Program szczepień ochronnych

Program szczepień ochronnych

W kolejnym artykule z cyklu o szczepieniach chciałabym Wam trochę przybliżyć Program Szczepień Ochronnych w Polsce (PSO), zwany potocznie kalendarzem szczepień oraz przemycić trochę szczepionkowej (bo nie immunologicznej, tę już macie!) wiedzy.

 

Pozwolę sobie zacząć od zupełnych podstaw, czyli podziału szczepień. A w zasadzie dwóch najważniejszych – na obowiązkowe i zalecane oraz żywe i zabite.

 

Szczepienia obowiązkowe to takie, na które dziecko trzeba zaszczepić oraz, które otrzymuje ono za darmo w ramach PSO.

Szczepienia zalecane to takie, które są dodatkowo płatne – może to być szczepienie przeciwko chorobie, której podstawowy kalendarz szczepień nie obejmuje lub inna forma szczepionki, np. szczepienia skojarzone (typu 5w1, 6w1).

 

 

Szczepienia obowiązkowe w Polsce to szczepienia przeciwko:

gruźlicy (BCG)*
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B)
błonicy (DTP) D od dyphteria
tężcowi (DTP) T od tetanus
krztuścowi (DTP) P od pertussis
inwazyjnej chorobie pneumokokowej (PCV 10) – od 2017 roku
ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (polio) zwanemu też chorobą Heinego-Medina
inwazyjnym zakażeniom Haemophilus influenzae typu b (Hib)
odrze (MMR)* M od measles
śwince (MMR)* M od mumps
różyczce (MMR)* R od rubella

 

Szczepienia zalecane to szczepienia przeciwko:

infekcjom rotawirusowym*
inwazyjnej chorobie meningokokowej
inwazyjnej chorobie pneumokokowej (PCV 13)
ospie wietrznej (darmowa dla dzieci uczęszczających do żłobków lub klubików)*
wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A)
grypie sezonowej
zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)
kleszczowemu zapaleniu mózgu
oraz te zalecane głównie podróżnym (przeciwko cholerze, durowi brzusznemu, żółtej gorączce*)

 

Do szczepionek żywych należą te oznaczone gwiazdką, czyli przeciwko gruźlicy, odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, rotawirusom czy żółtej gorączce.

Warto wiedzieć, że szczepionki „zabite” często zawierają nawet nie tyle zabite bakterie czy wirusy, co same ich fragmenty. Nie wiem na ile pamiętacie budowę komórki bakterii albo wirusowych kapsydów, ale porównując to do człowieka, można by powiedzieć, że to same uszy albo opuszki palców. Niby malutki fragment, a jednak da się po nim człowieka zidentyfikować. Podobnie jest z fragmentami drobnoustrojów. (Nie będę się zagłębiać w opisane już w „podstawach immunologii” mechanizmy rozpoznawania antygenów). I tak jak martwy człowiek nie bardzo jest w stanie zaatakować żywego, a tym bardziej jego odcięte ucho nie zrobi nikomu krzywdy (może poza strasznymi wspomnieniami – układ immunologiczny tez pamięta z czym się zetknął!), tak nieżywy patogen a tym bardziej fragment błony komórkowej bakterii czy białka kapsydu wirusa nie jest w stanie choroby wywołać.
No dobrze, powiedzmy, że to jest logiczne. Ale w takim razie czy szczepionki żywe mogą wywołać chorobę? Generalnie nie. Zawarte w szczepionkach wirusy (albo bakteria w przypadku gruźlicy) są atenuowane, czyli pozbawione wirulentności czyli zdolności do wywołania choroby zakaźnej. Natomiast drobnoustroje te mają wszystkie inne cechy, łącznie ze zdolnością namnażania dzięki czemu idealnie udają prawdziwe patogeny i wywołują silniejszą i trwalszą odpowiedź immunologiczną (są bardziej immunogenne). Dlatego przy szczepieniu szczepionkami żywymi zazwyczaj nie jest wymagane wielokrotne powtarzanie dawek jak to ma miejsce przy szczepionkach zabitych.

