Cukrzyca u dzieci

Mamaginekolog dla dzieci
29 kwietnia 2020
Nicole

Może zacznę od tego, że ten artykuł nie jest dla rodziców dzieci z cukrzycą. Jeśli Wasze dziecko choruje na cukrzycę typu 1, na pewno wiecie wszystko, co jest tu napisane a nawet dużo więcej. Ten artykuł jest dla wszystkich innych osób, aby mogły zrozumieć czym jest ta choroba, wiedzieli na co zwrócić uwagę u swoich dzieci (populacyjnie, 1/250 dzieci ma szansę rozwinąć cukrzycę typu 1) i czego się spodziewać po rozpoznaniu. Bo niestety, to nie jest tak, jak kiedyś zapytała mnie jedna mama gdy przyjmowałam jej dziecko ze świeżo rozpoznaną cukrzycą „czyli teraz nie będzie mógł jeść cukru?” - problem jest dużo poważniejszy i bardziej skomplikowany.


Cukrzyca jest chorobą, o której dużo się mówi. Jest najczęstszą chorobą metaboliczną, jedną z chorób cywilizacyjnych, zazwyczaj kojarzoną z osobami otyłymi i starszymi. I jest w tym dużo prawdy! Skąd się zatem biorą dzieci chore na cukrzycę? I czy cukrzyca u dzieci to ta sama choroba, która występuje u osób starszych?
Żeby odpowiedzieć Wam na te pytania zacznę może od podstaw, czyli małej lekcji fizjologii.

Na pewno słyszeliście o insulinie – część z Was w kontekście leku (ciocia/babcia/wujek „biorą insulinę”), część w kontekście przypadłości jaką jest coraz bardziej znana i częściej rozpoznawana insulinooporność. Ale czym w zasadzie jest insulina?

Jest to hormon wytwarzany w przez trzustkę (a konkretnie komórki beta wysp trzustki), który odgrywa zasadniczą rolę w metabolizmie węglowodanów (cukrów), ale też białek i tłuszczów. Natomiast my skupimy się dziś na związku insuliny z węglowodanami.
Wszystkie węglowodany, które zjadamy są w efekcie przekształcane do cukru prostego – glukozy. Upraszczając można powiedzieć, że insulina jest produkowana w odpowiedzi na wzrost stężenia glukozy we krwi (glikemii) a jej działanie polega na jego obniżeniu. Insulina obniża glikemię działając na różne komórki – mięśniowe (miocyty), wątroby (hepatocyty) czy tłuszczowe (adipocyty) i zwiększając transport glukozy do ich wnętrza. Komórki w ten sposób mogą czerpać energię z dostarczonej do ich wnętrza glukozy i przeznaczać ją na spełnianie swoich funkcji lub magazynować (jak w przypadku komórek tłuszczowych).

Jest kilka typów cukrzycy, ale dwa główne to cukrzyca typu 1 (najczęstsza u dzieci) i cukrzyca typu 2 (występująca głównie u dorosłych, stanowi ok. 80% wszystkich cukrzyc). Te 2 typy mają odmienne patomechanizmy powstawania. W cukrzycy typu 1 brakuje insuliny, a w cukrzycy typu 2 insulina jest, ale komórki, na które powinna działać nie odpowiadają tak jak powinny – są oporne na jej działanie. Jest to oczywiście duże uproszczenie, gdyż w cukrzycy typu 2 przyczyną może być genetycznie uwarunkowane zaburzenie w wydzielaniu insuliny, co więcej, nawet jeśli pierwotną przyczyną jest insulinooporność to po pewnym czasie wzmożonego wydzielania insuliny przez komórki beta dochodzi do ich „wyczerpania” i również brakuje insuliny. Jednak ponieważ artykuł ma się skupić na cukrzycy typu 1, pozwoliłam sobie to uproszczenie zastosować.

Także wróćmy do cukrzycy typu 1. Dlaczego komórki beta w wyspach trzustki przestają produkować insulinę? Dzieje się tak, gdyż same wyspy zostają zniszczone przez procesy autoimmunologiczne. Znaczy to, że nasz organizm produkuje przeciwciała przeciwko własnym komórkom – w tym przypadku komórkom trzustki odpowiedzialnym za produkcję insuliny. 

