Leczenie cukrzycy typu 2

Diabetolodzy, kardiolodzy, ale i lekarze innych specjalizacji mówią jednym głosem: zdrowy styl życia jest bardzo ważny w profilaktyce cukrzycy i w stanach przedcukrzycowych. Wszystko dlatego, że właściwa dieta i regularna aktywność fizyczna spowalniają rozwój choroby i nawet o kilka lat opóźniają włączenie leków. 

Jeśli zmiana stylu życia to za mało, aby utrzymać pod kontrolą prawidłowy poziom glukozy, wówczas osoby z cukrzycą typu 2 wymagają włączenia leków przeciwcukrzycowych. 

I kolejno, gdy leki doustne nie są wystarczające do kontrolowania poziomu glukozy, a produkcja własnej trzustkowej insuliny się kończy, konieczne jest dołączenie do terapii insuliny.

Pierwsza faza leczenia cukrzycy

Dieta – czyli to co jesz ma kluczowe znaczenie dla kontroli stężenia glukozy we krwi. Posiłki powinny być regularne, o podobnej kaloryczności, ale zmniejszonej w przypadku nadwagi lub otyłości – tak, by dieta prowadziła do stopniowej utraty masy ciała.

Utrata wagi pomoże obniżyć poziom glukozy, zmniejszy oporność tkanek na insulinę wpłynie też korzystnie na ciśnienie krwi, cholesterol i spowolni rozwój miażdżycy.

Również wysiłek fizyczny jest jedną z podstawowych metod leczenia cukrzycy typu 2. Podczas ćwiczeń zwiększa się zużycie glukozy a oporność tkanek na insulinę spada. Ważna jest systematyczność i intensywność. Zaleca się co najmniej 30 minut aktywności fizycznej kilka razy w tygodniu, a najlepiej codziennie.

Pływanie, jazda na rowerze, jogging, taniec, każdy znajdzie coś dla sieni . Ale może być też szybszy spacer, ważne by serce przyśpieszyło a plecy się spociły! Wysiłek fizyczny powinien być dostosowany do możliwości chorego. Regularna aktywność fizyczna zmniejsza również ryzyko zawału serca lub udaru mózgu.

Jeśli zmiana stylu życia jest niewystarczająca lub osoba z cukrzycą nie jest w stanie wprowadzić diety i ćwiczeń do swojego życia a cukry rosną konieczne jest włączenie leczenia.

Najczęściej stosowane leki na cukrzycę typu 2

Do najczęściej stosowanych leków na cukrzycę typu 2 należą:

• Metformina – to pierwszy lek przeciwcukrzycowy włączany u większości pacjentów i zalecony we wszystkich wytycznych diabetologicznych. Lek zmniejsza insulinooporność i pozwala organizmowi efektywniej wykorzystywać własną insulinę. Jest na ogół dobrze tolerowany i nie wywołuje spadków cukru, czyli hipoglikemii. Najczystszym działaniem niepożądanym, często przejściowym może być biegunka, wzdęcia, nudności. Leku nie powinno się włączać u osoby z duża niewydolnością nerek i ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego. W razie przeciwwskazań do stosowania metfrominy albo jej nietolerancji leczenie cukrzycy można rozpocząć pochodną sulfonylomocznika, lekiem inkretynowym, flozyną lub pioglitazonem.
• Pochodne sulfonylomocznika – stymulują trzustkę w celu zwiększenia produkcji insuliny. Pochodne sulfonylomocznika obejmują gliklazyd, glipizyd, glikwidon i glimepiryd. Mogą być stosowane jako leki pierwszego wyboru u chorych bez otyłości i nietolerujących metfrominę. Leki te mogą wywoływać hipoglikemię szczególnie u osób starszych lub przy nadmiernym wysiłku fizycznym. 
• Flozyny – czyli inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 SGLT2 np. dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna, to stosunkowo nowe doustne leki przeciwcukrzycowe, które ograniczają zwrotne wchłanianie glukozy w nerkach i jej nadmiar wydalają z moczem. Leki te są szczególnie polecane dla pacjentów z niewydolnością serca oraz u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. W badaniach naukowych wykazano wspaniały wpływ tych substancji nie tylko na cukrzycę, ale na poprawę wydolności tych narządów. Ponieważ leki te powodują cukromocz to ich najczęstszym działaniem niepożądanym są zakażenia układu moczo-plciowego. 
• Antagoniści receptora peptydu glukogonopodobnego GLP-1 np. liraglutyd, semaglutyd, dulaglutyd – leki te występują w postaci zastrzyków (wyjątkiem jest semaglutyd który od wiosny 2022 dostępny jest też w postaci tabletki) powodują zmniejszenie stężenie glukozy we krwi poprzez aktywacje receptora GLP-1, zwiększając wydzielanie insuliny, hamują wydzielanie glukagonu, opóźniają opróżnianie żołądka, zmniejszają apetyt. Polecane szczególnie dla chorych otyłych, ponieważ ułatwiają reedukacje masy ciała. Do najczęstszych działań niepożądanych należą nudności, wzdęcia, bóle brzucha, biegunki. 
• Inhibitory peptydazy dipeptydylowej 4 (DPP-4) np. linagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna – leki stosowane doustnie, poprawiają wrażliwość trzustki na glukozę, zwiększają wydzielanie insuliny, nie powodują hipoglikemii i przyrostów masy ciała. Najczęściej dołączane do leczenia metforminą w terapii skojarzonej u chorych bez choroby sercowo-naczyniowej i bez przewlekłej choroby nerek. Do głównych działań niepożądanych należą nudności. 
• Pioglitazon – zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę oraz zmniejsza ich insulinooporność, może być stosowany samodzielnie, gdy metformina jest przeciwwskazana lub w skojarzeniu z innymi lekami. Do najczęstszych działań niepożądanych należą obrzęki, dlatego powinien być ostrożnie stosowany u osób z chorobami serca. 
• Akarboza – zmniejsza poposiłkowe wysokie stężenia cukru i insuliny oraz zmniejsza syntezę trójglicerydów. Stosowana u chorych, u których występują poposiłkowe wzrosty cukrów. Do najczęstszych działań niepożądanych należą wzdęcia, bóle brzucha, nadmierne oddawanie gazów czasem biegunki. 

