Obrzezanie dzieci – jak wygląda zabieg i możliwe powikłania

Czy wiedzieliście, że obrzezanie mężczyzn w starożytnym Egipcie uznawane było za symbol czystości? Z kolei w judaizmie nadal stanowi wymóg religijny, wykonywany u noworodków już w 8. dniu ich życia. Proces ten oznacza wejście chłopca do wspólnoty żydowskiej. Również w islamie popularny jest zabieg obrzezania, ale Koran nie mówi o obowiązku jego wykonania.

Obecnie obrzezanie wykonywane jest głównie w Afryce i stanowi nieodłączny element tamtejszej kultury. W USA natomiast jest domyślnie proponowane, i stało się praktycznie normą, pomimo braku dowodów na korzyść z przeprowadzania tej interwencji w ogólnej populacji. Co ciekawe względy urologiczne, higieniczne czy estetyczne stanowią niewielki odsetek tych zabiegów.

Czym jest obrzezanie?  

Obrzezanie jest zabiegiem chirurgicznym i polega na usunięciu części skóry napletka, aby umożliwić odsłonięcie żołędzi prącia (wtedy mowa o częściowym obrzezaniu) lub całkowitym obrzezaniu – po którym żołądź jest cały czas odsłonięta.

Podziału obrzezania możemy dokonać na podstawie ilości usuwanego napletka oraz miejsca nacięcia skóry prącia. Ze względu na ilość usuwanego napletka można wyodrębnić dodatkowo obrzezanie pełne i oszczędne (lub inaczej całkowite i częściowe).

Ilość usuniętego napletka określana jest za pomocą dwóch terminów: tight i loose, przy czym tight oznacza, że usunięto znaczną ilość skóry i korona żołędzi pozostaje odkryta, więc nie gromadzi się lub zbiera się tylko w niewielkim stopniu mastka (smegma – wydzielina powstająca ze złuszczonego nabłonka, łoju i moczu).

Ze względu na miejsce nacięcia wyróżniamy dwa typy:

• high – nacięcie przeprowadzane w znacznej odległości od żołędzi,
• low –  nacięcie wykonane w niewielkiej odległości od korony żołędzi.

Wspomniane wcześniej terminy tworzą nazwy technik obrzezania, np. high and loose lub low and tight.

Jednak najpowszechniejszą metodą operacyjną, jest metoda dorsal slit. Polega ona na nacięciu napletka na jego grzebiecie, a następnie wycięciu pozostałej skóry. 

I teraz być może zaskakująca dla części z Was informacja, ale poza wcześniej wspomnianymi względami religijnymi oraz kulturowymi istnieją pewne, bardzo ograniczone medyczne wskazania do wykonania zabiegu obrzezania. Są nimi:

• stulejka,
• nabyte bliznowate zwężanie napletka (np. pozapalne),
• trudności lub ból występujące podczas odsłonięcia napletka we wzwodzie.

Co ciekawe, wykazano, że zabieg obrzezania zmniejsza też ryzyko infekcji intymnych. Dodatkowo operacja ta redukuje ryzyko zakażenia wirusem HIV i innymi wirusami odpowiedzialnymi za choroby weneryczne, przede wszystkim wirusem HPV (natomiast potrzeba więcej badań klinicznych, by móc ostatecznie potwierdzić korelację między zmniejszoną liczbą zakażonych wirusem HPV u mężczyzn po obrzezaniu).

Wydaje się to jednak jedynym z zaledwie dwóch obszarów, w których może istnieć wskazanie medyczne dla „profilaktycznego” obrzezania, które populacyjnie jest proponowane noworodkom w USA.

Drugim jest profilaktyka raka prącia (skorelowana jednak z zakażeniami, o których mowa powyżej). Obrzezanie istotnie wpływa na zmniejszenie występowania raka prącia (mimo, że jest to rzadko występujący nowotwór, najczęściej między 50. a 75. rokiem życia). Potwierdza to fakt, że najmniej tych nowotworów diagnozuje się u Żydów w Izraelu.

Wpływ na niską zapadalność na tę chorobę, poza samym obrzezaniem, może mieć również wykonanie go w wieku niemowlęcym.

Jak wygląda zabieg obrzezania?

Przeprowadzamy w warunkach ambulatoryjnych nie jest on nacechowany takim dramatyzmem, jaki często z nim kojarzymy. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Trwa do około godziny.