W przypadku cukrzycy typu 1, jak większości chorób autoimmunologicznych, nie wiemy do końca dlaczego dochodzi do autoagresji akurat u danego pacjenta. Stwierdzono pewną predyspozycję genetyczną (znane są geny, których obecność zwiększa ryzyko zachorowania) oraz często obserwuje się związek z wcześniejszym zachorowaniem na infekcję wirusową czy bakteryjną np.bakteriami z gatunku Mycoplasma. Warto też wiedzieć, że zachorowanie na jedną chorobę autoimmunologiczną, może zwiększać ryzyko kolejnej (np. cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto i celiakia mają taki związek), dlatego też dzieci z cukrzycą typu 1 mają regularnie wykonywane badania pod kątem innych chorób z autoagresji. Ale i dzieci ze stwierdzoną inną chorobą autoimmunologiczną (oraz chorymi na cukrzycę typu 1 członkami rodziny ze względu na predyspozycję genetyczną) mają większe od populacyjnego ryzyko rozwinięcia cukrzycy typu 1. 

Wracając do niszczenia komórek trzustki przez autoprzeciwciała. Proces ten zachodzi stopniowo i kiedy zniszczeniu ulegnie 80% komórek beta, zaczynają się pojawiać objawy związane z hiperglikemią (zbyt wysokim stężeniem glukozy we krwi). 

 

Do typowych objawów cukrzycy u dzieci należą:

  • zwiększone oddawanie moczu – jest związane z przechodzeniem glukozy do moczu; glukoza jest substancją osmotycznie czynną, więc „ciągnie” za sobą wodę powodując zwiększenie objętości wydalanego moczu*
  • wzmożone pragnienie – jest konsekwencją utraty wody z moczem; dzieci nieraz wypijają po kilka (a nawet kilkanaście!) litrów płynów dziennie*
  • zwiększony apetyt – wynika z tego, że gdy brakuje insuliny, glukoza nie może dostać się do wnętrza komórek, a więc mimo jej wysokiego stężenia, tkanki „głodują” co prowadzi do kolejnych objawów
  • senność, osłabienie
  • utrata masy ciała (pomimo zjadania dużych ilości pokarmów)

Dodatkowo dziecko z cukrzycą może mieć predyspozycję do zakażeń i zaburzeń gojenia. Niepokojące mogą być nasilone lub trudno leczące się zmiany grzybicze lub ropne – u dziewczynek np. charakterystyczne są grzybicze infekcje sromu. Dlatego takie infekcje u małych dziewczynek lub nawracające u nastolatek czy dorosłych kobiet powinny zawsze wzbudzić czujność pod kątem nierozpoznanej cukrzycy.


*Jeśli zastanawiacie się teraz czy Wasze dziecko nie pije/siusia za dużo, to postaram się przybliżyć jakie ilości powinno wypijać dziecko i ile powinno oddawać moczu.
Zapotrzebowanie na płyny można orientacyjnie obliczyć na podstawie masy ciała dziecka – 100ml/kg na pierwsze 10 kg, 50ml/kg na drugie 10 kg i 20 ml/kg powyżej 20 kg.
Dla przykładu:

8 kilogramowe dziecko powinno wypijać ok. 8x100 ml = 800 ml płynów.

16 kilogramowe dziecko powinno wypijać ok. 10x100 ml + 6x50ml = 1300 ml płynów.

35 kilogramowe dziecko powinno wypijać ok. 10x100 ml + 10x50ml + 15x20ml = 1800 ml płynów.

U małych niemowląt karmionych wyłącznie mlekiem wzór ten nie jest to do końca miarodajny, gdyż ich zapotrzebowanie na mleko wynika bardziej z zapotrzebowania na kalorie i wynosi orientacyjnie 150ml mleka/kilogram.
Ważne też, że w przypadku objawowej cukrzycy te objętości nie są troszkę większe. 35 kilogramowe dziecko z nieleczoną cukrzycą nie będzie piło 1900 ml a raczej wspomniane wyżej kilka litrów.
Z kolei prawidłowa diureza u dzieci wynosi około 1-2 ml/kg/godz. u niemowląt i 0,5-1ml/kg/godz. u dzieci starszych. Natomiast w przypadku cukrzycy te objętości są nawet kilkukrotnie większe rzędu 5ml/kg/godz i więcej.

