Pierwotne niedobory odporności – 10 alarmujących objawów

Poza zwiększoną częstością i ciężkością zakażeń u pacjentów z pierwotnymi niedoborami odporności mogą występować również choroby autoimmunologiczne a także zwiększona predyspozycja do nowotworów. Ich podłoże jest najczęściej genetyczne, przy czym mutacje mogą być dziedziczone lub powstawać de novo. Klasyfikacja PNO jest dość skomplikowana.

• Klasyfikacja PNO

Częstość występowania PNO szacuje się na 1/2000 – 1/3000 żywo urodzonych dzieci. Poza izolowanym niedoborem IgA wszystkie PNO należą do chorób rzadkich – czyli zgodnie z definicją występują u mniej niż 5/10 tys. osób.

Obraz kliniczny PNO jest bardzo niejednorodny. Niektóre z nich manifestują się już od urodzenia, w innych przypadkach objawy stopniowo narastają w trakcie rozwoju dziecka, ale mogą nagle dać nasilone objawy u osoby dotychczas zdrowej. Natomiast w większości pewne cechy są wspólne.

Objawy alarmujące

W praktyce często stosuje się listę 10 objawów alarmujących opracowaną przez Jeffrey Modell Foundation.

Jeśli u pacjenta występuje którykolwiek z nich – istnieje możliwość, że cierpi on na PNO, a występowanie dwóch lub więcej jest wskazaniem do wykonania podstawowych badań.

1. Co najmniej 4 nowe zakażenia ucha ciągu roku.
2. Co najmniej 2 poważne zakażenia zatok przynosowych w ciągu roku.
3. Stosowanie antybiotyku przez ≥2 miesiące bez widocznej poprawy.
4. Co najmniej 2 zapalenia płuc w ciągu roku.
5. Brak przyrostu masy ciała bądź jej ubytek lub zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka.
6. Nawracające, głębokie ropnie skóry lub innych narządów.
7. Uporczywe pleśniawki w jamie ustnej lub zakażenia grzybicze skóry.
8. Konieczność dożylnej antybiotykoterapii w przypadku zakażenia (antybiotyki w postaci doustnej są nieskuteczne).
9. Co najmniej 2 zakażenia tkanek głębokich (w tym sepsa).
10. PNO w wywiadzie rodzinnym.

Do innych objawów mogących sugerować niedobór odporności u dzieci należą także:

• opóźnione ząbkowanie,
• opóźnione odpadnięcie pępowiny,
• małopłytkowość,
• ciężkie zapalenia skóry,
• trudności w leczeniu obturacyjnych zapaleń oskrzeli,
• rozstrzenie oskrzeli,
• nietypowe choroby autoimmunologiczne,
• zmiany w budowie, zwłaszcza twarzy,
• częściowy albinizm,
• nieprawidłowa budowa włosów,
• zmiany naczyniowe,
• nawracające zapalenia dziąseł,
• owrzodzenia,
• afty,
• nieprawidłowe gojenie ran,
• ropnie węzłów chłonnych, migdałków, powiększenie narządów, zapalenia naczyń.

Oczywiście, wystąpienie któregoś z tych objawów nie jest jednoznaczne z PNO. Duża częstszą przyczyną nieprawidłowego przyrostu masy ciała jest spożywanie niedostatecznej ilości pokarmu a nawracających zapaleń ucha środkowego – przerost migdałka gardłowego.

Niemniej, u takich pacjentów zawsze należy zachować czujność i w razie potrzeby pediatra powinien skierować takie maluchy na diagnostykę.

Rozpoznanie

Wbrew pozorom – rozpoznanie PNO wcale nie jest takie łatwe. Głównie dlatego, że zarówno rodzice jak i lekarze nie zawsze wpadają na pomysł diagnozowania dziecka w tym kierunku; a i specjalistów zajmujących się kompleksową diagnostyką PNO nie jest wielu. W Polsce mamy obecnie 12 ośrodków się w tym specjalizujących. 

Średni czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia rozpoznania to około 4 lat! Wiadomo, różni się on w różnych krajach, zależy od rodzaju niedoboru, wieku dziecka i nasilenia objawów, niemniej jest to dość długi okres.

Jak wygląda diagnostyka PNO?

Polega ona na stopniowym wykonywaniu badań, począwszy od tych najbardziej podstawowych (możliwych do wykonania w ramach POZ) do takich bardzo specjalistycznych. 

Zawsze pierwszym etapem diagnostyki powinno być wykonanie morfologii krwi obwodowej z rozmazem – w zależności od rodzaju niedoboru odporności może wykazać zmniejszenie ilości białych krwinek – leukocytów (lub ich subpopulacji – granulocytów lub limfocytów). Czasem zdarza się podwyższona liczba białych krwinek, małopłytkowość, eozynofilia albo inne odstępstwa. Niestety, niekiedy morfologia jest zupełnie prawidłowa.

Do kolejnych etapów należą między innymi ocena odporności humoralnej (pomiar stężenia immunoglobulin w poszczególnych klasach, czy specyficznych przeciwciał wytworzonych w odpowiedzi na szczepienie) i komórkowej (ocena odsetka limfocytów T i ich subpopulacji) oraz wiele innych badań aż po badania molekularne pozawalające jednoznacznie stwierdzić obecność mutacji będących przyczyną danej choroby.

Jak leczyć PNO?

Leczenie w dużej mierze zależy od rodzaju niedoboru odporności. Wszystkich pacjentów obowiązuje ochrona przed zakażeniami, stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych w przypadku zakażeń, a u niektórych pacjentów również profilaktycznie. 

U części pacjentów podaje się brakujące elementy układu odpornościowego (np. immunoglobuliny) lub czynników stymulujących wzrost i/lub funkcjonowanie tych elementów. U niektórych pacjentów mogą być wskazania do przeszczepienia szpiku podejmuje się też próby stosowania terapii genowej.

W praktyce pacjenci z rozpoznanymi niedoborami odporności dostają od swojego lekarza prowadzącego bardzo konkretne zalecenia – zarówno dla nich jak i dla lekarza POZ, na podstawie których pacjent jest prowadzony ambulatoryjnie. Wynika to ze wspomnianej przeze mnie na początku rzadkości występowania tych chorób a co za tym idzie – szczegółowa wiedza na ich temat nie jest powszechna.

Podsumowując – pierwotne niedobory odporności są zróżnicowaną grupą chorób, w większości przypadków rzadkich, które mogą się między sobą znacznie różnić przebiegiem. Najczęstszym wspólnym mianownikiem tych chorób są częste i ciężkie zakażenia. Większość dzieci, które często miewają infekcje nie ma niedoboru odporności. Istnieje jednak lista 10 objawów, które mogą taki niedobór sugerować – w razie ich wystąpienia rodzice powinni skonsultować się z pediatrą i omówić wskazania do ewentualnej diagnostyki w kierunku PNO.

Źródła:

• Pierwotne niedobory odporności w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, E.Bernatowska et. al, Pediatr Dypl. 2013;17(1):9-20;
• Podręcznik pediatrii mp.pl.