Loading...

11 marca 2022

9 min.

Zaparcie – objawy, przyczyny, diagnozowanie

Za­par­cia są po­wszech­ne – do­ty­czą oko­ło 20% lu­dzi na ca­łym świe­cie. Czę­ściej pro­ble­my z wy­próż­nie­niem wy­stę­pu­ją u ko­biet, do­le­gli­wo­ści po­ja­wia­ją lub na­si­la­ją się w cią­ży, a tak­że w okre­sie oko­ło­me­no­pau­zal­nym. Prze­wle­kłe za­par­cia zgła­sza­ją też se­nio­rzy oraz oso­by sta­le le­żą­ce. Jed­nak za­par­cie może do­ty­czyć każ­de­go!  

Karolina Zych-Rozpędowska

Za­par­cie, czy jak czę­ściej pa­cjen­ci je na­zy­wa­ją za­twar­dze­nie, ozna­cza zbyt małą czę­sto­tli­wość wy­próż­nień lub od­da­wa­nie z wy­sił­kiem twar­dych stol­ców, cze­mu to­wa­rzy­szy uczu­cie nie­peł­ne­go wy­próż­nie­nia.

Za­par­cie to nie cho­ro­ba tyl­ko ob­jaw, po­nie­waż może być wy­wo­ła­ne roż­ny­mi czyn­ni­ka­mi. Naj­czę­ściej wy­stę­pu­ją za­par­cia prze­wle­kłe – trwa­ją­ce mie­sią­ca­mi albo la­ta­mi.

Spis tre­ści:

  1. Jak po­wsta­je kupa?
  2. Jak po­wsta­je za­par­cie?
  3. Za­par­cie a inne cho­ro­by
  4. Ob­ja­wy za­par­cia
  5. Jak roz­po­znać za­par­cie czyn­no­ścio­we?
  6. Inne przy­czy­ny za­parć
  7. Dia­gno­zo­wa­nie

Jak po­wsta­je kupa?

Po­karm, któ­ry zja­da­my naj­pierw tra­fia do żo­łąd­ka, stop­nio­wo jest tra­wio­ny i prze­cho­dzi przez dwu­nast­ni­cę do je­li­ta cien­kie­go, gdzie na­stę­pu­je wchła­nia­nie skład­ni­ków po­kar­mo­wych.

Nie­stra­wio­ne resz­ki prze­cho­dzą do je­li­ta gru­be­go. Na jego po­cząt­ku kał jest bar­dziej pół­płyn­ny niż sta­ły. Do okręż­ni­cy prze­do­sta­je się oko­ło 1,5 l płyn­nej tre­ści je­li­to­wej na dobę. Treść ka­ło­wa prze­su­wa­jąc się da­lej ule­ga od­wod­nie­niu, ścia­ny je­li­ta zwrot­nie wchła­nia­ją wodę oraz elek­tro­li­ty i osta­tecz­nie z ka­łem wy­da­la­ne jest 100-200 ml wody na dobę.

Mak­sy­mal­nie, je­li­to gru­be może wchło­nąć aż 4,5 li­tra wody!

Na ko­niec go­to­wa masa ka­ło­wa do­cie­ra do od­byt­ni­cy. Samo prze­su­wa­nie się tre­ści ka­ło­wej trwa wie­le go­dzin. Kał, któ­ry do­trze do od­byt­ni­cy, roz­cią­ga jej ścia­ny i po­wo­du­je po­draż­nie­nie re­cep­to­rów. Na­stęp­nie sy­gnał od­bie­ra­ny przez ośro­dek de­fe­ka­cji, któ­ry znaj­du­je się w czę­ści lę­dź­wio­wo-krzy­żo­wej rdze­nia krę­go­we­go, wy­sy­ła ten im­puls do zwie­ra­cza od­by­tu we­wnętrz­ne­go (zwie­racz ze­wnętrz­ny od­by­tu za­le­ży od na­szej woli, dzię­ki cze­mu mo­że­my wstrzy­my­wać wy­da­la­nie kału), uru­cha­mia się tłocz­nia brzusz­na i kał zo­sta­je wy­da­lo­ny na ze­wnątrz.

Jak po­wsta­je za­par­cie?

