Poronienie - przyczyny, statystyki i postępowanie

Ginekolog
2 czerwca 2017
Nicole

Każda kobieta po poronieniu zadaje sobie te same pytania- pytania o przyczyny, o to czy to rzeczywiście jest tak częste jak lekarze ją pocieszają i o to co dalej...

Celem tego postu jest  odpowiedzenie na Wasze pytania. Pytania, które życzę Wam, żebyście nigdy nie musieli sobie zadać.
Trudno jest ocenić jak częste są poronienia, co źródło to nieco inne dane. Istnieje coś takiego jak poronienie, o którym nawet nie wiemy czyli ciąża, która kończy się zanim kobieta zdąży zrobić test ciążowy. Nie wie, że była w ciąży, dostaje miesiączkę i nie ma pojęcia, że właśnie w tej miesiączce były zalążki nowego życia. Takie poronienia to podobno aż 50% ciąż. Liczba ogromna, jednak w tym poście nie chcę się na tych sytuacjach skupiać.
Pomiędzy momentem kiedy kobieta, się dowie o ciąży a 12 tygodniem -  do poronienia dojdzie u 10-20% kobiet.

Istnieją dwa przełomowe momenty:

Pierwszy i najbardziej znaczący, to pojawienie się akcji serca (FHR – fetal heart rate) – wtedy ryzyko poronienia z dnia na dzień staje się przynajmniej o połowę niższe. Czynność serca pojawia się pomiędzy skończonym 5 a 6 tygodniem. Kiedy zarodek ma 3 do 6 mm. Początkowo czynność serca jest podobna do czynności serca mamy i wynosi około 80 uderzeń na minutę, z każdym dniem FHR przybiera na prędkości i około 10 tygodnia jest najwyższe- około 170 uderzeń na minutę. Dlaczego o tym piszę? Ponieważ opracowania naukowe mówią jednoznacznie, że bradykardia (czyli zwolnione bicie serca) w tym okresie jest czynnikiem bardzo źle rokującym. Nie znaczy to jednak niestety, że jeżeli serduszko bije prawidłowo, to poronienie nam się nie przydarzy.
Kolejnym przełomowym momentem jest moment po badaniu USG pomiędzy 11-13 tygodniem- uważa się, że jeżeli nie rozpoznamy w tym badaniu odchyleń od normy lub wad to ryzyko poronienia staje się najniższe w całej ciąży i wynosi ok 1%. O poronieniu mówimy do 20(22) tygodnia ciąży (zależnie od różnych definicji). Po tym momencie, jeżeli ciąża się przedwcześnie zakończy nazywamy to porodem przedwczesnym.
Poronienia mogą mieć bardzo różne rodzaje- ale zasadniczo możemy je podzielić na trzy typy.

Poronienie samoistne- kiedy kobieta zaczyna krwawić i roni w postaci obfitej miesiączki.

Poronienie niezupełne- kiedy poronienie samoistnie się rozpoczyna, ale nie może się w pełni dokonać bez pomocy lekarskiej.

Poronienie zatrzymane- (missed miscarriage) kiedy kobieta dowiaduje się dopiero na USG, że ciąża obumarła, mimo, że jej organizm mógł nie dawać żadnych oznak tego, że ciąża przestała się rozwijać. Taka sytuacja według literatury jest w około 2% ciąż- z mojego osobistego doświadczenia w pracy wydaje mi się, że jest to częściej.