No dobrze, a co z możliwością dalszego rozprzestrzeniania się takiego patogenu?
W przypadku gruźlicy jest to dość proste. Noworodek nie prątkuje. A nawet gdyby prątkował, nie byłby w stanie nikogo zakazić – małe dzieci mają zbyt słaby odruch kaszlowy, żeby wykaszleć z siebie plwocinę (tu ciekawostka! Z tego właśnie powodu źródłem gruźlicy są zazwyczaj dorośli, nigdy małe dzieci).  A co z wirusami? Istnieje teoretyczne ryzyko przeniesienia żywego wirusa na osobę trzecią, ale można powiedzieć, że w praktyce jest niesłychanie rzadko spotykane.

W przypadku ospy wietrznej – na 16 milionów dawek opisano tylko 3 takie przypadki, przy czym w każdym z nich osoba szczepiona rozwinęła najpierw wysypkę pęcherzykową. Dlatego ciąża czy immunosupresja u osób w otoczeniu nie jest przeciwskazaniem do szczepienia na ospę, gdyż zakażenie dzikim wirusem u dziecka byłoby dla tych osób dużo groźniejsze. Trzeba jednak pamiętać, aby w razie wystąpienia wysypki pęcherzykowej po szczepieniu dziecko izolować. Jeśli zmiany skórne nie występują izolacja nie jest potrzebna.

Jeśli chodzi o rotawirusy, mogą one być wydalane z kałem przez dziecko zaszczepione, a nasilenie zjawiska zależy od preparatu (w Polsce dostępne są 2 Rotarix i RotaTeq). W przypadku RotaTequ wydalanie wirusa z kałem stwierdzono o 9% dzieci po podaniu 1. dawki, po kolejnych jeszcze rzadziej. Nie potwierdzono natomiast przeniesienia zakażenia na osoby z otoczenia. Przy szczepieniu Rotarixem, wirus jest wydalany przez 25% dzieci po pierwszej dawce (po drugiej rzadziej), ze szczytem wydalania w 7. dobie po szczepieniu. W pojedynczych przypadkach stwierdzono przeniesienie wirusa na osoby z otoczenia, jednak żadna z nich nie rozwinęła objawów nieżytu żołądkowo-jelitowego. Dlatego, choć może i na wyrost, po szczepieniu na rotawirusa zaleca się zachowanie szczególnych zasad higieny, zwłaszcza przy zmianie pieluszek.

Podobnie sprawa wygląda jeśli chodzi o odrę, świnkę i różyczkę. Stwierdzono wydalanie się wirusów do gardła dziecka między 7. a 28.dniem po szczepieniu, jednak nie udokumentowano ich transmisji na osoby z otoczenia. Trzeba też pamiętać, że nawet jeśli osoba szczepiona wydala takiego wirusa – to jest on również atenuowany, a więc pozbawiony zjadliwości.

Ale może wróćmy do tematu…

Poniżej przedstawiam aktualny (2018) schemat szczepień obowiązkowych. Już wiadomo o pewnych zmianach, które mają zajść od przyszłego roku, ale o tym za chwilę.

Dlaczego nasz kalendarz wygląda właśnie tak, a w innych krajach wygląda inaczej? Jest to kwestia epidemiologii i oczywiście finansów. Decyzja o dołączeniu bądź rezygnacji z danego szczepienia jest zawsze podejmowana na podstawie danych o zachorowalności na danym terenie ale też potencjalnych korzyści finansowych z ograniczenia zachorowań (porównanie kosztów samych szczepień i leczenia ewentualnych powikłań szczepień z kosztami leczenia osób, które zachorują). Im bogatszy kraj, tym więcej szczepień może refundować, nawet przeciwko tym chorobom, które nie są aż tak częste (np. meningokoki są refundowane w Anglii, ale u nas mimo próśb i wniosków Ministerstwa Zdrowia nie stać na finansowanie tego szczepienia). Oczywiście, w naszym kalendarzu występują choroby, których obecnie jest mało, lub wcale – jak np. błonica, której nie odnotowano w Polsce od 2001 roku. Jednak wobec ciągłego występowania tej choroby na świecie niemożliwa jest póki co rezygnacja z tego szczepienia o czym świadczą 2 przypadki tej choroby, które wystąpiły u niezaszczepionych dzieci: 6-latka w Hiszpanii (2015 – był to pierwszy przypadek w tym kraju od 27 lat) i 3-latka w Belgii (2016 rok) – oba niestety zakończone śmiercią.

