Program szczepień ochronnych

Program szczepień ochronnych

W kolejnym artykule z cyklu o szczepieniach chciałabym Wam trochę przybliżyć Program Szczepień Ochronnych w Polsce (PSO), zwany potocznie kalendarzem szczepień oraz przemycić trochę szczepionkowej (bo nie immunologicznej, tę już macie!) wiedzy.

 

Pozwolę sobie zacząć od zupełnych podstaw, czyli podziału szczepień. A w zasadzie dwóch najważniejszych – na obowiązkowe i zalecane oraz żywe i zabite.

 

Szczepienia obowiązkowe to takie, na które dziecko trzeba zaszczepić oraz, które otrzymuje ono za darmo w ramach PSO.

Szczepienia zalecane to takie, które są dodatkowo płatne – może to być szczepienie przeciwko chorobie, której podstawowy kalendarz szczepień nie obejmuje lub inna forma szczepionki, np. szczepienia skojarzone (typu 5w1, 6w1).

 

 

Szczepienia obowiązkowe w Polsce to szczepienia przeciwko:

gruźlicy (BCG)*
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B)
błonicy (DTP) D od dyphteria
tężcowi (DTP) T od tetanus
krztuścowi (DTP) P od pertussis
inwazyjnej chorobie pneumokokowej (PCV 10) – od 2017 roku
ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (polio) zwanemu też chorobą Heinego-Medina
inwazyjnym zakażeniom Haemophilus influenzae typu b (Hib)
odrze (MMR)* M od measles
śwince (MMR)* M od mumps
różyczce (MMR)* R od rubella

 

Szczepienia zalecane to szczepienia przeciwko:

infekcjom rotawirusowym*
inwazyjnej chorobie meningokokowej
inwazyjnej chorobie pneumokokowej (PCV 13)
ospie wietrznej (darmowa dla dzieci uczęszczających do żłobków lub klubików)*
wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A)
grypie sezonowej
zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)
kleszczowemu zapaleniu mózgu
oraz te zalecane głównie podróżnym (przeciwko cholerze, durowi brzusznemu, żółtej gorączce*)

 

Do szczepionek żywych należą te oznaczone gwiazdką, czyli przeciwko gruźlicy, odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, rotawirusom czy żółtej gorączce.

Warto wiedzieć, że szczepionki „zabite” często zawierają nawet nie tyle zabite bakterie czy wirusy, co same ich fragmenty. Nie wiem na ile pamiętacie budowę komórki bakterii albo wirusowych kapsydów, ale porównując to do człowieka, można by powiedzieć, że to same uszy albo opuszki palców. Niby malutki fragment, a jednak da się po nim człowieka zidentyfikować. Podobnie jest z fragmentami drobnoustrojów. (Nie będę się zagłębiać w opisane już w „podstawach immunologii” mechanizmy rozpoznawania antygenów). I tak jak martwy człowiek nie bardzo jest w stanie zaatakować żywego, a tym bardziej jego odcięte ucho nie zrobi nikomu krzywdy (może poza strasznymi wspomnieniami – układ immunologiczny tez pamięta z czym się zetknął!), tak nieżywy patogen a tym bardziej fragment błony komórkowej bakterii czy białka kapsydu wirusa nie jest w stanie choroby wywołać.
No dobrze, powiedzmy, że to jest logiczne. Ale w takim razie czy szczepionki żywe mogą wywołać chorobę? Generalnie nie. Zawarte w szczepionkach wirusy (albo bakteria w przypadku gruźlicy) są atenuowane, czyli pozbawione wirulentności czyli zdolności do wywołania choroby zakaźnej. Natomiast drobnoustroje te mają wszystkie inne cechy, łącznie ze zdolnością namnażania dzięki czemu idealnie udają prawdziwe patogeny i wywołują silniejszą i trwalszą odpowiedź immunologiczną (są bardziej immunogenne). Dlatego przy szczepieniu szczepionkami żywymi zazwyczaj nie jest wymagane wielokrotne powtarzanie dawek jak to ma miejsce przy szczepionkach zabitych.

