Na jakie problemy zdrowotne narażony jest wcześniak?

Wcześniak to noworodek, który przyszedł na świat przedwcześnie, czyli przed skończonym 37. tygodniem ciąży. Z jakimi problemami zmagają się rodzice wcześniaków?

Spis treści:

1. Statystyki
2. Problemy z oddychaniem
3. Problemy ze strony układu pokarmowego
4. Problemy ze strony układu krwiotwórczego
5. Problemy ze strony układu nerwowego
6. Problemy ze strony układu odpornościowego

Statystki

W Polsce, co roku rodzi się około 30 tysięcy noworodków urodzonych przedwcześnie, to około 7% wszystkich urodzeń, z czego większość (ok. 70%) to tzw. późne wcześniaki czyli noworodki urodzone blisko terminu porodu. To ogromna liczba i pomimo wysiłków lekarzy ginekologów położników i dużego postępu medycyny, odsetek przedwczesnych urodzeń od wielu lat jest na stałym poziomie. Co więcej, jest on porównywalny nie tylko w Europie, ale i na świecie.

Najmniejsze wcześniaki, które mają szansę na przeżycie to takie, urodzone po skończonym 23. tygodniu ciąży. W ostatnich latach przeżywalność tych najmłodszych dzieci wzrosła imponująco – z 20 do 60 %.

Dzięki olbrzymiemu postępowi neonatologii, udaje się aktualnie ratować dzieci nawet z niewiarygodnie małą masą ciała, czyli taką poniżej 750 gramów, a część pacjentów oddziałów intensywnej opieki noworodka ma masę ciała mniejszą niż 500 gramów! Nie wiem czy ktoś, kto nie widział takiego maleństwa jest sobie w stanie to wyobrazić. To dzieciątko, które niemal mieści się na dłoni i waży tyle, co półlitrowa butelka wody.

Jednak kluczowa jest nie tyle urodzeniowa masa ciała co dojrzałość noworodka. Wcześniaki urodzone pomiędzy 22. a 23. tygodniem ciąży z reguły są obejmowane opieką paliatywną, gdyż szanse na ich przeżycie są bardzo nikłe, a ewentualna spodziewana jakość życia, szczególnie ta w dłuższej perspektywie, jest bardzo niekorzystna.

Ta granica przeżycia większości noworodków od lat jest nieprzesuwalna. Wynika to przede wszystkim z rozwoju płuc. Poniżej tej granicy ich budowa uniemożliwia wymianę gazową, nawet gdy jest stosowana bardzo zaawansowana wentylacja mechaniczna.

Im bardziej skrajny jest wcześniak, tym większa jest jego niedojrzałość, większe problemy z adaptacją do życia pozamacicznego oraz potrzeba stosowania bardziej zaawansowanego i dłużej trwającego wsparcia terapeutycznego. Co za tym idzie, większa liczba powikłań wcześniactwa i niestety niższa jakość jego późniejszego życia.

Na niczym innym neonatologom bardziej nie zależy, jak na najlepszym zdrowiu swoich pacjentów i to nie tylko w czasie, gdy przebywają pod ich opieką, ale przede wszystkim na ich zdrowiu i samodzielności w przyszłości.

Jednak w medycynie jak w kinie i zdarzają się, dzięki ciągłemu jej rozwojowi coraz częściej, spektakularne efekty – pięknie rozwijające się dzieci, które urodziły się jako skrajne wcześniaki.

Wcześniaki to dzieci wymagające już po urodzeniu szczególnej uwagi i opieki dostosowanej do ich indywidualnych potrzeb.

Noworodki urodzone przedwcześnie to bardzo zróżnicowana grupa dzieci. Wcześniakiem jest zarówno dziecko urodzone w 36. tygodniu z masą ciała 2,5 kg oraz dziecko urodzone w 24. tygodniu ciąży z masą ciała 600 gramów a czasami nawet jeszcze mniejszą…

Zupełnie inne problemy i idące za tym potrzeby mają dzieci urodzone pomiędzy 34.- 36. tygodniem ciąży czyli tzw. późne wcześniaki (ang. late preterm), inne dzieci urodzone miedzy 28. – 33. tygodniem a jeszcze inne tzw. skrajne wcześniaki czyli dzieci urodzone przed 28 tygodniem ciąży.

