Zaparcie – objawy, przyczyny, diagnozowanie

Zaparcie, czy jak częściej pacjenci je nazywają zatwardzenie, oznacza zbyt małą częstotliwość wypróżnień lub oddawanie z wysiłkiem twardych stolców, czemu towarzyszy uczucie niepełnego wypróżnienia.

Zaparcie to nie choroba tylko objaw, ponieważ może być wywołane rożnymi czynnikami. Najczęściej występują zaparcia przewlekłe – trwające miesiącami albo latami.

Spis treści:

1. Jak powstaje kupa?
2. Jak powstaje zaparcie?
3. Zaparcie a inne choroby
4. Objawy zaparcia
5. Jak rozpoznać zaparcie czynnościowe?
6. Inne przyczyny zaparć
7. Diagnozowanie

Jak powstaje kupa?

Pokarm, który zjadamy najpierw trafia do żołądka, stopniowo jest trawiony i przechodzi przez dwunastnicę do jelita cienkiego, gdzie następuje wchłanianie składników pokarmowych.

Niestrawione reszki przechodzą do jelita grubego. Na jego początku kał jest bardziej półpłynny niż stały. Do okrężnicy przedostaje się około 1,5 l płynnej treści jelitowej na dobę. Treść kałowa przesuwając się dalej ulega odwodnieniu, ściany jelita zwrotnie wchłaniają wodę oraz elektrolity i ostatecznie z kałem wydalane jest 100-200 ml wody na dobę.

Maksymalnie, jelito grube może wchłonąć aż 4,5 litra wody!

Na koniec gotowa masa kałowa dociera do odbytnicy. Samo przesuwanie się treści kałowej trwa wiele godzin. Kał, który dotrze do odbytnicy, rozciąga jej ściany i powoduje podrażnienie receptorów. Następnie sygnał odbierany przez ośrodek defekacji, który znajduje się w części lędźwiowo-krzyżowej rdzenia kręgowego, wysyła ten impuls do zwieracza odbytu wewnętrznego (zwieracz zewnętrzny odbytu zależy od naszej woli, dzięki czemu możemy wstrzymywać wydalanie kału), uruchamia się tłocznia brzuszna i kał zostaje wydalony na zewnątrz. 

Jak powstaje zaparcie?

Mechanizm wydalania kału jest bardzo złożony i zależy od objętości stolca, jego konsystencji, perystaltyki jelit, unerwienia odbytu i odbytnicy. Praktycznie na każdym odcinku może wydarzyć się coś, co spowoduje zaburzenie tego skomplikowanego procesu.

U osób z przewlekłymi zaparciami występuje zwolnienie pasażu, czyli przesuwania się mas kałowych od początku jelita grubego, czyli kątnicy do końca jelita grubego, czyli do odbytnicy. Zwolnienie przesuwania prowadzi do nadmiernego odwodnienia kału. Skutek tego jest taki, że masa kałowa staje się bardzo twarda, zbita i trudna do wydalenia.

Powstrzymywanie się od zrobienia kupy może prowadzić do utrwalania się zaburzeń w jelicie.

Czasem robimy to nieświadomie, czasem sytuacja nie pozwala na wypróżnienie, a ile z nas ma tak, że w życiu nie zrobi kupy w pracy, czy w publicznej toalecie albo u chłopaka?

Jak zatrzymujemy wypróżnienie powstaje fala odwrotnej perystaltyki, która powoduje cofanie się zawartości jelita grubego. To z kolei może sprzyjać przedostawaniu się flory bateryjnej z jelita grubego do jelita cienkiego. Skutkiem tego mogą być uporczywe wzdęcia.

Rozdęcie banki odbytnicy zmniejsza jej wrażliwość na bodziec defekacyjny, czyli mimo że kał znajduje się w dużej ilości w odbytnicy to organizm nie dostaje sygnału, że trzeba go wydalić. Zatrzymywanie wydalania kału przez dłuższy czas podwyższa próg wyzwalania odruchu wydalania kału na stałe.  

Zaparcie a inne choroby

Spokojnie, najczęściej (prawie 90%) przyczyną zaparcia są zaparcia czynnościowe, zwane też idiopatycznymi. Nazwa idiopatyczny oznacza, że nie stwierdzono żadnej groźnej choroby, która mogłaby być jego przyczyną.

Takie zaparcie wywołane jest złą dietą, stylem życia, wypijaniem zbyt małej ilości płynów, ale czasem zaburzeniami w pracy zwieraczy lub celowym powtarzalnym hamowaniem defekacji. Zaparcia czynnościowe występują w każdym wiekiem, ale częściej u kobiet i u osób po 65. roku życia. 

