Przerost migdałków – objawy, rozpoznanie i leczenie

„Trzeci migdał” sieje postrach wśród rodziców. Wokół niego narosło też wiele mitów. Najpowszechniejszy głosi, że przez migdałki dzieci mają przewlekły katar i chore uszy, a jak się je wytnie to przestają chorować. W rzeczywistości sprawa jest jednak bardziej skomplikowana.

Co to właściwie są migdałki?

Migdałki to nagromadzenie tkanki limfatycznej zlokalizowane w nosogardle. Migdałków mamy kilka:

• podniebienne (parzyste),
• gardłowy (nieparzysty) – tzw. trzeci migdał,
• trąbkowe (parzyste),
• językowy (nieparzysty).

Razem z grudkami chłonnymi i pasmami tkanki chłonnej tworzą tzw. pierścień Waldeyera. Migdałki są źródłem komórek odpornościowych zaangażowanych w odpowiedź immunologiczną w obrębie błony śluzowej dróg oddechowych, zapobiegają przedostawaniu się drobnoustrojów i innych szkodliwych czynników dalej do układu oddechowego i pokarmowego.

Choć ich główną rolą jest ochrona przed infekcjami bakteryjnymi, wirusowymi i grzybiczymi oraz innymi szkodliwymi czynnikami, same również mogą ulec zapaleniu – najczęściej w wyniku zakażenia paciorkowcem.

Warto wiedzieć, że migdałek gardłowy najbardziej rozwinięty jest u dzieci i z czasem zanika (czasem u dorosłych można znaleźć jego ślady).

Kiedy dochodzi do przerostu migdałków?

Najczęstszą przyczyną przerostu migdałków są nawracające infekcje górnych dróg oddechowych – zarówno wirusowe jak i bakteryjne oraz zmiany składu flory kolonizującej górną część gardła.

Ważnymi czynnikami są także alergiczny nieżyt nosa (ANN), refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) oraz narażenie na dym tytoniowy. Obserwuje się również predyspozycję genetyczną. Czasem przerost migdałków może być obecny już po urodzeniu, ale najczęściej obserwowany jest u dzieci w grupie wiekowej 3-7 lat.

Z praktycznego punktu widzenia największe znaczenie ma przerost migdałków podniebiennych oraz migdałka gardłowego.

• Za istotny przerost tego ostatniego uznaje się stan, w którym migdałek wypełnia >60% nosogardła.
• Jeśli chodzi o migdałki podniebienne ich przerost ocenia się w 4-stopniowej skali – w zależności od tego ile przestrzeni pozostaje między migdałkami.

Jakie są objawy i skutki przerostu migdałków?

Objawy przerostu migdałków – a przede wszystkim migdałka gardłowego – związane są przede wszystkim z obturacją (zmniejszeniem drożności nosogardła). 

• Jeśli dochodzi do obturacji trąbki słuchowej (części łączącej ucho środkowe z nosogardłem) – może dochodzić do nawracających ostrych i wysiękowych zapaleń ucha środkowego.
• Jeśli dochodzi do zaburzeń drożności nozdrzy tylnych – obserwujemy przewlekle zatkany nos, przewlekłą wydzielinę z nosa, mowę nosową, oddychanie przez buzię, wady zgryzu i zmianę kształtu twarzy (wydłużenie twarzy, obniżenie żuchwy, odchylenie głowy do tyłu – twarz adenoidalna) upośledzenie węchu i zaburzenia oddychania w trakcie snu (SDB).

Dodatkowo migdałek może być rezerwuarem bakterii i wirusów wywołujących zmiany zapalne w sąsiednich strukturach, a co za tym idzie – może to predysponować do zapaleń błony śluzowej nosa, zatok przynosowych oraz ucha środkowego.

Zespół zaburzeń oddychania w czasie snu (SDB) dotyczy 11% dzieci. Poza samym chrapaniem obejmuje też groźniejsze: zespół bezdechów sennych (OSAS) i zespół oporu górnych dróg oddechowych (UARS). 

OSAS występuje tylko u 2% dzieci a jego objawy to przede wszystkim chrapanie, bezdechy, niespokojny sen i przebudzenia, przyspieszony i nieregularny oddech, obfite pocenie się w nocy a także moczenie nocne.

• U części dzieci (30-40%) może dochodzić do zaburzeń zachowania: niepokoju, nadmiernej aktywności i nadpobudliwości ruchowej, agresji, trudności ze skupieniem uwagi, pogorszenia zdolności poznawczych, pamięci, zdolności uczenia się i zdolności językowych.