Problemem wcześniaka nie jest tylko zbyt mała masa ciała, należy pamiętać że noworodek urodzony przedwcześnie to nie jest miniaturka donoszonego noworodka. Niestety nie musi on tylko „urosnąć”… Wcześniak to przede wszystkim dziecko niedojrzałe, im wcześniej urodzone tym większa niedojrzałość anatomiczna oraz niedojrzałość czynnościowa różnych układów, a więc i większa potrzeba ich wsparcia.

Po urodzeniu, wcześniakiem zajmuje się zespół neonatologiczny: lekarz neonatolog, położne oraz pielęgniarki noworodkowe.

Najmniejsze wcześniaki bezpośrednio po urodzeniu umieszczane są w specjalnym foliowym worku, aby zapobiec utracie ciepła. Bardziej donoszone są delikatnie wycierane i zawijane w ogrzane „pieluszki”. Następnie noworodek jest odpępniany (czas odpępnienia jest zależny od stanu noworodka) i umieszczany na stanowisku do resuscytacji noworodka. To miejsce gdzie dziecko otrzymuje pomoc w adaptacji oraz stabilizacji jego stanu. Rodzaj wsparcia w momencie adaptacji wcześniaka do warunków życia pozamacicznego zależy od wielu czynników, przede wszystkim od stopnia wcześniactwa, ale także i od patologii ciąży która to wcześniactwo „wywołała”.

Najczęściej noworodki wymagają wsparcia oddechowego, rzadziej wentylacji, jeszcze rzadziej pełnej resuscytacji. Po wstępnej stabilizacji na stanowisku noworodek jest przekazywany na oddział noworodkowy. Noworodki odpowiednio niedojrzałe i/lub niestabilne krążeniowo czy oddechowo są przewożone w inkubatorze transportowym na oddział intensywnej terapii noworodka.

Problemy z oddychaniem

Niewydolność oddechowa dotyczyć może każdego wcześniaka. Im bardziej niedojrzałe dziecko tym bywa ona bardziej nasilona i wymagać może dłuższego leczenia.

Dziecko może wymagać nieinwazyjnego wsparcia oddechowego najczęściej takiego jak CPAP bądź HFNC. CPAP czyli, ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (ang. Continuous positive airway pressure) utrzymuje właśnie stale dodatnie ciśnienia w drogach oddechowych, co zapobiega zapadaniu i „sklejaniu” się pęcherzyków płucnych. Dziecko wspierane CPAPem oddycha samo, ale oddech jest wspomagany właśnie tym stałym ciśnieniem za pomocą specjalnej maseczki nosowej. HFNC czyli kaniule nosowe z wysokim przepływem gazów (ang. High flow nasal cannula) to również wspomaganie oddychania nie wymagające intubacji. Dziecko oddycha samo, a jest jedynie wspomagane przepływem powietrza wytwarzającym dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, co również zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych. Są sytuacje, że wcześniaki wymagają wentylacji mechanicznej za pomocą respiratora, do niej konieczna jest intubacja noworodka specjalną rurką umieszczaną przez nos lub usta w tchawicy. Oddechy za dziecko wykonuje wówczas respirator. Czasem wszystkie oddechy są wykonywane przez respirator, czasem cześć oddechów dziecko wykonuje samo a respirator np. je dodatkowo wspiera.

Szczególnym rodzajem niewydolności oddechowej i to właśnie takiej typowo wcześniaczej, jest Zespół Zaburzeń Oddychania   (ang. RDS – respiratory distress syndrome), w którego leczeniu konieczne może być zastosowanie surfaktantu, którego wcześniaki same nie są w stanie wytworzyć w odpowiedniej ilości bądź gdy jego skład jest niekompletny.