Po dezynfekcji prącia lekarz podaje podskórnie znieczulenie w postaci zastrzyków w okolicy podstawy prącia. Następnie, gdy znieczulenie już zadziała, przystępuje się do zabiegu.

Po nacięciu napletka (najbardziej zwężonego fragmentu lub usunięciu całego napletka) rana zostaje zszyta w pełni rozpuszczalnymi nićmi chirurgicznymi i zakładany jest opatrunek zazwyczaj z antybiotykiem.

Przeciwwskazania do zabiegu obrzezania:

• Spodziectwo – jest to wada wrodzona prącia polegająca na patologicznej lokalizacji ujścia zewnętrznego cewki moczowej na brzusznej stronie prącia. Wynika to z tego że napletek może być przydatny w celach rekonstrukcyjnych.
• Dodatkowo zaburzenia krzepnięcia krwi, aktywna infekcja miejscowa lub ogólna oraz względy psychiczne (ataki paniki, brak współpracy ze strony pacjenta).

Powikłania po zabiegu

Po prawidłowo przeprowadzonym zabiegu odsetek powikłań jest dość mały. Najwięcej powikłań występuje w przypadku zabiegów rytualnych przeprowadzanych w krajach rozwijających się. Mogą one prowadzić do groźnych zakażeń ogólnoustrojowych lub krwawień, które kolejno mogę przerodzić się w niebezpieczne, duże krwotoki stanowiące zagrożenie zdrowia, a nawet życia.

Z najczęściej występujących powikłań możemy wyróżnić zrośnięcie napletka z żołędzią oraz zapalenie i zwężenie cewki moczowej. Dodatkowo po zabiegu obrzezania może wystąpić inna grupa powikłań związana ze stosunkami płciowymi, tj. zaburzenia wzwodu, przedwczesny wytrysk czy brak satysfakcji ze stosunków płciowych oraz ból przy stosunku.

Podejrzewa się, że może to wynikać z faktu, że wiele receptorów czucia powierzchniowego i wibracji znajduje się w napletku.

Obrzezanie kobiet

Na koniec temat budzący bardzo wiele kontrowersji. Od lat 70. XX wieku obrzezanie kobiet nazywane jest okaleczeniem narządów płciowych (FGM, female genital mutilation).

WHO podaje następującą definicję: jest to częściowe lub całkowite usunięcie żeńskich narządów płciowych lub innego rodzaju uszkodzenie żeńskich narządów płciowych z przyczyn niemedycznych.

Na świecie żyje 130-140 milionów kobiet z powikłaniami po obrzezaniu, a rocznie ok. 3 miliony kobiet jest zagrożonych wykonaniem tego zabiegu. Obecnie obrzezanie kobiet wykonuje się wyłącznie w celach kulturowych.

W Sudanie, np. matki decydują się na to względem swoich córek ponieważ są one częściej wybierane na żony. Niestety w przeważającej części krajów przeprowadza się FMG, aby obniżyć libido kobiet, a tym samym by dotrzymały czystości do ślubu i były wierne swoim mężom.

W niektórych miejscach na świecie, np. w Nigerii czy Burkina Faso wierzy się, że łechtaczka może urosnąć do rozmiarów męskiego prącia, a dziecko po jej dotknięciu przy porodzie może natychmiast umrzeć.

Warto jednak zaznaczyć, że procedura ta jest niezgodna z Konwencją w Sprawie Likwidacji Wszelkich Form Dyskryminacji Kobiet, Konwencją w Sprawie Zakazu Stosowania Tortur oraz z Konwencją Praw Dziecka. W grudniu 2012 roku Organizacja Narodów Zjednoczonych wydała Rezolucję do Spraw Zwalczania Obrzezania Kobiet.

Najczęstsze i bezpośrednio zagrażające życiu powikłania wynikające z obrzezania kobiet to: krwotok, wstrząs (krwotoczny, septyczny) i zakażenia. Dodatkowo mogą pojawić się złamania żeber czy obojczyka, wynikające z siłowego przytrzymywania dziewczynek, które przed zabiegiem nie są znieczulane.

Długotrwałe skutki jakie może przynieść obrzezanie to: niedokrwistość, trudności w oddawaniu moczu i stolca, częste zapalenia miednicy mniejszej, bliznowacenia i wiele powikłań położniczych.