Me­cha­nizm wy­da­la­nia kału jest bar­dzo zło­żo­ny i za­le­ży od ob­ję­to­ści stol­ca, jego kon­sy­sten­cji, pe­ry­stal­ty­ki je­lit, uner­wie­nia od­by­tu i od­byt­ni­cy. Prak­tycz­nie na każ­dym od­cin­ku może wy­da­rzyć się coś, co spo­wo­du­je za­bu­rze­nie tego skom­pli­ko­wa­ne­go pro­ce­su.

U osób z prze­wle­kły­mi za­par­cia­mi wy­stę­pu­je zwol­nie­nie pa­sa­żu, czy­li prze­su­wa­nia się mas ka­ło­wych od po­cząt­ku je­li­ta gru­be­go, czy­li kąt­ni­cy do koń­ca je­li­ta gru­be­go, czy­li do od­byt­ni­cy. Zwol­nie­nie prze­su­wa­nia pro­wa­dzi do nad­mier­ne­go od­wod­nie­nia kału. Sku­tek tego jest taki, że masa ka­ło­wa sta­je się bar­dzo twar­da, zbi­ta i trud­na do wy­da­le­nia.

Po­wstrzy­my­wa­nie się od zro­bie­nia kupy może pro­wa­dzić do utrwa­la­nia się za­bu­rzeń w je­li­cie.

Cza­sem ro­bi­my to nie­świa­do­mie, cza­sem sy­tu­acja nie po­zwa­la na wy­próż­nie­nie, a ile z nas ma tak, że w ży­ciu nie zro­bi kupy w pra­cy, czy w pu­blicz­nej to­a­le­cie albo u chło­pa­ka?

Jak za­trzy­mu­je­my wy­próż­nie­nie po­wsta­je fala od­wrot­nej pe­ry­stal­ty­ki, któ­ra po­wo­du­je co­fa­nie się za­war­to­ści je­li­ta gru­be­go. To z ko­lei może sprzy­jać prze­do­sta­wa­niu się flo­ry ba­te­ryj­nej z je­li­ta gru­be­go do je­li­ta cien­kie­go. Skut­kiem tego mogą być upo­rczy­we wzdę­cia.

Roz­dę­cie ban­ki od­byt­ni­cy zmniej­sza jej wraż­li­wość na bo­dziec de­fe­ka­cyj­ny, czy­li mimo że kał znaj­du­je się w du­żej ilo­ści w od­byt­ni­cy to or­ga­nizm nie do­sta­je sy­gna­łu, że trze­ba go wy­da­lić. Za­trzy­my­wa­nie wy­da­la­nia kału przez dłuż­szy czas pod­wyż­sza próg wy­zwa­la­nia od­ru­chu wy­da­la­nia kału na sta­łe.

Za­par­cie a inne cho­ro­by

Spo­koj­nie, naj­czę­ściej (pra­wie 90%) przy­czy­ną za­par­cia są za­par­cia czyn­no­ścio­we, zwa­ne też idio­pa­tycz­ny­mi. Na­zwa idio­pa­tycz­ny ozna­cza, że nie stwier­dzo­no żad­nej groź­nej cho­ro­by, któ­ra mo­gła­by być jego przy­czy­ną.

Ta­kie za­par­cie wy­wo­ła­ne jest złą die­tą, sty­lem ży­cia, wy­pi­ja­niem zbyt ma­łej ilo­ści pły­nów, ale cza­sem za­bu­rze­nia­mi w pra­cy zwie­ra­czy lub ce­lo­wym po­wta­rzal­nym ha­mo­wa­niem de­fe­ka­cji. Za­par­cia czyn­no­ścio­we wy­stę­pu­ją w każ­dym wie­kiem, ale czę­ściej u ko­biet i u osób po 65. roku ży­cia.

