Leczenie naczyniaków wczesnodziecięcych. Wszystko, co warto o nim wiedzieć

W poprzednim artykule wytłumaczyłam Wam czym są naczyniaki wczesnodziecięce i jakie mają cechy kliniczne. Teraz przyszedł czas, byście poznali metody ewentualnego (bo nie zawsze koniecznego) leczenia naczyniaków.

Czy naczyniaki wczesnodziecięce wymagają leczenia?

W większości przypadków nie. Znaczna część z nich prędzej czy później sama zacznie zanikać. Wyjątek stanowią te naczyniaki, które ze względu na swoją budowę lub lokalizację dają większe ryzyko powikłań lub stanowią duży defekt kosmetyczny.

Co ważne, nawet jeśli naczyniak początkowo nie wymaga leczenia, należy go stale obserwować. Nie zdziwcie się więc, kiedy lekarz zaleci Wam postępowanie, w literaturze zwane aktywną nieinterwencją (ang. active nonintervension). Wówczas bardzo ważne jest regularne robienie zdjęć – bo to najłatwiejszy sposób porównywania.

Dziadkowie i rodzina panikują

Uświadomcie najbliższych czym jest zmiana, jaką ma dziecko i niestety nauczcie się odpowiadać na nierzadko niemiłe komentarze otoczenia. Bądźcie też szczerzy z Waszym maluchem. Wystarczy wytłumaczyć mu, że znamię nie jest groźne i będzie powoli znikać, że ważne jest, by go nie drapać i nie obijać.

Oczywiście, niemowlę może nie do końca rozumieć nasze wywody, ale dla starszego dziecko na pewno będzie to ważne.

Kiedy leczenie jest potrzebne?

Leczenie należy rozważyć w przypadku dużych i szybko rosnących naczyniaków:

• naczyniaków okołogałkowych,
• naczyniaków na twarzy, zwłaszcza w okolicy nosa, warg czy małżowin usznych (okolice podatne na zniekształcenia),
• mnogich naczyniaków,
• powikłanych naczyniaków,
• naczyniaków w lokalizacji podatnej na uszkodzenia.

W takich przypadkach leczenie powinno być włączone jak najszybciej, gdyż największą skuteczność obserwujemy u dzieci, u których rozpoczęto leczenie jeszcze w fazie rozrostu, a najlepiej przed okresem najszybszego wzrostu naczyniaka (5,5-7,5 tygodnia).

Leczenie naczyniaków

Sterydy dopiero w określonych przypadkach

Kiedyś standardem leczenia było doustne stosowanie sterydów, jednak ich skuteczność była ograniczona a dodatkowo stosowanie obarczone ryzykiem działań niepożądanych. Obecnie leczenie sterydami jest zarezerwowane głównie dla powikłanych naczyniaków w razie przeciwskazań do stosowania leczenia pierwszego rzutu. Podobnie jest ze stosowaniem winkrystyny czy interferonu alfa.

Beta-blokery

Duży przełom w leczeniu wniosły beta-blokery, przede wszystkim propranolol. Jego działanie polega na hamowaniu wzrostu i regresji naczyniaków wczesnodziecięcych. Obecnie jest to lek I rzutu.

Jednak pomimo tego, że jest to lek I rzutu, to powinien być włączany do leczenia tylko przez lekarzy z doświadczeniem w jego stosowaniu (poradniach specjalistycznych, nie w POZ). Warto też dodać, że jest to lek z grupy „kardiologicznych” i bardzo ważne jest, by przed włączeniem go do leczenia, ocenić stan pacjenta. W zależności od wskazań i ośrodka zostanie Wam zaproponowane, by zrobić to w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych.

Zakres badań jest dobierany przez lekarza prowadzącego, w nim może znaleźć się EKG, ECHO serca, USG jamy brzusznej czy przezciemiączkowe, badania laboratoryjne z krwi, pomiary ciśnienia.

Dawkowanie leku jest ustalane indywidualnie i może się zmieniać w trakcie leczenia. Ze względu na ryzyko hipoglikemii, lek należy przyjmować bezpośrednio po karmieniu.

Jako rodzice powinniście być poinformowani przez lekarza prowadzącego, na jakie ewentualne objawy niepożądane powinniście zwracać uwagę np.:

• spadek ciśnienia i tętna,
• świszczący oddech,
• hipoglikemia (pocenie się, drażliwość, sinica, trudności w karmieniu, obniżenie temperatury, ospałość).

Ważne by w trakcie leczenia dziecko miało regularne kontrole u lekarza prowadzącego, który oceni nie tylko skuteczność leczenia, ale i jego długość (zwykle 6-12 miesięcy). Pierwszych wyraźnych efektów możecie się spodziewać po około 3-4 miesiącach leczenia.

U 14-25% małych pacjentów może dojść do nawrotu po odstawieniu propranololu. W tych wypadkach lekarz może zalecić stosowanie leku miejscowo lub powtórzenie terapii doustną.

Leczenie miejscowe

Miejscowa farmakoterapia jest stosowana przede wszystkim w leczeniu małych lub powierzchownych naczyniaków niemowlęcych. Nie jest wskazana do leczenia powikłanych zmian. Niestety dane dotyczące skuteczności miejscowych terapii, w tym miejscowych beta-adrenolityków, kortykosteroidów i imikwimodu są nadal ograniczone.