No dobrze, a co z możliwością dalszego rozprzestrzeniania się takiego patogenu?
W przypadku gruźlicy jest to dość proste. Noworodek nie prątkuje. A nawet gdyby prątkował, nie byłby w stanie nikogo zakazić – małe dzieci mają zbyt słaby odruch kaszlowy, żeby wykaszleć z siebie plwocinę (tu ciekawostka! Z tego właśnie powodu źródłem gruźlicy są zazwyczaj dorośli, nigdy małe dzieci).  A co z wirusami? Istnieje teoretyczne ryzyko przeniesienia żywego wirusa na osobę trzecią, ale można powiedzieć, że w praktyce jest niesłychanie rzadko spotykane.

W przypadku ospy wietrznej – na 16 milionów dawek opisano tylko 3 takie przypadki, przy czym w każdym z nich osoba szczepiona rozwinęła najpierw wysypkę pęcherzykową. Dlatego ciąża czy immunosupresja u osób w otoczeniu nie jest przeciwskazaniem do szczepienia na ospę, gdyż zakażenie dzikim wirusem u dziecka byłoby dla tych osób dużo groźniejsze. Trzeba jednak pamiętać, aby w razie wystąpienia wysypki pęcherzykowej po szczepieniu dziecko izolować. Jeśli zmiany skórne nie występują izolacja nie jest potrzebna.

Jeśli chodzi o rotawirusy, mogą one być wydalane z kałem przez dziecko zaszczepione, a nasilenie zjawiska zależy od preparatu (w Polsce dostępne są 2 Rotarix i RotaTeq). W przypadku RotaTequ wydalanie wirusa z kałem stwierdzono o 9% dzieci po podaniu 1. dawki, po kolejnych jeszcze rzadziej. Nie potwierdzono natomiast przeniesienia zakażenia na osoby z otoczenia. Przy szczepieniu Rotarixem, wirus jest wydalany przez 25% dzieci po pierwszej dawce (po drugiej rzadziej), ze szczytem wydalania w 7. dobie po szczepieniu. W pojedynczych przypadkach stwierdzono przeniesienie wirusa na osoby z otoczenia, jednak żadna z nich nie rozwinęła objawów nieżytu żołądkowo-jelitowego. Dlatego, choć może i na wyrost, po szczepieniu na rotawirusa zaleca się zachowanie szczególnych zasad higieny, zwłaszcza przy zmianie pieluszek.

Podobnie sprawa wygląda jeśli chodzi o odrę, świnkę i różyczkę. Stwierdzono wydalanie się wirusów do gardła dziecka między 7. a 28.dniem po szczepieniu, jednak nie udokumentowano ich transmisji na osoby z otoczenia. Trzeba też pamiętać, że nawet jeśli osoba szczepiona wydala takiego wirusa – to jest on również atenuowany, a więc pozbawiony zjadliwości.

Ale może wróćmy do tematu…

Poniżej przedstawiam aktualny (2018) schemat szczepień obowiązkowych. Już wiadomo o pewnych zmianach, które mają zajść od przyszłego roku, ale o tym za chwilę.

Dlaczego nasz kalendarz wygląda właśnie tak, a w innych krajach wygląda inaczej? Jest to kwestia epidemiologii i oczywiście finansów. Decyzja o dołączeniu bądź rezygnacji z danego szczepienia jest zawsze podejmowana na podstawie danych o zachorowalności na danym terenie ale też potencjalnych korzyści finansowych z ograniczenia zachorowań (porównanie kosztów samych szczepień i leczenia ewentualnych powikłań szczepień z kosztami leczenia osób, które zachorują). Im bogatszy kraj, tym więcej szczepień może refundować, nawet przeciwko tym chorobom, które nie są aż tak częste (np. meningokoki są refundowane w Anglii, ale u nas mimo próśb i wniosków Ministerstwa Zdrowia nie stać na finansowanie tego szczepienia). Oczywiście, w naszym kalendarzu występują choroby, których obecnie jest mało, lub wcale – jak np. błonica, której nie odnotowano w Polsce od 2001 roku. Jednak wobec ciągłego występowania tej choroby na świecie niemożliwa jest póki co rezygnacja z tego szczepienia o czym świadczą 2 przypadki tej choroby, które wystąpiły u niezaszczepionych dzieci: 6-latka w Hiszpanii (2015 – był to pierwszy przypadek w tym kraju od 27 lat) i 3-latka w Belgii (2016 rok) – oba niestety zakończone śmiercią.