Wy­róż­nia­my na­stę­pu­ją­ce po­sta­cie za­par­cia czyn­no­ścio­we­go:
  • In­er­cja okręż­ni­cy – upo­śle­dze­nie kurcz­li­wo­ści je­li­ta. Masy ka­ło­we prze­su­wa­ją się wol­no, bo okręż­ni­ca go­rzej się kur­czy. Zwol­nio­ny jest pa­saż je­li­to­wy. Ta po­stać wy­stę­pu­je w oko­ło 25%, czę­ściej u młod­szych w śred­nim wie­ku ko­biet.
  • Dys­sy­ner­gia dna mied­ni­cy – tu za­bu­rzo­ny zo­sta­je me­cha­nizm skur­czu i roz­ku­rzu mię­śni od­po­wie­dzial­nych za wy­da­la­nie kału. Do­cho­dzi do sy­tu­acji, że mię­sień zwie­ra­cza od­by­tu za­miast się roz­luź­nić, jest nad­mier­nie skur­czo­ny, a mię­śnie któ­re po­win­ny się skur­czyć i pchać sto­lec do wyj­ścia po­zo­sta­ją roz­luź­nio­ne. Ten typ za­bu­rzeń czę­ściej wy­stę­pu­je u osób w star­szym wie­ku i zno­wu czę­ściej u ko­biet.
  • Ze­spół je­li­ta draż­li­we­go – bar­dzo czę­ste scho­rze­nie, któ­re może prze­bie­gać z za­par­ciem, bie­gun­ką, lub za­par­cia­mi i bie­gun­ka­mi. Do­le­gli­wo­ściom to­wa­rzy­szą wzdę­cia, uczu­cie nie­peł­ne­go wy­próż­nie­nia itp. Do­mi­nu­ją­cym ob­ja­wem w ze­spo­le je­li­ta draż­li­we­go jest ból brzu­cha. Je­śli za­par­cie prze­bie­ga bez do­le­gli­wo­ści bó­lo­wych brzu­cha to naj­praw­do­po­dob­niej nie jest to ze­spół je­li­ta draż­li­we­go.

Ob­ja­wy za­par­cia

  • mała czę­sto­tli­wość wy­próż­nień po­ni­żej 3 razy na ty­dzień,
  • brak uczu­cia par­cia na sto­lec,
  • brak na­głej po­trze­by wy­próż­nie­nia się,
  • wy­próż­nie­nie z wy­sił­kiem, zwięk­szo­nym par­ciem,
  • uczu­cie nie­peł­ne­go wy­próż­nie­nia,
  • ko­niecz­ność ręcz­ne­go wspo­ma­ga­nia wy­próż­nie­nia – czy­li na­ci­ska­nie ręką na kro­cze, dół brzu­cha, przez po­chwę, na od­byt­ni­ce, by prze­pchnąć masę kału lub ręcz­ne wy­cią­gnie kału (ko­niecz­ność sto­so­wa­nia ma­new­rów ręcz­nych jest czę­sta w dys­sy­ner­gi dna mied­ni­cy),
  • twar­de zbi­te masy ka­ło­we, wy­da­la­nie gru­dek.

Jak roz­po­znać za­par­cie czyn­no­ścio­we?

Za­par­cie czyn­no­ścio­we moż­na roz­po­znać, gdy nie po­dej­rze­wa się lub wy­klu­czo­no przy­czy­nę cho­ro­bo­wą (o tym za chwi­lę) i nie wy­stę­pu­ją ob­ja­wy alar­mo­we, czy­li ta­kie któ­re su­ge­ru­ją, że or­ga­nizm po­waż­nie cho­ru­je np. że roz­wi­nął się no­wo­twór je­li­ta gru­be­go i to on po­wo­du­je za­par­cie.

Objawy zaparcia

Nie­któ­rzy cho­rzy z za­par­cia­mi szyb­ciej wy­ma­ga­ją po­głę­bio­nej dia­gno­sty­ki z uwa­gi na po­sia­da­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka lub wy­stę­pu­ją­ce cho­ro­by:

  • wiek > 50 lat,
  • płeć mę­ska,
  • raka je­li­ta gru­be­go w naj­bliż­szej ro­dzi­nie,
  • nie­swo­iste za­pa­le­nie je­li­ta gru­be­go (np. cho­ro­ba Croh­na, wrzo­dzie­ją­ce za­pa­le­nie je­li­ta gru­be­go),
  • ce­lia­kia.

By usys­te­ma­ty­zo­wać dia­gno­sty­kę za­prać opra­co­wa­no tzw. kry­te­ria rzym­skie. We­dług IV kry­te­riów rzym­skich za­par­cie czyn­no­ścio­we mo­że­my roz­po­znać, je­śli ob­ja­wy są od mi­ni­mum 6 mie­się­cy, a w cią­gu 3 ostat­nich mie­się­cy wstę­po­wa­ły wię­cej niż dwa z po­niż­szych ob­ja­wów:

  • zwięk­szo­ny wy­si­łek, par­cie na sto­lec > 25% wy­próż­nień,
  • bry­ło­wa­ty lub twar­dy sto­lec > 25% wy­próż­nień,
  • uczu­cie nie­peł­ne­go wy­próż­nie­nia > 25 % wy­próż­nień,
  • uczu­cie prze­szko­dy w od­by­cie lub od­byt­ni­cy > 25% wy­róż­nień,
  • ko­niecz­ność ręcz­ne­go wy­cią­ga­nia stol­ca, lub ręcz­ne­go uno­sze­nia dna mied­ni­cy > 25% wy­próż­nień,
  • po­ni­żej trzech wy­próż­nień ty­go­dnio­wo.