 

To jakie są te nadchodzące zmiany? Od przyszłego roku szczepienie noworodków przeciw gruźlicy będzie musiało się odbyć przed wypisem ze szpitala, jednak niekoniecznie w pierwszej dobie. Nie zaleca się natomiast dalszego odwlekania podania tej szczepionki z przyczyn, o których pisałam już w artykule „Noworodek w szpitalu” oraz ze względu na duży napływ cudzoziemców z krajów o niewystarczającej wyszczepialności. Druga istotna zmiana będzie dotyczyła drugiej dawki szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce. Ma być ona przesunięta na 6. rok życia tak, aby dzieci były w pełni zabezpieczone rozpoczynając szkołę.

 

I teraz w zależności od tego czy zdecydujemy się na szczepienia bezpłatne czy skojarzone 5 w 1 (DTaP, Hib, polio), 6 w 1(DTaP, Hib, polio, WZW B) schemat ten będzie się trochę różnił (w nawiasach podano liczbę wstrzyknięć).

Wizyta szczepienna

Podstawowy

5 w 1

6 w 1

Po urodzeniu

BCG + WZW B (2)

BCG + WZW B (2)

BCG + WZW B (2)

2. miesiąc życia

(po ukończeniu 6 tyg.)

DTP + Hib + WZW B + PCV10 (4)
można rozdzielić na 2 wizyty

5w1 + WZW B + PCV10 (3)

6w1 + PCV10 (2)

3-4. miesiąc życia

(po 6-8 tyg. od poprzedniego szczepienia)

DTP + Hib + polio + PCV10 (4)

można rozdzielić na 2 wizyty

5w1 + PCV10 (2)

6w1 + PCV10(2)

6. miesiąc życia

(po 6-8 tyg. od poprzedniego szczepienia)

DTP + Hib + polio (3)

5w1 (1)

6w1 (1)

7. miesiąc życia

WZW B (1)

WZW B (1)

13. miesiąc życia

MMR + PCV10 (2)

można rozdzielić na 2 wizyty

MMR + PCV10 (2)

można rozdzielić na 2 wizyty

MMR + PCV10 (2)

można rozdzielić na 2 wizyty

16.-18. mż.

DTP + Hib + Polio (3)

5w1 (1)

6w1 (1)

6. rok życia

DTaP + Polio (2 lub 1* – w zależności od dostępności szczepionek)

10. rok życia

MMR (1)

14. rok życia

dTaP (1)

19. rok życia

DT (1)

Liczba wstrzyknięć

23 (*24)

16 (*17)

14 (*15)

 

No właśnie – a jaka jest właściwie różnica między szczepieniami tymi bezpłatnymi a skojarzonymi?
Wbrew pozorom nie tylko w liczbie wstrzyknięć i koszcie. Nie można też powiedzieć, że jedne są lepsze a inne gorsze. Te szczepionki są różne i każda ma swoje plusy i minusy.