 

To jakie są te nadchodzące zmiany? Od przyszłego roku szczepienie noworodków przeciw gruźlicy będzie musiało się odbyć przed wypisem ze szpitala, jednak niekoniecznie w pierwszej dobie. Nie zaleca się natomiast dalszego odwlekania podania tej szczepionki z przyczyn, o których pisałam już w artykule „Noworodek w szpitalu” oraz ze względu na duży napływ cudzoziemców z krajów o niewystarczającej wyszczepialności. Druga istotna zmiana będzie dotyczyła drugiej dawki szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce. Ma być ona przesunięta na 6. rok życia tak, aby dzieci były w pełni zabezpieczone rozpoczynając szkołę.

 

I teraz w zależności od tego czy zdecydujemy się na szczepienia bezpłatne czy skojarzone 5 w 1 (DTaP, Hib, polio), 6 w 1(DTaP, Hib, polio, WZW B) schemat ten będzie się trochę różnił (w nawiasach podano liczbę wstrzyknięć).

Wizyta szczepienna

Podstawowy

5 w 1

6 w 1

Po urodzeniu

BCG + WZW B (2)

BCG + WZW B (2)

BCG + WZW B (2)

2. miesiąc życia

(po ukończeniu 6 tyg.)

DTP + Hib + WZW B + PCV10 (4)
można rozdzielić na 2 wizyty

5w1 + WZW B + PCV10 (3)

6w1 + PCV10 (2)

3-4. miesiąc życia

(po 6-8 tyg. od poprzedniego szczepienia)

DTP + Hib + polio + PCV10 (4)

można rozdzielić na 2 wizyty

5w1 + PCV10 (2)

6w1 + PCV10(2)

6. miesiąc życia

(po 6-8 tyg. od poprzedniego szczepienia)

DTP + Hib + polio (3)

5w1 (1)

6w1 (1)

7. miesiąc życia

WZW B (1)

WZW B (1)

13. miesiąc życia

MMR + PCV10 (2)

można rozdzielić na 2 wizyty

MMR + PCV10 (2)

można rozdzielić na 2 wizyty

MMR + PCV10 (2)

można rozdzielić na 2 wizyty

16.-18. mż.

DTP + Hib + Polio (3)

5w1 (1)

6w1 (1)

6. rok życia

DTaP + Polio (2 lub 1* – w zależności od dostępności szczepionek)

10. rok życia

MMR (1)

14. rok życia

dTaP (1)

19. rok życia

DT (1)

Liczba wstrzyknięć

23 (*24)

16 (*17)

14 (*15)

 

No właśnie – a jaka jest właściwie różnica między szczepieniami tymi bezpłatnymi a skojarzonymi?
Wbrew pozorom nie tylko w liczbie wstrzyknięć i koszcie. Nie można też powiedzieć, że jedne są lepsze a inne gorsze. Te szczepionki są różne i każda ma swoje plusy i minusy.

Zasadnicza różnica między nimi jest w komponencie krztuścowej – wszystkie szczepionki skojarzone typu 5w1 i 6w1 zawierają krztusiec acelularny (zaznaczony w skrótach jako aP – acellular pertussis), wówczas gdy te „podstawowe” mają krztusiec pełnokomórkowy. Co to oznacza w praktyce? Przede wszystkim różnią się immunogennością, która jest lepsza w przypadku komponenty pełnokomórkowej (ponieważ bardziej przypomina prawdziwą bakterię. Wersja acelularna, jako mniej immunogenna wymagałaby teoretycznie większej ilości dawek dla uzyskania podobnej odpowiedzi immunologicznej. I choć nasz kalendarz szczepień jest tak skonstruowany, że tych dawek krztuśca jest dość sporo, to jednak stosowanie coraz szerzej szczepionek acelularnych (w niektórych krajach w ogóle zrezygnowano z pełnokomórkowych) wraz ze zmniejszeniem wyszczepialności (coraz większą liczbą dzieci nieszczepionych) uznaje się za jedne z przyczyn powrotu krztuśca. Zwłaszcza, że badania pokazują, iż odporność u osób, które otrzymały szczepionkę pełnokomórkową utrzymuje się kilka lat dłużej.

Z drugiej strony, szczepionki acelularne rzadziej dają niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) w tym te zaliczane do poważnych czy ciężkich NOP (jak np. epizod hipotoniczno hiporeaktywny).