 

Organizm nie mogąc czerpać energii z glukozy zaczyna korzystać z alternatywnych szlaków metabolicznych i zużywać duże ilości tłuszczów. Efektem ich rozpadu są ciała ketonowe, które pojawiając się w krwi a następnie w moczu mogą powodować kwasicę ketonową – stan bezpośredniego zagrożenia życia w którym dziecko wymaga natychmiastowej interwencji w ośrodku referencyjnym, nierzadko w oddziale intensywnej terapii. Może ona prowadzić do obrzęku mózgu a nawet zgonu, dlatego tak ważne jest, aby rozpoznać cukrzycę wcześniej. 

Do objawów kwasicy ketonowej należą:

  • ciężkie odwodnienie 
  • częste wymioty 
  • zaczerwienienie policzków
  • zapach acetonu (zgniłych jabłek)  z ust 
  • zaburzenia oddychania - oddech Kussmaula, charakteryzująca się dużą częstotliwością oddechów i dużą objętością wdychanego powietrza – wygląda jak głębokie westchnienia
  • zaburzenia świadomości (dezorientacja, podsypianie lub rzadko śpiączka) 

 

Niestety, prawie 1/3 dzieci (i nawet do 70% w przypadku dzieci do 3. rż) ma rozpoznaną cukrzycę dopiero na etapie kwasicy. Dlatego też moi drodzy, wróćcie jeszcze raz do objawów, bo im większa część społeczeństwa będzie je znała, tym większe prawdopodobieństwo, że w razie wystąpienia ich u jakiegoś dziecka ktoś mądry podsunie pomysł, żeby udać się do lekarza i zmierzyć dziecku poziom cukru.

No dobrze, ale powiedzmy, że tak się zdarzyło, u dziecka z objawami lub zupełnie przypadkowo (np. przy podejrzeniu zakażenia układu moczowego wykonano badanie ogólne moczu, w którym stwierdzono obecność glukozy – glukozurię a następnie zlecono pomiar we krwi) stwierdzono hiperglikemię (podwyższony poziom cukru we krwi) – co dalej?

To zależy od wywiadu i stanu dziecka. Lekarz może zalecić wykonanie powtórnych badań celem potwierdzenia podwyższonej glikemii (np. jeśli nie wiadomo czy dziecko było na czczo a nie ma żadnych objawów) lub od razu skierować do dalszej diagnostyki. W przypadku dzieci z kwasicą oczywiście są one natychmiast transportowane do odpowiedniego szpitala. 

Jeśli podejrzenie cukrzycy się potwierdzi, takie dziecko trafia do szpitala. I tu jest największa różnica między cukrzycą u dzieci a cukrzycą u dorosłych. 

Mój mąż nigdy nie potrafił zrozumieć dlaczego ja pracując w oddziale ogólnopediatrycznym nie leczę cukrzyc. Bo przecież oni (interniści) na każdym oddziale zajmują się cukrzycą. Nie tylko na oddziałach diabetologii. Ba! Starsza osoba może mieć rozpoznaną i leczoną cukrzycę w 100% ambulatoryjnie! Wynika to z odmiennej specyfiki typów cukrzycy i tempa rozwoju objawów. U osób starszych insulinooporność może narastać latami, często zaczyna się leczenie od leków doustnych, które nie mają zastosowania w cukrzycy typu 1. A więc tak – dziecko z cukrzycą musi trafić do ośrodka referencyjnego. Dlaczego? Nie chodzi tylko o to, że nikt inny się na tym nie zna.
Dla przykładu, kiedy jeszcze pracowałam w szpitalu powiatowym, wszystkie trafiające do nas dzieci z kwasicą ketonową były odsyłane natychmiast do mojej obecnej Kliniki. Natomiast przyszła do nas do pracy koleżanka, która ukończyła specjalizację właśnie w miejscu gdzie pracuję obecnie i wielokrotnie na dyżurach te kwasice wyrównywała. Zapytałam jej czemu, skoro się na tym zna, nie moglibyśmy leczyć tych dzieci u nas. Odpowiedziała mi wtedy, że nie wystarczy wiedzieć co robić, trzeba mieć do tego jeszcze całe zaplecze. Wtedy nie do końca rozumiałam tę odpowiedź. Zrozumiałam kiedy sama zaczęłam dyżurować w oddziale diabetologii. Nie wystarczy mieć insuliny, potrzebny jest sprzęt, doświadczone pielęgniarki, zaplecze OIOMowe i cały zespół, który potem dzieckiem się zajmuje...