Zasadnicza różnica między nimi jest w komponencie krztuścowej – wszystkie szczepionki skojarzone typu 5w1 i 6w1 zawierają krztusiec acelularny (zaznaczony w skrótach jako aP – acellular pertussis), wówczas gdy te „podstawowe” mają krztusiec pełnokomórkowy. Co to oznacza w praktyce? Przede wszystkim różnią się immunogennością, która jest lepsza w przypadku komponenty pełnokomórkowej (ponieważ bardziej przypomina prawdziwą bakterię. Wersja acelularna, jako mniej immunogenna wymagałaby teoretycznie większej ilości dawek dla uzyskania podobnej odpowiedzi immunologicznej. I choć nasz kalendarz szczepień jest tak skonstruowany, że tych dawek krztuśca jest dość sporo, to jednak stosowanie coraz szerzej szczepionek acelularnych (w niektórych krajach w ogóle zrezygnowano z pełnokomórkowych) wraz ze zmniejszeniem wyszczepialności (coraz większą liczbą dzieci nieszczepionych) uznaje się za jedne z przyczyn powrotu krztuśca. Zwłaszcza, że badania pokazują, iż odporność u osób, które otrzymały szczepionkę pełnokomórkową utrzymuje się kilka lat dłużej.

Z drugiej strony, szczepionki acelularne rzadziej dają niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) w tym te zaliczane do poważnych czy ciężkich NOP (jak np. epizod hipotoniczno hiporeaktywny).

Co do argumentu „kto to widział tyle naraz w jednej szczepionce?!” w odniesieniu do szczepień skojarzonych, pozwolę sobie się z nim nie zgodzić. Mianowice, szczepienia podstawowe też nie są do końca pojedyncze, bowiem błonicę, tężec i krztusiec szczepimy razem, więc teoretycznie jest to szczepionka skojarzona. Poza tym sam pełnokomórkowy krztusiec to ponad 3 tysiące antygenów, wówczas gdy wersja acelularna ma ich tylko kilka (1–5 : wśród nich zawsze występuje toksoid krztuścowy, a oprócz tego mogą się znajdować: hemaglutynina włókienkowa, białka fimbrii (aglutynogeny) oraz pertaktyna (białko pochodzące z błony komórkowej bakterii). Czyli suma summarum szczepionki skojarzone zawierają mniej antygenów niż te podstawowe. Poza tym, szacuje się, że nawet gdyby cały kalendarz szczepień podać dziecku naraz, w odpowiedź na te szczepienia zaangażowane byłoby jedynie około 2% naszego układu odpornościowego, więc zdecydowanie podanie jednej szczepionki, choćby skojarzonej, a nawet 2 czy 3 nie spowoduje jego przeciążenia.

Ponadto warto zauważyć, że każda szczepionka wymaga pewnych adjuwantów i konserwantów – jeśli podajemy je jako 3 oddzielne szczepionki, znajdą się one w każdej strzykawce, podobnie 3 ukłucia to 3 możliwe miejscowe NOPy.

Dodatkowo należy pamiętać o tym, że szczepionki skojarzone są zarejestrowane (w zależności od producenta) tylko do końca 2. (Pentaxim, Hexacima) lub 3. (Infanrix IPV Hib, Infanrix Hexa) roku życia – potem nie można ich stosować. Może to mieć znaczenie jeśli z jakiegokolwiek powodu szczepienia się opóźnią – należy uważać, aby nie przegapić momentu na szczepienie planowe w 16-18 miesiącu życia. Jeśli tak się stanie – schemat należy dokończyć innym preparatem – może to jednak mieć wpływ na uzyskanie ostatecznej odporności.

A więc podsumowując:

 

Cecha\Szczepienia

Podstawowe

Skojarzone

Lepsza immunogenność

+

Mniejszy koszt

+

Mniej składników

+

Mniejsze ryzyko NOP

+

Mniejsza ilość wkłuć

+

Możliwość przesunięć ostatniej dawki

+

 

Wybór nie jest prosty, sama długo się zastanawiałam, którym schematem szczepić synka. Ostatecznie zwyciężył argument ilości wkłuć, ponieważ dodatkowo Rafał dostał jeszcze 4 inne szczepionki (pneumokoki, rotawirusy i 2 rodzaje meningokoków), więc stwierdziłam, że 7 różnych szczepionek przypadających na jedną wizytę szczepienną to dużo. A gdyby chcieć je rozdzielić na poszczególne wizyty, w jego pierwszym półroczu musielibyśmy być w przychodni niemalże co tydzień.