Co do argumentu „kto to widział tyle naraz w jednej szczepionce?!” w odniesieniu do szczepień skojarzonych, pozwolę sobie się z nim nie zgodzić. Mianowice, szczepienia podstawowe też nie są do końca pojedyncze, bowiem błonicę, tężec i krztusiec szczepimy razem, więc teoretycznie jest to szczepionka skojarzona. Poza tym sam pełnokomórkowy krztusiec to ponad 3 tysiące antygenów, wówczas gdy wersja acelularna ma ich tylko kilka (1–5 : wśród nich zawsze występuje toksoid krztuścowy, a oprócz tego mogą się znajdować: hemaglutynina włókienkowa, białka fimbrii (aglutynogeny) oraz pertaktyna (białko pochodzące z błony komórkowej bakterii). Czyli suma summarum szczepionki skojarzone zawierają mniej antygenów niż te podstawowe. Poza tym, szacuje się, że nawet gdyby cały kalendarz szczepień podać dziecku naraz, w odpowiedź na te szczepienia zaangażowane byłoby jedynie około 2% naszego układu odpornościowego, więc zdecydowanie podanie jednej szczepionki, choćby skojarzonej, a nawet 2 czy 3 nie spowoduje jego przeciążenia.

Ponadto warto zauważyć, że każda szczepionka wymaga pewnych adjuwantów i konserwantów – jeśli podajemy je jako 3 oddzielne szczepionki, znajdą się one w każdej strzykawce, podobnie 3 ukłucia to 3 możliwe miejscowe NOPy.

Dodatkowo należy pamiętać o tym, że szczepionki skojarzone są zarejestrowane (w zależności od producenta) tylko do końca 2. (Pentaxim, Hexacima) lub 3. (Infanrix IPV Hib, Infanrix Hexa) roku życia – potem nie można ich stosować. Może to mieć znaczenie jeśli z jakiegokolwiek powodu szczepienia się opóźnią – należy uważać, aby nie przegapić momentu na szczepienie planowe w 16-18 miesiącu życia. Jeśli tak się stanie – schemat należy dokończyć innym preparatem – może to jednak mieć wpływ na uzyskanie ostatecznej odporności.

A więc podsumowując:

 

Cecha\Szczepienia

Podstawowe

Skojarzone

Lepsza immunogenność

+

Mniejszy koszt

+

Mniej składników

+

Mniejsze ryzyko NOP

+

Mniejsza ilość wkłuć

+

Możliwość przesunięć ostatniej dawki

+

 

Wybór nie jest prosty, sama długo się zastanawiałam, którym schematem szczepić synka. Ostatecznie zwyciężył argument ilości wkłuć, ponieważ dodatkowo Rafał dostał jeszcze 4 inne szczepionki (pneumokoki, rotawirusy i 2 rodzaje meningokoków), więc stwierdziłam, że 7 różnych szczepionek przypadających na jedną wizytę szczepienną to dużo. A gdyby chcieć je rozdzielić na poszczególne wizyty, w jego pierwszym półroczu musielibyśmy być w przychodni niemalże co tydzień.

 

Ale oczywiście, na jednej wizycie można podać kilka szczepień (może nie 7…), należy zadbać, aby  w miarę możliwości podane były w inne okolice.

Mniej więcej do roku dzieci szczepi się w nóżkę (z wyjątkiem BCG), potem, kiedy dziecko zacznie chodzić można zacząć szczepić w ramię.


A co z przerwami między szczepieniami?
To kolejne pytanie, które często od Was dostaję. Przerwa między dwoma różnymi szczepionkami – w przypadku gdy choć jedna ze szczepionek jest zabita – dowolna, w przypadku dwóch szczepionek żywych to min. 4 tygodnie.
Natomiast bardzo należy uważać na przerwy między 2 dawkami tej samej szczepionki – powinny być zgodne z zaleceniem producenta. Nigdy nie należy ich skracać, natomiast w razie potrzeby (np. choroby dziecka, czasowego przeciwskazania do szczepień, braku terminu w przychodni) można wydłużyć – nie zmniejszy to ich ostatecznej skuteczności, ale opóźni uzyskanie odporności przez dziecko, dlatego decyzja o wydłużeniu przerwy nigdy nie powinna być zbyt pochopna.