Dia­gno­zu­jąc czyn­no­ścio­we za­bu­rze­nia de­fe­ka­cji mu­szą być speł­nio­ne po­wyż­sze kry­te­ria. Do­dat­ko­wo je­śli le­karz wi­dzi taką po­trze­bę wy­ko­nu­je się ba­da­nia oce­nia­ją­ce kurcz­li­wość mię­śni dna mied­ni­cy/zwie­ra­czy. W tym celu może zle­cić: test wy­da­la­nia ba­lo­nu, ma­no­me­trię, EMG od­by­tu.

Inne przy­czy­ny za­parć

Sto­so­wa­nie nie­któ­rych le­ków

Za­par­cia mogą by spo­wo­do­wa­ne prze­wle­kłym sto­so­wa­niem le­ków:

  • prze­ciw­bó­lo­wych (opio­idy, NLPZ),
  • prze­ciw­de­pre­syj­nych (np. ami­try­pli­na),
  • na Par­kin­so­na (o dzia­ła­niu do­pa­mi­ner­gicz­nym),
  • na nad­ci­śnie­nie (leki od­wad­nia­ją­ce, klo­ni­dy­na, Ca-blo­ke­ry),
  • prze­ciw­wy­miot­nych (on­dan­se­tron),
  • środ­ków an­ty­kon­cep­cyj­nych,
  • pre­pa­ra­tów za­wie­ra­ją­cych że­la­zo, wapń, glin.

Istot­nie na za­par­cia wpły­wa­ją opio­idy, czy­li sil­nie dzia­ła­ją­ce leki prze­ciw­bó­lo­we. Opio­idy pew­nie ko­ja­rzą Wam się z mor­fi­ną, czy­li le­kiem sto­so­wa­nym w bó­lach no­wo­two­ro­wych, po ope­ra­cjach itp. Ale obec­nie nad­uży­wa­ny bywa tra­ma­dol, jest to rów­nież opio­id, któ­ry owszem może być przyj­mo­wa­ny sa­mo­dziel­nie, ale bywa uży­wa­ny w po­łą­cze­niu z pa­ra­ce­ta­mo­lem. Leki te są czę­sto sto­so­wa­ne przez se­nio­rów na wsze­la­kie do­le­gli­wo­ści bó­lo­we. A opio­idy bar­dzo wpły­wa­ją na po­wsta­wa­nie za­parć: zwal­nia­ją pa­saż je­li­to­wy, zmniej­sza­ją wy­dzie­la­nie wody i elek­tro­li­tów do świa­tła je­li­ta.

Inne cho­ro­by

  • Cho­ro­by je­li­ta gru­be­go – no­wo­two­ry uchył­ki, zwę­że­nia po­za­pal­ne (np. w cho­ro­bie Croh­na), szcze­li­na od­by­tu, uchył­ko­wa­tość. W no­wo­two­rach je­li­ta gru­be­go ro­sną­cy guz za­my­ka świa­tło je­li­ta, wów­czas masy ka­ło­we gro­ma­dzą się po­wy­żej miej­sca zwę­że­nia, po­dob­ny me­cha­nizm wy­stę­pu­je przy po­wsta­wa­niu zro­stów po­za­pal­nych spo­wo­do­wa­nych prze­wle­kłą cho­ro­ba je­li­ta.
  • Cho­ro­by mied­ni­cy mniej­szej – guzy jaj­ni­ka, ma­ci­cy, en­do­me­trio­za- uci­ska­ją na ścia­nę je­li­ta po­wo­du­jąc zwol­nie­nie pa­sa­żu.
  • Cho­ro­by ukła­du ner­wo­we­go – cho­ro­ba Hir­sch­prun­ga, neu­ro­pa­tia cu­krzy­co­wa, cho­ro­ba Par­kin­so­na uszka­dza­nia mó­zgu i rdze­nia po ura­zach, guzy rdze­nia, stward­nie­nie roz­sia­ne, cho­ro­by na­czy­nio­we mó­zgu, uda­ry – krwo­tocz­ne lub nie­do­krwien­ne, cho­ro­by de­ge­ne­ra­cyj­ne mó­zgu jak cho­ro­ba Al­zhe­ime­ra.
  • Cho­ro­by en­do­kry­no­lo­gicz­ne i me­ta­bo­licz­ne – cu­krzy­ca, nie­do­czyn­ność tar­czy­cy, nie­do­czyn­ność przy­sad­ki, nad­czyn­ność przy­tar­czyc.
  • Cho­ro­by psy­chicz­ne – de­pre­sja, ano­rek­sja.
  • Za­bu­rze­nia jo­no­we – hi­per­kal­ce­mia, hi­po­ma­gne­ze­mia, hi­po­ka­lie­mia.
  • Cho­ro­by tkan­ki łącz­nej – twar­dzi­na ukła­do­wa, za­pa­le­nie skór­no-mię­śnio­we, dys­tro­fia mię­śnio­wa, to­czeń ru­mie­nio­wa­ty ukła­do­wy, skro­bia­wi­ca. W cho­ro­bach tych czę­sto wy­stę­pu­ją za­bu­rze­nia głów­nie upo­śle­dza­ją­ce prze­wo­dze­nie w ner­wach, to może wpły­wać na kurcz­li­wość je­li­ta i wy­dłu­żać czas pa­sa­żu je­li­to­we­go.

