Szmery nad sercem u dzieci – kiedy powinny budzić niepokój?

Kiedy w trakcie wizyty badam pacjenta i słyszę szmer nad serduszkiem, to po poinformowaniu rodziców, że ich dziecko ma taki szmer, zawsze pytam czy ktoś już im o tym wcześniej mówił. I w tym momencie zazwyczaj obserwuję jedną z dwóch typowych reakcji – albo przerażenie w oczach, albo stwierdzenie „taaak, mieliśmy echo – wszystko w porządku/jest struna/mała dziurka”. I o tyle o ile ta druga grupa, z racji tego, że już miała ECHO serca, zazwyczaj jest po konsultacji kardiologicznej i ma wszystko wyjaśnione, o tyle rodzicom z tej pierwszej tłumaczę to, co zaraz napiszę.
Szmery wysłuchiwane nad dziecięcymi serduszkami to zdecydowanie najczęściej tzw. szmery niewinne lub czynnościowe czyli takie, które nie są związane z żadną poważną wadą serca. I może o tym świadczyć chociażby statystyka. Można je wysłuchać u 8–15% niemowląt i 25–95% zdrowych dzieci w wieku przedszkolnym, wówczas gdy tylko u 1% występuje poważna wada serca. Szmery niewinne mogą zanikać wraz z wiekiem.

Co to właściwie jest ten szmer?

Jest to zjawisko akustyczne, czyli dźwięk, który lekarz słyszy w trakcie osłuchiwania serca. Szmer powstaje wtedy, kiedy krew zamiast płynąć spokojnie i równiutko ma tzw. przepływ turbulentny. Czyli wiruje. Może do tego dojść w przypadku wad anatomicznych (np. ubytków w przegrodach, zwężeniach zastawek czy dużych naczyń), ale też w zupełnie prawidłowym serduszku, najczęściej wtedy, kiedy krew będzie płynęła szybciej. Czyli w trakcie tzw. krążenia hiperkinetycznego.
Stąd, typową cechą szmerów niewinnych jest to, że będą się one nasilały, albo wręcz dopiero pojawiały, wtedy kiedy u dziecka występuje krążenie hiperkinetyczne. Czyli np. w trakcie gorączki, infekcji, wysiłku fizycznego, stresu, zdenerwowania, zmiany pozycji czy niedokrwistości.

Szmer niewinny a wada serca

Skąd lekarz wie, czy dany szmer jest niewinny czy związany z wadą serca? Po pierwsze obecnie duża część wad serca diagnozowana jest już prenatalnie albo bezpośrednio po urodzeniu. Dlatego im starsze dziecko tym mniejsze prawdopodobieństwo, że wysłuchany szmer będzie związany z przegapioną wadą, zwłaszcza poważną.
Po drugie, szmery niewinne mają swoje cechy, które lekarz ocenia osłuchując. Im bardziej doświadczony lekarz, tym z większą pewnością może ocenić, że dany szmer jest niewinny. Nie będę Wam opisywać wszystkich tych cech, gdyż są to szczegóły techniczne osłuchiwania, ale dla przykładu powiem, że jedną z nich jest głośność.
Głośność szmeru ocenia się w szcześciostopniowej skali Levine’a (szmery niewinne nie powinny przekraczać 3). Dlatego nie dziwcie się, jeśli lekarz na Waszej Karcie Informacyjnej opisując badanie przedmiotowe napisze „nad sercem szmer skurczowy 2/6”.
Po trzecie, w takim momencie lekarz zazwyczaj zbierze z Wami wywiad dotyczący czynników ryzyka występowania wad wrodzonych serca oraz historii występowania niepokojących objawów u dziecka. Takim największym czynnikiem ryzyka jest występowanie w rodzinie wad serca lub kardiomiopatii, albo nagłych zgonów w młodym wieku bez wyjaśnionej przyczyny. A u dziecka dodatni wywiad w kierunku np. omdleń, zasinienia, duszności, zwiększonej męczliwości, złej tolerancji wysiłków czy słabych przyrostów masy ciała.
Także jeśli lekarz nie znajdzie nic niepokojącego ani w wywiadzie, ani w badaniu przedmiotowym, szmer pojawia się tylko okresowo albo samoistnie ustąpi po zmianie pozycji, zakończeniu infekcji lub wyleczeniu anemii, to nie musi kierować dziecka do kardiologa.

Badania

Jakie badania może wykonać lekarz w ramach diagnostyki szmeru u dziecka?
Do podstawowych badań, które można wykonać w POZ należą:

• pomiar ciśnienia tętniczego,
• pomiar saturacji (wysycenia hemoglobiny tlenem),
• RTG klatki piersiowej celem oceny sylwetki serca,
• EKG,
• a w przypadku podejrzenia anemii – morfologia krwi obwodowej.

Natomiast w wątpliwych przypadkach, lekarz może skierować dziecko do kardiologa, który poza ww. może wykonać lub zlecić badanie echokardiograficzne, czyli USG serca – tzw. ECHO. Jest to badanie, które pokazuje anatomię (budowę) serca i pozwala na uwidocznienie ewentualnych wad w jego budowie.

ECHO

No dobrze, i co takiego zobaczy się w ECHO u zdrowego dziecka, które jednak ma szmer?
Badanie to może być zupełnie prawidłowe (wówczas będzie to klasyczny szmer czynnościowy związany z krążeniem hiperkinetycznym), może pokazać falujące struny ścięgniste (fizjologiczne struktury łączące mięśnie brodawkowate – takie znajdujące się wewnątrz komór serca – z zastawkami, zapobiegające wywijaniu się zastawek „na drugą stronę”). W takim przypadku najczęściej kardiolog nie zaleci nawet kontroli, jedynie uspokoi rodziców, że taka uroda ich dziecka.
Może się też zdarzyć, że uwidoczniony będzie np. przetrwały otwór owalny (niewielka szczelinka w przegrodzie międzyprzedsionkowej) albo jakaś minimalna wada zastawkowa, która nie będzie istotna hemodynamicznie – czyli nie będzie miała wpływu na prawidłową pracę serduszka i przepływ krwi. W tej grupie dzieci zazwyczaj będzie zalecona kontrola za kilka miesięcy albo… lat.
Oczywiście, zawsze pozostaje ten 1% dzieci, które będą miały mniej lub bardziej poważną wadę serca. Ale w ich przypadku lekarz na pewno zaleci konsultację kardiologiczną, często w trybie pilnym lub nawet skieruje takie dziecko do szpitala. A po postawieniu rozpoznania kardiolog przekaże rodzicom dalszy plan postępowania.