Poronienie może również przebiegać z ogólnym zakażeniem matki, nazywa się to poronieniem septycznym, na szczęście w obecnej dobie opieki medycznej zdarza się coraz rzadziej.
Wydaje mi się, że każda kobieta, która przechodzi to bardzo nieprzyjemne doświadczenie jakim jest poronienie, dodatkowo zaczyna obwiniać siebie, zaczyna myśleć co zrobiła źle. Taki jest nasz naturalny ludzki odruch. Chcemy wiedzieć dlaczego. Już jako dzieci rodzice nas uczą związków przyczynowo-skutkowych. Bolą nas paluszki, bo przytrzasnęliśmy je sobie w szafce, a mama mówiła, żeby nie bawić się szufladą. Dostaliśmy jedynkę z matematyki, bo zamiast uczyć się do klasówki graliśmy w grę na komputerze. Mieliśmy stłuczkę, bo zachowaliśmy za mały odstęp i nie zdążyliśmy wyhamować.
Co zatem zrobiłyśmy źle, że poroniłyśmy? Czy to pytanie nie wydaje się naturalne?
Według badań ponad 60% osób wierzy, że poronienie może nastąpić po podniesieniu ciężkiego przedmiotu. Ponad 70% wierzy, że stres powoduje poronienie. Nie jest to prawda, świadczą o tym bardzo ciekawe badania wykonane w Izraelu- gdzie pokazano, że nawet ogromny przewlekły codzienny stres związany z realnym zagrożeniem życia, tylko o jeden punkt procentowy zwiększa ryzyko poronienia.
A ile kobiet wierzy, że wysiłek fizyczny powoduje poronienie, ile wierzy, że przepracowanie, ile wierzy, że ta jedna kawa, którą wypiły albo ten kęs sera pleśniowego, którego nie zauważyły w sałatce, ile wierzy, że podróż samolotem, ile wierzy, że to właśnie stosunek płciowy z mężem kilka dni wcześniej, ile wierzy, że noszenie starszego dziecka na rękach- było przyczyną – statystyk na to nie znalazłam, ale myślę, że były by one podobne.

ŻADNA z tych sytuacji nie powoduje poronienia. Co zatem jest przyczyną poronienia?

W 60% przypadków (i jest to dobrze udokumentowane medycznie) powodem jest wada chromosomalna – nie wynikająca z wady u rodziców, tylko powstająca z niezależnych od nas powodów podczas powstawania gamet (jajeczka i plemników – choć zdecydowanie częściej wady te powstają po stronie kobiety i ich częstość wzrasta wraz z wiekiem matki), dlatego czym starsza jest kobieta tym większe ryzyko poronienia.

Kolejne 20% poronień spowodowane jest innymi wadami genetycznymi, które nie wychodzą w klasycznym badaniu chromosomów. Pozostaje nam 20% przyczyn- do tej grupy możemy zaliczyć – zaburzenia hormonalne np. niewyrównane (!) choroby tarczycy – prawidłowo leczona choroba tarczycy nie jest przyczyną poronienia, silne urazy brzucha, infekcje (np. kiła, chlamydia, ureoplasma, toksoplazmoza, cytomegalia, zwykła grzybica pochwy nie będzie przyczyną poronienia), zaburzenia krzepnięcia (trombofilie), czynniki środowiskowe – i tu uwaga – oto będą rzeczy, na które rzeczywiście mamy wpływ – palenie papierosów, spożywanie alkoholu, używanie niedozwolonych leków lub narkotyków, kontakt z toksynami w pracy, kontakt z promieniowaniem jonizującym (RTG, terapie nuklearne)– mogą spowodować poronienie. Ale i to jest bardzo ważne - wszystkie te przyczyny, będą miały znacznie PO terminie spóźnionej miesiączki, czyli 14 dni po zapłodnieniu. Przez pierwsze 14 dni - obowiązuje w biologii rozrodu tak zwana zasada "wszystko albo nic" - czyli albo po czynniku toksycznym dojdzie do zatrzymania rozwoju ciąży na bardzo wczesnym etapie (zanim o niej wiemy) albo czynnik ten nie będzie miał wpływu.

Wniosek powinien być taki – jeżeli nie paliłyście, nie piłyście alkoholu, nie brałyście zabronionych substancji, nie miałyście kontaktu ze szkodliwymi czynnikami toksycznymi oraz– byłyście u ginekologa na rutynowej wizycie, w której zlecił badania laboratoryjne- wykluczające zdecydowaną większość wtórnych przyczyn poronień, to NIE zrobiłyście NIC źle- po prostu Wasze dzieciątko, Wasz zarodek - był chory i natura wiedziała, że nie da sobie rady.

Powyższe przyczyny dotyczą głownie kobiet z jednym lub dwoma poronieniami- przy trzecim poronieniu, powinniśmy doszukiwać się wtórnych przyczyn- najczęściej będą to - zaburzenia krzepnięcia lub choroby autoimmunologiczne u mamy, nosicielstwo wad genetycznych u rodziców lub zaburzenia hormonalne.