• Do leków stosowanych miejscowo należą przede wszystkim beta-blokery.

Pomysł takiego ich zastosowania był związany z wysoką skutecznością leczenia doustnego. Stosuje się je głównie na małych, cienkich naczyniakach jako alternatywę dla czujnej obserwacji, albo w zapobieganiu nawrotom po leczeniu doustnym.

• W Polsce nie mamy jeszcze zarejestrowanych maści z beta-blokerami, więc często stosuje się krople do oczu z tymololem.

Mimo wszystko chcę Wam dostarczyć kompletu informacji ­– bezpieczeństwo tego leczenia (miejscowo propranololu i tymololu) nie jest jeszcze bardzo dobrze poznane, jednak w dotychczasowych badaniach było ono dobrze tolerowane. Objawy niepożądane obserwowano u niewielkiego odsetka dzieci, głównie pod postacią miejscowych powikłań.

• Jeśli chodzi o miejscowe leczenie sterydami – od czasu wejścia tymololu również w tej formie są obecnie bardzo rzadko stosowane ze względu na ograniczoną skuteczność i ryzyko skutków ubocznych.
• Imikwimod jest miejscowym modyfikatorem odpowiedzi immunologicznej. Nie ma badań z randomizacją oceniających jego skuteczność w leczeniu naczyniaków wieku dziecięcego, a wyniki badań obserwacyjnych i opisy przypadków są sprzeczne

Co poza lekami?

Oprócz leków ogólnoustrojowych i miejscowych, opcje terapeutyczne obejmują również laseroterapię i zabiegi chirurgiczne. Inne, jak kauteryzacja, napromienianie i krioterapia mogą powodować więcej blizn niż nieleczone zmiany i dlatego nie są ogólnie zalecane.

Laseroterapia

Zastosowanie laseroterapii jest ograniczone m.in. przez głębokość penetracji lasera do 1,2 mm. Najbardziej akceptowanym zastosowaniem laseroterapii w leczeniu naczyniaków jest leczenie owrzodzeń i zmian resztkowych po okresie zaniku.

Małe, cienkie, powierzchowne naczyniaki krwionośne we wczesnej fazie rozrostu mogą być również leczone laseroterapią, jednak to nadal dyskusyjne, które naczyniaki odnoszą największe korzyści z jej zastosowania i jakie są optymalne ustawienia lasera.

Chirurgia

Wycięcie chirurgiczne jest również zarezerwowane głównie dla resztkowych zmian zanikowych. Czasem proponuje się je we wczesnej fazie, kiedy leczenie farmakologiczne jest z jakiegoś powodu niedostępne lub nieoptymalne, a mały pacjent (a w zasadzie Wy rodzicie) akceptuje ewentualnie powstałą bliznę.

Naczyniaki powikłane owrzodzeniami

Oddzielnym tematem jest leczenie naczyniaków powikłanych owrzodzeniem. Pamiętajcie takie zmiany nigdy nie powinny być leczone przez rodziców na własną rękę! Należy się skontaktować z lekarzem prowadzącym, a w razie braku takiej możliwości przynajmniej z pediatrą.

Poza wymienionymi wyżej metodami leczenia, konieczne może być zastosowanie antybiotyków, leków przyspieszających ziarninowanie lub specjalnych opatrunków.

---

Wiem, że powstało nam tu małe kompendium wiedzy o leczeniu naczyniaków, ale wierzcie mi, że redaktorzy i tak skrócili mnóstwo informacji np. o badaniach randomizowanych, dotyczących każdej metody leczenia. Mam jednak nadzieję, że udało mi się pokazać Wam, jak często naczyniaki wczesnodziecięce nie wymagają leczenia (tak jak u mojego syna Rafałka), ale że w razie czego dostarczyłam też potrzebnej wiedzy o możliwościach leczenia.

---

Źródła:

• Smithers C.J., Fishman S.J.: Vascular anomalies. W: Holcomb G., Murphy P. (edit.): Ashcraft’s pediatric surgery wyd. 5. Saunders Elsevier, 2010: 982–996;

• Dr n. med. A. Taczanowska-Niemczuk, dr n. med. S. Szymik-Kantorowicz, prof. dr hab. n. med. A.I. Prokurat: Nieprawidłowości naczyniowe u dzieci, mp.pl;

• Chinnadurai S, Fonnesbeck C, Snyder KM i wsp. Pharmacologic Interventions for Infantile Hemangioma: A Meta-analysis. Pediatrics 2016.01.15 pii:peds.2015-3896;

• Léauté-Labrèze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. Lancet 2017; 390:85;

• Bruckner AL, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol 2003; 48:477;

• Kilcline C, Frieden IJ. Infantile hemangiomas: how common are they? A systematic review of the medical literature. Pediatr Dermatol 2008; 25:168;
• Darrow DH, Greene AK, Mancini AJ, et al. Diagnosis and Management of Infantile Hemangioma: Executive Summary. Pediatrics 2015; 136:786.