Wyróżniamy następujące postacie zaparcia czynnościowego:

• Inercja okrężnicy – upośledzenie kurczliwości jelita. Masy kałowe przesuwają się wolno, bo okrężnica gorzej się kurczy. Zwolniony jest pasaż jelitowy. Ta postać występuje w około 25%, częściej u młodszych w średnim wieku kobiet. 
• Dyssynergia dna miednicy – tu zaburzony zostaje mechanizm skurczu i rozkurzu mięśni odpowiedzialnych za wydalanie kału. Dochodzi do sytuacji, że mięsień zwieracza odbytu zamiast się rozluźnić, jest nadmiernie skurczony, a mięśnie które powinny się skurczyć i pchać stolec do wyjścia pozostają rozluźnione. Ten typ zaburzeń częściej występuje u osób w starszym wieku i znowu częściej u kobiet. 
• Zespół jelita drażliwego – bardzo częste schorzenie, które może przebiegać z zaparciem, biegunką, lub zaparciami i biegunkami. Dolegliwościom towarzyszą wzdęcia, uczucie niepełnego wypróżnienia itp. Dominującym objawem w zespole jelita drażliwego jest ból brzucha. Jeśli zaparcie przebiega bez dolegliwości bólowych brzucha to najprawdopodobniej nie jest to zespół jelita drażliwego.

Objawy zaparcia

• mała częstotliwość wypróżnień poniżej 3 razy na tydzień,
• brak uczucia parcia na stolec,
• brak nagłej potrzeby wypróżnienia się,
• wypróżnienie z wysiłkiem, zwiększonym parciem,
• uczucie niepełnego wypróżnienia,
• konieczność ręcznego wspomagania wypróżnienia – czyli naciskanie ręką na krocze, dół brzucha, przez pochwę, na odbytnice, by przepchnąć masę kału lub ręczne wyciągnie kału (konieczność stosowania manewrów ręcznych jest częsta w dyssynergi dna miednicy),
• twarde zbite masy kałowe, wydalanie grudek.

Jak rozpoznać zaparcie czynnościowe?

Zaparcie czynnościowe można rozpoznać, gdy nie podejrzewa się lub wykluczono przyczynę chorobową (o tym za chwilę) i nie występują objawy alarmowe, czyli takie które sugerują, że organizm poważnie choruje np. że rozwinął się nowotwór jelita grubego i to on powoduje zaparcie.

Niektórzy chorzy z zaparciami szybciej wymagają pogłębionej diagnostyki z uwagi na posiadane czynniki ryzyka lub występujące choroby:

• wiek > 50 lat,
• płeć męska,
• raka jelita grubego w najbliższej rodzinie,
• nieswoiste zapalenie jelita grubego (np. choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego),
• celiakia.

By usystematyzować diagnostykę zaprać opracowano tzw. kryteria rzymskie. Według IV kryteriów rzymskich zaparcie czynnościowe możemy rozpoznać, jeśli objawy są od minimum 6 miesięcy, a w ciągu 3 ostatnich miesięcy wstępowały więcej niż dwa z poniższych objawów:

• zwiększony wysiłek, parcie na stolec > 25% wypróżnień,
• bryłowaty lub twardy stolec > 25% wypróżnień,
• uczucie niepełnego wypróżnienia > 25 % wypróżnień,
• uczucie przeszkody w odbycie lub odbytnicy > 25% wyróżnień,
• konieczność ręcznego wyciągania stolca, lub ręcznego unoszenia dna miednicy > 25% wypróżnień,
• poniżej trzech wypróżnień tygodniowo.

Diagnozując czynnościowe zaburzenia defekacji muszą być spełnione powyższe kryteria. Dodatkowo jeśli lekarz widzi taką potrzebę wykonuje się badania oceniające kurczliwość mięśni dna miednicy/zwieraczy. W tym celu może zlecić: test wydalania balonu, manometrię, EMG odbytu. 

Inne przyczyny zaparć

Stosowanie niektórych leków

Zaparcia mogą by spowodowane przewlekłym stosowaniem leków:

• przeciwbólowych (opioidy, NLPZ),
• przeciwdepresyjnych (np. amitryplina),
• na Parkinsona (o działaniu dopaminergicznym),
• na nadciśnienie (leki odwadniające, klonidyna, Ca-blokery),
• przeciwwymiotnych (ondansetron),
• środków antykoncepcyjnych,
• preparatów zawierających żelazo, wapń, glin. 

Istotnie na zaparcia wpływają opioidy, czyli silnie działające leki przeciwbólowe. Opioidy pewnie kojarzą Wam się z morfiną, czyli lekiem stosowanym w bólach nowotworowych, po operacjach itp. Ale obecnie nadużywany bywa tramadol, jest to również opioid, który owszem może być przyjmowany samodzielnie, ale bywa używany w połączeniu z paracetamolem. Leki te są często stosowane przez seniorów na wszelakie dolegliwości bólowe. A opioidy bardzo wpływają na powstawanie zaparć: zwalniają pasaż jelitowy, zmniejszają wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita.