Każda kobieta po trzecim poronieniu powinna mieć zrobiony specjalistyczny panel badań, aby możliwie wszystkie te przyczyny wykluczyć.

Niestety dwa poronienia uważa się medycznie jeszcze za - i teraz okropne słowo - "normę".

Postępowanie przy poronieniu w pierwszym trymestrze (do 13 tygodnia)

Po poronieniu samoistnym - czyli takim, które nastąpiło samo bez ingerencji lekarskiej. Powinniśmy koniecznie zgłosić się na kontrolę do ginekologa, aby sprawdzić czy poronienie jest "zupełne" - jeżeli jest zupełne to teoretycznie, jeżeli mamy taka wolę, możemy już w kolejnym cyklu starać się o ciążę.

Przy poronieniu zatrzymanym lub niezupełnym - lekarze mają dwie możliwości, aby pomóc kobiecie oczyścić jamę macicy z martwych tkanek. Kiedyś standardem postępowania był zabieg łyżeczkowania. Zaletą tego zabiegu jest to, że jest on skuteczny i dla kobiety niebolesny (wykonuje się go w znieczuleniu ogólnym). Wadą jest to - że po zabiegu trzeba odczekać przynajmniej 3 miesiące do starań o kolejną ciążę oraz możliwość powikłań, takich jak zrosty wewnątrzmaciczne oraz przebicie macicy (oba powikłania są na szczęście bardzo rzadkie). Po zabiegu zazwyczaj podaje się również profilaktyczną antybiotykoterapię, aby uniknąć zakażenia.

Opcją dużo częstszą, która w większości szpitali staje się standardem jest farmakologiczna indukcja poronienia- u kobiety, u której stwierdzamy obumarcie ciąży - podajemy leki, które powodują skurcze i samoistne opróżnienie się macicy. Takie postępowanie "zachowawcze" jest dla kobiety dużo mniej obciążające w takim sensie, że już po jednym prawidłowym cyklu od dokonanego z pomocą farmakologiczną poronienia może starać się o kolejną ciążę, a ryzyko powikłań jest minimalne. Wadą tej metody jest to, że może być ona bolesna, jest nieprzewidywalna w czasie- poronienie może nastąpić już kilka godzin po podaniu leków, a może trwać nawet kilka dni. (U większości kobiet dochodzi do poronienia w przeciągu 12h). Wadą jest również to, że nie zawsze poronienie jest zupełne - czyli i tak konieczny jest zabieg łyżeczkowania. Udana i zupełna farmakologiczna indukcja poronienia jest u około 75% kobiet - więc jeżeli kobieta chce niebawem zajść w kolejną ciążę to warto tę opcję rozważyć.

Przy poronieniach późniejszych niż 13 tydzień - zazwyczaj nie da się zabiegu uniknąć - i kolejna ciąża jest wskazana dopiero po trzech prawidłowych cyklach.

Kolejnym trudnym tematem związanym z poronieniami w drugim trymestrze - zazwyczaj tymi po 16 tygodniu - jest kwestia zatrzymania laktacji. Zachęcam, aby wziąć do tego stosowne leki przepisane przez lekarza, a nie starać się zatrzymać laktację "naturalnymi" metodami. Pojawienie się mleka z piersi u kobiet po poronieniu potrafi mieć bardzo trudne psychologicznie aspekty, nie mówiąc już o ryzyku zastojów oraz zapalenia piersi.

Warto również pamiętać, że u kobiet z grupą krwi Rh ujemną - powinniśmy po poronieniu (od 12 tygodnia według zaleceń) - zastosować profilaktykę konfliktu serologicznego w postaci zastrzyku z immunoglobuliny.

Każda kobieta przechodzi poronienie inaczej - jedne kobiety chcą o tym mówić, inne wolą aby temat przemilczeć. Nie ma na to recepty, jedno jednak jest najważniejsze, aby każda kobieta, która poroniła zrozumiała, że to nie jej wina i że poronienia niestety należą do naszej ludzkiej natury. Natury, która chce abyśmy rodziły zdrowe i silne dzieci.