochodzi do zaostrzenia, powinniśmy zwiększać dawkę leku i utrzymywać ją na nowym poziomie przez czas od kilku dni do kilku tygodni.
• jeżeli bierzemy leki na stałe i nie dochodzi do zaostrzeń, warto rozważyć zmniejszenie dawki.

Technika podawania leku, tak jak wspomnieliśmy wcześniej, zależy od wieku oraz stanu zdrowia dziecka. W przypadku zaostrzenia, jak i u najmniejszych dzieci często jedynym sposobem na podanie leku może być nebulizacja.

Jest to metoda posiadająca niewątpliwe korzyści, ale mająca też ograniczenia wpływające na jej skuteczność. Zachęcam do zapoznania się z wpisem, jak wybrać nebulizator oraz z zasadami jego używania.

U starszych dzieci największą skuteczność osiągniemy, stosując leki podawane z inhalatorów zawierających lek w formie aerozolu przez komorę inhalacyjną (zwaną potocznie tubą) – sposób ten jest dużo szybszy niż nebulizacja, a przez większą skuteczność inhalacji możemy stosować mniejsze dawki. Komory inhalacyjne są standardowo wyposażone w maseczki, których używamy u dzieci od 2. do 4.-5. roku życia.
U dzieci starszych stosujemy komory inhalacyjne z ustnikiem. Ich producenci na stronach internetowych zamieszczają dokładne instrukcje przechowywania, pielęgnacji oraz techniki ich używania. Należy pamiętać, że w przypadku zaostrzenia, przyjęcie leku przez komorę może być zbyt trudne do wykonania – wówczas warto, przynajmniej na kilka dni, przejść na nebulizację.

W przypadku objawów astmy utrzymujących się u dzieci starszych oraz wynikającej z tego konieczności stosowania kombinacji leków, zamiast leków w formie aerozolu stosowane mogą być leki występujące w inhalatorach proszkowych (np. dysk, turbohaler) – zawierają porcje leku, które przyjmuje się wykonując wdech bezpośrednio z inhalatora. Podobnie jak u mniejszych dzieci, w przypadku zaostrzenia można zmienić sposób podawania na komorę inhalacyjną czy nawet nebulizację.

Podstawowymi celami leczenia jest zmniejszenie częstości występowania lub wręcz wyeliminowanie zaostrzeń, a co za tym idzie, umożliwienie normalnego funkcjonowania w gronie rówieśników.

W przypadku rozpoznania astmy powinniśmy podjąć działania wykraczające poza samo podawanie leków. Jest wiele czynników, które mogą wpływać zarówno na poprawę, jak i pogorszenie przebiegu choroby.

Korzystne działanie mają: 

• regularna aktywność fizyczna, w razie potrzeby wspomagana przez przyjmowanie leków na astmę,
• unikanie nadwagi,
• zdrowa dieta,
• w przypadku współistnienia alergii unikanie znanych alergenów,
• nauka radzenia sobie z sytuacjami stresowymi, gdy stres jest czynnikiem wyzwalającym epizody duszności.

 Niekorzystne działanie mają:

• narażenie na dym tytoniowy i opary z papierosów elektronicznych,
• zanieczyszczenie powietrza,
• częste infekcje układu oddechowego .

Astmy nie należy się bać, ale nie powinniśmy jej lekceważyć. Jest wyzwaniem, zarówno dla naszych dzieci, jak i nas, rodziców. Pamiętając jednak o prostych zasadach, mając przygotowany plan na wypadek zaostrzenia i w miarę możliwości unikając sytuacji do niego prowadzących, możemy być pewni, że sprostamy tej próbie.

Autor artykułu: lek. Marcin Sanocki z Kliniki Pneumonologii i Alergologii dziecięcej WUM