Cią­ża

Wię­cej o za­par­ciach w cią­ży prze­czy­tasz w ar­ty­ku­le Wsty­dli­we do­le­gli­wo­ści w cią­ży cz. 2.

Dia­gno­zo­wa­nie

Przede wszyst­kim naj­waż­niej­szy jest wy­wiad! Dla­te­go, je­śli zma­gasz się z za­par­cia­mi po­sta­raj się opi­sać jak naj­do­kład­niej le­ka­rzo­wi swo­je ob­ja­wy – jak dłu­go trwa­ją, czy to nowa do­le­gli­wość, czy trwa już dłuż­szy czas, czy cho­ru­jesz na inne cho­ro­by, jak wy­glą­da sto­lec, czy wi­dzia­łaś krew w stol­cu, a może śluz, czy schu­dłaś, czy boli Cię brzuch.

Ko­niecz­nie przy­go­tuj li­stę le­ków ja­kie sto­su­jesz, nie za­po­mnij o za­pi­sa­niu su­ple­men­tów! Waż­ne, byś po­in­for­mo­wa­ła le­ka­rza co po­ma­ga na za­par­cia, czy po czymś było le­piej, czy coś za­ostrza ob­ja­wy. Je­śli mia­łaś wy­ko­ny­wa­ne ja­kieś ba­da­nia też ko­niecz­nie weź je ze sobą na wi­zy­tę.

Na wi­zy­cie le­karz oce­ni po­cząt­ko­wy od­ci­nek je­li­ta ba­da­niem per rec­tum, czy­li przez od­byt – nie ma się co wsty­dzić tego ba­da­nia! Jest to waż­ny ele­ment dia­gno­sty­ki, cza­sem już w po­cząt­ko­wym ba­da­niu przez od­byt moż­na roz­po­znać szcze­li­nę od­by­tu, he­mo­ro­idy, a na­wet guza je­li­ta gru­be­go, po­nie­waż bar­dzo dużo gu­zów „ro­śnie” w od­byt­ni­cy i są w za­się­gu pal­ca!

Do naj­czę­ściej zle­ca­nych ba­dań z krwi w dia­gno­sty­ce za­parć na­le­ży:

  • mor­fo­lo­gia i stę­że­nie że­la­za, by wy­klu­czyć ane­mię,
  • elek­tro­li­ty,
  • glu­ko­za w celu dia­gno­sty­ki cu­krzy­cy,
  • kre­aty­ni­na oce­nia­ją­ca funk­cje ne­rek,
  • CRP, by oce­nić, czy jest stan za­pal­ny,
  • ozna­cze­nie stę­że­nia TSH i pa­ra­thor­mo­nu (PTH) i wap­nia, po­nie­waż na za­par­cia wpły­wa­ją cho­ro­by tar­czy­cy i przy­tar­czyc.

Dia­gno­zu­jąc za­par­cia le­karz może zle­cić wy­ko­na­nie ba­da­nia kału:

  • na krew uta­jo­ną, do oce­ny mi­kro­sko­po­wej na obec­ność pa­so­ży­tów w stol­cu,
  • ba­da­nia im­mu­no­lo­gicz­ne­go na obec­ność an­ty­ge­nów pa­so­żyt­ni­czych.