Chciałabym jeszcze kilka słów napisać o samych preparatach. O ile decydujemy się na szczepienia skojarzone – sami możemy wybrać jaki preparat dziecko otrzyma. A co w przypadku szczepień z sanepidu? Tu niestety bywa różnie. Przychodnia ma taki preparat jaki dostarczy sanepid, a sanepid taki jaki wygra przetarg. Dlatego jeśli chcecie wiedzieć za wczasu co otrzyma dziecko (np. po to aby wcześniej zapoznać się z ChPL) można zawsze zapytać w trakcie rejestracji albo lekarza na patronażu czy jakiejś wcześniejszej wizycie o to czym akurat dysponuje przychodnia.
* To jest też powodem rozbieżności w tabelce w 6. roku życia – czasami sanepid dostarcza oddzielnie DTaP i oddzielnie polio a czasem zdarza się, że dostarcza właśnie 4 w 1.

9

268 komentarzy

  1. Hej 🙂 czy jest możliwość stworzenia takiego kalendarza szczepień zalecanych? Pozdrawiam

  2. Katarzyna

    Witam serdecznie,
    Proszę o poradę odnośnie kolejności szczepienia. Nasza córka skończyła właśnie rok i zaczęła też chodzić do żłobka na pół dnia.
    Zaszczepiliśmy ją we wtorek przeciwko ospie. Na kolejnej wizycie szczepiennej w kwietniu (będzie miała skończony 13 miesiąc) mamy zaszczepić dziecko przeciwko śwince, odrze, różyczce. Zastanawiamy się jednak, co może być dla niej potencjalnie bardziej niebezpieczne w przypadku zachorowania – odra czy meningokoki. Proszę o poradę, czy czy w pierwszej kolejności zaszczepić ją przeciwko odrze czy meningokokom.
    Dziękuję bardzo.

    • Alicja Jaczewska

      Ponieważ zarówno ospa jak i odra, świnka różyczka to szczepionki żywe, minimalny odstęp między ich podaniem to 4 tygodnie. Czyli na odrę i tak nie da się wcześniej. Ale meningokoki to szczepionka zabita, więc przerwa dowolna, także wykorzystałabym ten miesiąc, żeby w międzyczasie zaszczepić meningokoki. W ten sposób dziecko zostanie zaszczepione na obie choroby najszybciej jak się da.

  3. Nataliii

    Czy na meningokoki można zaszczepić dziecko w dowolnym czasie? I jakie są rodzaje?😉😉

  4. Poznałam dużo przypadków gdy dziecko które ju chodzi szczepi się w nóżki i dziecko przestaje chodzić i wiotczeją nóżki na okolo 24h .jestem właśnie przed szczepieniem na pneumokoki dziecko chodzące . Nie słyszałam o przypadkach takich powikłań po szczepionce świnka Odra różyczka tylko po pneumokokach ? Czy jest jakaś zależność pomiędzy tymi szczepionkami ? Czy można zadać szczepienie w rączkę ?

  5. czy wystarczy tydzień przerwy między druga dawka szczepionki 5 w 1 i druga dawka szczepionki na pneumokoki?

  6. No może jakąś myśl udało się przemycić między wierszami i zdjęciami 🙂 Pozdrawiam!

  7. Proszę mi podpowiedzieć, jak przekonać synową , która nie chce szczepić swojej córeczki/ obecnie ma ona 5 m-cy. Jakich argumentów mam użyć w rozmowie ??

  8. Magdalena

    Witam, właśnie planuję szczepienie 18sto miesięcznego synka na odrę, różyczkę, świnkę.
    Już z mężem ustaliliśmy czas naszej aktywności społecznej po szczepionce i nagle olśnienie!
    Skończyłam 25 tydzień ciąży!
    Z artykułu zrozumiałam, że teoretycznie o ile synek będzie miał objawy “różyczki poszczepiennej” otoczenie nie jest “zagrożone”.
    Czy medycyna jest przekonana na 100% o bezpieczeństwie mojego nienarodzonego synka w przypadku “różyczki poszczepiennej” starszaka?
    Może jednak powinnam się powstrzymać i zaszczepić starszaka później? Tylko kiedy?
    Dodam, że starszy syn jest ze mną w domu, nie chodzi do żłobka ale na godzinne zajęcia z innymi dziećmi dwa razy w tygodniu.
    Z góry dziękuję za odpowiedź

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*