Odpowiedni dobór leczenia cukrzycy typu 2

Leczenie cukrzycy typu 2 powinno być dobierane indywidualnie do każdego chorego w oparciu o choroby współistniejące, aktywność fizyczną i stadium zaawansowania choroby. Nie bez znaczenia pozostaje też cena leków, szczególnie nowoczesne terapie, takie jak flozyny, inhibitory GLP-1 czy DPP-4 są lekami dość drogimi, często nierefundowanymi i nie wszyscy chorzy mogą sobie pozwolić na takie terapie.

Insuliny

Gdy leczenie skojarzone metforminą i innymi lekami przeciwcukrzycowymi jest niewystraczające do prawidłowej kontroli glikemii, wówczas do gry wchodzi insulina. 

Insulina może być też zastosowana czasowo, jako lek pierwszego wyboru w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 u chorych z wysokimi stężeniami cukru we krwi przekraczającymi 300mg/dl i objawami cukrzycy. Wówczas insulinę włącza się na kilka tygodni terapii, by po uzyskaniu zadawalających wartości glikemii przejść na leczenie doustne.

Czasem zamienia się czasowo leczenie doustne na leczenie insuliną. Dzieje się tak szczególnie w ostrych stanach i chorobach. W zawale serca, urazach, po operacjach. Przejściowa insulinoterapia zapewnia stabilniejsze kontrole cukru we krwi, w stanach które mogą powodować ich znaczne wzrosty. Po ustabilizowaniu choroby ponownie wraca się do terapii doustnej. 

Istnieją różne rodzaje insuliny w zależności od tego, jak szybko działają, jak długo działają i kiedy osiągają szczyt działania. Insulinę można podawać:

• za pomocą pena, czyli urządzenia, w którym montuje się fiolkę zawierającą lek, które jednocześnie zawiera pokrętło regulujące dawkę i igłę do wykonania zastrzyku.
• za pomocą pompy insulinowej i tu m.in. ze względu na refundację (100% refundacja dla osób poniżej 26. roku życia) najczęściej widzimy ją u dzieci, kobiet w ciąży (również 100% refundacja).

Rodzaje insulin

• Szybko działające: zwykle przyjmowane tuż przed posiłkiem lub z posiłkiem. Insuliny te działają bardzo szybko, aby ograniczyć wzrost poziomu cukru we krwi, który następuje po jedzeniu. Konieczne jest unikanie przedawkowania, aby zminimalizować ryzyko niskiego poziomu cukru we krwi (hipoglikemii). 
• Krótko działające: zwykle przyjmowane przed posiłkami. Insuliny te są również nazywane neutralnymi insulinami. Działają wolniej niż insuliny szybko działające i dłużej. 
• Średnio długo działające: często przyjmowane razem z insuliną krótko działającą. Insuliny o pośrednim działaniu zaczynają działać w ciągu pierwszej godziny od wstrzyknięcia, po czym następuje okres szczytowej aktywności trwający do 7 godzin.
• Długo działające: insuliny, które są stale uwalniane i utrzymują stałe stężenie do 24 godzin i dłużej. Są one najczęściej przyjmowane urządzenia, rano lub przed pójściem spać. 

W terapii cukrzycy typu 2 często wykorzystuje się mieszanki insulinowe będące połączeniem insulin szybko działających z insulinami o pośrednim czasie działania. Taka insulina stosowana jest 2 razy dziennie

Terapia insulinami wymaga systematycznej samokontroli, częstszej niż w przypadku stosowania wyłącznie leczenia doustnego. Dawki insulin szczególnie doposiłkowych muszą być za każdym razem dostosowane to aktualnych wartości glikemii, i dlatego w takich sytuacjach pomiarów należy dokonywać wielokrotnie w ciągu dnia.

Źródła:

• Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego;
• Interna Szczeklika 2021/22, Medycyna Praktyczna 2021.