• Czasem spotyka się również niedobór masy ciała i wzrostu. Zwróćmy na to szczególną uwagę u niejadków. Czasem niechęć do jedzenia może być spowodowana trudnością w spożywaniu pokarmów z zatkanym nosem. Trudno się je, kiedy mamy katar i nie możemy oddychać przez nos, prawda? A takie maluchy z przerostem migdałka mają tak trudno przewlekle.

W przypadku przerostu migdałków podniebiennych poza częstymi infekcjami górnych dróg oddechowych, chrapaniem i możliwym zespołem bezdechów sennych można zaobserwować kluskowatą mowę a niekiedy trudności w połykaniu.

Jak rozpoznać przerost migdałków?

Przerost migdałków podniebiennych na podstawie badania przedmiotowego jest łatwy do stwierdzenia również przez pediatrę. Rozpoznanie przerostu migdałka gardłowego (niewidocznego w trakcie klasycznego badania gardła) leży w kompetencji laryngologa, do którego dziecko powinno być skierowane przez pediatrę po wysunięciu podjerzenia na podstawie wyżej opisanych objawów.

Fiberoskopia

Możliwe jest jego pośrednie badanie – rynoskopia przednia i tylna, badanie lusterkiem. Obecnie złotym standardem oceny migdałka gardłowego jest fiberoskopia – badanie endoskopowe nosogardła, czyli wprowadzenie giętkiej kamerki przez nos dziecka, która umożliwia jego obejrzenie, możliwa jest także sztywna endoskopia.

Obecnie nie jest zalecane wykonywanie RTG nosogardła celem oceny migdałków. Tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny są natomiast zarezerwowane dla szczególnych przypadków – w razie trudności diagnostycznych lub konieczności różnicowania powiększonych migdałków z innymi zmianami.

Jak leczyć przerost migdałków?

Większość dzieci nie wymaga leczenia – przerost migdałka jest częsty w wieku dziecięcym i często ustępuje samoistnie z wiekiem. Jeśli przerost nie jest istotny a objawy niezbyt nasilone można odstąpić od leczenia chirurgicznego.

Obecnie przed leczeniem chirurgicznym podejmuje się próby leczenia zachowawczego:

• sterydami donosowymi – obserwuje się dobre efekty w krótkim czasie jednak nie ma określonych standardów co do długości leczenia oraz minimalnej efektywnej dawki leków a także trwałości efektów leczenia
• immunostymulacyjnego.

Usunięcie migdałka gardłowego

Standardem leczenia jest zabieg u sunięcia migdałka gardłowego – czasem wykonuje się go równocześnie z usunięciem (a częściej przycięciem) migdałków podniebiennych. Nierzadko jednoczasowo wykonuje się również drenaż wentylacyjny uszu u pacjentów z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego.

Zabieg ten wykonują laryngolodzy w znieczuleniu ogólnym.

Wskazaniami do usunięcia migdałka gardłowego (adenoidektomii) są:

• znaczne ograniczenie drożności części nosowej gardła powodujące istotne utrudnienie oddychania przez nos i/lub zespół bezdechów sennych,
• średniego stopnia ograniczenie drożności nosa przy przetrwałych objawach,
• nawracające i przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, 
• wysiękowe zapalenie ucha środkowego (dzieci >4. r.ż.), 
• twarz adenoidalna,
• wady zgryzu.

Wskazaniami do usunięcia migdałków podniebiennych są:

• objawy zespołu zaburzeń oddychania w czasie snu,
• nawracające zapalenia migdałków podniebiennych o potwierdzonej etiologii paciorkowcowej,
• przebyte powikłania anginy paciorkowcowej (naciek/ropień około migdałkowy).

Jeśli chodzi o skuteczność zabiegu to w przypadku OSAS znaczącą poprawę obserwuje się u 90% pacjentów.

Niestety, wycięcie migdałków nie jest równoznaczne z tym, że dziecko przestanie chorować. Faktycznie, w związku z poprawą drożności nosogardła i trąbek słuchowych u dużej grupy dzieci obserwuje się zmniejszenie częstości infekcji, ale nie jest tak, że nie chorują wcale. 

Jeśli chodzi o zmiany fizjonomii (twarz adenoidalna) – najlepsze efekty uzyskuje się w przypadku zabiegów wykonanych do 6. r.ż., a poprawa następuje w ciągu 2 lat.

Podsumowując – u dzieci z nawracającymi ostrymi infekcjami górnych dróg oddechowych  i ucha środkowego, wysiękowym zapaleniem ucha środkowego, oddychających przez usta czy chrapiących w nocy należy zastanowić się nad diagnostyką w kierunku przerostu migdałków. U każdego dziecka indywidualnie należy rozważyć wskazania do wycięcia migdałków w przypadku ich przerostu.