Postępowanie po przyjęciu do szpitala zależy przede wszystkim od stanu, w jakim trafia dziecko. Jeśli ma kwasicę – jest wyrównywana w warunkach intensywnego nadzoru lub wręcz OIOM. Jeśli nie ma, lub już jest wyrównana, zaczyna się cały proces... leczniczo-edukacyjny! Tak, edukacyjny. Samo podawanie insuliny przez personel nie wystarczy.

W naszej Klinice dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą przebywają zazwyczaj 2-3 tygodnie. Czemu tak długo? Bo przede wszystkim muszą się nauczyć swojej choroby. Zrozumieć ją i nauczyć się z nią radzić. Zespół zajmujący się dzieckiem z cukrzycą to nie tylko lekarze i pielęgniarki. Ale też dietetycy czy psycholodzy. Rozpoznanie często jest szokiem dla całej rodziny. Cukrzyca jest chorobą na całe życie, dziecko do końca życia będzie musiało brać insulinę, pilnować diety. Sama choroba może dawać groźne powikłania. Zarówno dzieci (te starsze) jak i rodzice przechodzą wiele szkoleń z różnych aspektów choroby. Np. muszą się nauczyć obliczania dawek insuliny. U zdrowej osoby trzustka na podstawie glikemii automatycznie wydała odpowiednią ilość insuliny. Pacjent z cukrzycą musi przewidzieć ile tej insuliny sobie podać w zależności od tego co będzie jadł. Oblicza się to na podstawie tzw. wymienników węglowodanowych. Wymiennik węglowodanowy (1WW) to jednostka stworzona specjalnie dla diabetyków. W przybliżeniu odpowiada ilości produktu zawierającej 10 g węglowodanów przyswajalnych. Każdy pacjent ma indywidualnie dobieraną ilość insuliny potrzebną aby utrzymać prawidłowy poziom cukru po zjedzeniu 1 wymiennika. I tak wiedząc jaka to jest ilość, oblicza ilość wymienników z jakich składa się posiłek, mnoży i wylicza dawkę insuliny jaką musi sobie podać do posiłku. To oczywiście w dużym uproszczeniu, bo są jeszcze wymienniki białkowo-tłuszczowe (1WBT) plus jeśli wyjściowo przed posiłkiem glikemia jest za wysoka należy do insuliny wyliczonej „na posiłek” dodać jeszcze korektę. Brzmi skomplikowanie?  Dlatego właśnie pacjenci muszą się tego nauczyć. Na szczęście w dzisiejszych czasach technologia przychodzi diabetykom na pomoc – dostępne są aplikacje na telefon, które pomagają w określaniu wymienników węglowodanowych. Ale na tym etapie szkolenie się nie kończy. 

W Polsce pacjenci do 26. rż. mają refundowane tzw. pompy insulinowe. Są to urządzenia, które przy jednym wkłuciu pozwalają na wielokrotne podawanie insuliny – zarówno w stałym powolnym wlewie (baza) jak i do posiłków (bolusy). Składają się z igły, drenu i samego urządzenia wielkości mniej więcej połowy smartfona (no, tylko trochę grubszego). Ponieważ wkłucie jest na stałe, pacjent musi mieć zawsze pompę przy sobie, a w zasadzie przy ciele. Najczęściej noszona jest przypięta do paska, lub, zwłaszcza u młodszych dzieci, na specjalnych paskach noszonych pod ubraniem. 

Jest to cudowna alternatywa dla penów (automatycznych wstrzykiwaczy), które wymagają wielokrotnych zastrzyków. Wyobraźcie sobie, że takie dziecko z cukrzycą musi dostać praktycznie tyle razy insulinę, ile zjada posiłków. A jeśli do tego dodamy pomiary cukru - ukłucia palca przed każdym posiłkiem albo i częściej? Tych drobnych ukłuć robi się bardzo dużo, co w przypadku dzieci nie jest bez znaczenia. Nawet jeśli używane w penach czy glukometrach igiełki są cieniutkie.