Kolejnym problemem wcześniaka mogą być bezdechy wcześniacze. Jest to problem z pogranicza dwóch układów: oddechowego i nerwowego, związany jest z ich niedojrzałością. Bezdechy mijają z reguły po ok. 34 tygodniu wieku postkoncepcyjnego. W leczeniu i profilaktyce oprócz leczenia oddechowego stosuje się preparat zawierający kofeinę.

Problemy ze strony układu pokarmowego

Kolejnym wyzwaniem dla wcześniaka i neonatologa jest rozprawienie się z niedojrzałością układu pokarmowego.

Niedojrzałość układu pokarmowego zarówno w budowie jak i funkcji może powodować szereg niepowodzeń w żywieniu pokarmem. Dla wcześniaka zawsze pokarmem preferowanym jest mleko własnej mamy, a jeśli to nie możliwe to w początkowym okresie życia wcześniaka jest to mleko z Banku Mleka Kobiecego. Karmienie mlekiem, przy szczególnie niedojrzałych noworodkach, odbywa się przez specjalny cewnik umieszczony przez nos bądź usta w żołądku. Porcje mleka są systematycznie zwiększane. W jednym czasie zmniejszane jest tzw. żywienie pozajelitowe, czyli te płyny odżywcze, które wcześniak otrzymuje dożylnie przez wkłucie obwodowe (przez neoflon – czyli taki mniejszy, noworodkowy odpowiednik venflonu) bądź przez dojście centralne czyli cewnik zakładany początkowo przez żyłę pępkową a następnie, jeśli nadal wymaga zaawansowanego żywienia zakładanego najczęściej przez żyłę obwodową. Koniec tego cewnika dochodzi przez żyłę główną dolną bądź górną aż w okolice prawego przedsionka serca. Im mniej dojrzały i bardziej chory wcześniak tym proces przechodzenia na wyłączne żywienie mlekiem trwa dłużej.

Bardzo korzystną i obecnie standardową procedurą jest podawanie wcześniakowi już w pierwszych godzinach życia świeżej siary od mamy. Nawet jeśli jest to dosłownie kropla siary to jest ona rozprowadzana na śluzówkach jamy ustnej noworodka. Siara może być podawana również przez cewnik do żołądka. Początkowo siara czy mleko są podawane bardzo małymi porcjami, jest to tzw. żywienie troficzne.

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego są najczęstszym problemem układu pokarmowego, a najcięższym „problemem pokarmowym” jaki dotyczy głównie wcześniaków jest martwicze zapalenie jelit (ang. NEC – necrotizing enterocolitis). Jest to choroba jelit, na która zapadają najczęściej najbardziej niedojrzałe dzieci. Polega na uszkodzeniu ściany jelit, etiologia tej choroby nie jest do końca wyjaśniona. Karmienie pokarmem musi być czasowo wstrzymane, dziecko jest karmione wyłącznie pozajelitowo i następnie dochodzenie do całkowitego żywienia mlekiem jest długie i wymagające dużo cierpliwości. W najcięższych przypadkach NEC może wymagać nawet zabiegu operacyjnego wycięcia fragmentu jelita. Bardzo poważną, ale jednocześnie bardzo rzadką konsekwencją tej choroby (dotyczy dzieci po rozległym zabiegu operacyjnym) jest zespół krótkiego jelita czyli zaburzenia przyswajania substancji odżywczych. Tutaj lekiem może okazać się czas, gdyż wraz ze wzrostem dziecka rośnie tez jelito i z czasem jego długość może okazać się wystarczająca aby sprostać swoim zadaniom. U większości dzieci NEC zostaje jednak wyleczony i nie ma pozostawia żadnych konsekwencji na przyszłość.

Problemy ze strony układu krążenia

Niewydolność układu krążenia pojawia się szczególnie w pierwszym okresie życia wcześniaka, może również towarzyszyć w późniejszym okresie np. podczas ciężkiej infekcji. Głównym problemem jest hipotensja czyli zbyt niskie ciśnienie krwi. Przyczyną tego stanu jest miedzy innymi niedojrzałość serca. W leczeniu stosowana jest płynoterapia a także aminy katecholowe (m.in. adrenalina, dopamina czy dobutamina).