 

Ale oczywiście, na jednej wizycie można podać kilka szczepień (może nie 7…), należy zadbać, aby  w miarę możliwości podane były w inne okolice.

Mniej więcej do roku dzieci szczepi się w nóżkę (z wyjątkiem BCG), potem, kiedy dziecko zacznie chodzić można zacząć szczepić w ramię.


A co z przerwami między szczepieniami?
To kolejne pytanie, które często od Was dostaję. Przerwa między dwoma różnymi szczepionkami – w przypadku gdy choć jedna ze szczepionek jest zabita – dowolna, w przypadku dwóch szczepionek żywych to min. 4 tygodnie.
Natomiast bardzo należy uważać na przerwy między 2 dawkami tej samej szczepionki – powinny być zgodne z zaleceniem producenta. Nigdy nie należy ich skracać, natomiast w razie potrzeby (np. choroby dziecka, czasowego przeciwskazania do szczepień, braku terminu w przychodni) można wydłużyć – nie zmniejszy to ich ostatecznej skuteczności, ale opóźni uzyskanie odporności przez dziecko, dlatego decyzja o wydłużeniu przerwy nigdy nie powinna być zbyt pochopna.


Chciałabym jeszcze kilka słów napisać o samych preparatach. O ile decydujemy się na szczepienia skojarzone – sami możemy wybrać jaki preparat dziecko otrzyma. A co w przypadku szczepień z sanepidu? Tu niestety bywa różnie. Przychodnia ma taki preparat jaki dostarczy sanepid, a sanepid taki jaki wygra przetarg. Dlatego jeśli chcecie wiedzieć za wczasu co otrzyma dziecko (np. po to aby wcześniej zapoznać się z ChPL) można zawsze zapytać w trakcie rejestracji albo lekarza na patronażu czy jakiejś wcześniejszej wizycie o to czym akurat dysponuje przychodnia.
* To jest też powodem rozbieżności w tabelce w 6. roku życia – czasami sanepid dostarcza oddzielnie DTaP i oddzielnie polio a czasem zdarza się, że dostarcza właśnie 4 w 1.

9

245 komentarzy

  1. Witam.
    Mieszkam w uk , niedawno urodziłam córkę i zblirza się termin szczepień (8 tydzień) . Jagoda dostanie pierwsze szczepienie tutaj , ale zaraz po wracamy do Polski. Tu szczepi się szczepionkami skojarzonymi , czy po powrocie do polski bez problemu będzie możliwa kontynuacja? Nie mam pojecia jak to działa , i czy nie zaszkodzimy córce?

  2. Alicjo,
    W ostatnich dniach media donoszą o przypadkach zachorowań na Odrę u osób dorosłych, jak i nie zaszczepionych dzieci.
    Mam 8 miesięczną córeczkę, która jeszcze nie kwalifikuje się do szczepienia i chciałabym zapytać na ile ona jest narażona na zachorowanie na odrę np. przy kontakcie z osobą która jest nosicielem.
    Dziękuję i pozdrawiam.

    • Alicja Jaczewska

      No, niestety jest. Bo ilośc przeciwciał odmatczynych w tym wieku nie jest już wystarczająca do ochrony przed zachorowaniem.

  3. Witam.
    Kilka lat temu zaszczepiłam córkę przeciw HPV. Teraz powinnam zaszczepić syna. Niestety ostatnio pojawiło się wiele wypowiedzi i artykułów odnośnie tej szczepionki, iż nie jest do końca dobrze przebadana, że powoduje większą ilość powikłań niż inne szczepionki, że nie ma sensu szczepić chłopców. Większość tych argumentów mogę podciągnąć pod obecny trend antyszczepionkowy ale znani mi lekarze ginekolodzy i pediatrzy maja różne zdania. Team mamy ginekolog oraz współpracujących lekarzy – jak to jest z ta szczepionką na HPV? Czy powinnam szczepić syna? Pozdrawiam

  4. Szanowna Pani,

    Mam pytanie odnośnie Prevenaru 13, bo już zgłupiałam i naprawdę nie wiem w jakim schemacie powinnam szczepić, bo słyszę, ze nie ma jednoznacznego stanowiska w tej sprawie.