Kolejną rewolucją są urządzenia do stałego monitorowania glikemii. Są to czujniki (sensory) cieniutkie jak włos elektrody, wstrzykiwane pod skórę, które mierzą poziom cukru a odczytu dokonuje się np. przykładając smartfon z odpowiednią aplikacją do miejsca, w którym jest czujnik lub korzystając z transmiterów przesyłających dane np. bezpośrednio do pompy. Dzięki temu można znacząco zmniejszyć ilość ukłuć palca. Niestety, czujniki te nie są jeszcze w pełni refundowane, a koszt miesięczny korzystania z nich to około kilkuset złotych. 

Ale wracając do szkolenia – rodzice muszą się nauczyć też korzystania z pompy. Nie tylko samej obsługi, zmiany dawek, zwiększania, zmniejszania czy wstrzymywania bazy, ale i możliwych problemów, jakie mogą wystąpić w trakcie użytkowania jak choćby zatkanie wkłucia.
Poza tym uczą się o sytuacjach, które zmieniają zapotrzebowanie na insulinę (infekcje, wysiłek fizyczny) czy postępowania w przypadku ostrych powikłań, takich jak hipoglikemia (niedocukrzenie), hiperglikemia, kwasica. Te wszystkie umiejętności musi nabyć rodzic (albo dziecko w przypadku nastolatków) zanim opuści oddział diabetologii tak, aby mógł sobie radzić sam po wyjściu ze szpitala.
Oczywiście, pacjenci po wypisie są pod opieką diabetologa, zgłaszają się na okresowe kontrole, mają wykonywane badania w kierunku ewentualnych powikłań czy chorób współistniejących i tak naprawdę uczą się całe życie.

 

Może warto jeszcze dodać, że często po rozpoznaniu następuje okres „poprawy”. Jest to związane z tym, że część komórek wysp beta jeszcze funkcjonuje, już jest wdrożone leczenie i zapotrzebowanie na insulinę może się znacząco zmniejszyć. Jednak nie jest to wyleczenie! Ten okres, zwany „miesiącem miodowym” niestety mija i pacjent wraca do pełnej insulinoterapii.

 

Jak widzicie opieka nad pacjentem z cukrzycą to dość skomplikowana sprawa dlatego też nie jestem w stanie opisać Wam szczegółów diagnostyki czy leczenia. Bo wyszłoby z tego pół podręcznika! Zresztą rodzice dzieci z cukrzycą otrzymują te szczegółowe informacje w trakcie szkolenia, dlatego uważam, że podawanie ich w tym artykule nie ma sensu. Najważniejsze, żeby mieć ogólne pojęcie i znać objawy mogące sugerować chorobę tak, aby rozpoznać ją na czas, jak już pisałam wyżej.


A czy cukrzycy można zapobiec? Na pewno tej typu 2 – poprzez odpowiednią dietę, aktywność fizyczną i utrzymywanie prawidłowej masy ciała można zmniejszyć ryzyko zachorowania. A cukrzycy typu 1? Przez wiele lat uważano, że nie. Natomiast w chwili obecnej toczy się duże wieloośrodkowe (w wielu krajach, w tym w Polsce) badanie „Świat bez jedynki”. Jego celem jest sprawdzenie czy podawanie dzieciom z grup podwyższonego ryzyka doustnej insuliny jeszcze przed rozpoczęciem niszczenia komórek beta trzustki, może niejako „nauczyć” organizm jak wygląda prawidłowa cząsteczka insuliny i zapobiec niszczeniu produkujących ją komórek beta.
Jeśli teza się sprawdzi, będzie to olbrzymi przełom w diabetologii!
W Polsce program jest prowadzony przy udziale Instytutu Matki i Dziecka oraz Kliniki Diabetologii Dziecięcej i Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, są do niego kwalifikowane niemowlęta, u których na podstawie badań przesiewowych pobranych po urodzeniu stwierdzono ponad 10% ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 1 do 6. roku życia.
Więcej informacji o programie znajdziecie na stronie LINK

 

Autor: Alicja Jaczewska