Kolejnym częstym problemem wcześniaczego układu krążenia może być przetrwały przewód tętniczy (ang. PDA – patent ductus areriosus). Sam przewód tętniczy to naczynie krwionośne, które jest częścią prawidłowego krążenia płodowego, łączy on aortę oraz tętnicę płucną. W warunkach fizjologicznych przewód ten powinien się zamknąć w ciągu kilku dni po urodzeniu.

U wcześniaków przewód ten może się nie obkurczyć i nie zarosnąć. Taki stan utrudnia zdrowienie wcześniaka, wypływa na obciążenie m. in. układu oddechowego, krążenia oraz pokarmowego. W diagnostyce PDA ma zastosowanie badanie echokardiograficzne serca (ECHO). Natomiast w badaniu przedmiotowym jest słyszalny charakterystyczny szmer. Patologia ta może wymagać leczenia odpowiednimi lekami dożylnymi (np. ibuprofenem) a w razie niepowodzenia takiej terapii leczenia operacyjnego.

Problemy ze strony układu krwiotwórczego

Wcześniak musi się także zmagać z niedojrzałością układu krwiotwórczego co może skutkować niedokrwistością już w okresie noworodkowym. Skrajne wcześniaki mogą nawet wymagać transfuzji uzupełniającej krwi a w przypadku mniej nasilonej niedokrwistości leczenia krwiotwórczego odpowiednimi dawkami preparatów żelaza oraz witamin. Zapasy żelaza u wcześniaków są niewystarczające, gdyż największy transport żelaza od matki do płodu następuje w ostatnich tygodniach ciąży. W związku z tym każdy wcześniak, nawet taki u którego nie występuje niedokrwistość powinien do końca pierwszego roku życia otrzymywać profilaktyczne dawki żelaza.

W szczególnych przypadkach, czasem jeszcze na oddziale noworodkowym, są stosowane podskórnie zastrzyki z erytropoetyny, czyli z hormonu który stymuluje proces namnażania i dojrzewania czerwonych krwinek.

Problemy ze strony układu nerwowego

Jedną z najbardziej trapiących niedoskonałości wcześniaczych jest niedojrzałość układu nerwowego. To zawsze najbardziej martwi rodziców.

Bardzo poważnie brzmią krwawienia dokomorowe (ang. IVH – intraventricular hemorrhage). Jest to częsta patologia wcześniactwa, związana z wynaczynieniem krwi do komór mózgu. Związana z dużą niedojrzałością układu nerwowego i naczyń krwionośnych. Rozpoznanie oraz monitorowanie ewolucji tych zmian jest możliwe za pomocą badania USG wykonywanego przez ciemiączko. Częstość występowania krwawień jest odwrotnie proporcjonalna do wieku płodowego, największa jest oczywiście u noworodków najbardziej niedojrzałych. Ryzyko wystąpienia krwawienia jest największe w ciągu pierwszych dni życia.

Szczęśliwie w krwawieniach I i II stopnia dochodzi najczęściej do samoistnego ustępowania zmian, bez żadnych klinicznych konsekwencji. W przypadku krwawień bardziej rozległych (III i IV stopień) może dochodzić do poszerzania komór mózgu i może być konieczne specjalistyczne leczenie a już na pewno konieczny jest pilny nadzór nad rozwojem dziecka i wyrównywaniem ewentualnej dysharmonii w rozwoju. Po wypisie konieczne mogą być systematyczne pomiary obwodu główki oraz powtarzanie badania USG mózgu.

Rzadziej niż krwawienia występuje u wcześniaków leukomalacja okołokomorowa (ang. PVL- periventricular leukomalacia) czyli uszkodzenie istoty białej mózgu. Częstość jej występowania u wcześniaków wynosi ok. 5% i podobnie jak krwawienia dokomorowe jest odwrotnie proporcjonalna do masy urodzeniowej wcześniaka oraz jego wieku ciążowego. W diagnostyce zastosowanie ma badanie USG mózgu, a w niektórych przypadkach badanie rezonansem magnetycznym. Stopień niedoborów rozwojowych w późniejszym życiu wcześniaka zależy od rozległości zmian leukomalacyjnych, zaburzenia intelektualne są rzadszą konsekwencją leukomalacji okołokomorowej niż zaburzenia ruchowe.