    Zdecydowaliśmy się zaszczepić synka Prevenarem 13 w schemacie 2+1, bo ponoć mogliśmy z takiego schematu skorzystać. Podaliśmy dwie dawki w odstępie ponad 2 miesięcy i sądziłam, ze teraz jeszcze dawka przypominająca jak syn skończy rok i po krzyku.

    Tymczasem dochodzą nas słuchy, ze mimo, ze Synflorix jest w schemacie 2+1, Prevenarem 13 powinno się cały czas szczepić w schemacie 3+1? Dlaczego? Skąd takie różne zdania? W zasadzie są to bardzo podobne preparaty przecież, tylko Prevenar jest bogatszy o 3 serotypy.

    Chcę dla mojego synka jak najlepiej i zastanawiam się, czy mogę w ogóle podać mu jeszcze 3 dawkę w schemacie 3+1 i czy trzymać się odstępu 2 miesięcy od 2 dawki, czy mogę szybciej w odstępie 1 miesiąca?

    Czy lepiej zostać przy schemacie 2+1? Chcemy synka tez szczepić na meningokoki.

    Bardzo proszę o odpowiedź, co będzie lepsze dla naszego dziecka.
    Z góry dziękuję za rozwianie wątpliwości.

    Z uśmiechem,
    Iwona

  5. Czy w przypadku jeżeli tak jak teraz zwiększona jest liczba zachorowań na Odrę istnieje możliwość aby szczepienie odbyło się wcześniej tj u 6 miesięcznego dziecka?

  6. Alicjo,
    Mój synek 18 miesięcy nie był jeszcze szczepiony mmr. Właśnie urodziłam drugiego synka. Czy powinnam zaczekać z zaszczepieniem starszego? Czy istnieje ryzyko ze młodszy zarazi sie wydalonymi wirusami? W związku z pojawieniem sie Odry obawiam sie ze ryzyko zarażenia starszego jest większe niż zarażenie młodszego wydalany, wirusem… czy dobrze myśle?

  7. Córka ma 3,5 roku (2015 rok ur.) planuję ją zaszczepić zaległym szczepieniem DTP + Hib + Polio z 16-18 mż. Była szczepiona szczepionkami podstawowymi (darmowymi), na co mam zwrócić uwagę idą do lekarza, pielęgniarka powiedziała że będą tylko 2 wkucia? Czy przez te spóźnienie inaczej wygląda szczepienie? Czy przed sczepieniem podać dziecku coś przeciwbólowego?

  8. Witam,mam prośbę o odpowiedź na dręczące mnie zagadnienie: moja córka jest wcześniakiem,dostała Prevenar 13 gdy miala 3 miesiące,a następnie 6 miesięcy. Obecnie ma 14 i mimo tego,że zgłaszamy się na szczepienia nie otrzymała 3 dawki. Czy to osłabia działanie szczepionki? Będę wdzięczna za odpowiedź.

  9. Witam. Wróciłam niedawno z Irlandii , tam szczepilam pierwsze dziecko więc temat szczepień w Polsce jest mi trochę obcy , drugie dziecko w drodze . Mam jedno pytanie . Czy szczepienia skojarzone za które zapłacę zastępują szczepienia podstawowe ? 😉 Pozdrawiam

  10. dzien dobry, czy w europie szczepi sie szczepiobkami dtpw? skoro panstwo nie stac na sczepuonki dtpa niech jie wprowadza kolejnych. Rodzice i tak w wiekszosci placa za sczepienia poniewaz pediatrzy rekomenduja platne bo prawda jest taka, ze sa bezpieczniejsze.

Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

*