Inne choroby

• Choroby jelita grubego – nowotwory uchyłki, zwężenia pozapalne (np. w chorobie Crohna), szczelina odbytu, uchyłkowatość.  W nowotworach jelita grubego rosnący guz zamyka światło jelita, wówczas masy kałowe gromadzą się powyżej miejsca zwężenia, podobny mechanizm występuje przy powstawaniu zrostów pozapalnych spowodowanych przewlekłą choroba jelita. 
• Choroby miednicy mniejszej – guzy jajnika, macicy, endometrioza- uciskają na ścianę jelita powodując zwolnienie pasażu.
• Choroby układu nerwowego – choroba Hirschprunga, neuropatia cukrzycowa, choroba Parkinsona uszkadzania mózgu i rdzenia po urazach, guzy rdzenia, stwardnienie rozsiane, choroby naczyniowe mózgu, udary – krwotoczne lub niedokrwienne, choroby degeneracyjne mózgu jak choroba Alzheimera.
• Choroby endokrynologiczne i metaboliczne – cukrzyca, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, nadczynność przytarczyc.
• Choroby psychiczne – depresja, anoreksja.
• Zaburzenia jonowe – hiperkalcemia, hipomagnezemia, hipokaliemia.
• Choroby tkanki łącznej – twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe, dystrofia mięśniowa, toczeń rumieniowaty układowy, skrobiawica. W chorobach tych często występują zaburzenia głównie upośledzające przewodzenie w nerwach, to może wpływać na kurczliwość jelita i wydłużać czas pasażu jelitowego.

Ciąża

Więcej o zaparciach w ciąży przeczytasz w artykule Wstydliwe dolegliwości w ciąży cz. 2.

Diagnozowanie

Przede wszystkim najważniejszy jest wywiad! Dlatego, jeśli zmagasz się z zaparciami postaraj się opisać jak najdokładniej lekarzowi swoje objawy – jak długo trwają, czy to nowa dolegliwość, czy trwa już dłuższy czas, czy chorujesz na inne choroby, jak wygląda stolec, czy widziałaś krew w stolcu, a może śluz, czy schudłaś, czy boli Cię brzuch.

Koniecznie przygotuj listę leków jakie stosujesz, nie zapomnij o zapisaniu suplementów! Ważne, byś poinformowała lekarza co pomaga na zaparcia, czy po czymś było lepiej, czy coś zaostrza objawy. Jeśli miałaś wykonywane jakieś badania też koniecznie weź je ze sobą na wizytę. 

Na wizycie lekarz oceni początkowy odcinek jelita badaniem per rectum, czyli przez odbyt – nie ma się co wstydzić tego badania! Jest to ważny element diagnostyki, czasem już w początkowym badaniu przez odbyt można rozpoznać szczelinę odbytu, hemoroidy, a nawet guza jelita grubego, ponieważ bardzo dużo guzów „rośnie” w odbytnicy i są w zasięgu palca!

Do najczęściej zlecanych badań z krwi w diagnostyce zaparć należy:

• morfologia i stężenie żelaza, by wykluczyć anemię,
• elektrolity,
• glukoza w celu diagnostyki cukrzycy,
• kreatynina oceniająca funkcje nerek,
• CRP, by ocenić, czy jest stan zapalny,
• oznaczenie stężenia TSH i parathormonu (PTH) i wapnia, ponieważ na zaparcia wpływają choroby tarczycy i przytarczyc. 

Diagnozując zaparcia lekarz może zlecić wykonanie badania kału:

• na krew utajoną, do oceny mikroskopowej na obecność pasożytów w stolcu,
• badania immunologicznego na obecność antygenów pasożytniczych.

Kolonoskopia, czyli badania oceniające cale jelito grube od kątnicy do odbytu nie jest zalecana rutynowo każdemu pacjentowi. Jest jednak szczególnie ważna dla pacjentów z występującymi objawami alarmowymi oraz pacjentom po 50. roku życia lub z wywiadem nowotworów jelita grubego występujących w rodzinie.

Jest to dobre badanie również dla pacjentów, u których wywiad i objawy wskazuje na nieswoiste choroby zapalne jelit. W badaniu tym możemy pobrać wycinki z podejrzanych zmian a następnie postawić dokładną diagnozę w badaniu mikroskopowym (histopatologicznym).

Przy podejrzeniu zaburzeń funkcji zwieraczy lub chorób neurologicznych wykonuje się manometrie odbytu, czyli badanie pokazujące jakie jest ciśnienie w odbycie, elektromiografie mięśni miednicy mniejszej, biopsje odbytnicy czy pasaż okrężnicy, oceniający jak szybka i wydolna jest perystaltyka. 

Przeczytaj również o leczeniu zaparć.

Źródła:

• Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Association of low dietary intake of fiber and liquids with constipation: evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803. doi:10.1038/ajg.2013.73

• Heaton KW, Radvan J, Cripps H, Mountford RA, Braddon FE, Hughes AO. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut. 1992;33(6):818-824. doi:10.1136/gut.33.6.818

• Ford AC, Moayyedi P, Chey WD, et al. American College of Gastroenterology Monograph on Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2018;113(Suppl 2):1-18. doi:10.1038/s41395-018-0084-x

• Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Functional Anorectal Disorders [published online ahead of print, 2016 Mar 25]. Gastroenterology. 2016;S0016-5085(16)00175-X 10.1053/j.gastro.2016.02.009. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.009

• Wald A. Constipation: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2016;315(2):185-191. doi:10.1001/jama.2015.16994

• Interna Szczeklika 2021, Medycyna Praktyczna