Ko­lo­no­sko­pia, czy­li ba­da­nia oce­nia­ją­ce cale je­li­to gru­be od kąt­ni­cy do od­by­tu nie jest za­le­ca­na ru­ty­no­wo każ­de­mu pa­cjen­to­wi. Jest jed­nak szcze­gól­nie waż­na dla pa­cjen­tów z wy­stę­pu­ją­cy­mi ob­ja­wa­mi alar­mo­wy­mi oraz pa­cjen­tom po 50. roku ży­cia lub z wy­wia­dem no­wo­two­rów je­li­ta gru­be­go wy­stę­pu­ją­cych w ro­dzi­nie.

Jest to do­bre ba­da­nie rów­nież dla pa­cjen­tów, u któ­rych wy­wiad i ob­ja­wy wska­zu­je na nie­swo­iste cho­ro­by za­pal­ne je­lit. W ba­da­niu tym mo­że­my po­brać wy­cin­ki z po­dej­rza­nych zmian a na­stęp­nie po­sta­wić do­kład­ną dia­gno­zę w ba­da­niu mi­kro­sko­po­wym (hi­sto­pa­to­lo­gicz­nym).

Przy po­dej­rze­niu za­bu­rzeń funk­cji zwie­ra­czy lub cho­rób neu­ro­lo­gicz­nych wy­ko­nu­je się ma­no­me­trie od­by­tu, czy­li ba­da­nie po­ka­zu­ją­ce ja­kie jest ci­śnie­nie w od­by­cie, elek­tro­mio­gra­fie mię­śni mied­ni­cy mniej­szej, biop­sje od­byt­ni­cy czy pa­saż okręż­ni­cy, oce­nia­ją­cy jak szyb­ka i wy­dol­na jest pe­ry­stal­ty­ka. 

Prze­czy­taj rów­nież o le­cze­niu za­parć.

Źró­dła:

  • Mar­kland AD, Pals­son O, Go­ode PS, Bur­gio KL, Bus­by-Whi­te­he­ad J, Whi­te­he­ad WE. As­so­cia­tion of low die­ta­ry in­ta­ke of fi­ber and li­qu­ids with con­sti­pa­tion: evi­den­ce from the Na­tio­nal He­alth and Nu­tri­tion Exa­mi­na­tion Su­rvey. Am J Ga­stro­en­te­rol. 2013;108(5):796-803. doi:10.1038/ajg.2013.73
  • He­aton KW, Ra­dvan J, Cripps H, Mo­unt­ford RA, Brad­don FE, Hu­ghes AO. De­fe­ca­tion fre­qu­en­cy and ti­ming, and sto­ol form in the ge­ne­ral po­pu­la­tion: a pro­spec­ti­ve stu­dy. Gut. 1992;33(6):818-824. doi:10.1136/gut.33.6.818
  • Ford AC, Mo­ay­yedi P, Chey WD, et al. Ame­ri­can Col­le­ge of Ga­stro­en­te­ro­lo­gy Mo­no­graph on Ma­na­ge­ment of Ir­ri­ta­ble Bo­wel Syn­dro­me. Am J Ga­stro­en­te­rol. 2018;113(Suppl 2):1-18. doi:10.1038/s41395-018-0084-x
  • Rao SS, Bha­ru­cha AE, Chia­rio­ni G, et al. Func­tio­nal Ano­rec­tal Di­sor­ders [pu­bli­shed on­li­ne ahe­ad of print, 2016 Mar 25]. Ga­stro­en­te­ro­lo­gy. 2016;S0016-5085(16)00175-X 10.1053/j.ga­stro.2016.02.009. doi:10.1053/j.ga­stro.2016.02.009
  • Wald A. Con­sti­pa­tion: Ad­van­ces in Dia­gno­sis and Tre­at­ment. JAMA. 2016;315(2):185-191. doi:10.1001/jama.2015.16994
  • In­ter­na Szcze­kli­ka 2021, Me­dy­cy­na Prak­tycz­na
Ostatnia aktualizacja: 11.03.2022
układ wydalniczyzaparciezespół jelita drażliwego

11 marca 2022

9 min.

ZOBACZ RÓWNIEŻ

ul. Algierska 19W, 03-977 Warszawa. KRS 0000950016, NIP 5252678750, BDO 000108449
© © 2022 Roger Publishing Wójciccy Spółka komandytowa