Wcześniaki są też nadzorowane okulistycznie. Głównym problemem wcześniaków jeśli chodzi o narząd wzroku jest retinopatia wcześniacza (ang. ROP- retinopathy od prematurity). Jest ona chorobą występującą u wcześniaków, związana z nieprawidłowym unaczynieniem siatkówki.

Badanie okulistyczne w kierunku retinopatii jest obowiązkowe u wcześniaków urodzonych przed 32. tygodniem życia lub z urodzeniowa masą ciała poniżej 1500 g oraz urodzonych przed 36. tygodniem życia gdy są noworodkami z hipotrofią lub wymagały intensywnej terapii.

Termin pierwszego przesiewowego badania okulistycznego wcześniaków zależy od dojrzałości noworodka, najczęściej wykonywane jest najwcześniej w 4. tygodniu życia. O terminie dalszych badań decyduje okulista. W przypadku zaawansowanej retinopatii stosowany jest zabieg laserem bądź w szczególnych przypadkach lek, który podaje się bezpośrednio do oka. Leczenie to jest niezwykle ważne gdyż powikłaniem nieleczonej retinopatii może być utrata wzroku.

U wcześniaków istnieje większe niż populacyjne ryzyko zaburzeń wzroku takich jak m.in.: zez, niedowidzenie, zaćma. Dlatego niezwykle ważna jest długoterminowa obserwacja rozwoju widzenia czyli kontrolne badania okulistyczne w pierwszych 6-7 latach życia (wg nowych zaleceń pełne badanie okulistyczne wcześniaków powinno mieć miejsce co roku od 12. miesiąca życia).

Problemy ze strony układu odpornościowego

Kolejna niedojrzałość dotyka układu odpornościowego. Wcześniaki mają obniżoną odporność. Są bardziej niż dzieci donoszone narażone na zakażenia. W czasie pobytu w oddziale noworodkowym często zmagają się infekcjami, nierzadko o ciężkim przebiegu. Obniżenie odporności związane jest z niedojrzałością układu immunologicznego oraz z brakiem przeciwciał odmatczynych, które są przekazywane dziecku dopiero po 32. tygodniu trwania ciąży.

Dlatego tak ważne jest karmienie wcześniaka pokarmem naturalnym, szczególne znaczenie ma siara (pierwsze mleko mamy) bogata w przeciwciała, ochrona przed osobami zainfekowanymi oraz szczepienia ochronne, które rozpoczynamy jeszcze w szpitalu (sprawdź aktualny Program Szczepień Ochronnych).

Na koniec chciałam podkreślić, że popularnym, ale jednak mitem jest, to że wcześniaki z tzw. 7 miesiąca ciąży radzą sobie po urodzeniu lepiej niż te z 8. miesiąca. Na wagę złota jest każdy miesiąc, każdy tydzień a nawet każdy jeden dzień… To o ten każdy kolejny dzień dziecka „w brzuchu mamy” walczą ginekolodzy, bo wiedzą jak to jest ważne. Z każdym tygodniem znacznie (nawet dwukrotnie!) zmniejsza się chorobowość dziecka.

Mam nadzieje, że artykuł chociaż troszkę rozjaśnił z czym spotyka się na swojej drodze noworodek urodzony przedwcześnie. Jaka długa i ciężka może być jego droga do zdrowia.

Narodziny wcześniaka to i dla niego samego ciężki czas, ale to też traumatyczny i niejasny okres dla jego rodziców. Jeśli jesteście rodzicami hospitalizowanego wcześniaka nie bójcie się pytać lekarzy o to co dzieje się z Waszym dzieckiem, o to jak możecie uczestniczyć w procesie jego leczenia. Wasza obecność przy nim jest szalenie ważna, nie mniej niż nasza – lekarska czy pielęgniarska.

Autor artykułu – lek. Magdalena Składanowska – lekarz specjalista neonatolog, współautorka segregatora Mały Wojownik. Profil na Instagramie: @magda_neonatolog